МЕТАБОЛІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, СИСТЕМНЕ ЗАПАЛЕННЯ ТА СТАН КОРОНАРНОГО КРОВООБІГУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МАСИ ТІЛА

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

КИСЕЛЬОВА ТЕТЯНА ЮРІЇВНА

УДК 612-005.4:616-071.3:616-008.9-
002:616.132.2-005

МЕТАБОЛІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, СИСТЕМНЕ ЗАПАЛЕННЯ
ТА СТАН КОРОНАРНОГО КРОВООБІГУ У ХВОРИХ НА
ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МАСИ ТІЛА

14.01.11 кардіологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Курята Олександр Вікторович,
доктор медичних наук, професор,
завідувач кафедри госпітальної
терапії №1 та профпатології

Дніпропетровськ 2008

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ................................................................5
ВСТУП613
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.....1442
1.1. Сучасне уявлення про роль метаболічних розладів у розвитку
ішемічної хвороби серця................1426
1.1.1. Вплив інсулінорезистентності та гіперінсулінемії на перебіг
ішемічної хвороби серця .......1419
1.1.2.Взаємозв’язок ожиріння із серцево-судинними захворюван-
нями та атеросклерозом.............1926
1.2. Функціональний стан ендотелію судин у хворих на ішемічну
хворобу серця..........2629
1.3.Роль запальних факторів: С-реактивного протеїну, фактора
некрозу пухлин-α у прогресуванні атеросклерозу......2935
1.4. Сучасні стандарти лікування ішемічної хвороби серця: роль
β-адреноблокаторів .......3542
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.4361
2.1.Клінічна характеристика обстежених хворих.......4352
2.2. Лабораторні методи дослідження..........5257
2.2.1.Методи дослідження порушення вуглеводного обміну: глюкози
крові, інсуліну, інсулінорезистентності...5255
2.2.2. Методи дослідження ліпідного спектру крові: загального холе-
стерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів, ліпопротеїдів
високої щільності.............................................55
2.2.3. Методи дослідження процесів запалення: С-реактивного
протеїну, фактора некрозу пухлин-α........5657
2.3. Методи функціональних досліджень....5860
2.3.1. Коронарографія................5859
2.3.2. Ехокардіографія ...............................................................5960

2.3.3.Дослідження функції ендотелію плечової артерії....60
2.4. Методи статистичного аналізу.....61
РОЗДІЛ 3. ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ТА ЛІПІДНИЙ ПРОФІЛЬ
У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ
ВІД ІНДЕКСУ МАСИ ТІЛА......6273
3.1. Показники інсулінорезистентності та вміст інсуліну в сироватці
крові у хворих на ішемічну хворобу серця.....6266
3.2. Ліпідний профіль сироватки крові в залежності від маси тіла у
хворих на ішемічну хворобу серця...........................................................6673
РОЗДІЛ 4. ХАРАКТЕР УРАЖЕННЯ КОРОНАРНИХ СУДИН, КАРДІОГЕМОДИНАМІКА ТА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ЕНДО-
ТЕЛІЮ СУДИН У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ7485
4.1. Характер ураження коронарних артерій у обстежених хворих (за
даними коронарографії) та особливості внутрішньосерцевої кардіогемо-
динаміки..................................................................................................7480
4.2. Функціональний стан ендотелію судин у хворих на ішемічну
хворобу серця......8085
РОЗДІЛ 5. РІВЕНЬ ПОКАЗНИКІВ СИСТЕМНОГО ЗАПАЛЕННЯ
(С-РЕАКТИВНОГО ПРОТЕЇНУ, ФАКТОРА НЕКРОЗУ ПУХЛИН-α ТА ФІБРИНОГЕНУ) У ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ............................................8691
5.1. С-реактивний протеїн і фактор некрозу пухлин-α - маркери систем-
ного запалення........8691
РОЗДІЛ 6. ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК МІЖ ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЮ, ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ, СИСТЕМНИМ ЗАПАЛЕННЯМ, ЛІПІДНИМ СПЕКТРОМ ТА СТУПЕНЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗУ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ, СТАНОМ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД
МАСИ ТІЛА.9297
РОЗДІЛ 7. ВПЛИВ ЛІКУВАННЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ РІЗНИХ ГРУП (МЕТОПРОЛОЛОМ ТА КАРВЕДІЛОЛОМ) НА ІНСУЛІНО-РЕЗИСТЕНТНІСТЬ, ЛІПІДНИЙ ПРОФІЛЬ, ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ
СТАН ЕНДОТЕЛІЮ СУДИН, РІВЕНЬ СИСТЕМНОГО ЗАПАЛЕННЯ У
ХВОРИХ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ..98129
7.1. Вплив терапії із застосуванням метопрололу та карведілолу на
клінічну картину у хворих з ішемічною хворобою серця....99103
7.2. Вплив лікування із застосуванням β-адреноблокаторів метопро-
лолу та карведілолу на рівень інсулінорезистентності у хворих
з ішемічною хворобою серця........103107
7.3. Зміни ліпідного обміну під впливом базової терапії ішемічної
хвороби серця з використанням β-адреноблокаторів.....107112
7.4. Вплив комплексної терапії ішемічної хвороби серця із застосу-
ванням β-адреноблокаторів на функціональний стан ендотелію судин
та кардіогемодинаміку.....112119
7.5. Динаміка системного запалення у хворих з ішемічною хворобою
серця під впливом лікування β-адреноблокаторами з використанням
метопрололу та карведілолу .....119129
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..................................................................................130141
ВИСНОВКИ.........142143
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....144
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ..145176

