ПРИМЕНЕНИЕ СИНУСОИДАЛЬНЫХ МОДУЛИРОВАННЫХ ТОКОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СОПУТСТВУЮЩИМ СИНДРОМОМ СОННЫХ АПНОЭ

summary

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-інструментальне обстеження 104 хворих на ГХ із супутнім ССА, які перебували на стаціонарному лікуванні у кардіологічному відділенні Одеської обласної клінічної лікарні.

Головною умовою для відбору хворих на першому етапі була вірогідність постановки діагнозу ГХ. При цьому враховувалися рекомендації ВООЗ (1999), згідно з якими ознаками гіпертонічної хвороби є підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) понад 139 мм. рт. ст. і діастолічного артеріального тиску (ДАТ) величиною 90 мм. рт. ст. й вище, що підтверджується триразовим вимірюванням АТ. Для з’ясування стадії захворювання враховувалися ознаки ураження органів-мішеней (VІ Конгрес кардіологів України). У хворих, залучених у дослідження, було виключено вторинні форми АГ.

На другому етапі дослідження у пацієнтів виявлялася нічна форма АГ і ССА. Підставою для попередньої постановки діагнозу ССА ставали скарги хворого. Враховувалися „нічні” скарги: сильне переривчасте хропіння, нічний енурез, ніктурія, підвищена рухова активність уві сні, бруксизм (скреготіння зубами), розмови уві сні, синдром неспокійних ніг (честлессінг-синдром), сомнамбулізм. Серед „денних” скарг переважали надмірна денна сонливість , засинання під час роботи, ранкові головні болі, відсутність бадьорості після сну. Аналізувалися також відомості , отримані від родичів або сусідів по палаті стосовно виразності хропіння хворого, епізодів зупинки дихання і надмірної рухової активності під час сну.

Комплексна оцінка порушень сну здійснювалася на підставі рекомендованого опитувальника (Белов А.М., 1991).Окремо, згідно з шкалою Epworth (Белов А.М., 2004) визначався рівень денної сонливості.

За наявності у обстежених хворих ГХ із супутнім ССА проводилося їх подальше обстеження щодо виявлення у них нічної форми АГ та інструментального підтвердження ССА. З цією метою запроваджувався цілодобовий моніторинг АТ й досліджувалися сатурації крові.

Цілодобове моніторування АТ проводилося за допомогою приладу „Surecust model 5000” (Німеччина) впродовж двох діб. Моніторування здійснювалося 24-годинними трендами з інтервалом вимірювання АТ кожні 10 хвилин. При виявленні нічної форми АГ здійснювалося моніторування у нічний час 8-годинними трендами з інтервалами вимірювання АТ кожні 5 хвилин. У добовому профілі АТ розраховувалися усереднені за часом значення САТ (систолічного АТ) , ДАТ (діастолічного тиску) і пульсового АТ (ПАТ) за три періоди часу: доба (24 години); день (з 7-ї до 23-ї години) і ніч (з 23-ї до 7-ї години). „Навантаження” тиском оцінювалося згідно з рекомендаціями П.А. Залвеян (2002).

Нічне кардіореспіраторне моніторування здійснювалося на підставі використання приладу „Surecust model 5000” (Німеччина). Моніторування проводилося 8-годинними трендами з реєстрацією грудного та черевного дихального зусилля і фіксацією синдрому обструктивного апное під час сну (alarm events – тривожних подій). Для діагностики апное користувалися загальноприйнятими критеріями (Белов А.М., 2004) – тривалість не менш, аніж 10 с, падіння амплітуди сумової дихальної кривої на 80% й більш того .Згідно з загальноприйнятими рекомендаціями (Клячкин Л.М., 1977) відокремлюються наступні ступені апное під час сну:

1) легкий ступінь – 5-10 епізодів апное за годину;

2) ступінь середньої тяжкості – 10-20 епізодів за годину;

3) тяжкий ступінь – 30 й більш того епізодів за годину.

Нічне моніторування насичення (сатурації – Sa) гемоглобіну артеріальної крові киснем (SaО₂) виконувалося за допомогою апарату „Surecust model 5000” (Німеччина). Аналізувалася дільниця запису моніторування SaО₂ з 23.00 до 7.00. Для виявлення і кількісної оцінки епізодів зниження  SaО₂ користувалися як базовим рівнем середнім значенням SaО₂ за час попереднього епізоду десатурації „стабільної” дільниці.

При цьому „стабільними” вважалися дільниці тривалістю не менш, аніж 3 хвилини, які мали варіації ( стандартне відхилення у SaО₂), що не перевищувало 1% від середньої величини. Десатураційний епізод (ДЕ) визначався (Залвеян П.А., 2002) як зниження SaО₂ на  4% й більш того від його рівню під час попередньої стабільної дільниці (при базовому рівні SaО₂ понад 90%). Близько розташовані за часом епізоди вважалися двома окремими, якщо відрізок поміж кінцем першого й початком другого  сягав понад 12 с.

