Лечение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости Тамазян Вартан Олегович

Краткое описание

Тамазян Вартан Олегович. Лечение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.15 / Тамазян Вартан Олегович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Лечение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости Тамазян Вартан Олегович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Тамазян Вартан Олегович
ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

1.1. Обоснование преимуществ интрамедуллярных штифтов для проксимального отдела плечевой кости

1.2. Особенности анатомии проксимального отдела плечевой кости

1.3. Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости

1.4. Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

1.5. Резюме

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.1.1. Группа ретроспективных наблюдений (I группа)

2.1.2. Группа собственных наблюдений по предложенной методике с применением штифтов II поколения (II группа)

2.1.3. Группа собственных наблюдений по предложенной методике с применением штифтов III поколения (III группа)

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинический осмотр

2.2.2. Инструментальная диагностика

2.2.3. Статистический метод

2.3. Послеоперационная реабилитация

Глава 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ I ГРУППЫ

3.1. Первая подгруппа. Остеосинтез штифтами I поколения

3.2. Вторая подгруппа. Остеосинтез штифтами II поколения

3.3. Третья подгруппа. Остеосинтез штифтами UHN

3.4. Обсуждение полученных результатов

Глава 4. СПОСОБ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА С

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЯГКОТКАНОЙ СТАБИЛИЗАЦИЕЙ БУГОРКОВ

4.1. Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости с применением тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

4.2. Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости без тенотомии или тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

4.3. Резюме

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

5.1. Результаты лечения пациентов в I группе

5.2. Результаты лечения пациентов по предложенной методике с применением штифтов II поколения (II группа)

5.3. Результаты лечения пациентов по предложенной методике с применением штифтов III поколения (III группа)

5.4. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов в I, II и III группах

