ВИБІР РАЦІОНАЛЬНОЇ АНАЛГЕЗІЇ ПОЛОГІВ : Выбор рациональной анальгезии РОДОВ

summary

Матеріал та методи дослідження. Ефективність різних методів знеболювання пологів та їх вплив на стан роділлі, плода і новонародженого були проспективно вивчені у 491 пацієнтки та їх новонароджених і 113 дітей віком до одного року. Для оцінки впливу методів анестезіологічного забезпечення розродження на перебіг пологів проведене обсерваційне ретроспективне вивчення медичної документації 100 558 жінок у пологових будинках № 1, 2, 3, 4, 6, 7 м. Києва. Обстежували жінок віком від 16 до 44 років, які народжували у терміні гестації від 37 до 41 тижнів (середній термін – 38,7 ± 1,3 тижнів). В залежності від методу знеболювання пологів всі роділі були розподілені на 5 клінічних груп. До 1-ї групи (контрольної) включені 93 роділі, у яких застосовували психопрофілактичний метод знеболювання у поєднанні з сугестивною аналгезією. До 2-ї групи віднесені 50 жінок, яким для знеболювання пологів здійснювали системне парентеральне введення фентанілу. До 3-ї клінічної групи увійшли
219 пацієнток, яким проводили епідуральну аналгезію (ЕДА) з використанням лідокаїну, в 4-й групі у 72 пацієнток для ЕДА застосований бупівакаїн, у 57 роділь (5-та група) використовували субдуральну аналгезію (СА). Показники росту, маси тіла, віку, строків гестації, супутньої екстрагенітальної та акушерсько-гінекологічної патології у пацієнток всіх груп були співставні, що дозволило розглядати групи, в яких застосовували різні методи знеболювання як статистично однорідні.

Залежно від виду анестетика, його концентрації, наявності тих чи інших ад’ювантів та режимів проведення ЕДА під час пологів, всі роділі були розподілені на 11 підгруп: ЕДА 2 % лідокаїном (n = 47), ЕДА 0,75 % лідокаїном (ЕДА Л) з 100 мкг фентанілу (n = 50), ЕДА Л з 1 мг буторфанолу (n = 22), ЕДА Л з 40 мкг клонідину (n = 11), ЕДА Л у комбінації з фентанілом (100 мкг) та клонідином (20 мкг) (n = 39), ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом (1 мг) і клонідином (20 мкг) (n=21), ЕДА 0,25 % бупівакаїном (n = 25), ЕДА 0,125 % бупівакаїном (ЕДА Б) з фентанілом (100 мкг) (n= 33) та ЕДА Б з буторфанолом
(1 мг) (n = 14). Вперше в світовій клінічній практиці застосовано поєднану ЕДА Л з внутрішньовенним введенням парекоксибу натрію (династату) – 11 пацієнток.
У 18 жінок застосовували контрольовану пацієнткою епідуральну аналгезію
(КП ЕДА) 0,5-0,75 % розчином лідокаїну. СА з використанням 50 мкг фентанілу проведена у 34 роділь, а комбінована СА – у 23 жінок, яким інтратекально, крім
50 мкг фентанілу, вводили 0,3 мг морфіну і 20 мг лідокаїну.

Всім пацієнткам проведені загально-клінічні обстеження та біохімічні дослідження, які включали загальний аналіз крові і сечі, оцінку системи коагуляції та біохімічних показників за уніфікованими методами (Г. И. Назаренко, Ф. Ф. Кишкун, 2000). В динаміці визначали вміст глюкози в крові роділь як показника впливу пологового стресу (А. Agarwal та співавт., 2005) з використанням глюкометра “Глюкофот-ІІ” (Україна). Кислотно-основний стан крові досліджували за допомогою аналізатора “EasyBloodGas” Medica Corp. (США). Гормональний гомеостаз вивчали шляхом визначення у плазмі крові роділь вмісту кортизолу (імуноферментним методом), адреналіну і норадреналіну (методом рідинної хроматографії).

