Прогностические критерии течения субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных повторным разрывом артериальных аневризм

summary

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено матеріали комплексного клінічного, комп'ютерно-томографічного дослідження головного мозку, доплерографічного і ангіографічного дослідження структурних і функціональних характеристик судин мозку і церебрального кровотоку у 105 хворих з САК, обумовлених повторним розривом АА головного мозку. Аналіз хворих був проведений на підставі порівняльної характеристики первинних і повторних геморагій у даного контингенту. При клінічному моніторингу проводилась оцінка неврологічного статусу з урахуванням загальномозкової, півкульової, стовбурової симптоматики, наявності судомного синдрому; оцінки вітальних функцій, а також критеріїв, що визначають ступінь важкості стану хворих за шкалою НН. Крім того, враховувалась наявність супутньої патології. Клінічні дані співставляли з результатами КТ дослідження, при якому оцінювали поширеність (за Sano H.,1982) і масивність (за Fisher C.M., 1980) САК, наявність і вираженість паренхіматозного компоненту (за С.Б.Вавіловим, 2000), набряку мозку, вентрикулярного крововиливу (за Graeb D.А., 1982), а також розвиток дислокаційного і оклюзійного синдромів. Структурні і функціональні характеристики судин мозку і церебрального кровотоку виявляли за допомогою методів церебральної панангіографії (субтракційний ангіограф Integris V3000, Philips, Німеччина) і ультразвукової доплерографії (ультразвуковий апарат дуплексного сканування “Sonos - 1000”, Hewlett Packkard). Наявність АА, стенозів і особливостей будови Вілізієва кола визначалися за допомогою церебральної панангіографії. Наявність і характер ангіоспазму оцінювався за даними доплерографічного і ангіографічного досліджень (з використанням програмного забезпечення ангіографа; класифікації Крилова В. В., 1996).

        Обстеження проводилось під час надходження до лікарні за допомогою вищезазначених методів. У динаміці оцінювався клінічний стан хворих і доплерографічні дані. При необхідності повторно виконувалось КТ дослідження.

        Статистичну обробку матеріалу проводили з використанням комплексу параметричних і непараметричних методів дослідження за допомогою пакету прикладних програм Statistica 6.0 for Windows, Statsoft Inc. (Реброва О. Ю., 2006; Зайцев В. М., 2007).

        Результати дослідження та їх обговорення. Для вирішення поставлених завдань КАФ крововиливу оцінювалась згідно класифікації Лебедєва В.В. і співавт. (1996), у зв'язку з чим були виділені наступні клінічні групи хворих з САК, обумовленими повторними розривами АА: I₂ група - неускладнений субарахноїдальний крововилив (САК) - 12 осіб, II₂ група - субарахноїдально-паренхіматозний крововилив (САП) - 24 хворих, III₂ група - субараноїдально-вентрикулярний крововилив (САВ) - 26 осіб, IV₂ група - субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний (змішаний) крововилив (СПВК) - 32 пацієнта, V₂ група - субарахноїдальний крововилив з оболонковими (ізольованими або поєднаними з інтрапаренхіматозними) або вентрикулярними гематомами (САКОГ) - 11 осіб.

Для створення математичної моделі прогнозування термінів розвитку повторних геморагій і уточнення чинників, що визначають їх перебіг, аналіз хворих проводили з урахуванням порівняльної характеристики клінічних змін після первинних розривів АА у виділених клінічних групах.

Проведений аналіз КАФ повторного крововиливу у порівнянні з первинним дозволив встановити певну закономірність трансформації форм крововиливу. Найбільша трансформація КАФ відбувалася в I групі (61,3% хворих) і в V групі (66,7%) хворих. Відзначено збільшення кількості хворих зі змішаними формами крововиливу (14,3% хворих після первинного і 33,3% після повторного САК), а також з наявністю набряку мозку (24,8% і 40%), дислокаційного (33,3% і 60%) і оклюзійного синдромів (71,4% і 94%). Клінічний аналіз хворих у виділених групах був проведений з урахуванням статі, віку хворих, локалізації і розміру АА, ступеню важкості стану по НН, наявності і ступеню вираженості ГХ. Розподіл пацієнтів за віком і статтю показав перевагу осіб у віці 20-50 років (74,3%). При цьому було відзначено, що в осіб чоловічої статі найбільша кількість геморагій відзначається у більш молодому віці (30-39 років 44,4%), ніж у осіб жіночої статі (50-59 років 51,7%).

        АГ дослідження підтвердило наявність АА у всіх пацієнтів. Відзначено, що АА розміром до 3 мм діагностовані у 24,8% хворих; розміром 4-15 мм - у 38%; розміром 16-25 мм - у 19,1%; розміром більше 25 мм (гігантські) - у 18,1%. Множинні АА були виявлені у 10,5% пацієнтів.

        У більшості випадків джерелом крововиливу були АА, локалізовані на передній мозковій - передній сполучній артерії (ПМА-ПСоА) і на внутрішній сонній - задній сполучній артерії (ВСА-ЗСоА) (34% і 26% відповідно). При цьому, ураження задніх відділів Вілізієва кола зустрічалось тільки у 17% випадків. Виявлено топографічний взаємозв'язок між локалізацією джерела крововиливу і формуванням КАФ. Відзначено, що при локалізації АА в басейні ПМА-ПСоА, найчастіше виникав змішаний СПВК (36%). При локалізації АА в басейні середньої мозкової артерії (СМА) - превалювали САП і САКОГ - 37% і 25% відповідно. АА ВСА-ЗСоА мали стійку тенденцію призводити до розвитку змішаних форм крововиливу. При ураженні задніх відділів Віллізієва кола відзначена висока частота САВ (44%) і змішаних крововиливів (33%). Крім того, виявлено взаємозв'язок між формуванням КАФ і розмірами АА, який був найбільш виражений для СПВК, обумовлених розривом АА більше 25 мм у 34,4% випадків. Така сама залежність була відзначена для пацієнтів з наявністю множинних АА.