5.5. Обсуждение результатов диссертационного исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Обоснование преимуществ интрамедуллярных штифтов для проксимального отдела плечевой кости
Ранее интрамедуллярный гвоздь как терапевтическая альтернатива представлял собой ретроградный упругий гвоздь, нередко не способный обеспечить ротационную устойчивость головки плечевой кости [171; 177; 183]. В последнее время в литературе появились сообщения о лечении несколькими типами антеградных блокирующих гвоздей с однопланарными или мультипланарными режимами блокировки в плечевой головке. Эти штифты могут быть установлены с использованием минимально инвазивных методов, и позволяют получить перспективные ранние клинические результаты [48; 124; 146; 158]. В то время как большинство антеградных штифтов имеет проксимальный изгиб, что обеспечивает возможность введение штифта на стыке головки плечевой кости и большого бугорка [48; 124; 146], многооскольчатость может не позволить добиться адекватной фиксации проксимального фрагмента. Напротив, при использовании прямого гвоздя с угловыми и скользящими стабильными проксимальными блокирующими винтами достигается более жесткая фиксация перелома и ранняя функциональность после лечения без риска потери точности репозиции отломков [158].
На сегодняшний день можно выделить 3 поколения штифтов для проксимального отдела плечевой кости [70]. Появлению 3-го поколения способствовала необходимость устранения таких осложнений, как расшатывание и миграция проксимальных блокирующих винтов. Так, данные винты за счет различных механизмов стали фиксироваться в штифте, по аналогии с пластинами с угловой стабильностью. К особенностям последнего поколения штифтов можно также отнести еще ряд конструктивных изменений. Прямой дизайн штифта обеспечивает введение импланта через наиболее плотную часть головки. Точка введения штифта смещена медиальнее, чтобы сохранить большее количество латеральной кости (латеральный костный мостик) [126], и не травмировать сухожилие надостной мышцы, а проходить через мышечную часть. Изменились и сами блокирующие винты. Конец винта стал тупым для снижения риска перфорации суставной поверхности головки; в головках винтов появились отверстия для фиксации нитей при подшивании сухожилий вращательной манжеты.
W. F. Mittlmeier в 2003 году сообщил, что через двенадцать месяцев после остеосинтеза ПОПК штифтами с угловой стабильностью средний Constant балл на травмированной стороне составил 74,5±19,7 балла, при сравнении с 80,8±20,3% баллами на контралатеральной, незатронутой стороне [133]. В 2015 году С. Cuny показал «отличные результаты оперативного лечения 3-фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием интрамедуллярных фиксаторов третьего поколения» [63].
C. R. Sforzo с соавт. [156] в 2009 году при остеосинтезе свежих переломов ПОПК пришли к выводу, что используемый проксимальный антеградный интрамедуллярный штифт обеспечил хорошее удержание отломков, предсказуемую консолидацию и восстановление функции.
J. M. Rueger с соавт. [153] к 2007 году уже имели опыт установки 320 штифтов 3-го поколения. Авторы сообщили, что применение штифтов с угловой стабильностью, снижает количество осложнений и количество повторных операций для эндопротезирования. В среднем они получили 79,8 баллов из 98 по шкале Constant и 83,2 из 100 по шкале Neer. По сравнению с результатами первичной артропластики, опубликованной в литературе, с показателями Constant в диапазоне от 61 до 65 баллов, соответственно, после 26,5 до 42 месяцев [43; 54] результаты группы исследователей были намного выше. Поскольку результаты с двумя штифтами 3-го поколения были явно убедительны в разных группах пациентов с многофрагментарными переломами, авторы не видели никаких показаний для использования пластин с угловой стабильной в этой области.
П. В. Бондаренко [6] в 2016 году привел результаты лечения 85 пациентов с переломами ПОПК через 12 месяцев с момента операции. Были получены 37 и 46 отличных и хороших результатов соответственно. Однако стоит отметить, что у 64,7% пациентов были двухфрагментарные переломы.
В. А. Маркин в 2008 году [26] применил интрамедуллярный блокируемый остеосинтез только при ипсилатеральных переломах в области проксимального метафиза и диафиза плечевой кости с хорошими и отличными результатами лечения.
А. Ч. Имамкулиев [16] использовал остеосинтез штифтами MULTILOCK у пациентов только с 2-фрагментарными переломами. Функциональный результат при фиксации данных переломов в 94,2 балла по шкале Neer через 6 месяцев после операции оказался лучше, что на 45 баллов больше, чем при использовании пластин NCB и PHILOS.
C. Witney-Lagen с соавт. [178] в своем исследовании показали лучшие результаты лечения с использованием штифта Stryker T2 (T2-PHN) при 2- и 3-фрагментарных переломах по сравнению с 4-фрагментарными. Оценки по шкале Constant Murley соответствовали 68,0 при 2-фрагментарных переломах, 67,5 при 3-фрагментарных переломах и 36,6 при 4-фрагментарных переломах. Коллектив авторов также отметил улучшение результатов лечения после начала применения ушивания бугорков и фиксации их на блокирующих винтах.