 Хворі на АГ з встановленою нічною АГ й ССА (за даними означених клініко-інструментальних показників) у наступному проходили додаткові дослідження.

Антропометричні вимірювання включали; зріст, вагу, обвід шиї, обвід талії, встановлення типу ожиріння (за його наявності). Діагностичне значення мали (Воронин И.М., 2003):

1) перевищення ваги тіла більш, як на 20% (щодо ідеальної ваги);

2) збільшення індексу маси тіла (ІМТ) понад 27 кг⁄м².

3) перевищення обводу шиї понад 43 см. (у нормі обвід шиї у чоловіків не перевищує 43 см, у жінок – 40 см);

4) центральний (або абдомінальний) тип ожиріння.

Усі наведені клінічні, інструментальні й лабораторні дослідження проводилися у хворих на АГ із супутнім ССА до лікування й після курсу призначеної терапії.

Для оцінки віддалених наслідків лікування означеної категорії хворих користувалися методом анкетування (на підставі відповіді пацієнтів на розіслані анкети-опитувальники) й повторним клінічним обстеженням частини хворих при їхньому повторному звертанні до лікаря.

Критерії залучення у дослідження: наявність ГХ І-ІІІ ст., нічної АГ, ССА.

Діагноз ГХ встановлювався згідно з класифікацією Української асоціації кардіологів (2004).

Критерії вилучення з дослідження: хронічна серцева недостатність ІІБ – ІІІ ст., хронічні захворювання бронхо-легеневої системи, ускладнені дихальною недостатністю, симптоматичні (вторинні) АГ, будь-які тяжкого перебігу супутні захворювання (цукровий діабет, цироз печінки, нефрити тощо), запальні захворювання з виразною запальною активністю, онкопатологія, анемії різного генезу.

104 хворих на ГХ із супутнім ССА було розподілено по трьох групах залежно від отримуваного комплексу лікування.

І група – 27 хворих н ГХ із супутнім ССА отримувала комплексне лікування (група порівняння), яке містило один або два з антигіпертензивних препаратів: бета-блокатори (атенолол 50 мг 1-2 рази на добу), антагоністи кальцію (спіріва 5 мг 1 раз на добу), інгібітори АПФ (еналапріл 10 мг 1 раз на добу), а також сечогінні засоби (гідрохлортіазид 25 мг 1 раз на добу). При сполученні з ІХС до лікування долучалися нітрати (олікард-40 по 1 капсулі 1 раз на добу), при порушеннях ритму – антиаритмічні препарати. У зв’язку із підвищенням АТ у нічний час добові дозування гіпотензивних препаратів розподілялося з переважним прийманням у другій половині дня і на ніч.

ІІ група – 37 хворих на ГХ із супутнім ССА – поряд із комплексним лікуванням (ідентичним щодо групи порівняння) отримували СМС-терапію за опрацьованою методикою. Процедури проводилися з 7–8-ої доби перебування хворого на стаціонарному лікуванні. Для впливу СМС використовувався апарат „Ампліпульс-4”, який працює у перемінному режимі з періодом посилань та пауз 2-3 с. Процедури здійснювалися у положенні лежачи на животі. На дільницю проекції коренів легенів паравертебрально у дільниці Д₃-Д₅ розташовувалися повздовжно металеві електроди розміром 8х15 см кожен з фланелевою прокладкою, змоченою теплою водопровідною водою. Фіксація електродів здійснювалася торбинками з піском. Перші 3 хвилини процедура проводилася при ІV роді роботи, з частотою модуляції 150 Гц; глибиною модуляції – 50%. При цьому встановлювався поріг чутливості до струму. Наступні 3 – 5 хвилин використовувався ІІ рід роботи, з частотою модуляції 30 – 50 Гц і глибиною модуляції – 75%. Сила струму наростала плавно від порогу чутливості до відчуття чіткої вібрації й становила 40 – 50 мА при щільності 0,15 – 0,20 мА⁄см². Відпуск процедур здійснювався щодня, усього 8 – 10 процедур на курс, тривалість процедури 6 – 8 хвилин.

ІІІ група хворих – 40 пацієнтів з ГХ та супутнім ССА водночас із комплексним лікуванням отримувала СМС-терапію (за методикою, описаною стосовно ІІ групи). Проте, відпускання процедур СМС проводилося двічі на день, згідно з добовим біоритмом підвищення АТ й функції зовнішнього дихання: вранці – у період з 9-ї до 11-ї години; удень – у період з 14-ї до 15-ї години. Процедури здійснювалися щодня, на курс 16 – 20 процедур, тривалість 6 – 8 хвилин.

Після завершення курсу лікування для пролонгування позитивного ефекту хворі на ГХ із супутнім СА отримували рекомендації щодо зміни способу життя.

Цифровий матеріал опрацьовувався загальноприйнятими статистичними методами. Для порівняння середніх значень кількісних показників застосовувався t-критерій Ст’юдента.

Фактичний матеріал опрацьовувався на персональному комп’ютері класу АМD Atlon 1300 з використанням стандартної статистичної програми „Статистика 5.0”.