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ артеріальна гіпертензія
АПФ ангіотензинперетворюючий фермент
АТ артеріальний тиск
ДАТ діастолічний артеріальний тиск
ВСА внутрішня симпатоміметична активність
ВЖК вільні жирні кислоти
ЕЗВД ендотелійзалежна вазодилятація
ЕКГ електрокардіограма
ЕНЗВД ендотелійнезалежна вазодилатація
ІХС ішемічна хвороба серця
КДР кінцево- діастолічний розмір
КДО кінцево- діастолічний об’єм
КСР кінцево-систолічний розмір
КСО кінцево-систолічний об’єм
ЛПВЩ ліпопротеїди високої щільності
ЛПНЩ ліпопротеїди низької щільності
ОС об’єм стегон
ОТ об’єм талії
САТ систолічний артеріальний тиск
ТГ тригліцериди
ФК функціональний клас
ХСН хронічна серцева недостатність
ЦД цукровий діабет
ЧСС число серцевих скорочень
d діаметр плечової артерії
NO оксид азоту
ESC Європейська спілка кардіологів

ВСТУП

Актуальність теми. Розповсюдження хвороб системи кровообігу в Україні, які займають друге місце в структурі захворюваності і перше серед чинників загальної смертності населення, спонукає до пошуку нових методів діагностики та лікування. Серед хвороб системи кровообігу особливу увагу приділяють ішемічній хворобі серця (ІХС), тому що за статистичними даними ННЦ „Інституту кардіології імені М.Д.Стражеска” кількість хворих на ІХС за останні 10 років збільшилася в 2 рази, а смертність від ІХС сягнула в 2005 році 66,6% серед усіх хвороб системи кровообігу [32, 46]. Питома вага смертності від хвороб систем кровообігу в країнах Євросоюзу та в Україні становить відповідно 40% та 62%, а смертність від ІХС в Україні в 4 рази більша, ніж у країнах Євросоюзу [29, 46]. Існує багатий міжнародний досвід щодо зниження захворюваності і смертності від хвороб системи кровообігу. Це можливо при виконанні комплексної Національної програми з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, а також затвердження і впроваждення Національної програми з попередження серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань [46, 47].
Проводяться дослідження з вивчення факторів ризику серцево-судинних і серцево-мозкових захворювань в Україні: у 33,3% дорослого населення виявлено АГ, 56,8% - мають надлишкову вагу, 44% чоловіків і 16,5% жінок палять [46, 115]. Наведені дані пояснюються наявністю відомих факторів ризику, до яких в останній час додаються: гіперінсулінемія, інсулінорезистентність, дисфункція ендотелію, гіперурикемія, системне запалення [45, 59, 61, 90]. Надлишкова маса тіла, ожиріння, особливо абдомінальне, за даними різних авторів, є пусковими механізмами в порушенні обміну жирів, вуглеводів, а в результаті спричиняють атеросклеротичне ураження коронарних судин, а саме ІХС [40, 42, 47, 79, 93, 115, 116, 172].

Велика увага при дослідженні механізму розвитку ІХС приділяється порушенню вуглеводного обміну - гіперінсулінемії та інсулінорезистент-ності, які тісно пов’язані з центральним типом ожиріння і приводять до гіперглікемії, цукрового діабету, дисліпідемії, ендотеліальної дисфункції та гіпертензії [72, 77, 80, 93, 115, 129].
Зараз у всьому світі серед населення відмічається наявність надлишкової маси тіла та ожиріння. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, 30% населення планети - з них 16,8% жінок та 14,9% чоловіків - страждають на надлишкову масу тіла, причому в економічно розвинених країнах ожиріння носить характер епідемії. Сприяють порушенню жирового обміну, крім генетичної схильності, малорухомий спосіб життя та нераціональне харчування: надмірне вживання калорійної їжі, солі, рафінованого цукру, алкоголю, високий вміст жирів у харчових продуктах та недостатня кількість у харчовому раціоні поліненасичених жирів, клітковини, вітамінів та мінералів [42, 47, 79, 90, 93, 116].
При підвищенні маси тіла адипоцити вісцеральної жирової тканини продукують вільні жирні кислоти (ВЖК), котрі у високих концентраціях пригнічують поглинання інсуліну печінкою. Це приводить до гіперінсулінемії, інсулінорезистентності, а також до гіперглікемії та гіпертригліцеридемії. Велике значення для виникнення та розвитку ІХС має порушення обміну ліпідів, основними проявами якого є гіперхолестеринемія, підвищення ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ), зниження ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) [61]. Інсулінорезистентність може бути зв’язуючим моментом, котрий об’єднує такі фактори ризику ІХС, як порушення толерантності до глюкози, артеріальну гіпертензію (АГ), ожиріння, дисліпідемію, гіперінсулінемію [258]. Виникає дисфункція ендотелію, яка є початковим етапом розвитку атеросклерозу та подальшого його прогресуванням [19, 28, 67]. Для верифікації коронарного атеросклерозу використовується коронарографія- «золотий стандарт» діагностики ІХС [2].
Порушення жирового обміну в розвитку ішемічної хвороби серця має деякі особливості в залежності від статі пацієнтів. Питома вага серцево-судиної патології серед жінок 40-44 років значно нижча, ніж у менопаузі. Порушення жирового обміну у чоловіків відмічається раніше, ніж у жінок і є однією з причин, згідно з якою ішемічна хвороба серця у чоловіків з’являється на 10-15 років раніше, ніж у жінок, та має більш важкий перебіг [23, 39, 78].
Прогресування атеросклерозу, зокрема атеросклерозу коронарних судин, пов’язано не тільки з дією на судинний ендотелій ЛПНЩ, але й із розвитком запального процесу в ураженій області судинної стінки. В крові хворих серцево-судинними захворюваннями виникає підвищена концентрація маркера системної запальної відповіді С-реактивного протеїну. Має місце також імунна відповідь у вигляді цитокіну фактора некрозу пухлин-α з вираженим прозапальним ефектом [69, 111]. Патогенетично пов’язані наступні механізми розвитку ішемічної хвороби серця: надлишкова маса тіла, абдомінальне ожиріння, інсулінорезистентність, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, ендотеліальна дисфункція, запалення, маркерами якого є С-реактивний протеїн та фактор некрозу пухлин-α.
Алгоритм лікування хворих на ІХС: стабільну стенокардію напруження передбачає негайну короткострокову допомогу і лікування, спрямоване на поліпшення прогнозу та усунення симптомів захворювання. Протокол лікування ІХС, клінічно значущої стенокардії, зокрема після інфаркту міокарда, включає призначення β-адреноблокаторів [4, 50, 74, 75]. Традиційні уявлення про негативний метаболічний профіль β-адре-ноблокаторів кардинально переглянуті [34].

