КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНІЧНОГО НЕКАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ, СПОЛУЧЕНОГО З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКА І ДИСБІОЗОМ, ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Луганський державний медичний університет

На правах рукопису

К р у г л о в а
О к с а н а В і к т о р і в н а

УДК 616.366-002-036.12-08:616.34-002.2

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
ХРОНІЧНОГО НЕКАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ, СПОЛУЧЕНОГО З СИНДРОМОМ
ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКА І ДИСБІОЗОМ,
ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник: ТЄРЬОШИН Вадим Олександрович,
доктор медичних наук, доцент

Луганськ 2009

ЗМІСТ

Список умовних скорочень...

3

ВСТУП...

5

РОЗДІЛ 1. КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ЛІ­КУВАННЯ ХРОНІЧНОГО НЕКАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИ­С­ТИТУ, СПОЛУЧЕНОГО З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИ­ШЕЧНИКА ТА ДИСБІОЗОМ (огляд літератури)

11

1.1. Сучасні дані про етіопатогенез хронічного некалькульозного холе­циститу........

11

1.2. Частота розповсюдження та особливості патогенезу синдрому под­разненого ки­шечника.

14

1.3. Патогенетичне значення порушень мікробіоценозу кишечника при патології печінки та жовчовивідних шляхів ..........................

22

1.4. Клініка хронічного некалькульозного холециститу...

30

1.5. Фармакологічна характеристика та клінічне використання глутаргіну, біфіформу та холенорму...........

32

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ..

48

2.1. Загальна характеристика обстежених хворих ....

48

2.2. Методи дослідження, які були використані

51

РОЗДІЛ 3. КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ НЕКАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, СПО­ЛУ­ЧЕ­НИЙ З СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКУ ТА ДИСБІОЗОМ ПРИ ЛІКУВАННІ ГЛУТАРГІНОМ ТА БІ­ФІ­ФОРМОМ .

56

3.1. Клініко-біохімічна характеристика хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК..

56

3.2. Вплив комбінації глутаргіну та біфіформу на клініко-біохімічні показники у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК

67

РОЗДІЛ 4. МЕТАБОЛІЧНІ ПОКАЗНИКИ У ХВОРИХ НА ХНХ, СПОЛУЧЕНИЙ З СПК І ДБК ТА ЇХНЯ ДИНАМІКА ПРИ ЛІКУВАННІ ГЛУТАРГІНОМ ТА БІФІФОР­МОМ

83

4.1. Динаміка СМ у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК, при лікуванні комбінацією глутаргіну та біфіформу

83

4.2. Динаміка показників ліпопероксидації у хворих на ХНХ, сполуче­ний з СПК і ДбК, які отримували глутаргін та біфіформ

87

4.3. Динаміка показників системи антиоксидантного захисту у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК, під впливом глутаргіну та біфіфор­му.

93

РОЗДІЛ 5. ДИНАМІКА ІМУНОЛОГІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ ПРИ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ХНХ, СПОЛУЧЕНИЙ З СПК І ДБК, ІЗ ЗАС­ТОСУВАННЯМ ГЛУТАРГІНУ ТА БІФІФОРМУ ..

107

5.1. Показники клітинної ланки імунітету при лікуванні хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК .......

107

5.2. Динаміка показників гуморального імунітету у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК...

112

5.3. Вплив глутаргіну та біфіформу на стан МФС у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК...

117

5.4. Динаміка показників системи інтерферону при лікуванні хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК..

118

5.5. Цитокіновий профіль крові у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК, при лікуванні глутаргіном та біфіформом.

121

РОЗДІЛ 6. МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ХНХ, СПОЛУЧЕНИЙ З СПК І ДБК .....

134

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..

143

ВИСНОВКИ..

151

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...............

153

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...

154

Список умовних скорочень

АОЗ

антиоксидантний захист

ВГ

відновлений глутатіон

ГБС

гепатобіліарна система

ГГТП

гамаглутамілтранспептидаза

ДбК

дисбіоз кишечника

ДК

дієнові кон’югати

ЖВШ
ЖКХ
ЖМ

жовчовивідні шляхи
жовчокам’яна хвороба
жовчний міхур

ІА

індекс атракції

ІЛ

інтерлейкін

ІП

індекс перетравлення

ІФА

імуноферментний аналіз

ІФН

інтерферон

КТ

каталаза

ЛФ

лужна фосфатаза

МКАТ

моноклональні антитіла

МІ

міграційний індекс

МФС

макрофагальна фагоцитуюча система

ОГ

окислений глутатіон

ПГЕ

перекисний гемоліз еритроцитів

ПОЛ

перекисне окислення ліпідів

РБТЛ

реакція бласттрансформації лімфоцитів

СІФ

сироватковий інтерферон

СМ

середні молекули”

