Будайчиев Гасан Магомед-Алиевич Клинико-патогенетический подход в программе профилактики и лечения кариеса у детей с сахарным диабетом первого типа

brief description

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО ДГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ)
На правах рукописи
БУДАЙЧИЕВ ГАСАН МАГОМЕД-АЛИЕВИЧ
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПРОГРАММЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПЕРВОГО ТИПА
14.01.14-стоматология
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Д.А. Доменюк
Махачкала, 2020

ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
1.1. Современные аспекты патогенеза кариеса постоянных зубов у
детей и подростков 12
1.2. Специфическая и неспецифическая эндогенная профилактика
кариеса 27
ГЛАВА II. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Дизайн исследования и характеристика объектов исследования 36
2.2. Методы стоматологического исследования 40
2.2.1. Методы оценки гигиенического состояния полости рта 40
2.2.2. Метод определения распространённости, интенсивности
кариозных поражений постоянных зубов 42
2.2.3. Метод определения структурно-функциональной
эмалерезистентности и кислотоустойчивости постоянных зубов 43
2.2.4. Метод определения очаговой деминерализации эмали 45
2.2.5. Электрометрический метод диагностики твёрдых тканей
зубов 45
2.3. Лабораторные методы исследования ротовой жидкости 47
2.3.1. Биофизические методы исследования ротовой жидкости 48
2.3.2. Цитоморфологические методы исследования ротовой
жидкости 48
2.3.3. Биохимические методы исследования кальций-фосфорного
обмена и кальций-регулирующих гормонов в ротовой жидкости 56
2.3.4. Иммунологические методы исследования ротовой жидкости 57
2.4. Статистические методы обработки полученного материала 58
ГЛАВА III. ФОНОВЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОРАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА НА МОМЕНТ ПЕРВИЧНОГО ОБРАЩЕНИЯ 60
3.1. Результаты оценки стоматологического статуса 60
3.2. Эпидемиологические характеристики поражаемости постоянных
зубов кариозным процессом у детей исследуемых групп 61
3.3. Биофизические показатели ротовой жидкости 67
3.4. Цитоморфологические показатели ротовой жидкости 69
3.5. Саливарные биохимические показатели фосфорно-кальциевого
обмена 74

3.6. Иммунологические параметры ротовой жидкости 81
ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ 85
4.1. Разработка и обоснование дифференцированного подхода
в комплексной программе профилактики и лечения кариеса зубов с использованием средств общей, местной патогенетической терапии 85
4.2. Клиническая оценка эффективности комплексной программы
профилактики и лечения кариеса зубов 92
4.3. Биофизические показателей ротовой жидкости на фоне внедрения
комплексной программы профилактики и лечения кариеса зубов 99
4.4. Цитоморфологическая оценка ротовой жидкости при реализации
комплексной программы с применением средств патогенетической терапии 102
4.5. Результаты коррекции саливарных показателей фосфорно­кальциевого метаболизма в ходе реализации комплексной программы 113
4.6. Возможности коррекции иммунологических показателей ротовой
жидкости с использованием средств патогенетической терапии 118
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 123
ВЫВОДЫ 142
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 147
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 148
ПРИЛОЖЕНИЯ 174

Актуальность исследования
Трофические расстройства и метаболические нарушения, возникающие на клеточном, тканевом и системном уровне детского организма при СД 1 типа, предопределяют состояние органов ротовой полости [22,26,34,87,128]. Патологические изменения в полости рта, зачастую опережающие основные клинические признаки эндокринопатии, имеют не только функциональный, воспалительный, но и воспалительно-деструктивный характер [12,18,28,58].
По данным ВОЗ (2013), Международной диабетической федерации (IDF, 2016) и Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014), СД 1 типа, несмотря на достигнутые научно­практические результаты и прогресс в диабетологии, остаётся глобальной и приоритетной проблемой здравоохранения большинства мировых государств, при этом количество зарегистрированных случаев с СД 1 типа в детской популяции в мире достигло 549 000 [168,213,214,217,234,244]. В России к 2017 на диспансерном учёте состоят 22 969 детей и 8758 подростков, страдающих СД 1 типа, при этом ежегодные темпы прироста заболеваемости у детей составили 2,82 %, у подростков - 0,97 %, достигнув показателей 86,73 и 203,29 на 100 000 населения соответственно [37].