Для оцінки показників гемодинаміки використовували монітор “Utas ЮМ – 300” (Україна), що дозволяє одержувати інформацію в цифровому вигляді про ЧСС, сАТ, дАТ, САТ, SpO₂, ЕtCO₂ та має вбудовану систему автоматизованого аналізу ритму серця пацієнта за допомогою методу ВСР, що дозволяло оцінювати стан ВНС у вагітних і роділь. Під час аналізу ВСР визначали наступні показники: потужність наднизькочастотної (VLF), низькочастотної складової спектру (LF) та високочастотної (НF) складових спектра, їх співвідношення (LF/HF).

Беручи до уваги специфіку досліджень у вагітних і мінімізацію інвазивних втручань та обстежень, УОС визначали неінвазивним методом за запропонованою і запатентованою нами методикою. Для визначення якості запропонованого методу, проведене порівняння результатів та кореляційний аналіз з загальноприйнятим методом визначення УОС з використанням трансторакальної імпедансної реоплетизмографії (ТРГ) за методом W. Kubicek у модифікації Ю. Т. Пушкаря за допомогою реоплетизмографа Р4-02 (РЕМА, Львів). Суттєвої різниці значень УОС, отриманих одночасно двома методами, не було. Коефіцієнт кореляції (r) становив 0,931 (Р < 0,0001), що свідчило про високу відповідність запропонованого та загальноприйнятого методів визначення УОС.

Подальший розрахунок показників ХОС, СІ, ОШВК, ЛШК, ЗПОС, потужність скорочення міокарда (ПСМ), витрати енергії кардіоміоцитами – ВЕК проводили за класичними формулами (В. А. Корячкин та співавт., 2004). Доставку кисню (DО₂), його споживання (VO₂) та екстракцію тканинами (ЕО₂) обчислювали за даними вимірювання вмісту гемоглобіну, його насичення киснем у артеріальній (SаO₂) і венозній (SvO₂) крові та СІ.

Інтенсивність болю під час пологів оцінювали за допомогою ВАШ, стан моторного блоку – за модифікованою шкалою Bromage. Скоротливу діяльність матки визначали методом зовнішньої гістерографії в однополюсному відведенні за допомогою апарата Hewlett Packard 501P (США). Реєстрували силу, тривалість скорочень та їх частоту за 1 хвилину. Стан плода оцінювали по кардіотокограмі за шкалою M. Fisher (1976).

Зазначені показники досліджували на 6 етапах: 1 – перед пологами, до їх початку; 2 – до початку знеболювання на висоті больового синдрому; 3 – через
30 хв від початку аналгезії; 4 – наприкінці І періоду пологів; 5 – у ІІ періоді пологів; 6 – у ІІІ періоді пологів.

Використані методи кількісної та якісної оцінки впливу методів аналгезії при розродженні. Порівнювали такі характеристики, як тривалість пологів, частота аномалій пологової діяльності, оперативних втручань для завершення пологів, ускладнень аналгезії пологів (нудота, блювання, свербіння шкіри, незадоволення пацієнтки якістю знеболювання, головний біль, депресія дихання тощо).

Стан новонародженого визначали в балах за шкалою V. Apgar на 1-й та 5-й хвилинах після народження. Стан нервової системи новонароджених оцінювали за шкалою Braselton Neonatal Behavioural Assessment Score (BNBAS) через 2 та
24 години після народження. Фізичний стан дітей контролювали впродовж першого року життя за загальноприйнятими методами. Визначали антропометричні дані: масу тіла, ріст, окружність голови та грудей. Психічний статус дітей визначали методом анкетування батьків впродовж усього періоду спостереження за шкалою Kent Infant Development Scale (KIDS) в модифікації Е. В. Челазнової.

Механізми формування та накопичення різних за розміром та структурою БАР під час знеболювання пологів вивчали шляхом комплексного токсикометричного дослідження крові (М. Г. Проданчук та співавт., 2006). Показники токсикометричних досліджень вивчені у 82 пацієнток.

З метою визначення механізмів формування больового синдрому під час пологів залежно від вихідного психологічного статусу також були проведені дослідження з використанням психологічних методів – ММРІ-тесту та індексу стресостійкості (М. Г. Айрапетянц, А. М. Вейн, 1982).