P. Boileau с соавт. [50] одной из основных причин ошибок отметил различия техники введения штифта при остеосинтезе проксимального отдела бедренной кости и при остеосинтезе ПОПК. Две эти локализации не являются схожими. При переломах бедренной кости проксимальные блокирующие винты устанавливают в головку через шейку бедренной кости во фронтальной плоскости для противодействия вертикальным силам смещения. Использовать тот же принцип при 3- и 4-фрагментарных переломах ПОПК не логично, т. к. в данной ситуации на фрагменты перелома действуют силы, направленные в горизонтальной плоскости. Мышцы вращающей манжеты, сокращаясь, тянут за собой фрагменты большого и малого бугорков. Без адекватной стабильности бугорков это приводит к вторичному смещению перелома.
Необходимость стабильной фиксации бугорков плечевой кости при остеосинтезе обоснована современными анатомическими исследованиями переломов ПОПК [71; 74]. T. D`Ollone с соавт. [71] продемонстрировали, что в 89% вертикальная линия перелома большого бугорка проходит в среднем на 13,1 мм латеральнее межбугорковой борозды. Перелом, отделяющий фрагмент большого бугорка от головки плечевой кости, не проходит по линии борозды, как это описывал Neer. Учитывая полученные данные, авторы подвергли сомнению адекватность остеосинтеза переломов ПОПК пластинами. Фиксирующие винты при введении будут проходить вдоль линии перелома, а не перпендикулярно, и не будут обеспечивать адекватной стабильности фрагментов бугорков. Вариабельность прохождения линии перелома между бугорками подтверждена и в исследовании K. Khanna с соавт. [109] в 2018 году, где были изучены результаты 3D компьютерной томографии 28 пациентов с 3- и 4-фрагментарными переломами ПОПК.
P. Boileau с соавт. [50] совместно с компанией «Tornier» разработали штифт с оригинальным направлением винтов, перпендикулярным линии перелома бугорков. Но, несмотря на положительные стороны нового штифта в своих исследованиях, авторы продолжали подчеркивать важность репозиции бугорков при остеосинтезе. Только у 25% пациентов удалось выполнить операцию, используя чрезкожное введение штифта. У 58,3% выполнен трансдельтовидный доступ и у 16,7% дельтовиднопекторальный. Как дополнительные, но не менее важные способы фиксации, авторы использовали укрепление бугорков с помощью нитей. А для облегчения репозиции применяли тенодез длинной головки двуглавой мышцы плеча.
В описании техники операции с применением того же штифта A. Hatzidakis с соавт. [90] рекомендуют использовать чрезкожную методику введения только при простых переломах. При 3- и 4-фрагментарных переломах использовали открытый доступ для адекватной визуализации смещенных бугорков через разведение в 34 см дельтовидной мышцы. В данном исследовании были оценены 45 пациентов по шкале Constant Murley со средним баллом 66. Авторы сделали вывод, что данный штифт может быть чрезвычайно полезным при остеосинтезе 2-, 3- и 4-фрагментарных переломов ПОПК.
Основным осложнением при использовании интрамедуллярных штифтов P. Boileau с соавт. [50] выделили потерю репозиции бугорков и последующее их смещение, а также потерю стабильности проксимальных винтов и их миграцию. Причинами авторы называли отсутствие механизма блокировки винтов в некоторых моделях штифтов и некорректное направление проксимальных винтов. Способность винтов оставаться стабильными в остеопорозной кости ограничена, поэтому уверенная фиксация винтов должна основываться на блокировке их в штифте. Достижение корректной репозиции и стабильной фиксации обоих бугорков, по мнению авторов, является важным дополнением для поддержки и стабильности фрагмента головки.
Послеоперационная реабилитация
Основным методом восстановления функции в послеоперационном периоде считали лечебную физкультуру (ЛФК). Стабильный остеосинтез костных отломков и нейтрализация смещающих сил мышц за счет фиксации ротаторной манжеты позволили начать восстановление объема движений в плечевом суставе уже со 2-3 суток с момента операции.
В период стационарного лечения с пациентом проводились занятия под контролем врача и /или инструктора ЛФК. Однако большинство пациентов были лишены возможности продолжить занятия после выписки из стационара по различным причинам. Для проведения занятий в домашних условиях была разработана программа реабилитации плечевого сустава для самостоятельных упражнений. Программа подобрана таким образом, что не требует специализированного сложного оборудования.
Основными принципами ЛФК считали: безболезненность во время выполнения упражнений, адекватность нагрузок возможностям конкретного пациента, постепенное расширение комплекса ЛФК и увеличения физических нагрузок. Комплекс начинается с восстановления объема движений в плечевом суставе и только потом восстановления силы в окружающих мышцах.
Непосредственно после операции и в течение 2-3 дней проводились мероприятия для уменьшения отека в послеоперационной области. В положении пациента лежа верхняя конечность укладывалась на подушку в возвышенное положение. Несколько раз в день проводились сеансы криотерапии с помощью емкости со льдом по 2030 минут. Конечность периодически извлекалась из поддерживающей повязки, разрешались движения в кисти, лучезапястном и локтевом суставах для предотвращения застойных явлений в дистальных отделах.
Первая группа упражнений непосредственно для плечевого сустава начиналась со 2-3 дня после операции и проводилась в течение 3 недель. Основная задача данного периода это восстановление объема движений в плечевом суставе за счет пассивных упражнений. Важно, чтобы мышцы верхней конечности были полностью расслаблены. Упражнения приводят к увеличению подвижности плечевого пояса, постепенному увеличению амплитуды движений, восстановлению кровоснабжения, уменьшению отечности тканей и устранению болевого синдрома. Левый плечевой сустав считается поврежденным на всех представленных ниже рисунках.
