ЗНАЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ МИОКАРДА : ЗНАЧЕННЯ ОПЕРАЦІЇ АОРТОКОРОНАРОНОГО ШУНТУВАННЯ ДЛЯ ЕФЕКТИВНОСТІ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ІНФАРКТ МІОКАРДА, В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ОСОБЛИВОСТЕЙ МІОКАРДА

summary

Матеріал і методи дослідження. Робота основана на обстеженні 118 хворих, що проходили лікування в Інституті кардіології імені академіка
М.Д. Стражеска, нині Національний науковий центр «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» АМН України, у період з 2004 по 2007 рік. Невелика частина хворих, що проходила лікування з 1997-2003 року взята для аналізу ретроспективно. 

Для аналізу кінцевих точок обстежена група хворих (тільки медикаментозна терапія), із 61 хворого, яка за клініко-функціональними, гемодинамічними та коронарографічними характеристиками не відрізнялась  від основної групи оперованих хворих.

Відбір хворих на коронароангіографію (КАГ) здійснювали в стаціонарі на 3-6 тиждень від розвитку ІМ на підставі особливостей клінічного перебігу захворювання, що дозволяло віднести їх до групи високого ризику. Пацієнти проходили коронароангіографію - у відділі інтервенційної кардіології та рентген-хірургії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» (науковий керівник – проф. Соколов Ю. М.) або у відділенні рентген - хірургічних методів діагностики захворювань серця  і судин Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова (керівник професор Панічкін Ю. В.).

В обстеження не включали хворих з серцевою недостатністю II Б - III ст., вираженими захворюваннями опорно-рухового апарата та декомпенсованими супутніми захворюваннями.

Операція АКШ або АКШ з аневризмектомією у переважної більшості проводилася у відділенні хірургічних методів лікування коронарної недостатності Національного інституту серцево-судинної хірургії імені
М. М. Амосова (керівник член-кор. АМНУ д. мед. н. Руденко А. В.)

Частина хворих після лікування у відділенні направлялася на санаторний етап реабілітації.

Всі хворі протягом року з моменту проведення операції АКШ перебували під спостереженням для корекції раніше призначеного, відповідно до клінічного статусу, медикаментозного лікування та  обстеження (проведення ЕхоКГ, навантажувальних тестів).

У більшості обстежених хворих була супутня гіпертонічна хвороба
(87 хворих (73,7%)), у 39  хворих (33,05%) мала місце  СН IIA ст. Більшість хворих - 86 чоловік (72,8%) перенесли ІМ із зубцем Q, і тільки у чверті хворих (32 чоловіка - 27,1%) мав місце перенесений ІМ без зубця Q. Передня локалізація ІМ спостерігалася у 66 хворих з 118 обстежених, що становило 55,9%, задня локалізація - у 36 хворих (30,5%), циркулярний ІМ зустрічався у 16 хворих з 118 обстежених, що становить 13,5%. Повторний ІМ в анамнезі мав місце у 44 хворих, що становило 37,2%.

Середня тривалість стенокардії у хворих становила 5,7±2,3 роки, рання післяінфарктна стенокардія спостерігалася у 55 чоловік (46,6%). Цукровий діабет  2 типу мав місце у 12 хворих (10,1%).

За даними коронароангіографії пацієнти з ураженням 3-х і більше судин склали 80 чоловік (67,7%). Хворі з ураженням однієї судини склали 6,7% (8 чоловік). АКШ при односудинному ураженні проводили при наявності аневризми лівого шлуночка. Практично у всіх хворих (111 чоловік, що становило 94,1%) були субоклюзії або оклюзії артерій, причому у чверті хворих були оклюзії або субоклюзії трьох судин. Ураження стовбура ЛКА склало 16,1% (19 чоловік), що також мало значення при направленні на оперативне лікування, у 57 хворих виявлено ураження дистальних відділів судин (48,3%). Частота ураження правої міжшлуночкової гілки ЛКА склала 89,8% (106 хворих), правої коронарної артерії - 84,7% (100 хворих), також значну частину займало ураження огинаючої гілки ЛКА - 69,4% (82 хворих).