Для статистичної обробки та представлення результатів використане програмне забезпечення Statistica for Windows 6.0 (Statsoft Іnc., CША) та Microsoft Excel 97. Дані, розподіл яких наближався до нормального, представлені як середнє та стандартне відхилення (М ± SD). Проводився кореляційний аналіз з обчисленням парного коефіцієнту кореляції Пірсона і його достовірності. Для порівняння двох залежних або незалежних груп за однією ознакою для кількісних, нормально розподілених ознак застосовували параметричний t-критерій Ст’юдента. Для порівняння кількісних ознак незалежно від виду розподілу, а також для якісних – порядкових чи нормальних ознак застосовували критерій
U – Маnn-Whitnеу, χ², точний критерій Фішера.

Для порівняння трьох залежних і незалежних груп за однією ознакою або більше для кількісних нормально розподілених ознак застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA), для якісних ознак – непараметричні критерії Фридмана і Краскела-Уолісса. Розбіжності між параметрами вважали істотними при Р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені нами дослідження у роділь в І періоді пологів виявили, що більшість (60,7 %) жінок характеризували больові відчуття як “дуже сильні” та “нестерпні”. На відміну від даних R. Melzack (1984), різниці у величині больового синдрому за ВАШ у жінок, які народжували вперше і повторно, не було: (77,0 ± 13,5) і (77,8 ± 11,2) мм відповідно (Р > 0,05). Це свідчить, що потребу в адекватному знеболюванні відчувають всі жінки, незалежно від кількості пологів.

За нашими даними, значні больові відчуття під час пологів супроводжуються активацією симпатичної частини ВНС, викиданням стрес-гормонів, гіпервентиляцією та закономірним підвищенням сАТ – на 10,1 %, ЧСС – на 7,7 %, УОС – на 29,0 %, ХОС – на 38,4 % та СІ – на 45,3 % (Р < 0,05). Підвищення УОС, ХОС та СІ закономірно зумовлювало збільшення ОШВК, ЛШК та ПСМ на 12,0, 17,3 та 23,1 % відповідно, з паралельним зростанням ВЕК з (9,9 ± 1,2) до
(12,7 ± 2,2) Вт/л (Р = 0,0042) під час пологів та виникнення болю. Таким чином, серцево-судинна система у пологах функціонує за енерговитратним шляхом, що зумовлює збільшення DО₂ з (508,7 ± 148,7) до (724,6 ± 244,3) см³/(хв·м²)
(Р = 0,0028), VO₂ – з (129,7 ± 49,5) до (186,4 ± 64,4) см³/(хв·м²) (Р = 0,0033) за сталих показників ЕО₂.

За даними спектрального аналізу ВСР відзначене переважання функції симпатичної частини ВНС як до, так і, особливо, під час пологів: співвідношення LF/HF становило відповідно (1,23 ± 0,44) та (1,33 ± 0,58) ум.од. (Р < 0,05). Це також підтверджувалося достовірним збільшенням вмісту кортизолу, адреналіну і норадреналіну у порівнянні з таким у невагітних жінок відповідно на 167,7, 127,9 та 150,0 % (Р < 0,05).

Для ефективного вирішення проблеми знеболювання пологів і профілактики ускладнень дуже важливо знати початкові етапи формування больового синдрому. З огляду на це, нами проведений детальний кореляційний аналіз можливих предикторів формування болю під час пологів. Встановлено, що 92,0 % вагітних були психологічно адаптовані до пологів і не потребували додаткової роботи з психологом. Також доведено, що на формування болю під час пологів впливає вихідний психологічний стан вагітної, а саме рівень психастенізації (r = 0,702;
Р = 0,019) та індекс стресостійкості (r = – 0,485; Р = 0,048). За даними проведеного кореляційного аналізу, на інтенсивність больового синдрому під час пологів достовірно впливають і деякі інші чинники, що дозволяє прогнозувати появу сильного болю у вагітних: за низького індексу стресостійкості, за наявності психастенії, юних, незаміжніх, за наявності альгоменореї, з порушеннями менструального циклу в анамнезі, з нейроциркуляторною дистонією, за наявності крупного плоду, особливо чоловічої статі.