В роботі вивчається вплив β-адреноблокаторів на інсуліно-резистентність, ліпідний спектр крові, показники системного запалення, функцію ендотелію.
Проблема, якій присвячена представлена робота, торкається визначення метаболічних особливостей, стану системного запалення та коронарного кровообігу у хворих на ІХС в залежності від маси тіла, а також вивчення впливу метопрололу та карведілолу на перелічені додаткові фактори ризику ІХС.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології Дніпропетровської державної медичної академії "Клініко-патогенетичні механізми (нейрогуморальні, кардіогемодинамічні, мембранні) і терапевтичні аспекти гіпертонічної хвороби та ІХС на етапах розвитку серцевої недостатності у хворих різних вікових груп”. Державний реєстраційний номер 0199U002116. Автором проведено: клінічне обстеження хворих, визначення функції ендотелію в пробі з реактивною гіперемією та нітрогліцерином, оцінка результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження, лікування хворих на ІХС.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи є визначення метаболічних особливостей, системного запалення, стану коронарного кровообігу, показників кардіогемодинаміки, функції ендотелію в залежності від індексу маси тіла у хворих на ішемічну хворобу серця: стабільну стенокардію напруження ІІ-ІІІ функціональних класів та оцінка впливу на них β-адрено-блокаторів.
Для досягнення мети сформульовані такі завдання дослідження:
1. Визначити рівень метаболічних порушень: гіперінсулінемії, інсулінорезистентності та особливості ліпідного профілю у хворих на ішемічну хворобу серця в залежності від маси тіла.
2. Визначити стан коронарного кровообігу, кардіогемодинаміки та функціональний стан ендотелію судин у хворих на ішемічну хворобу серця з урахуванням індексу маси тіла.
3. Встановити взаємозв’язок залежності між підвищенням маси тіла та інсулінорезистентністю, станом коронарного кровообігу, кардіо-гемодинаміки, ендотеліальною дисфункцією та показниками запалення у хворих на ішемічну хворобу серця.
4. Вивчити ступінь залежності між інсулінорезистентністю, станом коронарного кровообігу, ендотеліальною дисфункцією, кардіо-гемодинамікою та рівнем запалення у хворих на ішемічну хворобу серця.
5. Оцінити вплив лікування з використанням метопрололу та карведілолу на рівень інсулінорезистентності, функціональний стан ендотелію судин, системного запалення у хворих на ішемічну хворобу серця.
Об’єкт дослідження. 81 хворий на ІХС: стабільну стенокардію напруження ІІ-ІІІ функціональних класів.
Предмет дослідження. Інсулінорезистентність, функціональний стан ендотелію судин, маркери запалення, ліпідний профіль, морфо-функціональний стан міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця в залежності від порушення жирового обміну та лікування з застосуванням
β-адреноблокаторів.
Методи дослідження.Загальноклінічні обстеження; біохімічні методи (загальний холестерин, ліпопротеїди низької щільності, ліпопротеїди високої щільності, тригліцериди); імуноферментні методи (інсулін плазми крові,
С-реактивний протеїн, фактор некрозу пухлинα); інструментальні методи: електрокардіографія (ЕКГ), коронарографія, ехокардіографія, допплерографія плечової артерії в стані спокою та при пробах з реактивною гіперемією і нітрогліцерином для визначення функціонального стану ендотелію судин; статистична обробка цифрових даних.
Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше показано, що розвиток ішемічної хвороби серця у хворих з надлишковою масою тіла та ожирінням супроводжується метаболічними особливостями, підвищенням показників системного запалення (С-реактивного протеїну та фактора некрозу пухлин-α), погіршенням функції ендотелію та збільшенням кількості уражених коронарних судин. Визначено, що у хворих на ІХС при прогресуванні порушень жирового обміну зростають прояви інсулінорезистентності, дисфункції ендотелію та системного запалення. Виявлений позитивний кореляційний зв’язок між індексом маси тіла, функціональним станом ендотелію судин, рівнем С-реактивного протеїну та фактора некрозу пухлин-α.