СМІ

синдром метаболічної” інтоксикації

СОД

супероксиддисмутаза

СПК

синдром подразненого кишечника

УЗД

ультразвукове дослідження

УПМ

умовно патогенні мікроорганізми

ФАМ

фагоцитарна активність моноцитів

ФГА

фітогемаглютинін

ФІ

фагоцитарний індекс

ФЧ

фагоцитарне число

ХНРГ

хронічний неспецифічний реактивний гепатит

ХХ
ХНХ

хронічний холецистит
хронічний некалькульозний холецистит

ЦІК

циркулюючі імунні комплекси

ЦПК

цитокіновий профіль крові

ШКТ

шлунково-кишковий тракт

ВСТУП
Актуальність теми. В сучасних умовах в загальній структурі внут­рішніх хвороб все більше зростає кількість пацієнтів з наявністю коморбідної патології, а саме зі сполученням двох та більш нозологічних форм у одного хворого, що негативно впливає на перебіг такої поєднаної патології внас­лідок формування так званого «синдрома взаємного обтяження» [100, 139, 213]. Тому можна вважати актуальним поглиблене вивчення патогенезу ко­мор­­бідної патології та розробку на цієї підставі патогенетично обґрун­тованих підходів до лікування та медичної реабілітації хворих зі сполуче­ними захворюваннями внутрішніх органів [11, 78, 170]. В цьому плані нашу увагу привернула сполучена патологія жовчного міхура (ЖМ) та кишечника, а саме хро­ніч­ний некалькульозний холецистит (ХНХ), поєднаний з синдро­мом подразненого кишечника (СПК).
ХНХ є вельми важливою медичною та навіть соціальною проблемою завдяки дуже високій розповсюдженності, розвитку тимчасової або стійкої втра­ти працездатності, а у окремих хворих формуванням ускладнень [63, 81, 162, 201]. За даними різних авторів, хворі на ХНХ складають 18-29% серед загальної популяції населення в індустріально розвинених країнах [46, 84, 312]. При цьому результати епідеміологічних досліджень останніх років свідчать про неухильне зростання даної патології в загальній структурі зах­ворю­вань гастроентерологічного профілю в Україні [84, 139, 235].
СПК - одне з найбільш поширених захворювань людини в сучасних умовах, що широко розповсюджене у світі [69, 307]. СПК протягом останніх 15 років інтенсивно досліджується, однак, незважаючи на відомий прогрес, як і раніше залишається недостатньо вивченим в патогенетичному плані зах­во­рюванням, яке важко піддається лікуванню [148, 165, 319]. У 95% хворих на СПК постійно реєструється наявність дисбіозу кишечнику, що обтяжує клінічний перебіг цього захворювання [64, 357].
Відомо, що у хворих на хронічну патологію ЖМ та кишечника майже у 80-90% випадків спостерігається наявність дисбіозу [64, 87, 199]. Це зумов­ле­но зміною середовища існування мікроорганізмів у товстій кишці внаслідок приг­нічен­ня функціонального стану печінки, порушень жовчо­виді­лення, а також секреторно-ферментативної діяльності ШКТ в цілому [29, 61, 213]. При тривалому збереженні хронічного запального процесу в ЖМ, у тому числі при наявності спо­лученої хронічної патології кишечнику, поступово ви­никає порушення функці­онального стану печінки з розвитком її неспеци­фіч­ної патології у вигляді сте­атозу або неалко­гольного стеатогепатиту [20, 55]. При наявності дисбіозу суттєво посилю­ється контамінація жовчі УПМ, що реалізується висхідним шляхом інфікування жов­чних шляхів та ЖМ та навіть зустрічаю­ться випадки хологенного сепсису [264].
Виходячи з вищезазначеного, нашу увагу привернула можливість використання у лікуванні хворих на ХНХ, сполучений з СПК і дисбіозом кишечника (ДбК), комбінації глутаргіну та біфіформу. Глутаргін це вітчиз­няний препарат, який має дуже широкий спектр фармакологічної дії, зокрема прояв­ляє гепатозахисну, антиоксидантну, детоксикуючу, імуномо­дулюючу, мем­б­рано­­ста­бі­лізуючу активність, а також покращує стан жовчо­вивідних шля­хів (ЖВШ), оскіль­ки володіє протизапальним і помірним жо­вчогінним ефектами [11, 313]. Встановлено також, що глутаргін покращує процеси репа­ративної регенерації, сприяє зниженню кон­центрацію «середніх моле­кул» (СМ) у крові та зменшує рівень синдрому «метаболічної» інтоксикації (СМІ), стимулює енергетичний метаболізм[9, 11, 170]. За останні роки було також встановлено, що глутаргін позитивно впливає на обмін оксиду азоту в організмі, що забезпечує його імуномодулюючий ефект [210].
Біфіформ це комбінований пробіотик, до складу якого входять корисні для організму бактерії (Bifidobacterium longum і Enterococcus faeci­cum) та особливе поживне середовище для їхнього розмноження. Біфідобак­терії частіше зустрічаються у товстій кишці, а ентерококк в тонкій, що зу­мов­лює високу ефективність препарату на усьому протязі кишкового тракту [24]. З іншого боку, ці два види бактерій мають властивості пригнічувати ріст патогенних та умовно патогенних бактерій за рахунок як природних ан­ти­­бак­теріальних субстанцій, так внаслідок синтезу органічних кислот аце­тату та лактату [90, 231]. Маючи здатність до колонізування кишечнику, ла­к­тобактерії є природними конкурентами за місце у мікробіоценозі та по­жив­­ний субстрат, таким чином вони поступово витісняють УПМ та спри­яють відновленню нормального балансу кишкової мікрофлори [97, 111, 240].