Недостаточный объём, доступность квалифицированной детской стоматологической помощи, низкая санитарная культура, отсутствие мотивации детского населения к гигиене полости рта и профилактике заболеваний твёрдых тканей зубов, не позволяют добиться существенного снижения тяжести и распространённости кариозных поражений зубов. По данным отечественных кариесологов, распространённость и интенсивность кариеса постоянных зубов среди детей «ключевых» возрастных групп составляет: 6 летние - 22% и 0,30; 12 летние - 78% и 2,91; 15 летние - 88% и 4,37 соответственно [3,23,39,61,80,83,89,103,137,140]. Опубликованные научные данные свидетельствуют, что поражаемость кариесом среди детей с СД 1 типа определяется эмалевой резистентностью, физико-химическим

составом слюны, сбалансированностью факторов местного иммунитета, саливарной активностью кариесогенной микрофлоры, степенью компенсации углеводного обмена. Установленный комплекс этиопатогенетических факторов адекватно отображает выраженность иммунометаболических, гомеостатических, нейрорегуляторных, гемодинамических сдвигом в детском организме при эндокринопатии [8,10,35,111,129,150,158].
В научных публикациях данные о состоянии фосфорно-кальциевого обмена у детей с СД 1 типа освещены не в полном объёме. Недостаточно изучены саливарные цитоморфологические показатели, определяющие степень минерализации, активность микробной флоры и интенсивность воспаления в полости рта при СД 1 типа. Не исследованы изменения локального иммунитета, уровня колонизации кариесогенной микрофлорой ротовой жидкости детей с СД 1 типа. Углублённое изучение фосфорно­кальциевого метаболизма, неспецифической защиты, цитоморфологических показателей и уровня обсеменённости Str. mutans и Lactobacillus в ротовой жидкости при СД 1 типа у детей позволит разработать комплекс патогенетической профилактики кариеса с учётом патогенеза заболевания.
Степень разработанности темы
Полностью не изучены факторы риска развития кариеса зубов на фоне СД 1 типа у детей, не освещено состояние саливарного минерального обмена, параметров локального иммунитета и микробиоценоза ротовой полости, что не позволяет расширить имеющиеся представления об этиопатогенезе деминерализации твёрдых тканей зубов при эндокринопатии.
Не сформулирована комплексная оценка уровня кариесрезистентности зубной эмали у детей с СД 1 типа в зависимости от показателей фосфорно­кальциевого обмена НРЖ, состояния неспецифической защиты полости рта, агрессивности кариесогенной микрофлоры.
Отсутствует методологический подход к проведению профилактики и лечения кариеса у детей с различным стажем СД 1 типа, а также
теоретически не аргументированы и клинически не внедрены
патогенетические схемы кариес профилактики у детей с эндокринопатией.
Цель исследования: повышение эффективности комплексной патогенетической профилактики и лечения кариеса у детей с СД 1 типа.
Задачи исследования:
1. Изучить гигиенический статус полости рта и поражаемость зубов кариесом у детей с СД 1 типа на различных стадиях заболевания.
2. Исследовать саливарные параметры фосфорно-кальциевого обмена, биофизических, цитоморфологических показателей у детей с СД 1 типа в проекции на уровень кариесрезистентности твёрдых тканей зубов.
3. Определить интенсивность нарушений орального гомеостаза по уровню неспецифического локального иммунитета и степени колонизации кариесогенной микрофлоры НРЖ у детей с различным стажем СД 1 типа.
4. Для детей с диагнозом «СД 1 типа» разработать, апробировать и реализовать патогенетически обоснованную комплексную кариес профилактическую программу, базирующуюся на персонифицированном подходе с учётом стажа заболевания.
5. Оценить эффективность разработанного комплекса профилактики и лечения кариозных поражений зубов у детей, страдающих СД 1 типа, с использованием лабораторных и клинических показателей.
