ДЕРЖАвНА ПОЛІТИКА УКРАЇНИ у сфері профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДУ: МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ ТА РЕАЛІЗАЦІЇ

summary

У першому розділі – «Державна політика протидії сучасним епідеміям: теоретико-методологічні аспекти» – розглянуто глобалізаційні ознаки епідемії ВІЛ/СНІДу, здійснено системний аналіз наукових досліджень з питань профілактики ВІЛ/СНІДу як наукової мультидисциплінарної проблеми та об’єкта державно-управлінської практики, розкрито поняття і сутність державного управління у сфері профілактики соціально небезпечних хвороб нового типу.

Аргументовано, що поширення епідемії ВІЛ/СНІДу має ознаки глобалізаційного характеру. Тенденції розвитку цієї епідемії на сучасному етапі практично корелюють на міжнародному, національному та регіональному рівнях і характеризуються таким: зростанням кількості нових випадків інфікування ВІЛ та смертей від СНІД; збільшенням питомої ваги дорослого населення (40%) у віковій структурі захворювання; зростанням показника захворюваності на ВІЛ серед жінок репродуктивного віку та, відповідно, збільшенням кількості ВІЛ-інфікованих дітей; сталою структурою основних факторів ризику ВІЛ-інфікування з домінуванням статевого та ін’єкційного механізмів поширення епідемії тощо. Разом з тим підкреслено, що в Україні існують значні розбіжності в показниках, що формуються на місцевому рівні та характеризують розвиток епідемії ВІЛ/СНІДу в регіонах. Аргументовано, що ці розбіжності є наслідком відсутності державного впливу на процеси формування єдиних принципів розробки та реалізації регіональної політики з питань профілактики ВІЛ/СНІДу, зокрема таких як здійснення стратегічного планування профілактичних заходів та експертно-аналітичного супроводу регіональних профілактичних програм. 

Доведено, що в умовах актуалізації завдань євроінтеграційного курсу України питанням державного контролю за поширенням соціально небезпечних хвороб увага науковців до цієї проблеми, є недостатньою. Зокрема, профілактика ВІЛ/СНІДу як наукова проблема почала активно розроблятися в Україні тільки з 2004 р. і є найбільш дослідженою в галузі медичних наук, де захищено 17 дисертацій. На жаль, навіть в умовах так званої «концентрованої» фази епідемії питання державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу не стали поки що предметом жодної дисертаційної роботи в галузі «Державне управління».

Зазначено, що міждисциплінарний характер проблеми управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу вимагає синтезу досягнень у таких наукових галузях як медицина, біологія, соціологія, економіка, політологія, культурологія, психологія, педагогіка, географія, юридичні науки тощо. Державно-управлінська ж специфіка аналізу виявляється в особливому фокусі теоретичного осмислення, насамперед, соціальної та біологічної сутності феномену ВІЛ/СНІДу і практичного підходу до розробки основних напрямів управлінського профілактичного впливу. Зокрема, це пов’язано зі специфікою предмета науки державного управління, який окреслює закономірності функціонування системи державного управління і певною мірою – суспільних процесів як об’єктів державно-управлінського впливу.

На підставі узагальнення матеріалів різних авторських підходів до розгляду причин виникнення та персистенції епідемії ВІЛ/СНІДу в українському суспільстві було визначено п’ять груп детермінант, які впливають на розвиток епідемії ВІЛ/СНІДу: макрофактори, соціально-економічне середовище, індивідуальна поведінка, біомедичні  фактори, управлінські аспекти. Основними проблемами управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу в Україні є: недостатня практика застосування стратегічного планування, що базується на науково обґрунтованих даних та визначенні конкретних потреб; відсутність єдиної системи управління національною програмою; обмеженість усіх видів ресурсів; відсутність системи стандартів з надання послуг щодо профілактики, лікування, догляду та підтримки; недостатній контроль за дотриманням законодавства та нормативно-правових актів; відсутність єдиної національної системи моніторингу та оцінки; відсутність повноцінної координаційної функції з боку національного координатора тощо.

Дослідження сутності поняття «профілактика» крізь призму державно-управлінського підходу дало можливість встановити, що термін «профілактика» має багатофункціональне значення, що й визначає його структурну композицію, видову належність, об’єктоспрямованість управлінської діяльності.