При про­веденні медичної реабілітації хворих з патологією органів травлення, зокрема ХНХ та СПК і ДбК, у теперішній час перевагу надають при­родним засобам, зокрема препаратам рослинного походження [42, 43, 101]. У цьому плані нашу увагу привернула можливість використання з ме­тою реабілітації хворих із ХНХ, сполученим з СПК і ДбК, сучасного віт­чи­з­ня­ного фітозасобу холенорму, що володіє гепатозахисними, жовчо­гін­ними, спаз­мо­літичними властивостями, посилює процеси регенерації слизо­вих обо­лонок ШКТ та зменшує вираженість запальних процесів у ЖВШ [10, 157].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дос­лідних робіт (НДР) Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент тем НДР: Вплив біфіформу та глутаргіну на клініко-імуно­логічні показники у хворих на хронічний некалькульозний холецистит, сполучений з синдромом подразненого кишечнику на тлі дисбіозу” (№ держ­реєстрації 0104U006765) та „Оцінка ефективності препаратів рослинного походження у хворих з патологією органів травлення" (№ держреєстрації 0102U02349).
Мета дослідження: на підставі аналізу клініко-патогенетичних особли­востей ХНХ, сполученого з СПК і ДбК, розробити раціональні підходи до лікування цієї поєднаної патології з використанням комбінації глутаргіну і біфіформу та медичної реабілітації із застосуванням фітозасобу холенорму.
Для досягнення вказаної мети були поставлені такі конкретні задачі:
1. Проаналізувати особливості клінічної картини хронічного некаль­кульозного холециститу, сполученого з СПК і дисбіозом кишечника.
2. Дослідити характер та вираженість біохімічних порушень у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і дисбіозом кишечника, а саме інтенсивність «мета­болічної» інтоксикації, рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та функціональний стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ).
3. Проаналізувати зміни з боку основних імунологічних показників у хворих на ХНХ на тлі СПК і дисбіозу, які стосуються клітинної і гуморальної ланок імунітету, інтерферонового статусу та цитокінового профілю крові.
4. Визначити можливість корекції за допомогою глутаргіну та біфіформу клінічних, мікробіологічних, біохімічних та імунологічних показ­ників у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і дисбіозом кишечника.
5. Встановити перспективність використання фітозасобу холенорму при проведенні медичної реабілітації хворих з хронічною патологією ЖМ, поєднаною з СПК та дисбіотичними змінами у кишечнику.
Об’єкт дослідження вплив комбінації препаратів глутаргіну та бі­фіформу, а також фітозасобу холенорму на клінічні, біохімічні, імуно­логічні та мікробіологічні показники у хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК.
Предмет дослідження клінічні особливості, рівень метаболічної інтоксикації, активність ПОЛ, функціональний стан системи АОЗ, імуно­ло­гіч­ні показники, стан кишкового мікробіоценозу в хворих на ХНХ, сполу­чений з СПК і ДбК; результати лікування таких пацієнтів з використанням глу­тар­гіну і біфіформу щодо клінічних, мікробіологічних, біохімічних і іму­но­логічних показників, ефективність холенорму як засобу медичної реа­білі­тації хворих з наявністю ХНХ у поєднанні з СПК і ДбК.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, мікробіологічні, імуноло­гічні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові дані про особ­ливості клінічних та лабораторних імунологічних і біохімічних показників при ХНХ, сполученому з СПК і ДбК. Вперше встановлено патогенетичне значення СМІ при даній патології. Патогенетично обґрунтовано використання комбінації глу­таргіну та біфіформу при лікуванні хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК. Проаналізовано вплив цієї комбінації препаратів на активність ПОЛ, стан системи АОЗ та імунологічні показники, в тому числі і на цитокіновий профіль крові та ін­тер­фероновий статус організму. Новим також є патогенетичне обгрунтування ефе­ктив­ності медичної реабілітації хворих на ХНХ, у поєднанні з СПК і дис­біо­тич­ними змінами у кишечнику, із застосуванням вітчизняного фітозасобу холенорму.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений патоге­нетично обґрунтований підхід до лікування хворих з загостренням ХНХ, сполученого з СПК і ДбК, з використанням комбінації глутаргіну та біфіформу. Запропоновано удо­сконалення медичної реабілітації пацієнтів з даною патологією із застосу­ва­нням сучасного вітчизняного фітозасобу холенорму. При цьому досягнута біль­ша три­валість ремісії захворювання та суттєве зменшення частоти розвитку в пода­ль­шому загострень ХНХ у хворих з поєднаною патологією. За матеріалами ди­сер­тації отримані 2 патенти України на винахід та корисну модель (№70018, №16766). Отримано 3 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції (№№ 3564, 3565, 3566).
