ДЕРЖАВНЕ УПРАВЛІННЯ В СФЕРІ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ ДОПОМОГИ БЕЗНАДІЙНО ХВОРИМ Автореферат

· Сьогодні в Україні більшість онкологічних хворих з термінальною формою захворювання та люди похилого віку з соматичними захворюваннями позбавлені адекватної медичної та соціальної допомоги. Таким хворим потрібна паліативна допомога, яка підтримує життя та розглядає смерть як нормальний природний процес. Незважаючи на наявність медико-соціальної проблеми в країні, мало хто досліджував існуючий стан надання медичної допомоги цим хворим, зосереджуючись в основному на проблемах реформування системи охорони здоров’я та соціального захисту. Узагальнюючих досліджень щодо вивчення закордонного досвіду надання медико-соціальної допомоги, законодавчої бази стосовно цієї допомоги, проблем та напрямків розвитку паліативної допомоги, особливостей хворих, яким повинна надаватися допомога, у вітчизняній літературі немає. Огляд літератури щодо організації паліативної допомоги та стану надання медико-соціальної допомоги свідчить про те, що даній проблемі в світі приділяється значна увага. Дослідники країн СНД (А.Агамова, М.Александров, А.Великолуг, Б.Абдрахімов, В.Коваленко, В.Міліонщикова, Н.Міхновська, Г.Новиков, Г.Федорова) використовують різноманітні підходи до глибшого її вивчення та пропонують шляхи й напрямки підвищення якості допомоги. Критичний аналіз обраних змістових джерел інформації щодо стану медико-соціальної допомоги в Україні, країнах СНД і у світовій практиці дозволив установити відсутність в Україні комплексних медико-соціальних досліджень стану управління паліативною допомогою, незважаючи на безумовну та очевидну значущість розвитку служби паліативної допомоги в системі охорони здоров’я, відсутність спроб наукового прогнозування та моделювання процесів управління у напрямку їх впровадження.

У більшості країн світу служба паліативної допомоги розвивається й удосконалюється у відповідності до специфічних потреб суспільства або в залежності від якихось особливих регіональних ситуацій. Так, Inge Jochem et al. повідомляють про співпрацю в різних галузях медичної допомоги, в програмі “Міжнародна турбота” для онкологічних пацієнтів, зокрема. Завдяки наданню таких послуг хворому вдома, високовартісна госпітальна допомога змінюється на дешевшу “домашню турботу”. Як свідчать праці N.A.Christakis, J.J.Escarse, J.O’Keeffe, W.Bulkin, H.Lukashok, фінансування хоспісів у США здійснюється за рахунок державної програми медичного страхування для осіб похилого віку - Медікер, яка почала покривати хоспісну допомогу для термінальних хворих до 80% з 1982 року, за рахунок приватних страхових компаній та за рахунок програми Медікейд, яка здійснює страхування бідних, за рахунок власних коштів хворих та з різноманітних благодійних фондів. M.Fallon, B.O’Neill відзначають, що в розвинутих країнах ресурси для надання медичної допомоги онкологічним хворим розподіляються приблизно однаково, як на радикальне, так і та на паліативне лікування. R.L.Kane із співавт., K.A.Wallston із співавт., N.J.Dawson висловлюють думку про те, що паліативна допомога покращує задоволення потреб пацієнтів, які її отримують, а C.H.Brooks із співавт. звертають увагу на збільшення ефективності витрат.

У багатьох країнах світу існує медико-соціальна допомога для окремих категорій споживачів - безнадійно хворих, вона визначена на законодавчому рівні. Медико-соціальна допомога надається у різноманітних формах: удома, в лікарнях, у хоспісах, у геріатричних відділеннях. Фінансування медико-соціальної допомоги багатоканальне: за рахунок коштів держави, за рахунок страхових компаній, за спонсорські кошти. Форма власності закладів, які надають медико-соціальну допомогу, - державна та приватна. Приватні заклади існують як прибуткові та не прибуткові. Медико-соціальна допомога в країнах, що розвиваються, набуває свого розвитку, особливо у Польщі, Угорщині, Білорусії, Росії. Україна на сучасному етапі свого розвитку відстає від розвинутих країн світу у сфері надання медико-соціальної допомоги.

В аналізі проблем реалізовано загальносистемний підхід, який уможливлює цілісне бачення правових, медичних, соціальних, гуманістичних, організаційних, фінансово-економічних, професійних складових, що визначають умови успішної реалізації державної політики та управління у сфері медико-соціальної допомоги. У результаті порівняльного аналізу законодавчої бази було проаналізовано основні законодавчі акти, які спрямовані на соціальний захист, вони визначають основні засади державної політики щодо окремих категорій громадян і спрямовані на формування в суспільстві гуманного, дбайливого ставлення до них.