Вперше встановлені: метаболічні особливості, показники системного запалення (С-реактивний протеїн і фактор некрозу пухлин-α), стан коронарного кровообігу у хворих на ішемічну хворобу серця в залежності від індексу маси тіла та способи запобігання прогресуванню ішемічної хвороби серця шляхом диференційованого призначення β-адреноблокаторів. Встановлено, що метопролол та карведілол позитивно впливають на клінічну картину ішемічної хвороби серця, достовірно нормалізують темп серцевих скорочень, рівень артеріального тиску, функцію ендотелію. Доведені переваги застосування карведілолу, який впливає позитивно на показники інсулінорезистентності, дисліпідемію, рівень С-реактивного протеїну та фактора некрозу пухлин-α, функцію ендотелію у хворих на ішемічну хворобу серця.
Практичне значення одержаних результатів. Доведено доцільність визначення індексу маси тіла у хворих на ішемічну хворобу серця для покращення якості діагностики. Показано прикладне значення вивчення рівня інсуліну у хворих на ішемічну хворобу серця з надмірною масою тіла та ожирінням з метою стратифікації ризику можливих ускладнень та поліпшення прогнозу захворювання. Рекомендовано дослідження рівня фактора некрозу пухлин-α у хворих на ішемічну хворобу серця з метою визначення характеру перебігу ішемічної хвороби серця та запобігання її прогресуванню. Доведено доцільність призначення карведілолу у хворих на ішемічну хворобу серця з надлишковою масою тіла та ожирінням при гіперінсулінемії, збільшенні рівня С-реактивного протеїну, фактора некрозу пухлин-α. Отримані дані можуть бути корисними для лікування хворих на ІХС та профілактики її ускладнень, запобігання прогресуванню захворювання як в науковій роботі, так і в практиці терапевтів-кардіологів.
Результати дослідження впроваджені у практичну роботу: кардіологічного відділення Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова, терапевтичного відділення Дніпропетровського обласного госпіталю для інвалідів Великої Вітчизняної війни, кардіологічного відділення Дніпропетровської міської клінічної лікарні №7, терапевтичного відділення Дніпропетровської багатопрофільної клінічної лікарні №4, кардіологічного відділення Запорізької міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги. Матеріали роботи використовуються у навчальному процесі кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології Дніпропетровської державної медичної академії. За матеріалами дисертації отримано два деклараційних патенти: патент України № 27588 на корисну модель МПК (2006) G01N 33/49 «Спосіб оцінки порушень вуглеводного обміну» від 12.11.07; патент України № 27634 на корисну модель МПК (2006) А61Р 5/00, А61Р 9/00 «Спосіб корекції інсулінорезистентності на тлі ішемічної хвороби серця» від 12.11.07.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати є основним і полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, аналізу наукової літератури з обраної теми, клінічного, біохімічного, імуноферментного, інструментального обстеження хворих на ІХС та їх лікування. Вивчення функціонального стану ендотелію судин виконано за участю автора. Автором самостійно проведена обробка отриманих результатів та їх аналіз. Самостійно проведена підготовка наукових даних до публікацій, написання та оформлення всіх розділів дисертаційної роботи. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорені на: науково-практичній конференції „Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики” (Харків, 2005), Українській науково-практичній конференції „Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” в рамках виконання Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні (Київ, 2006), VI Міжнародній конференції студентів та молодих учених „Новини і перспективи медичної науки” (Дніпропетровськ, 2006), об’єднаному пленумі правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010роки (Київ, 2006), ХІІІ научно-практической конференции с международным участием „Актуальные вопросы кардиологии” с симпозиумом „Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока” (Тюмень, 2006), VIІ Міжнародній конференції студентів та молодих учених „Новини і перспективи медичної науки” (Дніпропетровськ, 2007), VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2007).
Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії №1 та профпатології, госпітальної терапії №2, пропедевтики внутрішніх хвороб Дніпропетровської державної медичної академії (19.09. 2007 року).
Публікації

