Робот-ассистированные торакоскопические лобэктомии в комплексном лечении туберкулеза легких Кудряшов Григорий Геннадьевич

Краткое описание

Кудряшов Григорий Геннадьевич. Робот-ассистированные торакоскопические лобэктомии в комплексном лечении туберкулеза легких: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Кудряшов Григорий Геннадьевич;[Место защиты: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Робот-ассистированные торакоскопические лобэктомии в комплексном лечении туберкулеза легких Кудряшов Григорий Геннадьевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Кудряшов Григорий Геннадьевич
Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Эволюция и современные представления о возможностях видеоторакоскопических резекций при заболеваниях легких

1.2 Развитие робот-ассистированных технологий в хирургии

1.3 Первый опыт применения робот-ассистированных резекций легких в торакальной хирургии

1.4 «Кривая обучения» РАТС лобэктомий при раке легкого

1.5 Сравнение результатов РАТС лобэктомий с результатами ВТС и отрытых лобэктомий при неинфекционных заболеваниях легких

1.6 Основные принципы резекций легких при туберкулезе

1.7 Современные представления о возможностях мини-инвазивных резекций

легких при туберкулезе

Глава 2 Материал и методы исследования

2.1 Характеристика основной группы пациентов

2.2 Основные методы исследования

2.3 Техника проведения оперативных вмешательств

2.4 Методы математико-статистической обработки

2.4.1 Основные методы статистической обработки

2.4.2 Использование псевдорандомизации для формирования сопоставимых групп сравнения

2.4.2.1 Псевдорандомизация групп пациентов, которым выполнялись РАТС и ВТС лобэктомии

2.4.2.2 Псевдорандомизация групп пациентов, которым выполнялись РАТС и открытые лобэктомии

Глава 3 Особенности выполнения РАТС лобэктомий при туберкулезе легких

Глава 4 Сравнение ближайших результатов РАТС, ВТС и открытых лобэктомий при туберкулезе легких

4.1 Параметры периоперационного периода

4.1.1 Результаты сравнения нерандомизированных групп пациентов, которым выполнялись мини-инвазивные и открытые лобэктомии

4.1.2 Сравнительный анализ непосредственных результатов РАТС лобэктомий с результатами лобэктомий, выполненных видеоторакоскопическим и торакотомным доступами в группах с псевдорандомизацией

4.2 Факторы риска послеоперационных осложнений

4.3 Изучение послеоперационной боли в раннем послеоперационном периоде

4.4 Динамика респираторного импеданса в раннем послеоперационном

периоде

Глава 5 Отдаленные результаты лобэктомий в комплексном лечении туберкулеза легких

5.1 Эффективность комплексного лечения туберкулеза органов дыхания, локализованного преимущественно в одной доле легкого