Научная новизна исследования
Представлены новые данные об особенностях кариесогенной ситуации полости рта и динамике поражаемости зубов кариозным процессом у детей с различным стажем СД 1 типа.
Впервые представлен анализ изменений структурно-функциональной резистентности, локальной деминерализации и электрометрии зубной эмали у детей с СД 1 типа в динамике длительности заболевания.
Обосновано применение саливарных биологических маркеров раннего выявления нарушений минерального обмена, определяющих уровень восприимчивости к кариесу у детей, страдающих СД 1 типа.
Выявлен относительный риск развития кариозного процесса у детей с СД 1 типа по биохимическим, биофизическим, цитоморфологическим, микробиологическим, иммунологическим саливарным показателям.
Полученные биохимические, биофизические, цитоморфологические, микробиологические и иммунологические саливарные показатели детей с различным стажем СД 1 типа имеют лабораторно-диагностическую значимость при оценке интенсивности эндокринопатии.
Определены качественные показатели микробной контаминации и количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в ротовой жидкости у детей с СД 1 типа, и охарактеризована интенсивность функциональных расстройств в системе орального гомеостаза на этапах развития заболевания.
Установлена возможность метаболической коррекции саливарных маркёров фосфорно-кальциевого обмена у детей с СД 1 типа при помощи витаминно-минеральных, кариесстатических, реминерализующих средств.
Теоретическая и практическая значимость работы
Научной ценностью обладает систематизация этиологических факторов, определяющих риск возникновение кариеса у детей с СД 1 типа, позволяя улучшить эффективность кариеспрофилактических мероприятий.
Для практического здравоохранения обоснован метод определения уровня кариесрезистентности у детей по состоянию саливарного фосфорно­кальциевого обмена, биофизических, цитоморфологических показателей, активности кариесогенной микрофлоры и состояния локального иммунитета, с целью раннего выявления и оценки эффективности лечения кариеса.
Разработана и реализована патогенетически обоснованная комплексная кариеспрофилактическая программа у детей с различным стажем СД 1 типа, позволяющая повысить эффективность лечения кариозных поражений зубов.
Динамика изменений саливарного индекса воспаления, коэффициента контаминации микробной флоры, лизоцимной активности, содержания лактоферрина в ротовой жидкости у детей с СД 1 типа может использоваться в качестве оценки эффективности коррекции метаболических нарушений.
Практической значимостью обладает доказанная возможность применения саливарных диагностических экспресс тестов для выявления риска возникновения кариеса у детей с СД 1 типа.
Методология и методы исследования
Исследование, как проспективное, рандомизированное, открытое, перекрёстное, одноцентровое, реализовано с применением интегративных междисциплинарных подходов. Тактика, базирующаяся на прогнозировании и экстраполировании количественных величин в категориальном поле детской стоматологии, биохимии, микробиологии, иммунологии, позволила расширить информативность каждого метода изучаемой дисциплины.
Объекты исследования. Оральный гигиенический статус детей с СД 1 типа, кариесрезистентность эмали, очаговая эмалевая деминерализация, электрометрия эмали, биохимические, биофизические, микробиологические, иммунологические, цитоморфологические саливарные показатели.
Предмет исследования. Оценка эффективности комплексной программы с применением средств патогенетической терапии на кариесрезистентность, состояние саливарного гомеостаза, уровень микробной инвазии и неспецифической резистентности ротовой жидкости.
Методы исследования. Эпидемиологические - определение уровня гигиены и поражаемости кариесом у детей с СД 1 типа. Лабораторные - оценка влияния патогенетической профилактики кариеса у детей с СД 1 типа на биофизические, биохимические, иммунологические, микробиологические, цитоморфологические саливарные показатели. Клинические - изучение эффективности кариеспрофилактического комплекса у детей с СД 1 типа на кариесрезистентность. Статистические - анализ степени достоверности результатов, оценка взаимосвязей исследуемых величин.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Клинические особенности поражаемости зубов кариесом у детей с СД 1 типа в зависимости от состояния неспецифической резистентности, кальций-фосфорного метаболизма, биофизических, цитоморфологических, микробиологических показателей ротовой жидкости и стажа заболевания.