У розділі висвітлено науковий внесок вітчизняних учених Н. П. Борецької, В. Ф. Москаленка, Н. Р. Нижник, Я. Ф. Радиша, В. А. Скуратівського,                  І. М. Солоненка та інших у дослідження сутності поняття «профілактика». Проте зазначено, що в конкретних підходах до вивчення процесів, пов’язаних із виникненням та поширенням раніше невідомих збудників інфекційних невиліковних хвороб, проти яких у сучасному світі не існує вакцин, у вітчизняній системі державного управління охороною здоров’я не склалося усталеного тлумачення багатьох суспільних явищ. Зокрема, до сьогодні так і не розроблено загальноприйнятого визначення поняття «державна політика у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу». Тому автор пропонує визначати державну політику у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу як систему цільових загальнонаціональних, регіональних і місцевих програм та заходів, що планомірно здійснюються державними інституціями та представниками громадськості і спрямовані на досягнення спільної суспільної мети щодо обмеження темпів поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні, підвищення рівня громадського здоров’я та забезпечення належної якості життя для осіб, що живуть з ВІЛ/СНІДом. Разом з тим автор визначає «державне управління профілактикою ВІЛ/СНІДу» як організовану самостійну частину загального процесу державного управління охороною здоров’я, яка включає цілеспрямоване вироблення, прийняття та реалізацію мотивованих, організуючих, координуючих і контролюючих впливів на сферу суспільних відносин, що виникають у зв’язку з ВІЛ/СНІДом.

Доведено, що парадигма поняття «соціальні хвороби» характеризується певною зміною свого змісту, що обумовлено розвитком наукової думки в конкретні історичні епохи. За часів радянської влади виділення «соціальних хвороб» в окрему групу мало умовний характер, оскільки існувала хибна гіпотеза про те, що соціалістичне суспільство усуває умови, які породжують соціальні хвороби, насамперед шляхом невпинного поліпшення умов праці та побуту. Інформація про захворюваність населення СРСР на хвороби, що передаються статевим шляхом, була закритою, а хворі підлягали примусовій госпіталізації та лікуванню. Автор визначає соціально значущі хвороби як різновид хвороб людини, що формується та безпосередньо пов’язаний з конкретними умовами соціального буття. За певних негативних (кризових) суспільних явищ соціально значущі хвороби можуть набувати некерованого розвитку та переходити на інший статусний рівень – соціально небезпечні хвороби. «Соціально небезпечні хвороби» – це хвороби, що виникають унаслідок взаємодії людського організму та біологічного чинника (вірус, бактерія) і реалізуються через механізми свідомої ризикованої поведінки, інтенсивно поширюючись у соціальному середовищі, а для стабілізації чи припинення своєї реалізації обов’язково потребують спільного впливу з боку державних інституцій, насамперед галузі охорони здоров’я і споріднених галузей, а також інституцій громадського сектору.

Обґрунтовано, що захворюваність на ВІЛ/СНІД в Україні має основні ознаки соціально небезпечної хвороби через ураженість близько 1 % населення країни, а тому профілактика ВІЛ/СНІДу є об’єктом державного управління та пріоритетом державної політики України у сфері охорони здоров’я.

Досліджено, що пріоритетні стратегічні цілі державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу розгортаються в подвійному прояві системно пов’язаних між собою мегафункцій: соціально-захисної та стабілізаційної. Отже, зроблено висновок, що особливості національної системи державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу визначаються її цільовою спрямованістю, а також особливостями міжнародного, правового, економічного, соціального, адміністративного, політичного, інформаційного та морально-етичного простору, в якому вона існує.

Доведено, що питання теоретичного обґрунтування, розроблення нових та вдосконалення існуючих наукових підходів і методів управління у сфері профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні є надзвичайно актуальною науковою проблемою та потребують більш детального розгляду.