За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, у тому числі 5 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 статті без співавторів, одержані 2 деклараційних патенти України.

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено нове рішення актуального завдання сучасної кардіології визначення метаболічних особливостей, системного запалення, стану коронарного кровообігу, показників кардіогемодинаміки, функції ендотелію в залежності від індексу маси тіла у хворих на ішемічну хворобу серця: стабільну стенокардію напруження ІІІІІ функціональних класів та оцінка впливу на них β-адреноблокаторів.
1. У хворих на ішемічну хворобу серця: стабільну стенокардію напруження ІІ-ІІІ функціональних класів з нормальною та надлишковою масою тіла виявлено збільшення рівня інсуліну в середньому (від 17,64±1,11 мклОД/мл до 28,95±1,18 мклОД/мл відповідно) на 64,1% (р<0,001) та інсулінорезистентності (індекс HOMA) - на 58,5% (р<0,001).
2. У хворих з надлишковою масою тіла та ожирінням у порівнянні з контрольною групою збільшуються показники ліпопротеїдів низької щільності на 52,6% (р<0,05) та знижуються ліпопротеїди високої щільності на 63,6% (р<0,05). Найбільш вагомим є підвищення рівня тригліцеридів: у І групі2,32±0,11ммоль/л (р<0,05), у ІІ групі2,42±0,05 ммоль/л (р<0,05), у ІІІ групі2,78±0,15ммоль/л (р<0,05), у контрольній групі1,44±0,03 ммоль/л.
3. В залежності від підвищення маси тіла збільшується кількість уражених коронарних судин. Найбільш часто уражуються: передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії в І групі у 30% випадків, у ІІ групіу 62,5%, в ІІІ групіу 71,8% та права коронарна артерія, у 40%, 50% та 65,63% випадків відповідно. Трисудинне ураження у хворих з нормальною масою тіла має місце у 30% пацієнтів, а при ожирінні - у 50%.
4. Визначено, що при підвищенні індексу маси тіла погіршується функція ендотелію: відсоток збільшення діаметра плечової артерії в пробі з реактивною гіперемією в І групі6,8±0,25% (р<0,001), у ІІ групі5,43±0,38% (р<0,001), у ІІІ групі4,12±0,06% (р<0,001), у контрольній групі
10,04±0,12%; а відсоток збільшення діаметра плечової артерії після проби з нітрогліцерином в І групі10,88±0,44% (р<0,001), у ІІ групі7,8±0,7% (р<0,001), у ІІІ групі6,4±0,1% (р<0,001), у контрольній групі19,31±0,19%.
5. Доведено, що підвищення індексу маси тіла супроводжується зростанням концентрації С-реактивного протеїну та фактора некрозу пухлин-α. Найбільш значущими є динаміка рівня фактора некрозу пухлин-α, середній рівень якого був: у І групі76,5±5,29 пг/мл (р<0,001), у ІІ групі127,9±5,49 пг/мл (р<0,001), у ІІІ групі257,45±19,36 пг/мл (р<0,001) у порівнянні з контрольною групою 39,97±4,7 пг/мл.
6. Виявлений взаємозв’язок між підвищенням індексу маси тіла та: чутливістю тканин до інсуліну (r=0,24), ліпідним спектром крові, зокрема гіпертригліцеридемією (r=+0,33), функцією ендотелію (ендотелійзалежною вазодилатацією-(r=-0,44), ендотелійнезалежною вазодилатацією (r=-0,26), кількістю уражених коронарних судин (r=+0,24), показниками системного запалення С-реактивним протеїном (r=+0,68) та фактором некрозу пухлин-α (r=+0,62) (р<0,05).
7. Після лікування на тлі базисної терапії з використанням метопрололу відмічено збільшення ліпопротеїдів низької щільності на 3,9% (p<0,05), тригліцеридів на 10,7% (p<0,05), показників С-реактивного протеїну - на 4,9% (р<0,05), фактора некрозу пухлин-α - на 7,1% (р<0,05) та рівня інсуліну, переважно у І групі хворих - на 20,11% (р<0,05).
8. При лікуванні з використанням карведілолу у хворих на ішемічну хворобу серця в І та ІІ групах відмічається зниження показників: інсуліну, ліпопротеїдів низької щільності - на 5,9% (р<0,05), підвищення ліпопротеїдів високої щільності на 9,8% (р<0,05), зниження рівня С-реактивного протеїну на 6,9% (р<0,05) та фактора некрозу пухлин-α на 13,4% (р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Всім хворим на ішемічну хворобу серця: стабільною стенокардією напруження рекомендується визначення індексу маси тіла, оскільки підвищення маси тіла негативно впливає на додаткові фактори ризику ішемічної хвороби серця: інсулінорезистентність, функцію ендотелію та показники системного запалення.
2. Для стратифікації ризику можливих ускладнень та поліпшення прогнозу захворювання у хворих на ішемічну хворобу серця з надмірною масою тіла та ожирінням рекомендується досліджувати рівень інсуліну.
3. Рекомендується дослідження рівня фактора некрозу пухлин-α у хворих на ішемічну хворобу серця з метою визначення характеру перебігу захворювання та запобігання прогресуванню ішемічної хвороби серця.
4. У хворих на ішемічну хворобу серця з надлишковою масою тіла та ожирінням при гіперінсулінемії, підвищенні показників С-реактивного протеїну, фактора некрозу пухлин-α рекомендується призначення карведілолу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Амосова Е.Н. Влияние инсулинорезистентности на состояние систолической функции левого желудочка сердца и определяющие его факторы у больных с эссенциальной артериальной гипертензией / Амосова Е.Н., Мясников Г.В., Сидорова Л.Л. // Серце і судини. 2007. №3. С. 63-72.
2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология.- К.: «Здоров’я; Книга-плюс, 1998. 710 с.
3. Амосова К.М. Показники системного імунного запалення у хворих з гострим інфарктом міокарда, ускладненим ранньою постінфарктною стенокардією / Амосова К.М., Чоп’як В.В., Рокита О.І. // Укр.мед. часопис. 2005. № 3/47. С.90-92.
4. Антагонист кальция третьего поколения лерканидипин в лечении больных гипертонической болезнью в рамках метаболического синдрома / Коваль С.Н., Мысиченко О.В., Снегурская И.А. // Мистецтво лікування. 2006. №7. С.18-20.