2. Прог

bibliography

ВЫВОДЫ
1. Установлено, что у детей с СД 1 типа поражаемость кариесом, состояние очаговой деминерализации, структурно-функциональной резистентности, электрометрии зубной эмали, а также гигиеническое состояние полости рта, определяется продолжительностью заболевания. У детей с длительностью СД 1 типа до года «средняя» распространённость (74,1%), интенсивность (КПУ+кп=2,76±0,69) кариеса сочетается со «средним» уровнем кариесрезистентности (ТЭР-тест - 3,17±1,08; ИОЭ - 2,89±0,94; ЭТТЗ
- 0,71±0,12мкА) и «удовлетворительным» уровнем оральной гигиены (OHI- S=1,39±0,14). Дети со стажем СД 1 типа от 1 года до 5 лет имеют «среднюю» распространённость (75,0%), максимальные значения «среднего» уровня интенсивности (КПУ+кп=4,08±1,26) кариеса, сочетающиеся со «средним» уровнем эмалевой резистентности (ТЭР-тест - 4,91±0,97; ИОЭ - 4,57±0,72; ЭТТЗ - 2,19±0,41мкА) и «удовлетворительным» уровнем гигиены ротовой полости (OHI-S=1,53±0,23). Для детей, имеющих стаж СД 1 типа от 5 до 10 лет, характерна «высокая» распространённость (93,1%), «очень высокая» интенсивность (КПУ+кп=6,82±1,87) кариозных поражений зубов, которая сочетается с «низкой» эмалевой резистентностью (ТЭР-тест - 6,54±1,49; ИОЭ
- 6,25±0,88; ЭТТЗ - 3,81±0,77мкА) и «неудовлетворительным» уровнем оральной гигиены (OHI-S=1,84±0,31).
2. Доказано, что дети с диагнозом «СД 1 типа» имеют статистически достоверное изменение саливарных параметров фосфорно-кальциевого метаболизма, кальций-регулирующих гормонов, а также биофизических, цитоморфологических показателей. Увеличение длительности заболевания сопровождается ростом содержания кальция (общего, ионизированного), фосфора, паратгормона, встречаемости микрокристаллов III типа, числа полиморфно-ядерных лейкоцитов, усилением микробной контаминации при сокращении активности ЩФ, уровня 25-OH витамина D3, остеокальцина, саливарной секреции, минерализующего потенциала, смещении рН в сторону ацидоза. Разнонаправленный характер изменений саливарных величин при увеличении продолжительности СД 1 типа свидетельствует о торможении процессов ремоделирования, низкой интенсивности «созревания» и фосфорилирования неорганических компонентов зубной эмали при усилении эмалевой деминерализации, гипофункции слюнных желез, дисбалансе в работе механизмов орального гомеостаза.
3. Выявлено наличие обратной корреляционной взаимосвязи между степенью обсеменённости, активности кариесогенной микрофлоры и уровнем неспецифических факторов локального иммунитета в ротовой жидкости у детского населения с СД 1 типа. Значительная доля сахаролитических бактерий в концентрации Streptococcus mutans - более 1х106 КОЕ/мл, Lactobacillus - более 1*105 КОЕ/мл в микробиоте смешанной слюны при снижении содержания лактоферрина и лизоцимной активности на поздних стадиях развития эндокринопатии, создаёт предпосылки развития кариесогенной ситуации с «высоким» уровнем интенсивности и декомпенсированной формой кариозных поражений зубов.
4. Использование разработанной кариеспрофилактической программы с учётом индивидуализированных потребностей ребёнка, страдающего СД 1 типа, витаминно-минеральными, кариесстатическими, реминерализующими, антимикробными, иммуностимулирующими препаратами, сопровождается нормализацией саливарного уровня маркёров фосфорно-кальциевого метаболизма, активизацией синтетических механизмов и процессов реминерализации в твёрдых тканях зубов, сдвигом рН в сторону алкалоза, повышением минерализующего потенциала слюны, усилением факторов естественной резистентности и снижением вирулентности, численности кислотопродуцирующей микрофлоры в биотопах ротовой полости.