Вивчення аналгетичної здатності різних методів знеболювання показало, що застосування сугестивного методу не достатньо ефективне і супроводжується поступовим прогресуванням больових відчуттів під час пологів, особливо наприкінці І періоду. Тільки у ІІ періоді роділі відзначали деяке зменшення інтенсивності болю, хоча він залишався досить значним і досягав (60,7 ± 16,9) мм за ВАШ. Слід наголосити, що при проведенні сугестивної аналгезії тільки 9,6 % роділь відчували незначне зменшення больових відчуттів, 90,4 % – відзначали повну відсутність будь-якого аналгетичного ефекту.

Під час проведення системної аналгезії з використанням фентанілу через
30 хв після його введення інтенсивність больових відчуттів зменшувалася на 25,6 % (Р < 0,05). Проте, цей вид аналгезії не характеризувався високою якістю, наприкінці І періоду та у ІІ періоді роділі відзначали досить сильний біль, що досягав (85,8 ± 9,7) та (80,8 ± 9,1) мм за ВАШ, 86,0 % пацієнток були незадоволені цим видом знеболювання пологів.

Проведення РА під час пологів забезпечувало адекватне знеболювання в усіх досліджуваних групах. Найбільш ефективним на 3-му етапі дослідження знеболювання було у роділь, яким проводили ЕДА Б та СА. Проте, в подальшому при проведенні СА знеболювання поступово зникало, і вже наприкінці І періоду ми спостерігали достовірно найбільшу (24,5 %), серед усіх методів РА, кількість оцінок вище 45 мм за ВАШ. Найбільш часто (33,3 %) адекватна аналгезія
(ВАШ < 15 мм) спостерігалась у роділь, яким проводили ЕДА Б. У ІІ періоді пологів відзначали достовірне збільшення частоти неадекватної аналгезії в усіх групах, проте, серед усіх жінок яким проводили РА, найбільшу (36,8 %) кількість оцінок з неадекватною аналгезією спостерігали в групі з СА. За результатами порівняльного аналізу ефективності різних режимів ЕДА, застосування КП ЕДА забезпечувало найбільш якісну аналгезію впродовж усього періоду пологів. Це підтверджене більш низькими оцінками за ВАШ у роділь цієї групи наприкінці
І та ІІ періодів, які були нижчими на 53,4 % (Р = 0,0017) та 38,4 % (Р = 0,0023) відповідно, ніж у роділь, яким проводили фракційну ЕДА 2 % розчином лідокаїну.

Аналіз різних методів ЕДА Л з ад’ювантами свідчив, що найбільша ефективність впродовж всього І періоду пологів була притаманна підгрупам, де використовувались комбінації клонідину з фентанілом або буторфанолом. Найбільш швидко аналгезія починалася у пацієнток, яким вводили фентаніл, фентаніл в поєднанні з клонідином та ЕДА Л з парекоксибом натрію. Додавання до ЕДА Л фентанілу, буторфанолу та комбінації фентанілу з клонідином дозволила достовірно зменшити загальну кількість лідокаїну з (470,1 ± 209,4) до (335,2 ± 136,8) мг (Р = 0,052), (318,8 ± 117,6) мг (Р = 0,018), (338,1 ± 129,0)
(Р = 0,036) відповідно у цих підгрупах, що зменшувало вірогідність виникнення токсичних проявів притаманних лідокаїну. Статистично значущої різниці ефективності знеболювання при використанні різних методик ЕДА з застосуванням бупівакаїну та ад’ювантів на етапах дослідження не було.

При проведенні РА найбільш часто моторний блок після введення препаратів виникав після застосування ЕДА Л. Так, моторний блок в 1 бал (за шкалою Bromage) діагностований у 31,3 % роділь цієї групи, при застосуванні КСА та ЕДА Б відповідно 24,6 та 22,2 %. Детально аналізуючи розвиток цього побічного ефекту ми встановили, що моторний блок в 1-2 бали (за шкалою Bromage) спостерігали у 55,4 % роділь при застосуванні ЕДА з використанням 2 % розчину лідокаїну (χ² > 3,84; Р < 0,05) і у 45,4 % при проведенні КП ЕДА, причому в цій групі частота виникнення моторного блоку була майже сталою впродовж всього періоду пологів.