У результаті проведення джерелознавчого аналізу законодавчої та нормативно-правової бази, яка стосується медико-соціальної допомоги, зокрема Конституції України та Основах законодавства України про охорону здоров’я, аналізується методологія тлумачення понять та термінів, що характеризують специфіку медичної та соціальної допомоги: “здоров’я”, “охорона здоров’я”, “заклади охорони здоров’я”, “медико-санітарна допомога”, “первинна лікувально-профілактична допомога”, “спеціалізована допомога”, “високо спеціалізована допомога”, “паліативна допомога”, “основні принципи охорони здоров’я”, а визначення категорії споживачів медико-соціальної допомоги - “безнадійно хворих”- немає.

Аналіз законодавчої і нормативної бази свідчить про те, що категорія безнадійно хворих знаходиться на межі між сферою діяльності органів охорони здоров’я та органів соціального захисту населення та залишається без гарантованої специфічної допомоги. Сьогодні в країні не існує достатньої нормативно-законодавчої бази для розвитку паліативної медицини та надання медико-соціальних послуг безнадійно хворим.

Сучасний стан управління медико-соціальною допомогою характеризується недостатньою увагою до цієї проблеми з боку держави, державних та місцевих органів управління, про що свідчить відсутність концепції розвитку цього виду допомоги. Ініціатива органів місцевого самоврядування щодо створення закладів медико-соціальної допомоги не вирішує всіх проблем забезпечення населення як медико-соціальною допомогою в цілому, так і паліативною допомогою зокрема. Необхідно розвивати та визначити на державному рівні роль і місце паліативної допомоги в галузі охорони здоров’я на всій території держави, враховуючи регіональні, демографічні та соціальні чинники.

Розділ 2. Сучасні особливості державного вирішення проблеми медико-соціальної допомоги безнадійно хворим.

У розділі розглядається демографічна ситуація в Україні та на місцевому рівні, особливості безнадійно хворих, досліджуються ресурсні витрати для надання допомоги безнадійно хворим, досліджено думку населення щодо необхідності створення служби паліативної допомоги.

Кількість населення України щорічно зменшується, зумовлюючи депопуляцію, яка супроводжується погіршенням якісних характеристик населення: здоров’я, рівня захворюваності. У загальній структурі смертності перше місце посідають хвороби системи кровообігу, друге – злоякісні новоутворення. В Україні спостерігається старіння населення, тобто збільшення питомої ваги осіб старого та похилого віку, які страждають на хронічні соматичні захворювання, втрачають здатність до самообслуговування та потребують медико-соціальної допомоги - “безнадійно хворі”. Така категорія населення, як “безнадійно хворі”, має притаманні особливості та виступає як чинник формування потреби у медико-соціальній допомозі. Демографічна ситуація в малих містах має аналогічні тенденції, але вони більш виражені.

Поняття “безнадійно хворий” має право на існування, ці хворі мають притаманні їм особливості, а саме: фізичні - наявність невиліковного захворювання, яке не залишає жодного шансу на одужання; психічні - наявність психічних розладів, схильність до суїциду; психологічні, які виникають у зв’язку з взаємовідносинами в сім’ї; духовні, які залишають хворого один на один з хворобою.

Для вирішення питань щодо покращення медико-соціальних послуг населенню, надання паліативної допомоги тим, хто її потребує, раціонального використання ресурсів, які надаються для такої допомоги, необхідно офіційно визначити безнадійно хворих як категорію споживачів таких послуг у галузі охорони здоров’я та соціального захисту.

Проведене дослідження присвячене стану надання медико-соціальної допомоги на місцевому рівні, визначені ресурсні витрати на допомогу безнадійно хворим.

Економічні витрати на медичну допомогу безнадійно хворим формуються за рахунок надання стаціонарної допомоги, амбулаторно-поліклінічної допомоги, виїзними бригадами поліклініки, міською станцією швидкої медичної допомоги, яка здійснює знеболюючу терапію термінальним онкологічним хворим удома.