Оперативне втручання з накладанням 3-х шунтів виконано 77 хворим (65,2%), двох шунтів – 29 хворим (24,5%), одного шунта –12 хворим, що склало 10,1%. У 67 пацієнтів з 118 (62,7%) операція була проведена на працюючому серці, відповідно використання апарата штучного кровообігу було в 44 випадках (37,2%). У 62 чоловік (52,5%) поряд з накладенням венозних шунтів було проведено мамарнокоронарне шунтування.

Всі хворі одержували призначену медикаментозну терапію у вигляді бета-адреноблокаторів (метопролол у добовій дозі 50-100 мг або бісопролол 2,5-5 мг), дезагрегантів (ацетилсаліцилова кислота в добовій дозі 75-100 мг або клопідогрель у добовій дозі 75 мг), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (еналапріл у добовій дозі 10-30 мг, периндопріл 4-8 мг), статини (ловастатин 20-40 мг/сут., симвастатин 20-40 мг/сут). При необхідності  призначалися сечогінні, непрямі антикоагулянти, антиаритмічні препарати.

Клінічне спостереження за хворими здійснювали з моменту розвитку ІМ. При наявності показань до хірургічного втручання на коронарних судинах, за даними клінічного перебігу захворювання і даними КАГ, хворі направлялися на операцію АКШ або АКШ та аневризмектомію. Після операції хворі проходили реабілітацію у відділенні ІМ та ВЛ, і в подальшому - в кардіологічних санаторіях («Україна» (Ворзель) або «Жовтень» (Конча-Заспа)). Надалі в нашому відділенні проводили спостереження за хворими протягом року, контрольні візити здійснювалися через 1, 6 й 12 місяців після операції.

Оцінку перебігу захворювання проводили за такими параметрами, як клінічний перебіг ІХС, стадія серцевої недостатності,  розвиток повторних ІМ, оцінювали показники внутрішньосерцевої гемодинаміки до і після операції АКШ протягом річного терміну спостереження.

Враховуючи особливості оперативного втручання всі хворі були розподілені на 2 групи. В першу групу увійшли 94 хворих, яким була проведена операція АКШ, 24 хворих склали 2-у групу, де крім АКШ була проведена аневризмектомія.

12 з 24 чоловік (50,0%) 2-ї групи перенесли один ІМ, повторний ІМ - 12 чоловік (50,0%),  в  1-й групі  повторний ІМ   перенесли 32 хворих, що склало

34%. Вірогідно частіше в цій групі, в порівнянні з 1-ю групою, спостерігався  ІМ з зубцем Q (100% проти 65,8%, Р<0,0001). СН IIА ст. виявляли у
17 з 24 хворих 2-ї групи (70,8%) і тільки у 22 з 94 хворих 1-ї групи (23,4%), P<0,05.

В 2-й групі вірогідно частіше виявляли односудинне ураження (16,6% у порівнянні з 4,2% в групі без аневризми, Р<0,03), що визначалося відбором хворих на операцію АКШ та аневризмектомію. Також у 2-й групі була вірогідно більша кількість хворих з оклюзією, субоклюзією 1-2 судин (у 21 чоловіка (87,4%) у порівнянні із групою без аневризми - 59 чоловік (62,6%)). У 4-х хворих 2-ї групи мало місце внутрішньопорожнинне тромбоутворення, що вимагало проведення тромбектомії. Вірогідно більше операцій в 2-й групі було виконано з використанням апарату штучного кровообігу (АШК) -17 чоловік (70,8%) проти 27 чоловік 1-ї групи (28,7%). У 7 чоловік 2-ї групи (29,2%), операція була проведена із використанням методу "на фибрилюючому серці".