5. Антигипертензивная эффективность карведилола (кардилола) / Сиренко Ю.Н., Радченко А.Д., Полищук С.А., Сидоренко П.И. // Мистецтво лікування. 2004. №7. С.84-87.
6. Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування: Рекомендації Укр. асоціації кардіологів // Нова медицина. 2004. №4. С.21-48.
7. Ащеулова Т.В. Вплив комбінації бета-блокатора і діуретика на вміст фактора некрозу пухлин α та С-реактивного білка у хворих з артеріальною гіпертензією / Ащеулова Т.В., Ковальова О.М. // Укр. кардіол. журн. 2007. № 3. С. 71-74.
8. Беленков Ю.Н. Эндотелиальная дисфункція при сердечной недостаточности: возможности терапии ИАПФ / Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. // Кардиология. 2001. №5. С.100-104.
9. Бесага Є. Місце карведілолу в терапії хронічної серцевої недостатності // Мистецтво лікування. 2004. №11. С.107-108.
10. Білецький С.С. Ендотелійпротекторні властивості карведілолу у хворих з гострим інфарктом міокарда // Укр.кардіол.журн.. 2007. №2. С. 81-84.
11. Блокаторы β-адренорецепторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: место карведилола / Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Дедов И.С., Тарыкина Е.В. // Кардиология. 2006. №12. С. 63-72.
12. Бобров В.О. Ехокардіографія / Бобров В.О., Стаднюк Л.А., Крижановський В.О.- К.:Здоров’я, 1997. С. 15-31.
13. Братусь В.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром / Братусь В.В., Шумакова В.А., Талаева Т.В. - К.:Четверта хвиля, 2004. 575 с.
14. Братусь В.В. Воспаление как патогенетическая основа атеросклероза / Братусь В.В., Талаева Т.В. // Укр.кардіол.журн.. 2007. №1. С. 90-96.
15. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Рус.мед.журн. 2001. № 2. С.56-60.
16. Ватутин Н.Т. С-реактивный белок и атеросклероз / Ватутин Н.Т., Чупина В.А. // Укр.кардіол.журн..-2005.-№2.-С.80-84.
17. Ведение пациентов с гиперхолестеринемией: (Реферат руководства) / Перевод и ред. Спасокукоцкого А.Л. // Укр. мед. часопис. 2005. № 1/45. С.5-25.
18. Взаимосвязь инсулинорезистентности с артериальной гипертензией / Мамедов М.Н., Ратников Л.А., Олферьев А.М., Бритов А.Н., Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г. // Кремлевская медицина. 1999. - №2. С.31-33.
19. Визир В.А. Персистенция дисфункции ендотелия и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с артериальной гипертензией при лечении эналаприлом / Визир В.А., Березин А.Е. // Укр.кардіол. журн. 2003. № 3. С.61-65.
20. Визир В.А. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогресировании артериальной гипертензии: Прогностическое значение и перспективы лечения / Визир В.А., Березин А.Е. // Укр.мед.часопис. 2000. № 1. С.23-33.
21. Визир В.А. Эффективность бетаксолола у пациентов с асимптомной сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ишемической болезни сердца / Визир В.А., Березин А.Е. // Укр.кардіол. жур. 2005. № 3. С.107-111.
22. Влияние бетаксолола и эналаприла на показатели углеводного и липидного обмена, чувствительность тканей к инсулину у больных сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией / Маньковский Б.Н., Целуйко В.Й., Радченко О.В. и др. // Укр. кардіол. журн. 2006. №4. С. 47-51.
23. Волков В.І. Дисліпідемії та порушення гемостазу у жінок з ішемічною хворобою серця / Волков В.І., Строна В.І., Смолкін І.М. // Нова медицина. 2005. №4. С.30-33.
24. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. К.:ТОВ «Инфо Ф», 2004. 136 с.
25. Взаимосвязь уровней провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка и развития ранней постинфарктной дилятации полости левого желудочка сердца / Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Гавриленко Т.И. и др. // Укр. кардіол. журн. 2004. №4. С.34-39.
26. Гогин Е.Е. Курение, эндотелий и гипертоническая болезнь // Клинич. медицина. 1998. №1. С.10-12.
27. Дедов И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом: Метод.рекомендации / Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. - М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.
28. Денисюк В.І. Дисфункція ендотелію як предиктор ризику виникнення хвороб серцево-судинної системи / Денисюк В.І., Валуєва С.В. // Серце і судини. 2006. №3. С.104-107.
29. Динаміка показників стану здоров’я населення України за 1995-2005 роки / Коваленко В.М., ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска» // К., 2006. 72 с.
30. Диденко В.А. Особенности гипертонического сердца при артериальной гипертензии, сочетающейся с синдромом инсулинорезистентности / Диденко В.А., Симонов Д.В. // Клинич.медицина. 1999. №6. С.28-32.
31. Дзяк Г.В. Запалення та імунопатологічні зміни при гострих коронарних синдромах: чи необхідна зміна стандартів терапії // Нова медицина. 2003. №4(9). С.26-30.
32. Дзяк Г.В. Сучасні підходи до використання бета-блокаторів при гострих коронарних синдромах / Дзяк Г.В., Коваль О.А. // Укр.кардіол.журн. 2005. Додаток 1. С. 21-24.
33. Дядык А. Использование метопролола при сердечно-сосудистых заболеваниях: проблемы и перспективы / Дядык А., Багрий А. // Doctor. 2003. №3. С.58-62.
34. Жарінов О. Фармакологічні відмінності ті критерії вибору β-адреноблокаторів // Ліки України. 2004. №9. С.93-97.
35. Затейщикова А.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / Затейшикова А.А., Затейшиков Д.А. // Кардиология. 1998. №9. С.68-80.
36. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х // Кардиология. 1998. №6. С.71-81.
37. Значимость критериев Национального института здоровья США (АТР ІІІ) для диагностики метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией / Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л., Павляк Е.А., Савицкий С.Ю. // Серце і судини. 2006. №4. С. 25-32.