З ускладнень, притаманних різним видам знеболювання, при проведенні сугестивної аналгезії у 10,7 % роділь спостерігали епізоди неадекватної поведінки і збудження внаслідок сильного пологового болю. Роділям, яким проводилася ЕДА Л та ЕДА Б відповідно у 10,4 та 6,9 % пацієнток, спостерігали озноб. Додавання буторфанолу до розчину лідокаїну або бупівакаїну у 33,3 % та 50,0 % роділь відповідно супроводжувалось розвитком седації. У 8,3 % жінок, яким проведена ЕДА Б, спостерігали надмірну брадикардію у плода, що притаманне і СА у 7,0 % (Р < 0,05). Але найбільш часто серед усіх груп порівняння, ми спостерігали виникнення побічних ефектів у вигляді блювоти (10,5 %) та свербіння шкіри (34,6 %) у пацієнток, яким застосовували субдуральне введення опіатів. В цій же групі достовірно частіше (5,3 %), ніж в інших групах, де проводили ЕДА, виникав постпункційний головний біль.

Проведені нами мультицентрові дослідження для вивчення частоти ускладнень РА свідчать про високу безпеку застосування цих методів знеболювання пологів. Постпункційна цефалгія виникала у 1,29 % спостережень, а летальні випадки та інфекційні ускладнення – не зустрічалися зовсім. У 0,009 % випадків відзначено тотальну спінальну анестезію, судоми та травмування спинного мозку.

Для попередження виникнення артеріальної гіпотензії під час проведення РА деякі автори (И. А. Шурыгин, 2004; R. S. Emmett та співавт., 2003; G. J. Hofmeyr, 2003) рекомендують здійснювати попередню інфузію розчинів колоїдів або кристалоїдів. Єдиної думки з приводу переваг тих чи інших розчинів для профілактики гіпотензії сьогодні немає. За даними нашого дослідження, для преінфузії можливо використовувати розчини як кристалоїдів, так і колоїдів, проте інфузія 0,9 % хлориду натрію не забезпечує повної стабільності параметрів гемодинаміки і може у 19,2 % спостережень супроводжуватися зниженням сАТ до 100 мм рт.ст. Попередня інфузіїя 4 % модифікованого рідкого желатину та 6 % гідроксиетилкрохмалю 200/0,5 дозволяє використовувати малооб’ємну методику, що значно швидше дає можливість розпочинати ЕДА, проте при використанні желатину більш суттєво знижується вміст загального білка у післяпологовому періоді.

При подальшому вивченні змін гемодинаміки під час застосування різних видів знеболювання пологів встановлено, що на тлі проведення сугестивної аналгезії спостерігалося поступове зростання сАТ, який досягав свого максимального значення наприкінці І періоду пологів – (125,4 ± 7,9) мм рт.ст.
(Р = 0,006), що відповідало максимальним оцінкам болю за ВАШ на цьому етапі дослідження. дАТ у порівнянні з допологовим періодом поступово знижувався, досягаючи свого мінімального значення у ІІІ періоді пологів – (55,6 ± 14,0) мм рт.ст. (Р < 0,0001), що супроводжувалося зниженням САТ в цьому періоді. Подібні закономірності динаміки АТ та ЧСС спостерігали і при застосуванні системної аналгезії. Зміни показників гемодинаміки у роділь при використанні різних методів РА, на відміну від таких у 1-й та 2-й групах, мали загальні тенденції до зниження САТ. Особливо значущими ці зміни були при застосуванні СА: САТ на 3-му етапі був нижчим відповідно на 10,9 % (Р = 0,0320) та 20,3 % (Р = 0,0278), ніж у контрольній та 2-й групах спостереження. В подальшому, у ІІ та ІІІ періодах пологів статистично значущої різниці між цими показниками у групах порівняння не було. При проведенні ЕДА із застосовуванням 2 % розчину лідокаїну, простежено недостовірну тенденцію до поступового підвищення САТ впродовж усього періоду пологів, що може свідчити про недостатню якість знеболювання. Це також підтверджене достовірним збільшенням ЧСС у період вигнання – до (116,5 ± 21,6) хв^-1 та поступовим підвищенням ЗПОС в цій групі. Через 30 хв після епідурального введення ад’ювантів (фентанілу та клонідину) спостерігали зниження САТ відповідно до (77,9 ± 9,8) та (80,7 ± 9,8) мм рт.ст. (Р < 0,05).