В залежності від динаміки клінічних проявів СН IIА ст. хворі 1-ї  групи (94 чоловіка) були поділені на 2 підгрупи: 72 хворих без клінічних проявів СН IIА ст. до операції, склали підгрупу А. 22 хворих, у яких до операції визначалася СН IIА ст., склали підгрупу В. Хворі 2-ї групи (АКШ та аневризмектомія) були розподілені на дві підгрупи: С – особи без СН IIА ст., та у яких клінічні прояви СН IIА ст. зменшилися (9 хворих), та D – хворі у яких клінічні прояви СН IIА ст. прогресували або зберігалися протягом терміну спостереження (15 хворих).

Також для вивчення частоти смертельних наслідків та повторних нефатальних ІМ проаналізована група співставлення – 61 чоловік, яким була показана АКШ, але операція проведена не була.

Оцінку параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили за допомогою ЕхоКГ  на ультразвуковому сканері "SA 9900 Medison" (Південна Корея). Як і було заплановано, проводилося ЕхоКГ обстеження до операції, протягом місяця після операції, після 6 місяців і в термін 1 рік після операції. Перед дослідженням визначали площу поверхні тіла за
номограмою Дюбуа. Опираючись на формули, закладені в комп'ютері, реєстрували двокамерні позиції серця за допомогою 2-D режиму ЕхоКГ із верхівкового доступу та чотирьохкамерній позиції з парастернального доступу по короткій осі на рівні мітрального клапану та папілярних м'язів. Для вивчення геометрії ЛШ визначали його об’єм за допомогою модифікованої формули Сімпсона, що входить у програмне
забезпечення ультразвукової системи. При реєстрації чотирьохкамерної позиції серця, ґрунтуючись на формулах, закладених у комп'ютер, розраховували ФВ. Визначали також показник КСО/УО
(Деклараційний патент України № UA 10293U ). Крім абсолютних, також розраховували індексовані показники об’ємів лівих камер серця.
Виходячи з даних ММЛШ розраховувався індекс маси міокарда. Так само розраховували діастолічну функцію за параметрами, що характеризують піки

Е и А, показники IVRT, DT, рестриктивний тип та гіпертрофічний тип порушення діастолічної функції.

Оцінку толерантності до фізичного навантаження проводили за допомогою навантажувальної проби. При ретельному обстеженні хворого, виявленні всіх показань і протипоказань, хворому проводили 
тест з 6-ти хвилиною ходою. В результаті визначали ФК за
класифікацією NYHA. У більшості хворих для визначення ФК
стенокардії після ретельного обстеження, виявлення всіх
показань і протипоказань використовували навантажувальну пробу на велоергометрі.

Обробка даних проводилася на персональному комп'ютері. База
даних була створена в системі Microsoft Access 2000. Статистична
обробка  проводилася за допомогою пакетів програм Statistica 6.0. Результати виражені як середнє (М) і його стандартна помилка (m) для
безперервних величин, коефіцієнт вірогідності (r) і як частка (процентне відношення) для категоріальних змінних (тобто змінних, що
описує якісні ознаки). Відмінності вважали достовірними при р<0,05,
з використанням критерію Стьюдента. Кореляційний аналіз
проводили за допомогою програми Statistica 6.0. Відношення
шансів і позитивну прогностичну цінність клініко-морфологічних і гемодинамічних ознак проводили за допомогою програми «Аналіз таблиці сполученості 2´2».

Результати дослідження та їхнє обговорення.

Результати річного спостереження за хворими основної групи показали, що після проведення оперативного втручання зменшується вірогідність розвитку реінфарктів, в порівнянні з хворими групи співставлення (без оперативного втручання) (відношення шансів (ВШ))=3,1, р<0,05), а також летальних випадків (0% проти 6,5% в неоперованій групі, P<0,05).

Основним з очікуваних результатів операції АКШ є зменшення стенокардії, внаслідок реваскуляризації міокарда. Якщо до операції всі хворі становили групу високого ризику з III - IV  ФК стенокардії (табл. 1), то через рік після операції у 90 хворих (76,2%)  ФК стенокардії був на рівні I-II.