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено до практичної діяльності у Лу­ган­­ській міській лікарні № 4, Алчевському, Кремінському, Краснолуч­ському, Стани­чно­­луганському та Кіровському ТМО Луганської області, а також до педагогічного процесу у Медичному інституті Української асоціації народної медицини, а також Лу­ганському, Донецькому та Терно­піль­ському державних медичних університетах.
Особистий внесок здобувача. Здобувачкою особисто обстежені усі хворі, дані про яких включені до дисертації, в тому числі в них самостійно прово­дилися імунологічні дослідження. Розроблений спосіб лікування хворих зі ХНХ у поєднанні з СПК та дисбіотичними змінами у кишечнику, був вперше застосований дисертанткою, в тому числі в амбулаторно-полі­клінічних умовах. Автор самостійно зібрала клінічний матеріал, здійснила ог­ляд літератури за темою, провела статистичну обробку даних, аналіз та уза­га­льнення одержаних результатів та сформулювала висновки, провела впро­вадження рекомендацій в лікувальний і навчальний процеси.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисер­тації док­лада­лися та обговорювалися на таких наукових конференціях і симпозіумах: „Но­вітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб” (Харків, 2004); Досяг­нення та перспективи використання вітчизняного препарату глутаргін у клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2005); Щорічні терапевтичні читання: алго­ритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвячені пам’яті академіка Л.Т. Малої (Харків, 2005 р.); VII Українській науково-прак­тич­ній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції «Проблеми праці та соціальних технологій у промисловому регіоні: теорія та практика» (Луганськ, 2008); І всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні екологічні проблеми в Україні» (Луганськ, 2008), засіданнях асоціацій терапевтів та гастроентерологів Луганської області (Луганськ, 2004-2008).
Публікації. Результати дисертації опубліковані у 27 статтях у фахових ви­дан­нях, затверджених ВАК України, у тому числі 26 - одноосібних та 6 тезах доповідей на науково-практичних конференціях та симпозіумах. За матеріалами ди­сертації отримані 2 патенти України на винахід та корисну модель (№70018, №16766). Отримано 3 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції (№№ 3564, 3565, 3566).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 191 сторінці машинопису, в тому числі основний текст на 153 сторінках і включає вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні реко­мендації. Спи­сок використаних джерел включає 241 роботу кирилицею та 121 латиницею. Дисертація ілюстрована 33 таблицями, 13 рисунками та 7 клініч­ними спостереженнями.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуальної наукової задачі в галузі внутрішніх хвороб підвищення ефективності лікування хворих на хронічний некалькульзний холецистит (ХНХ), сполучений з синдромом подразненого кишечнику (СПК) та дисбіозом кишечника (ДбК), шляхом застосування комбінації метаболічно активного вітчизняного препарату (L-глутаміну L-аргініну) глутаргіну та пробіотику біфіформу, а також медичної реабілітації хворих з даною коморбідною пато­логією із застосуванням сучасного вітчизняного фітозасобу холенорму. Вста­новлено, що лікування пацієнтів із загостренням ХНХ, сполученого з СПК та дисбіозом, із використанням глутаргіну та біфіформу може здійснюватися як в умовах стаціонару, так і амбулаторно.
1. У клінічному плані при загостренні ХНХ, сполученого з СПК і ДбК, від­мічається поєднання симптоматики ураження гепатобіліарної системи, дис­пептичних проявів та ознак полігіповітамінозу на тлі астенічного, астено-нев­ро­тичного або астено-депресивного синдрому. Для більшості хворих із да­ною коморбідною патологією у фазі загострення ХНХ характерні помірно виражені зсуви з боку біохімічних показників, які характеризують функ­ціо­нальний стан печінки: збільшення рівня прямого (зв’язаного) білірубіну, під­вищення активності сироваточних амінотрансфераз (АлАТ, АсАТ) та в низці випадків екскреторних ферментів (ЛФ та ГГТП), показника тимолової проби.
2. Для хворих із загостренням ХНХ, сполученого з СПК і ДбК, характерно наявність клініко-біохімічного синдрому «метаболічної» інто­ксикації, що проявляється підвищенням концентрації СМ у сироватці крові на тлі активації процесів ліпопероксидації та пригнічення функці­она­льних спроможностей як ферментної (КТ, СОД), так і неферментної (вміст аскорбінату, α-токоферолу, ретинолу у крові) ланок системи АОЗ, а також дисбалансу системи глутатіону зі зниженням вмісту у крові відновленого глутатіону та інтегрального індексу Ф. Це свідчить про прева­лювання в таких хворих прооксидантних властивостей крові над анти­оксидантними.
3. У пацієнтів із загостренням ХНХ, сполученого з СПК і дисбіозом кишечника, виявлені суттєві зсуви з боку імунних показників, які харак­теризуються наявністю Т-клітинного імунодефіциту, пригніченням показників ФАМ та підвищенням вмісту у крові ЦІК, особливо найбільш токсигенної середньомолекулярної фракції. У цих хворих відмічений дисбаланс цито­кінового профілю з підвищенням вмісту у крові прозапальних ЦК ІЛ-1β та ФНПα на тлі відносної недостатності протизапальних ЦК ІЛ-4 та ІЛ-10, а також пригнічення показників системи інтерферону.