38. Изменение сократительной функции миокарда и индекса массы тела у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / Васильева А.Е., Георгадзе З.О., Володина В.А. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 6(4). С. 31-36.
39. Инсулин-глюкозные параметры у здоровых женщин и больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в зависимости от возраста и уровня фолликулостимулирующего гормона / Федорова Е.Л., Руяткина Л.А., Бондарева З.Г. и др. // Кардиология. 2007. №2. С. 9-14.
40. Каминский А. Ожирение: предрасполагающие фактории // Ліки України. 2005. №3. С.26-30.
41. Каминский А. Ожирение: энергетические механизмы регуляции массы тела / Каминский А., Коваленко А. // Ліки України. 2005. №4. С.41-45.
42. Каминский А. Ожирение: эпидемиология, риск для здоровья, классификация и формы распределения жировой ткани // Ліки України. 2005. №2. С.37-41.
43. Кваша Е.А. Распространенность избыточной массы тела и показатели смертности у мужчин в возрасте 40-59 лет, проживающих в г.Киеве (по данным проспективного исследования) // Укр.кардіол.журн.. 2005. №6. С.106-111.
44. Климов А.Н. Причины и условия развития атеросклероза // Превентивная кардиология / Под ред. Г.И.Косицкого М., 1997. С.260-321.
45. Коваленко В.Н. Проблемы диагностики и ведения больных с метаболическим синдомом / Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Яковенко А.Ю. // Укр.кардіол.журн. 2006. №4. С. 98-102.
46. Коваленко В.М. Серцево-судинні та судинно-мозкові захворювання. Стратегія багатофакторної профілактики і лікування // Нова медицина. 2006. №3. С.16-19.
47. Коваленко В.М. Харчування і хвороби системи кровообігу: соціальні і медичні проблеми // Нова медицина. 2004. №3. С.12-16.
48. Ковалёва О.Н. Связь инсулинорезистентности и артериальной гипертензии / Ковалёва О.Н., Герасименко Е.В. // Серце і судини . 2005. №4. С. 64-70.
49. Ковалёва О. Ожирение и сердечно-сосудистый риск / Ковалёва О., Демиденко А., Ледовский А. // Ліки України. 2005. №11. С.27-29.
50. Коваль С.Н. Современные подходы к медикаментозной терапии артериальной гипертензии // Ліки України. 2006. №102. С.36-40.
51. Кокунин В.А. Статистическая обработка данных при малом числе опытов // Укр.біохім.журн. 1975. Т.47, №6. С.776-790.
52. Конорский С.Г. Динамика постинфарктного ремоделирования левого желудочка на фоне длительного лечения периндоприлом, амиодароном и β-адреноблокаторами / Конорский С.Г., Старицкий А.Г., Божко А.А. // Кардиология. 2005. №3. С. 31-35.
53. Корж А.Н. Эндотелиальный фактор релаксации: физиология, патофизиология, клиническая значимость // Укр.кардіол.журн. 1997. №1. С.65-67.
54. Кравчун П. Смертельный квартет. Метаболический синдром: этиология, патогенез, клинические проявления / Кравчун П., Шушляпин О., Салех С.Нажар // Ліки України. 2005. №6. С.52-55.
55. Кравчун П.Г. Фактор некрозу опухолей-α: влияние на частоту повторного инфаркта миокарда и внезапную коронарную смерть // Запорож. мед. журн. 2004. №3(24). С.14-16.
56. Ксенобиотики в сигаретах / Зербино Д.Д., Солменчук Т.М., Лесник С.А. и др. // Серце і судини. 2003. №3. С. 156.
57. Лишневская В.Ю. Метаболический синдром в клинике врача общей практики // Кровообіг та гемостаз. 2005. №2. С.18-28.
58. Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез // Укр. кардіол.журн. 2004. №1. С.22-34.
59. Лутай М.И. Дисфункция эндотелия при ишемической болезни сердца: значение и возможные пути коррекции. Ч.2. Дисфункция эндотелия ключевое звено патогенеза сердечно-сосудистой патологии и возможные пути ее коррекции (роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) / Лутай М.И., Слободской В.А. // Укр.кардіол. журн. 2001. №4. С.91-96.
60. Лутай М.И. Использование бетаксолола в лечении стабильной стенокардии / Лутай М.И., Лисенко А.Ф. // Укр.кардіол. жур. 2002. №4. С.1-4.
61. Лутай М.І. Дисліпідемія як фактор ризику серцево-судинних захворювань // Нова медицина. 2006. №3. С.38-58.
62. Лутай М.І. Ліпідознижуюча терапія в лікуванні хворих на ІХС// Нова медицина. 2004. №3. С.28-33.
63. Мазаев В.П. Белки острой фазы и риск рестеноза коронарных артерий у больных ИБС / Мазаев В.П., Шевченко А.О. // Лаборатория. 2001. №4. С.3-5.
64. Мазур Н.А. Очерки клинической кардиологии. М.:Мед.информ. агенство, 1999. 255 с.
65. Маколкин В.И. Метаболический синдром с точки зрения кардиолога: диагностика, немедикаментозные и медикаментозные методы лечения / Маколкин В.И., Подзолков В.И., Напалков А.А. // Кардиология. 2002. №12. С.91-97.
66. Малая Л.Т. Терапия: заболевания сердечно-сосудистой системы / Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. - Х: Фолио, 2005. 1133 с.
67. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы / Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Х.: Торсинг, 2000. 432с.
68. Малая Л.Т. Эндотелийзависимые механизмы в особосновании комбинированной терапии стенокардии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и нитратами / Малая Л.Т., Корж А.Н. // Вісн. АМН України. 1998. Т.4, №4. С.612-629.
69. Маловічко Г.М. Показники активності фактору некрозу пухлин альфа при гіпертонічній хворобі / Маловічко Г.М., Коваль С.М. // Матеріали української науково-практичної конференції „Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії”. 2006. С.86.
70. Мамедов М.Н. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбогенного потенциала / Мамедов М.Н., Метельская В.А., Перова Н.В. // Кардиология. 2002. №2. С.83-88.
71. Мамедов М.Н. Необходимо ли определение инсудинорезистентности для диагностики метаболического синдрома в клинической практике? / Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. // Кардиология. 2005. №4. С.92-97.
72. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома / Под ред. Оганова Р.Г.- М: Полиграф Холдинг, 2004.- 78 с.