У другому розділі – «Системний аналіз основ формування державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу» – надана характеристика методологічних підходів дослідження, ретроспективно розглянуто традиційні методи управління для здійснення державного контролю за класичними епідеміями; досліджено еволюцію державної політики України у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу та ідентифіковано моделі державної політики, що функціонували в умовах латентної та концентрованої фази епідпроцесу; проведено порівняльний аналіз зарубіжного досвіду щодо механізмів державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу,

У роботі визначена загальна схема теоретичного аналізу механізмів формування та реалізації державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу. Розроблено напрями та методику дослідження, які дають можливість виявити системні характеристики державно-управлінського впливу на забезпечення стабілізації темпів поширення епідемічного процесу в конкретні історичні періоди. Вони передбачають дослідження таких сфер і напрямів: історико-системний аналіз складових механізму державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу та ідентифікація моделей державної політики; аналіз зарубіжного досвіду з формування механізму державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу та визначення можливості його імплементації в Україні; розробка та апробація методологічних підходів до оцінювання ефективності діяльності органів виконавчої влади з питань протидії епідемії ВІЛ/СНІДу на регіональному рівні тощо.

Підтверджено, що державне управління у сфері профілактики соціально небезпечних хвороб починається з появою влади як суспільного інституту, адже задля збереження фізичного здоров’я населення влада повинна вживати певних запобіжних заходів. Традиційно для забезпечення державного контролю за виникненням і перебігом епідемій застосовувалися механізми політичного (релігійний, ідеологічний), законодавчого, організаційного та адміністративного впливу.

На підставі історичного та порівняльного аналізу було встановлено суттєві відмітності у використанні основних управлінських важелів впливу у боротьбі з «класичними епідеміями» та ВІЛ-інфекцією. Показано, що здійснення державного контролю над «класичними епідеміями» (дифтерія, чума, інфлюенца, холера), заснованого на традиційних галузевих підходах системи охорони здоров’я з використанням методів адміністративно-командного управління, є абсолютно неефективним стосовно сучасних епідемій, зокрема епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу. Зазначено, що згодом спектр механізмів, методів та засобів управління у сфері профілактики соціально небезпечних хвороб почав зазнавати динамічних і структурних змін, що яскраво ідентифікувалося на прикладі державного управління профілактикою ВІЛ/СНІДу.

У роботі досліджено зміну пріоритетів та принципів застосування профілактичного впливу держави на перебіг епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні, що дозволило виділити п’ять періодів становлення та розвитку державної політики, а саме: організаційний (1987 – 1994 рр.); об’єктоспрямований (1995 – 1997 рр.); гуманістичний (1998 – 1999 рр.); компаративний (2000 – 2003 рр.); інтеграційний – з 2004 р. Підтверджено, що у формуванні та реалізації державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу державою застосовуються різні засоби, методи й підходи. Тому, використовуючи науковий підхід дослідника Г. Еспінга-Андерсена для визначення моделей соціального забезпечення, автор зробив типологізацію моделей державної політики України у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу, які функціонували в умовах латентної та концентрованої фаз епідемії, а саме: адміністративна, ліберальна та демократична. У межах визначених моделей державної політики була досліджена еволюція державного механізму управління протидією епідемії: від тотальної державної протидії та контролю, отриманого в спадщину від СРСР, до сучасної системи державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу в Україні, яка поступово наближається до моделей європейських держав.

Основними ознаками адміністративної моделі державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу, яка існувала в СРСР, автор визначає такі:

головною метою державної політики є виявлення ВІЛ-позитивних осіб;

проблемам, пов’язаним з ВІЛ/СНІДом, надавалося ознак кримінального змісту («епідрозслідування», «спостереження» за контактними особами, «пошук» можливих вірусоносіїв, існування дубль-картотек у МВС та МОЗ);

держава покладала на представників медичної галузі виконання функцій, що не були пов’язані з наданням медичної допомоги у зв’язку з ВІЛ-інфікуванням (здійснення пошуку хворих на ВІЛ/СНІД);

тестування населення на ВІЛ мали примусовий характер (обстеження контактних та підозрілих осіб);

державно-управлінські рішення з питань профілактики поширення ВІЛ-інфекції приймались зі значним відтермінуванням у часі і просторі (профілактичні заходи на державному рівні почали розроблятися через 2 роки після виявлення перших випадків захворювання);

превентивні медичні заходи серед контактних осіб здійснювалися без належного наукового обґрунтування (аборт як метод боротьби з ВІЛ-інфікуванням дітей);

диференційований підхід у реалізації принципів профілактики ВІЛ/СНІДу на зовнішній та внутрішній арені (декларування прав людини на міжнародному рівні та їх тотальне порушення на національному рівні).