4. Включення комбінації глутаргіну та біфіформу до комплексу засобів лікування хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК, сприяє прискоренню до­сягнення стійкої клінічної ремісії захворювання, покращенню біохімічних показ­ників, які характеризують функціональний стан печінки, ліквідації СМІ, змен­ше­нню активності ліпопероксидації та підвищенню спроможностей системи АОЗ, обумовлює нормалізацію імунологічних показників, у тому числі ЦП крові та ін­тер­феронового статусу хворих, та в клінічному плані - збільшує як частоту до­сяг­нення так і тривалість збереження клінічної ремісії даної коморбідної пато­логії.
5. Застосування фітозасобу холенорму в комбінації з біфіформом у комплексі медичної реабілітації хворих на ХНХ, сполучений з СПК і ДбК, сприяє ліквідації залишкових явищ загострення цієї поєднаної патології, в тому числі астенічного або астено-невротичного синдрому, позитивно впли­ває на біохімічні і імунологічні показники, сприяє збільшенню трива­лості стійкої ремісії хвороби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При лікуванні хворих із загостренням ХНХ, сполученого з СПК і ДбК, можна рекомендувати використання комбінації глутаргіну та біфіформу. При цьому глутаргін спочатку вводять по 20-30 мл 4% роз­чину внут­ріш­ньо­венно 2 рази на добу про­тягом 3-5 діб, а потім по 0,5-0,75 г 3 рази на день усередину протягом 10-15 діб поспіль та водночас біфіформ усередину по 1-2 капсулі 3 рази на добу протягом 14-21 доби поспіль в залежності від досягнутого ефекту.
2. З метою медичної реабілітації у періоді диспансерного обстеження хворим на ХНХ, сполучений з СПК і дисбіозом кишечника, рекомендується призначення вітчизняного комбінованого фітозасобу холенорму по 20-25 крапель на півсклянки води за півгодини до вживання їжі протягом 20-30 діб поспіль та пробіотику біфіформу по 1 капсулі 2 рази на добу 14 діб поспіль.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абдоминалгия как клиническое проявление синдрома раздраженного кишечника / И.А. Макарова, Д.Г. Новожилов, Ф.Р. Хадзегова, И.Д. Лоранская // Боль. 2006. № 1. С. 3742.
2. Активация мастоцитов вокруг ободочного нерва коррелирует с абдо­минальной болью при синдроме раздраженного кишечника // Меди­цин­ский реферативнообзорный журнал. 2004. № 2. С. 114.
3. Александрова А.А. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке вегетативной регуляции у пациентов с хроническим холециститом / А.А. Александрова, Е.Ю. Плотникова, Э.И. Белобородова // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. № 5. С.9496.
4. Алексеенко С.А. Состояние сенсомоторной функции прямой кишки и анального канала у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / С.А. Алексеенко, О.В. Крапивная, О.С. Пашковская // Российский журнал гастро­энтерол., гепатол., колопроктол. 2003. Т.XIII, № 5. С. 3539.
5. Аналіз продукції прозапального цитокіну ІЛ6 у хворих на хронічний некалькульозний холецистит жінок різного віку при застосуванні кверцетину / Л.М. Скрипник, Л.В. Глушко, М.М. Семечев [та інш.] // Вісник ВНМУ. 2004. T. 8, № 1. С. 57.
6. Андреев Л.И. Методика определения малонового диальдегида / Л.И. Андреев, Л.А. Кожемякин // Лабораторное дело. 1988. № 11. С. 4143.
7. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика, прин­ципы лечебной коррекции / М.Д. Ардатская // Consilium Medicum. 2008. Т. 10, № 8. С .8692.
8. Аряев Н.Л. О клинической роли пробиотиков в связи с уточнением кон­­цепции дисбактериоза у детей / Н.Л. Аряев, Ю.Г. Циунчик // Сов­ременная педиатрия. 2007. № 1. С. 176179.
9. Бабак О.Я. Применение нового отечественного препарата глутаргин в гаст­роэнтерологии / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерол. 2003. № 2 (12). С. 85 88.
10. Бабак О.Я. Клиническая оценка эффективности холенорма в комплексе ме­ди­цинской реабилитации больных с хронической патологией печени неви­русного генеза / О.Я. Бабак, В.М. Фролов // Пробл. екологіч. та ме­дич. генетики і клініч. імунол.: зб. наук. праць. Київ; Луганськ; Харків, 2003. Вип. 7 (53). С. 207214.
11. Бабак О.Я. Глутаргин фармакологи­че­ское действие и клиническое применение / О.Я. Бабак, В.М. Фролов, Н.В. Харченко. Харьков; Луганск: издво Элтон, 2005. 456 с.
12. Бартош Л.Ф. Новые подходы к диагностике и лечению гиперкинетических дис­кинезий жёлчного пузыря в сочетании с хроническим некалькулёзным хо­ле­цис­титом / Л.Ф. Бартош, И.В. Балакина // Клин. мед. 2004. Т. 82, № 9. С. 5759.
13. Бачериков А.Н. Применение глутаргина в комплексном лечении состояния отмены алкоголя с делирием [Электронный ресурс] / А.Н. Баче­риков, В.Н.Кузьминов, Н.П. Юрченко // Новости украинской психиатрии. — Харь­ков, 2005. — Режим доступа: http://www.psychiatry.­ua­/articles/­083.htm.