73. Медицинская лабораторная диагностика / Под ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика, 2001. 20 с.
74. Методические рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Практична ангіологія. 2006. №2(03). С.36.
75. Методические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии / Текст рекомендаций подготовлен Рабочей группой по стабильной стенокардии Европейского общества кардиологии под председательством Kim Fox,2006 // Практична ангіологія. 2006. №4. С.4-7.
76. Методы раннего выявления и корекции метаболического синдрома / Перова Н.В., Метельская В.А., Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001.- Т.4, №1.- С.18-31.
77. Митченко Е.И. Метаболический синдром: состояние проблемы и лечебные подходы // Практична ангіологія. 2005. №1. С.14-18.
78. Митченко Е.И. Сердечно-сосудистые заболевания у женщин. Современное состояние проблемы // Практична ангіологія. 2006. №1. С.26-30.
79. Мітченко О.І. Ожиріння як фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань // Нова медицина. 2006. №3. С.24-29.
80. Мітченко О.І. Патогенетичні основи метаболічного синдрому // Нова медицина. 2004. №3. С.20-24.
81. Нарушение функции эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией / Коваленко В.Н., Гулая Н.М., Семикопная Т.В. и др. // Укр. кардіол. журн. 2003. № 3. С. 34-37.
82. Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза // Терапевт.арх. 2002. №5. С.80-85.
83. Насонов Е.Л. Маркеры активизации эндотелия (тромбомодулин, антиген фактора Виллебранта и ангио-тензинпревращающий фермент): клиническое значение / Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. // Клинич. медицина. 1998. №11. С.4-8.
84. Насонов Е.Л. С-реактивний белок-маркер воспаления при атеросклерозе: (новые данные) / Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., Александрова Е.Н. // Кардиология. 2002. №7. С. 53-62.
85. Небиридзе Д.В. Бета-адреноблокаторы в клинической практике: все ли они одинаковы? / Небиридзе Д.В., Мелия А., Кулиева Г.Р. // Кардиваскулярная терапия и профилактика. 2007. №6(3). С. 90-93.
86. Никульчева Н.Г. Фенотипирование дислипопротеинемий: Метод. рекомендации / Никульчева Н.Г., Криворученко И.В.; Под.ред. А.Н.Климова, И.Е. Ганелиной. М., 1984.- 16 с.
87. Оганов Р.Г. Бета-адреноблокаторы при хронической стабильной ишемической болезни сердца / Оганов Р.Г., Кокурина Е.В. // Терапевт. арх. 2007. №3. С.92-96.
88. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилятации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных артериальной гипертензией / Иванова О.В., Рогоза А.Н., Балахонова Т.В. и др.// Кардиология. 1998. № 3. С. 37-41.
89. Особливості ремоделювання серця у хворих на гіпертонічну хворобу та цукровий діабет ІІ типу / Коваль С.М., Циганкова О.І., Резник Л.А., Старченко Т.Г. // Матеріали VII національного конгресу кардіологів України. 2004. С.343.
90. Особенности методологического похода к выявлению факторов риска развития метаболических нарушений у лиц с абдоминальным ожирением первой степени / Хасина М.А., Трохимова Е.И., Лемешко Т.Н., Артюкова О.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. №6. С.79-83.
91. Оцінка особливостей вільно радикального окислення ліпідів та білків у хворих на ішемічну хворобу среця за умов застосування антигіперліпідемічних та бета-адреноблокуючих фармакологічних впливів / Мхітарян Л.С., Орлова Н.М., Євстратова І.М. та ін. // Укр. кардіол.журн.. 2007. №3. С. 19-23.
92. Павликова Е.П. Клиническое значение интерферона-6 и фактора некроза опухоли при ишемической болезни сердца / Павликова Е.П., Мерай И.А. // Кардиология. 2003. №8. С.68-71.
93. Паньків В.І. Ожиріння як медико-соціальна проблема // Практична ангіологія. 2006. №4. С. 36-42.
94. Пархоменко А.Н. Сравнительная оценка применения двух кардиоселективных блокаторов β-адреноблокаторв метопролола и бетаксолола у больных с острым инфаркта миокарда / Пархоменко А.Н., Иркин О.И. // Укр. мед. часопис. 2002. №6. С.52-55.
95. Перова Н.В. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний / Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. // Междунар. мед. журн. 2001. - № 3. С. 6-10.
96. Перспективы коррекции проявлений метаболического синдрома: влияние сочетанной гипотензивной и гиполипидемической терапии на уровень суммарного коронарного риска и тканевую инсулинорезистентность / Мамедов М.Н., Перова Н.В., Косматова О.В. и др. // Кардиология. 2003. №3. С.13-19.
97. Постинфарктоное ремоделирование левого желудочка: возможности β-адреноблокаторов / Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Копелъева М.В., Крикунов П.В. // Кардиология. 2001. №3. С.79-83.
98. Поливода С.Н. Роль оксидантного стресса в нарушении метаболизма оксида азота при гипертонической болезни / Поливода С.Н., Черепок А.А. // Серце і судини. 2004. №1. С.39-44.
99. Полякова А.Е. С-реактивный белок как прогностический фактор у больных с ишемической болезнью сердца / Полякова А.Е., Шишкин В.В. // Укр.кардіол.журн.. 2006. №1. С. 64-66.
100. Преимущества и недостатки разных методов выявления инсулино-резистентности / Ковалёва О.Н., Янкевич А.А., Потабенко С.В., Гопций Е.В. // Серце і судини. 2005. №1. С.108-113.
101. Применение Эгилока (метопролола) у постинфарктных больных: влияние на ремоделирование левого жулудочка / Дядык А., Багрий А., Самойлова О. и др. // Ліки України. 2003. №9. С.35-38.
102. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія”: Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 436- К., 2006.- 28с.
103. Проявления метаболического синдрома при сочетании артериальной гипертензии с отдельными факторами коронарного риска / Оганов Р.Г., Перова Н.В., Шельцына Н.В. и др. // Кардиология. 2005. №7. С. 27-33.
104.