Досліджено, що у структурі видатків для надання медичної допомоги онкологічним хворим, переважають витрати поліклінічної служби, які складають 77%. У структурі загальних витрат на допомогу безнадійно хворим, перевалюють витрати на допомогу у виді стаціонарів удома, які складають 72,4% від усіх видатків поліклініці на усі види діяльності. Щорічні фінансові витрати з надання допомоги безнадійно хворим становлять 4,4% від загального бюджету, який виділяється на охорону здоров’я міста та свідчить про те, що дана категорія споживачів забирає ті обмежені ресурси за рахунок недостатнього надання медико-соціальної допомоги, які повинні ефективно використовуватися як за профілактичними, так і за лікувальними напрямками. Багатоканальність ресурсних витрат на медичну допомогу безнадійно хворим у різних лікувально-профілактичних закладах міста: стаціонарних відділеннях, поліклініці, службі швидкої допомоги, обслуговування медичними працівниками різних кваліфікацій, які не мають досвіду з паліативної допомоги, свідчить про “розпилення” обмежених бюджетних коштів, нераціональне їх використання, не на користь хворим, потребує їхньої концентрації у спеціалізованих закладах паліативної допомоги.

Методом соціологічного опитування проведене дослідження, присвячене вивченню та оцінці суспільної думки щодо організації медико-соціальної допомоги на місцевому рівні. В основу методу опитування було покладено експертне оцінювання співвідношення основних соціальних груп населення міста. Усього до анкетного опитування з вивчення громадської думки щодо створення в місті служби паліативної допомоги було залучено 532 респондента: медичні працівники - 34,6% від усієї кількості респондентів, населення міста - 29,7%, онкологічні хворі - 80 чоловік - 15,0%, родина онкологічних хворих -110 чоловік - 20,7%.

Об’єктом дослідження став сучасний стан надання медико-соціальної допомоги безнадійно хворим та поінформованість населення про надання такого виду допомоги. Обов’язковою складовою частиною дослідження було визначення та вибір методів збору, обробки та аналізу отриманої соціальної інформації. За позитивне розв’язання проблеми удосконалення медико-соціальної допомоги, створення служби паліативної допомоги, хоспісу - висловилось 93,2% респондентів. Найбільш активними респондентами були службовці та пенсіонери, які висловили свою точку зору на необхідність створення служби паліативної допомоги та закладу для лікування безнадійно хворих - хоспісу, відповідно - 98,2% та 95,7%. За позитивне рішення щодо створення служби паліативної медицини, хоспісів, висловилось 95,1% медичних працівників (175 чоловік), онкологічних хворих - 85,7% (70 чоловік), родина онкологічних хворих -100% (110 чоловік).

При цьому, якщо медичні працівники, висловлюючи свою думку щодо створення закладів паліативної медицини, розуміли, що концентрація безнадійно хворих і догляд за ними службою паліативної медицини дозволить покращити якість надання допомоги і в той же час розвантажить їх від відвідувань та догляду за тяжкою групою хворих, то в самих хворих мотивація була трохи іншою. Так, онкологічні хворі, висловлюючись за створення закладів та служби паліативної допомоги, сподівались, що вирішення цього питання забезпечить їм якісну знеболюючу, симптоматичну допомогу та підвищить якість життя, допоможе родині трохи відпочити.

У результаті дослідження отримані висновки про те, що за позитивне рішення щодо подальшого розвитку служби паліативної допомоги та поліпшення медико-соціальної допомоги висловились 93,2% респондентів.

Визначено, що зворотний зв’язок, завдяки регулярному дослідженню стану громадської думки, дає можливість органам влади знати, що відбувається в результаті прийняття відповідного рішення, оцінювати ефективність управлінських дій з питань медико-соціальної допомоги та співвідношення витрат на впровадження певної програми з її цілями, визначати шляхи оптимальної дії в процесі управління.

Розділ 3. Напрямки оптимізації державного управління у сфері медико-соціальної допомоги безнадійно хворим.

Розділ присвячений необхідності застосування усіх важелів управління та державного регулювання на законодавчому, державному та місцевому рівнях.

Результати власного дослідження проблеми управління медико-соціальної допомоги, аналізу сучасного стану її вирішення, лягли в основу концептуальної управлінської моделі паліативної допомоги (рис. 1).

Законодавче закріплення прав, свобод і захисту безнадійно хворих є одним з головних завдань державного управління паліативною допомогою на сучасному етапі.

Верховній Раді України доцільно встановити нормативи та обсяги бюджетного фінансування служби паліативної допомоги, податкові пільги на податок з прибутку та податок на додану вартість для підприємств, установ, закладів усіх форм власності, які здійснюють фінансову або іншу допомогу закладам паліативної допомоги. Необхідні зміни також і в законодавчих актах, стосовно надання пільг на податок з прибутку громадян, які здійснюють додаткове фінансування паліативних закладів на час власного перебування, або когось із своєї родини. На законодавчому рівні потрібно внести до переліку неприбуткових закладів заклади паліативної допомоги, у яких усі позабюджетні кошти направляються на уставну діяльність, у тому числі на заробітну платню працівникам.