5. В рамках реализации комплексной программы профилактики и лечения кариеса с применением средств патогенетической терапии у детей с диагнозом «СД 1 типа» доказана её высокая клиническая эффективность. Через 12 месяцев с начала внедрения разработанного комплекса достигнуто улучшение гигиенического состояния полости рта у детей со стажем СД 1 типа до 1 года при стабилизация гигиенического статуса до исходного уровня у детей с длительностью заболевания более 1 года, сохранение показателей интенсивности кариеса на первоначальном уровне, статистически значимое повышение структурно-функциональной резистентности и кислото­устойчивости зубной эмали, сокращение количества и интенсивности окрашивания очагов деминерализации эмали.
6. Обосновано, что выраженность сдвигов в системе орального гомеостаза у детей с СД 1 типа зависит от степени биохимических, микробиологических, иммунологических расстройств, а также водно­электролитного дисбаланса. Биохимические, микробиологические, иммунологические, биофизические саливарные значений детей с различным стажем СД 1 типа следует учитывать на этапе доклинической диагностики заболевания, а также эффективности лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторно-клинических условиях.
7. Повышению уровня стоматологического здоровья детей с СД 1 типа способствуют: мотивация пациентов к поддержанию здоровья ротовой полости за счёт коммуникативного рационального взаимодействия в системе «врач-пациент» и программы «Понятная стоматология»; разработка активных форм гигиенического обучения с внедрением специальных средств; контроль мануальных навыков; дальнейшее совершенствование лечебно­профилактических комплексов с выраженным кариесстатическим, антиоксидантным, противовоспалительным эффектом; санитарно­просветительная работа; ежеквартальное диспансерное наблюдение и плановая санация полости рта у врача-стоматолога; сбалансированное и рациональное питание.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выявления управляемых кариесогенных факторов, а также формирования групп «дети с риском наличия инсулинозависимого СД» при скрининговых обследованиях больших детских контингентов, врачу- стоматологу целесообразно использовать готовые дифференциально­диагностические питательные среды «Dentocult SM Strip mutans» и «Dentocult LB» для микробиологической диагностики ацидофильной кариесогенной микрофлоры в ротовой жидкости в условиях in vitro.
2. Лабораторно-диагностической информативностью при оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий и прогнозировании риска развития кариозных поражений постоянных зубов у детей с СД 1 типа обладают следующие саливарные маркёры фосфорно-кальциевого метаболизма: содержание паратгормона, 25-OH витамина D3, остеокальцина активность изофермента ЩФ.
3. В целях повышения междисциплинарного взаимодействия и улучшения преемственности в работе, оценку стоматологического статуса и планирование лечения у детей с диагнозом «СД 1 типа» рекомендуется проводить после дополнительного обследования смежных специалистов (диабетолог, педиатр, аллерголог, иммунолог, терапевт).
4. Исследование ротовой жидкости, являющейся безопасным, доступным, высокоинформативным, чувствительным, воспроизводимым, экономически целесообразным неинвазивным методом, должно быть обязательным у детей с высокими показателями кариесвосприимчивости для раннего выявления нарушений орального гомеостаза и определения работы слюнных желез.
5. С целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий кариеса зубов у детей, страдающих СД 1 типа, наряду с профессиональной оральной гигиеной, рекомендовано внедрение разработанной комплексной программы с применением средств патогенетической (общей, местной) терапии. Объём и характер кариеспрофилактических мероприятий в рамках реализации программы определяется длительностью эндокринной патологии, а также степенью выраженности иммуно-метаболических, дисбиотических нарушений.
Для пациентов с инсулинозависимым СД предусмотрено плановое динамическое наблюдение и диспансеризация с частотой стоматологических осмотров один раз в три месяца. Каждый стоматологический приём должен включать оценку оральной гигиены, санацию ротовой полости, проведение реминерализующей терапии.