Доведено, що державна політика СРСР щодо протидії епідемії ВІЛ/СНІДу характеризувалася як суворо обмежувальна й директивна, а провідними методами управління були організаційно-правовий, адміністративний та контрольний. Отже, дисертантом зроблено висновок, що державний механізм управління щодо стримування захворюваності на ВІЛ/СНІД був спрямований виключно на подолання наслідків епідемії, а не на ліквідацію чинників виникнення хвороби. Такий підхід в управлінні профілактикою хвороб, причиною виникнення яких є соціально ризикована поведінка індивідуума, супроводжувався тотальним порушенням прав людини та в короткостроковій перспективі позначився суттєвими негативними соціально-економічними наслідками. Автор ідентифікував радянську модель державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу як адміністративну.

Із здобуттям Україною у 1991 р. незалежності у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу почали активно формуватися принципово нові, на відміну від радянських часів, моделі регулювання суспільних відносин з питань ВІЛ/СНІДу, що ґрунтувалась на співпраці багатьох установ, закладів, відомств та служб державного сектору, а також недержавних інституцій та міжнародних організацій. Це дало можливість визначити основні принципи ліберальної та демократичної моделей державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу.

Для ліберальної моделі (1995-2000 рр.) найбільш характерними є такі особливості:

гуманізація національного законодавства з питань ВІЛ/СНІДу;

визнання проблеми ВІЛ/СНІДу на політичному та суспільному рівнях;

розробка національних профілактичних програм;

упровадження програм епідеміологічного моніторингу;

фінансування профілактичних програм у мінімальних обсягах виключно за рахунок бюджетних коштів;

розвиток мережі спеціалізованих інституцій, які функціонують виключно у секторі охорони здоров’я.

Основними ознаками трансформації ліберальної моделі державної політики в демократичну модель, яка сформувалася в Україні вже після 2000 року, є такі:

запровадження стратегічного планування в систему діяльності органів виконавчої влади як складової механізму державного управління щодо стабілізації та взяття під контроль темпів поширення епідемії ВІЛ/СНІДу (Програма дій уряду України до 2015 року);

соціалізація системи державного управління, що включає розвиток програм соціального страхування, соціального захисту та соціальної допомоги у зв’язку з епідемією ВІЛ/СНІДу;

залучення громадськості до заходів з формування та реалізації державної політики з питань профілактики ВІЛ/СНІДу;

розширення доступу різних верств населення до сучасних програм медико-соціальної профілактики ВІЛ/СНІДу;

залучення грантових позик міжнародних організацій для виконання державних зобов’язань у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу;

міжнародне співробітництво щодо протидії епідемії ВІЛ/СНІДу тощо.

У роботі проведено порівняльний аналіз структури державного механізму управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу на прикладі таких країн, як Англія, Франція, Польща, Угорщина, Канада, Білорусія, Росія. Установлено, що в зарубіжних країнах державний механізм управління профілактикою ВІЛ/СНІДу базується на принципах міжгалузевої та міжсекторальної співпраці всіх суб’єктів державної політики. Визначено, що існують різні форми управлінських підходів до застосування методу національної координації щодо управління профілактикою ВІЛ/СНІДу, а саме: галузева, урядова, адміністративна, партнерська, законодавча. Доведено, що детермінованими методами державного механізму управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу є політичний, правовий, координаційного та соціальний. Зроблено висновки про необхідність адаптованого впровадження окремих інструментів профілактики, що застосовуються в зарубіжних країнах, у національну систему державного управління з урахуванням особливостей існуючої епідситуації в Україні.

Усе вищезазначене актуалізувало необхідність більш ґрунтовного дослідження ролі суб’єктів державної політики та визначення складових елементів державного механізму у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу. 

У третьому розділі – «Сучасний механізм державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу в Україні» – визначено організаційну структуру механізму державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу в Україні та на міжнародному рівні; актуалізовано функціональну роль суб’єктів державної політики; здійснено аналіз основних принципів, методів та засобів управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу; розглянуто особливості функціонування вітчизняної системи моніторингу й оцінювання профілактичних програм з протидії ВІЛ/СНІДу.

Обґрунтовано, що система управління профілактикою ВІЛ/СНІДу структурно складається з двох підсистем: підсистеми з організації управління та підсистеми з організації виконання. Основна мета діяльності інституцій підсистеми управління полягає у виробленні політики на всіх рівнях управління, а метою діяльності інституцій підсистеми виконання є забезпечення заходів з реалізації відповідної політики в медичній, соціальній та правовій сферах.