5.2 Динамика качества жизни пациентов в течение первого года после операции

5.3 Изучение хронической послеоперационной боли

5.4 Функциональные результаты лобэктомий через год после операции

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

исследования

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Список литературы

Первый опыт применения робот-ассистированных резекций легких в торакальной хирургии
Первый опыт выполнения робот-ассистированных резекций легких при раке был опубликован F. Melfi и соавторами в 2002 г. [99]. Чтобы обеспечить безопасность выполнения операции у двух из пяти пациентов роботизированный доступ во время лобэктомии был преобразован в торакотомию. Тем не менее в статье продемонстрирована возможность и целесообразность выполнения нового типа операций. После этой публикации многие авторы сообщали о своем первом опыте использования робот-ассистированного доступа в грудной хирургии (таблица 1).
В связи с отсутствием на этом этапе единой методики робот-ассистированного доступа разными авторами предлагались варианты выполнения стандартных по объему операций, но с применением хирургической роботизированной системы. Veronesi с соавторами в обзорной статье 2016 года описали три основных варианта робот-ассистированного доступа [136].
Первый вариант доступа был впервые предложен Park и соавторами в 2006 г. [111]. Методика воспроизводила положение пациента и расстановку торакопортов для переднего видеоторакоскопического доступа. При этом использовались три роботические руки и дополнительный разрез 3-4 см, который выполняется в IV межреберье по средней подмышечной линии. Этапы операции также соответствовали стандартной видеоторакоскопической лобэктомии, выполняемой из переднего доступа (элементы корня легкого последовательно обрабатывались в передне-заднем направлении: сначала сосуды, потом бронх). Этот доступ был модифицирован Veronesi и соавторами [134], которые предложили использовать дополнительную четвертую руку робота для позиционирования легкого (дополнительный торакопорт располагался кзади паравертебрально).
Похожий «четырех-ручный» метод был описан Cerfolio и соавторами в 2011 г. (completely portal robotic lobectomy CPRL). Исследователи располагали четыре роботических торакопорта в одном межреберье (обычно в седьмом), между средней подмышечной и паравертебральной линиями. Минимальное расстояние между троакарами должно было составлять 9 см для профилактики конфликта роботических рук. Дополнительный разрез не использовался. В отличие от предыдущего метода применялась инсуффляция углекислого газа, а препарат удаляли через расширенный в конце операции торакопорт. Еще одной особенностью данной техники было использование заднего доступа к корню легкого (при этом обработка легочной вены стала заключительным этапом операции) [41].
Dylewski с соавторами в 2011 г. сообщили о 200 роботизированных резекциях легких с использованием «трех-ручного» метода. При этом резекция легкого выполнялась также по принципам CPRL в условиях карбокситоракса. В конце операции препарат извлекался через подреберный (субкостальный), трансдиафрагмальный доступ с последующим зашиванием дефекта диафрагмы [52].
Были описаны и другие варианты выполнения РАТС анатомических резекций легких. Gharagozloo и соавторы в 2009 г. опубликовали результаты 100 операций, в которых применялась гибридная двухэтапная техника: выделение элементов корня легкого и медиастинальная лимфодиссекция выполнялись с помощью робота, последующие же этапы операции выполнялись с помощью обычной видеоторакоскопической техники под непосредственным мануальным контролем хирурга. Gharagozloo и соавторы предположили, что использование роботов лучше всего подходит для прецизионного выполнения лимфодиссекции и выделения сосудов легкого [59]. Кроме того, различные техники выполнения роботизированных резекций легких отличались по части использования дополнительного (ассистентского) доступа. Основными преимуществами дополнительного порта во время всей операции, а не только на этапе извлечения препарата, являлись: возможность пальпации легкого и удаления препарата в случае диагностической атипичной резекции легкого (до подтверждения показаний к выполнению лобэктомии); использование только четырех портов вместо пяти (по сравнению с методикой Cerfolio); возможность расширения доступа до торакотомии в случае конверсии (если доступ располагается в 4-5 межреберье), избегая дополнительного кожного разреза; удобство доступа для осуществления прижатия кровоточащего сосуда. Одним из преимуществ отсутствия дополнительного доступа при использовании методики CPRL по Cerfolio заключалось в отсутствии контакта холодного воздуха в операционной и теплого воздуха в плевральной полости, что могло предотвращать возможное высушивание тканей и дальнейшее воспаление.
Характеристика основной группы пациентов
Большую часть основной группы пациентов составили мужчины молодого и среднего возраста (52% от всех пациентов). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 6.
В соответствии с клинической классификацией туберкулеза (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109) в исследуемой группе пациентов наблюдались:
- туберкулемы легких у 8 (11,3%),
- кавернозный туберкулез у 28 (39,4%),
- фиброзно-кавернозный туберкулез у 35 (49,3%) пациентов.
У 53 пациентов (75%) все туберкулезные изменения были локализованы в пределах одной доли легкого, у 18 (25%) в дополнение к основной локализации имелись стабильные на момент операции очаги отсева в других долях легкого на стороне поражения. Преимущественная локализация туберкулезного поражения легких представлена в таблице 7.
Как следует из таблицы, преимущественная локализация туберкулезных изменений в исследуемой группе пациентов была в верхней доле правого легкого. Патологические изменения органов грудной полости, выявленные при дооперационной компьютерной томографии представлены в таблице 8.
Из таблицы следует, что, помимо типичных туберкулезных изменений в легком (очагов, туберкулем и каверн), у исследуемых пациентов выявлялись утолщение плевры (87%), деформация бронхиального дерева за счет бронхоэктазов (29%) и уменьшение в объеме удаляемой доли легкого (25%). Среди неспецифических изменений органов грудной полости преобладали буллы (18%), которые у трех пациентов (4%) регистрировались во всех отделах оперируемого легкого. Большинство пациентов (75%) имели верифицированный диагноз туберкулеза легких и известные данные лекарственной устойчивости МБТ (таблица 9).
Как видно из таблицы, более половины пациентов в основной группе имели лекарственно устойчивый туберкулез легких (60%). Средняя длительность предоперационного курса контролируемой противотуберкулезной химиотерапии составила 14 ± 10 месяцев. При этом бактериовыделение сохранялось к моменту операции после интенсивного курса стандартизированной химиотерапии у 35% больных.
Распределение пациентов основной группы по индексу массы тела представлено в таблице 10.
Из таблицы следует, что большинство пациентов имели нормальный индекс массы тела, среднее значение которого составило 23,1 ± 4,2 баллов. При оценке физического статуса по шкале ASA средний балл составил 2,6 ± 0,6.
Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице 11.
Как следует из таблицы, наиболее частыми сопутствующими заболеваниями в основной группе пациентов были сахарный диабет (25%), ХОБЛ (16%) и печеночная недостаточность (15%). Среднее значение индекса коморбидности Чарльсона составило 1,2 ± 1,5 баллов.
У большинства пациентов (91,5%) в основной группе нарушений проходимости дыхательных путей либо не было, либо выявлялись нарушения легкой степени, что подтверждается данными спирометрии, указанными в таблице 12.