14. Бах Б. Зверобой: Целебные свойства / Б. Бах. РостовнаДону: Фени­кс, 2008. 60 с.
15. Белоусова О.Ю. Кишечный дисбиоз при синдроме раздраженного ки­шечника у детей: причина или следствие / О.Ю. Белоусова // Здоровье жен­щины. 2004. № 4 (16). С.142144.
16. Белхушет С. Абдоминальная боль при синдроме раздраженного кишечника / С. Белхушет, Е.А. Полуэктова, В.Т. Ивашкин // Клинические пер­спективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 4. С. 1317.
17. Бельмер С.В. Антибиотикассоциированный дисбактериоз кишечника / С.В. Бельмер // Дет. гастроэнтерол. и нутрициол. 2004. Т. 12. №3. С. 36.
18. БінТаліб А.К. Лікарські рослини у лікуванні хронічного холециститу / А.К. БінТаліб, І.М. Щуліпенко // Фітотерапія в Україні. 2000. № 3. С. 1416.
19. Биохимическое исследование жёлчи при заболеваниях жёлчевыводящей системы у лиц молодого возраста / А.Х. Турьянов, Л.В. Волевая, Г.А.Павлова [и др.] // Вестник последипл. мед. образов. 2003. № 2. С. 6265.
20. Бичкова О.Ю. Особливості змін печінки при хронічному холециститі / О.Ю. Бичкова: матер. наук.практич. конф. з міжнародн. участю [«Хвороби пе­­чінки в практиці клініциста»], (Харків, 12 березня 2007 р.). Харків, 2007. С. 5556.
21. Боброннікова Л.Р. Патогенетичні механізми хронічного безкам’яного хо­лециститу / Л.Р. Боброннікова, В.М. Хворостинка, І.А. Ільченко // Сучасна гастроентерологія. 2002. № 2 (8). С. 88 89.
22. Богдарин Ю.А. Метаболизм липидов при холецистите / Ю.А. Богдарин, Е.В. Чернова // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2003. № 5. С. 5660.
23. Болотовский Г.В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря / Г.В.Болотовский. СПб.: НПК «Омега», 2007. 156 с.
24. Бондаренко И.В. Эффективность применения бифиформа, энтеросгеля в комплексном лечении гипербилирубинемии у новорожденных детей [Электрон­ный ресурс] / И.В. Бондаренко, Г.Р. Старченко, С.П. Ошеко // Планета здоровья. 2007. Режим доступа: http:// www.infomed.com.ua­/modules.­phpname 92.
25. Бочкарева Н.М. Результаты контролируемого исследования эффективности применения бифиформа / Н.М. Бочкарева: материалы ме­ди­цинскофармакологического конгресса ["Аптека2007"], (Москва, 1215 апреля 2007 г.). М., 2007. С. 56.
26. Браславська І.З. Прояви ультразвукових змін печінки і підшлункової залози та гастродуоденофіброскопічної картини при хронічному безка­м'яному холециститі / І.З. Браславська, В.С. Гайдичук, С.Ф. Гайдичук // Віс­ник ВНМУ. 2004. T. 8, № 1. С. 43-45.
27. Бутов М.А. Влияние препарата ЛИВ.52 на клинические проявления и качество жизни больных хроническим холециститом / М.А. Бутов, Ю.О. Еремина, А.А. Лаврушин: тезисы Юбилейной Российской научной кон­фе­рен­ции с международным участием, посвященной 175летию со дня рож­дения С.П.Боткина (СанктПетербург, 2931 мая 2007 г.). СПб., 2007. С. 2324.
28. Вайс Р.Ф. Фитотерапия. Руководство: пер. с нем. / Р.Ф. Вайс, Ф. Финдельман. М. Медицина, 2004. 552 с.
29. Валышев А.А. Роль персистирующей условно патогенной микрофлоры кишечника при дисбиозе в возникновении заболеваний гепатобилиарной системы / А.А. Валышев, Ф.Г. Гильмутдинова, А.А. Третьяков, С.В. Фо­мичева // Журнал микробиологии. 1997. № 4. С. 8788.
30. Верткин А.Л. Синдром раздраженного кишечника и кишечный дис­бактериоз. Синонимы ли это? / А.Л. Верткин, А.А. Машарова // Между­народный медицинский журнал. 2004. № 12. С. 3539.
31. Влияние LаргининаLглутамата на состояние антиперекисной сис­темы при экспериментальных эрозивноязвенных поражениях у крыс / Л.А. Пономаренко, Л.Н. Мосийчук, Е.А. Фирсова [и др.] // Гастроентерологія: міжвід. зб. Дніпропетровськ, 2005. Вип. 36. С. 63-66.
32. Влияние нарушения состава микрофлоры тонкого кишечника в форми­ровании синдрома диспепсии у больных циррозом печени / Э.П. Яковенко, И.З. Гиоева, А.Н. Иванов [и др.]: тезисы 9ого Межд.о Слав.Балт. науч. форума ["СПбГастро2007"], (СПб, 1718 мая 2007 г.). СПб., 2007. С. 34.
33. Волков В.Т. Проблемы холелитиаза и нанобактерии / В.Т. Волков // Сибирский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 2631.
34. Волошин О.І. Особливості застосування фітопрепаратів в комплекному лі­куванні хворих на хронічний гастродуоденіт, поєднаний із хронічним не­каменевим холециститом / О.І. Волошин // Гастроентерологія: міжвід. зб. Дніпропетровськ, 2005. Вип. 36. С. 42.
35. Воробьев А.А. Мик­роэкологические нарушения при клинической па­тологии и их коррекция бифидосодержащими пробиотиками / А.А. Воробьев, В.М. Бондаренко // Популярная медицина. 2005. Т. 3, №2. С. 2022.
36. Вплив глутаргіну на стан системи антиоксидантного захисту у вагітних з ранніми гестозами / В.В. Сімрок, О.В. Гордієнко, Н.Г. Корнієць [та інш.] // Ук­раїнський медичний альманах. 2007. Т. 10, № 2. С. 161162.
37. Вплив рослинних препаратів на процеси перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту / В.А. Туманов, Н.О. Горчакова, О.Г. Тиляшко [та інш.] Фітотерапія. Часопис. 2003. № 4. С. 1619.