На основі здійснення порівняльного аналізу загальних та спеціальних компетенцій органів виконавчої влади центрального рівня як суб’єктів державної політики з питань протидії епідемії показано, що вони є незбалансованими стосовно основних завдань Національної профілактичної програми. Найбільш збалансованою та врегульованою щодо профілактики ВІЛ/СНІДу в законодавчому та нормативно-правовому полі є діяльність таких суб’єктів державної політики, як МОЗ України, МОН України, Міноборони, Мінсім’ямолодьспорт. Усі інші суб’єкти не мають унормованих функцій щодо здійснення діяльності у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу, а участь їх у виконанні завдань Національної програми не забезпечена відповідними механізмами правової відповідальності за невиконання профілактичних заходів. Це стало підґрунтям для розробки конкретних пропозицій щодо вдосконалення нормативно-правового забезпечення суб’єктної діяльності у сфері ВІЛ/СНІДу.

На підставі аналізу нормативних джерел підтверджено, що фундаторами державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу є такі державні інституції: Президент України, КМУ, МОЗ, МОН, Мінсім’ямолодьспорт. Із застосуванням методу експертного оцінювання було встановлено, що майже кожний другий наказ, виданий МОЗ України з питань ВІЛ/СНІДу за період 2000-2006 рр., мав обмежений характер, адже їх зміст полягав в отриманні та перерозподілі різних видів гуманітарної допомоги від міжнародних громадських організацій (близько 40% – 49 наказів із 122). Отже, доходимо висновку, що політика МОЗ України як головного координатора міжгалузевої співпраці у 2000-2006 рр. характеризується пасивністю державно-управлінської діяльності з питань профілактики ВІЛ/СНІДу.

Доведено, що система управління профілактикою ВІЛ/СНІДу в Україні є інституціонально незавершеною. Як результат – значне ускладнення процесів галузевої, міжгалузевої та міжсекторальної взаємодії суб’єктів державної політики у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу. Виходячи з теоретичних засад щодо необхідності інституціональної впорядкованості системи державного управління у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу, автором було розроблено концептуальну модель національної взаємодії суб’єктів політики, що базується на принципах міжгалузевих та міжсекторальних зв’язків (рис.1). Основна ідея концепції ґрунтується на формуванні інтегрованої взаємодії суб’єктів державної політики на всіх рівнях. Реалізація взаємодії забезпечується через механізм визначення інституційних координаторів на кожному рівні управління. Складовими елементами моделі є: рівні управління профілактикою ВІЛ/СНІДу, коло суб’єктів управління, мета, принципи і зміст діяльності відповідних інституціональних координаторів та система прямих і зворотних взаємозв’язків. 

З метою визначення ролі громадськості у виробленні та реалізації державної політики протидії ВІЛ/СНІДу у роботі застосовано метод контент-аналізу, який дозволив установити, що в Україні до профілактики ВІЛ/СНІДу залучені, окрім представництв міжнародних організацій, вітчизняні громадські інституції двох типів: загальні громадські організації та ВІЛ-сервісні організації. Однак місія більшості з них у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу є нечітко визначеною. Установлено, що основними функціями ВІЛ-сервісних організацій є профілактична, просвітницька, соціальна, реабілітаційна та захисна (адвокація). Це дає можливість запровадити в Україні практику державних соціальних замовлень недержавним ВІЛ-сервісним організаціям щодо здійснення певних видів соціальних послуг для ВІЛ-інфікованих осіб.

Фокус актуалізованої діяльності громадських організацій у сфері профілактики ВІЛ/СНІДу переважно представлений проведенням тренінгів для всього населення; людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом та членів їх родини; представників засобів масової інформації; медичних працівників; підлітків. Проте механізми соціального партнерства та взаємодії з інституціями державної влади не використовуються сьогодні громадськими організаціями повною мірою. Підтверджено, що громадські організації здатні залучати досить значні матеріальні ресурси, але механізми організаційного управління щодо їх використання є практично не розробленими. Основними об’єктами впливу громадськості в Україні є: різні категорії ВІЛ-інфікованих осіб; представники засобів масової інформації; працівники закладів освіти та охорони здоров’я.