Исходное положение: стоя, наклоняясь вперед и частично в сторону оперированной конечности, здоровой рукой опираясь на стол. Выполняются маятниковые и круговые движения свободно висящей рукой. Амплитуда со временем постепенно увеличивается. Добавляются ротационные движения в плечевом суставе, контролирующиеся положением кисти (супинация, пронация). 2030 повторений.
Исходное положение: сидя на стуле, развернувшись на 900 к столу; оперированная конечность кистью, предплечьем и локтевым суставом лежит на столе; мышцы плечевого пояса расслаблены. Оперированная конечность свободно скользит по столу во время наклона туловища вперед. 1015 повторений. а б
Исходное положение: лежа или стоя. С помощью здоровой руки, поддерживающей травмированную в области запястья, выполняют сгибание руки в плечевом суставе и тягу кпереди. 1015 повторений.
Исходное положение: стоя. В руках гимнастическая палка. С помощью здоровой руки и гимнастической палки производят пассивное отведение травмированной руки в плечевом суставе, постепенно увеличивая угол отведения. 1015 повторений.
Исходное положение: стоя или лежа. Поврежденное плечо обездвижено с помощью специальной повязки на липкой ленте или эластичного бинта для предотвращения отведения. Сгибание в локтевом суставе около 90. Осуществляют пассивную наружную ротацию плеча с помощью гимнастической палки или трости. 1015 повторений.
Исходное положение: стоя. За спиной в руках гимнастическая палка, поврежденная рука отведена до 450. С помощью здоровой руки и гимнастической палки производят пассивную наружную ротацию травмированной руки в плечевом суставе, сохраняя угол ее отведения. 1015 повторений.
Исходное положение: стоя. В руках гимнастическая палка. С помощью здоровой руки и гимнастической палки производят пассивное разгибание травмированной руки в плечевом суставе. 1015 повторений.
Исходное положение: стоя. В руках гимнастическая палка. С помощью здоровой руки и гимнастической палки производят пассивное сгибание травмированной руки в плечевом суставе. 1015 повторений.
Вторая группа упражнений начинает выполняться через 3 недели после операции, и продолжается в течение 23 недель. В процессе ее освоения возникают значительные нагрузки на область перелома при растягивающих упражнениях. Поэтому для контроля положения отломков и имплантов производятся контрольные рентгенограммы (через 4 недели с момента операции). Только после этого можно увеличить амплитуду движений и прилагающуюся силу на травмированную конечность. Упражнения включают растягивание мышечно 56 связочного аппарата плечевого пояса, увеличение объема движений в плечевом суставе.
Исходное положение: стоя, лицом к стене. Перебирая пальцами по стене, производится подъем обеих рук вверх. 35 повторений по 1020 секунд.
Исходное положение: стоя. Кисть оперированной конечности поднимается и фиксируется на невысоком турнике с помощью здоровой руки. Растяжение происходит при сгибании коленных суставов и приседании. 35 повторений по 10 20 секунд. Рисунок 38 Упражнение ЛФК. «Повисание» на двери
Исходное положение: стоя, поврежденной рукой держась за верхний край двери. За счет увеличения наклона корпуса, осуществляется растягивание мышц и капсулы плечевого пояса. 35 повторений по 1020 секунд.
Исходное положение: стоя, поврежденная рука приведена в горизонтальной плоскости. Осуществляют растягивание задних отделов капсулы приведением поврежденной руки с помощью здоровой. 35 повторений по 1020 секунд.
Третья группа упражнений необходима для восстановления мышечной силы конечности. Включает активные движения конечности с отягощением и изометрические упражнения. Выполняются после прохождения 6 недель с момента операции. Длительность периода до полного восстановления.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят наружную ротацию плеча, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 1530 повторений.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят сгибание руки в плечевом суставе и разгибание в локтевом суставе, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 1530 повторений.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят разгибание руки в плечевом суставе и сгибание в локтевом суставе, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 1530 повторений.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят внутреннюю ротацию плеча, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 1530 повторений.
Исходное положение: стоя. Предплечье поврежденной руки согнуто под углом 90. Производят отведение плеча до 45, преодолевая сопротивление жгута, удерживаемого в руке. 1530 повторений.
Исходное положение: стоя, на расстоянии шага от стены, упираясь ладонями в стену. Руки на ширине плеч, согнуты в плечевых суставах до 900, локтевые суставы разогнуты. Сгибая руки в локтевых суставах, наклоняемся вперед, пока голова не коснется стены. Затем плавно разогнуть руки в локтевых суставах, возвращаясь в исходное положение и преодолевая вес тела. 1530 повторений.
Исходное положение: стоя, в руках фиксирован груз. Руки на ширине плеч, локтевые суставы разогнуты. Осуществляют поднятие груза на выпрямленных руках, руки в локтях не сгибаются (начиная с 0,5 кг, постепенно увеличивая нагрузку). 1530 повторений.