38. Вспомогательная когнитивноповеденческая терапия при лечении спаз­молитиками синдрома раздраженного кишечника: рандомизированное кон­тро­­лируемое исследование / T. Kennedy Jones R., S. Darnley [и др.] // Укра­їнський медичний вісник. 2007. № 3. С. 6468.
39. Гааль З. Электрофорез в разделении биологических макромолекул / З. Гааль, Г. Медьеши, Л. Верецкеи: пер. с англ. М.: Мир, 1982. 448 с.
40. Гаврилов В.Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная // Лабораторное дело. 1983. № 3. С. 3336.
41. Гарник Т.П. Вивчення впливу лікарського засобу рослинного похо­дження „гепаклін” на перебіг хронічної гепатобіліарної патології / Т.П. Гар­ник, І.В. Білоусова, А.І. Титомир // Фітотерапія. 2002. № 12. С. 24 29.
42. Гарник Т.П. Деякі аспекти застосування лікарських рослин та рослинної сировини в медицині / Т.П. Гарник, Ф.А. Мітченко, Т.К. Шураєва // Фітотерапія. 2002. № 12. С. 7072.
43. Гитун Т.В. Лекарственные травы и коренья / Гитун Т.В. М.: Мир книги, 2007. 256 с.
44. Глутаргин: достижения и перспективы [Электронный ресурс] / О. Ма­зу­рен­ко // Аптека 2007. Режим доступа до газеты: www. aptekaonline.ua.
45. Гнатюк М.С. Локальні імунні реакції в жовчному міхурі при хронічних холе­циститах / М.С. Гнатюк, Н.В. Шамрай // Вісник проблем біології і медицини. 2003. Вип.4. С. 7273.
46. Голубчіков М.В. Статистичний огляд захворювання населення Ук­раї­ни на хвороби печінки та жовчовивідних шляхів / М.В. Голубчіков // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. № 2. С. 53 85.
47. Гордиенко С.М. Грядущая эпоха пробиотиков / С.М. Гордиенко // Здоровье женщины. 2006. № 1. С. 237240.
48. Горленко О.М. Диспепсія:синдром, захворювання / О.М. Горленко, О.А. Пушкаренко, Н.В. ШкодаУльянова. Ужгород: [б. и.], 2005. 140 с.
49. Гранитов В.М. Нарушение микробиоценоза кишечника у больных паре­нте­ральными вирусными гепатитами / В.М. Гранитов, И.А. Хорошилова, С.В. Шабанова // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2002. № 6. С. 3032.
50. Грачева Н.М. Возможности коррекции дисбактериоза кишечника у де­тей / Н.М. Грачева, М.С. Петрова, Т.Н. Москалева // Инфекционные болезни. - 2006. № 4. С. 6266.
51. Гріднєв О.Є. Мікроекологія кишечнику та її особливості у хворих з геліко­бактерасоційованими виразками / О.Є. Гріднєв // Сучасна гастро­ентерологія. 2005. № 4. С. 3742.
52. Григорьева Г. Функциональный запор и синдром раздраженного ки­шечника (дифференциальная диагностика и лечение) / Г. Григорьева // Врач. 2006. № 7. С. 36.
53. Гриневич Ю.А. Вплив фітоконцентратів НВТ Екомед” на імунну систему та протипухлинну резистентність організму / Гриневич Ю.А. // Модульовані лікувальнопрофілактичні фітозасоби, іх застосування в медичній практиці: зб. наук. праць. Київ, 2001. С. 1334.
54. Грицик А.Р. Пошук лікарських рослин, які застосовуються для ліку­вання захворювань гепатобіліарної системи/ А.Р. Грицик, Н.М. Гузьо, Н.М. Посацька // Фітотерапія. 2007. № 4. С. 4751.
55. Гриценко І.І. Хронічні захворювання жовчовивідної системи: проблеми лікування / І.І. Гриценко, С.В. Косинська, В.І. Залєвський // Сучасна гастро­ентерологія. 2003. №1 (11). С. 4955.
56. Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей «ме­таболической интоксикации» в оpганизме / Л.Л. Громашевская // Лабо­раторная диагностика. 1997. №1. С. 1116.
57. Громашевская Л.Л. Метаболическая интоксикация в патогенезе и диагностике патологических процессов / Л.Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. 2006. №1 (35). С. 313.
58. Гусакова Е.В. Синдром раздраженного кишечника: современный взгляд на этиопатогенез и лечение физическими факторами / Е.В. Гусакова // Вопр. курортол., физиотер. и леч. физич. культуры. 2006. № 1. С. 3942.
59. Дамиров И.А. Лечебное значение чая / И.А. Дамиров, Д.Э. Шукюров. Баку: Азербайдж. гос. издво, 1984. 86 с.
60. Дегтярева И.И. Влияние микробиоценоза толстой кишки на пато­гене­тические механизмы развития заболеваний внутренних органов / И.И. Дег­тярева, И.Н. Скрыпник, С.В.Скопиченко // Медицина світу. 2000. Спец. випуск: гастроентерологія. С. 6369.
61. Денисова М.Ф. Особливості формування дисбіозів кишечнику у дітей з хронічними вірусними гепатитами та методи їхньої корекції / М.Ф. Денисова, Н.М. Музика // Сімейна медицина. 2006. № 2. С. 5756.
62. Дзюблик И.В. Микрометод определения интерферонового статуса человека в пробах цельной крови / И.В. Дзюблик, Л.Д. Кривохатская, Е.П. Трофименко // Лабораторная диагностика. 2001. № 1. С. 3437.
63. Диагностика и лечение заболеваний жёлчевыводящих путей/ под ред. И.В. Маева. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 96с.
64. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение) / Ю.В.Лоб­зин, В.Г.Макарова, Е.Р. Корвякова, С.М. Захаренко. СПб: Фолиант, 2007. 256с.
65. Дисбактериоз мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны при воспалительноязвенных поражениях, его диагностика и классификация / В.В. Чернин, В.М. Бондаренко, В.М. Червинец, С.А. Базлов // Тера­певти­ческий архив. 2008. Т. 80, № 2. С. 2125.
66. Дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и анти­оксидан­тной защиты в зависимости от функционального состояния сосудистого эндотелия при хронических заболеваниях кишечника / Т.И. Бойко, М.В. Стойкевич, И.А. Кленина, Е.В. Сорочан: тезисы 11ого Международного СлавяноБалтийского научного форума ["СанктПетербург Гастро2009"], (СанктПетербург, 2022 мая 2009 г.). СПб., 2009. С. 19.
67. Дрожжина Ю.В. Клиническая картина у больных с заболеваниями желчного пузыря до и после курса урсотерапии / Ю.В. Дрожжина: тезисы 9ого Международного СлавяноБалтийского форума ["СанктПетербург Гастро2007"], (СанктПетербург, 1618 мая 2007 г.). СПб., 2007. С. 233.
68. Домашнєва Л.П. Порушення секреції жовчних кислот як фактор, що сприває рецидиву холелітіазу після холецистектомії / Л.П. Домашнєва // Гастроентерологія: міжвід. зб. Дніпропетровськ, 2005. Вип. 36. С. 51.
69. Елизаветина Г.А. Синдром раздраженного кишечника в практике гас­троэ­нтеролога и терапевта / Г.А. Елизаветина // Вестник семейной медицины. 2008. № 3. С. 2630.
70. Ершова И.Б. Коррекция дисбиоза кишечника в комплексном лечении гепатитов у детей / И.Б. Ершова, И.В. Коваленко, Л.В. Дворядкина, Н.В. Матаева // Современная педиатрия. 2006. № 2 (11). С. 14.
71. Журавльова І.В. Клінічне значення мікрофлори жовчі та біоценозу кишечника при хронічному холециститі у дітей: автореф. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.10 «Педіатрія» / І.В. Журавльова. Харків, 2006. 20 с.
72. Заремба Є.Х. Застосування LаргінінуLглутамату у кардіологічних хво­рих із супутьою хронічною гепатопатією // Є.Х. Заремба, А.С. Беседіна // Фітотерапія. Часопис. 2005. № 1. С. 1114.
73. Застосування левасилу під час лікування хронічного гепатиту та супутнього кишкового дисбактеріозу (за даними «MicroLabs Ltd») // Ліки України. 2005. № 10. С. 5657.
74. Звягинцева Т.Д. Синдром раздраженного кишечника: современные ас­пекты диагностики и лечения / Т.Д. Звягинцева // Здоров'я України XXI сторіччя. 2007. № 4. С. 59.
75. Зельоний І.І. Вплив глутаргіну на показники синдрому метаболічної інтоксикації у хворих на ускладнені форми бешихи / І.І. Зельоний // Украї­нський медичний альманах. 2007. Т. 10, № 2. С. 6168.
76. Зимницкая Т.В. Двигательная активность толстой кишки у детей с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника / Т.В. Зимницкая // Перинатология и педиатрия. 2007. № 1(29). С. 6567.
77. Зинкевич О.Д. Клиникодиагностическое значение оценки активности Igпротеаз у детей с дисбактериозом кишечника / О.Д. Зинкевич, В.М. Бон­даренко, Ю.А. Тюрин // Журнал микробиологии. 2004. № 3. С. 7377.
78. Иванова Л.Н. Опыт использования холенорма при хроническом хо­лецистите на фоне токсического гепатита / Л.Н. Иванова // Український медичний альманах. 2004. Т. 7, № 4. С. 4850.
79. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженного кишечника как биопси­хо­со­циальное заболевание / В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова, С. Белхушет // Кли­ни­ческие перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 6. С. 210.
80. Изменение холереза и перекисного окисления липидов в печени крыс при действии Lаргинина / Н.Е. Макарчук, Т.Н. Говоруха, Е.Н. Решетник: тезисы 9ого Международного СлавяноБалтийского научного форума ["СанктПетербург Гастро2007"], (СанктПетербург, 1618 мая 2007 г.). СПб., 2007. С. 231.
81. Ильченко А.А. Хронический бескаменный холецистит / А.А. Ильченко // Гепато­логия. 2004. № 1. С. 2630.
82. Иммунодефицитные состояния / под ред. В.С. Смирнова, И.С. Фре­йдлин. СПб: Фолиант, 2000. 568 с.
83. Исайкина А.П. Цмин песчаный на Украине / А.П. Исайкина. К.: Наукова думка, 1992. 92 с.
84. Іпатов А.В. Епідеміологія інвалідності внаслідок хвороб органів трав­лення в Україні / А.В. Іпатов, О.В. Сергієні, Т.Г. Войтчак // Гастро­ентерологія: межвід. зб. Дніпропетровськ, 2004. Вип. 35. С. 2127.
85. К вопросу о роли печени и жёлчевыводящих путей в формировании ли­тогенной жёлчи / Я.М. Вахрушев, Е.В. Сучкова, Н.А. Хохлачёва // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. №5, прилож.№23. С. 95.
86. Казак С.С. Сучасні уявлення про синдром подразненого кишечника та можливості його корекції у дітей та підлітків / С.С. Казак, І.Г. Прокопенко // Журн. практич. лікаря. 2004. № 56. С. 3034.
87. Катеринчук Я.В. Эффективность антигомотоксической терапии в лечении антибиотикоиндуцированного дисбиоза кишечника сочетанного с хроническим холециститопанкреатитом / Я.В. Катеринчук // Журн. практ. лікаря. 2006. №2. С. 4549.
88. Киселева Е.П. Исполь­зо­ва­ние микрометода для бласттрансформации лимфоцитов человека и жи­вот­ных / Е.П. Киселева, А.С. Цвейбах, Е.И. Гольдман, Н.В. Пигарева // Иммунология. 1985. № 1. С. 7678.
89. Кириченко B.I. Ефективність глутаргіну в лікуванні уражень печінки / B.I. Кириченко, Л.П. Макарова, О.В. Ігнащук // Вісник ВНМУ. 2004. T. 8, № 1. С. 51.
90. Климовицкая Е.Г. Клиникобактериологическая и иммунологическая эф­фективность пробиотиков Бифидумбактерина форте и Бифиформа при ле­чении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста: авторе