У роділь 2 – 5-ї груп на 3-му етапі дослідження, спостерігали зменшення УОС, в той час як у контрольній групі відзначали його достовірне збільшення. Найбільш суттєве зменшення УОС на цьому етапі, у порівнянні з таким у контролі, відзначали у роділь 2-ї та 4-ї груп – відповідно на 28,7 % (Р = 0,0003) та 29,3 % (Р < 0,0001). Наприкінці І періоду пологів УОС майже не відрізнявся у роділь 1 – 4-ї груп, і тільки в 5-й групі спостерігали його достовірне збільшення. Зміни УОС спостерігали і у ІІ періоді пологів. Так, у роділь контрольної групи визначене достовірне зменшення УОС у порівнянні з таким в інших групах.
У пацієнток, яким проводили РА, спостерігали його збільшення, він достовірно перевищував цей показник у контрольній групі. Особливо суттєвим збільшення УОС було у роділь, яким проводили СА, що може свідчити про формування гіперкінетичного типу кровообігу і, за наявності супутніх захворювань серцево-судинної системи, спричинити стан декомпенсації. У ІІІ періоді УОС поступово знижувався, і майже не відрізнявся в усіх групах порівняння, проте, у роділь, яким проводили ЕДА Л, він був на 19,7 % (Р = 0,0147) більшим, ніж у контрольній групі.

Зазначені зміни УОС закономірно супроводжувались подібною динамікою СІ та ОШВК у досліджуваних групах, що можливо пояснити як компенсацію ЗПОС, який поступово знижувався при застосуванні РА, що вимагало підвищення продуктивності роботи серця, для збереження адекватної доставки кисню тканинам. Слід зазначити, що найбільш низький ЗПОС у порівнянні з контролем, відзначали на 3-му та 4-му етапах у роділь, яким проводили СА – відповідно на 20,3 % (Р = 0,0080) та 48,1 % (Р = 0,0009). У роділь 1-ї та 2-ї груп подібні зміни ЗПОС не виявлені.

Збільшення УОС, СІ та ОШВК вимагало, відповідно, збільшення сили скорочення міокарда, що і спостерігали у роділь, яким проводили РА. Особливо високу ПСМ спостерігали у ІІ періоді у роділь, яким проводили СА, що на 66,8 % перевищувала цей показник у контрольній групі (Р = 0,0001). В ІІІ періоді найбільшу ПСМ виявляли у роділь, яким проводили ЕДА Л. Слід зазначити, що незважаючи на зростання показників серцевого викиду в динаміці пологів, завдяки зниженню ЗПОС у роділь, яким проводили РА, енерговитрати на 3-му та 4-му етапах дослідження були достовірно нижчими, ніж у роділь з 1-ї та 2-ї груп.

За даними поглибленого аналізу впливу різних методів знеболювання пологів на показники гемодинаміки, найбільш суттєві зміни на 3-му етапі дослідження спостерігали у роділь, яким проводили ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом і клонідином. Так, відзначено зменшення УОС на 35,1 %, СІ – на 35,7 % (Р < 0,05) у порівнянні з цими показниками на 2-му етапі дослідження, при цьому показники УОС та СІ були достовірно найменшими у цій підгрупі, у порівнянні з такими в інших підгрупах. Ці зміни зумовлені підвищенням ЗПОС на 44,6 % (Р < 0,05) при застосуванні ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом і клонідином. В подальшому, на відміну від інших груп, в цій підгрупі наприкінці І періоду пологів ми спостерігали достовірне збільшення УОС та СІ. В інших підгрупах, при застосуванні різних комбінацій ЕДА Л суттєві зміни УОС та СІ в динаміці не відзначали, хоча спостерігали достовірне збільшення УОС у ІІ періоді пологів у роділь, яким проводили ЕДА Л у поєднанні з фентанілом та клонідином до
(81,6 ± 24,4) см³ (Р = 0,037) у порівнянні з таким у підгрупі жінок, у яких для ЕДА застосовували 2 % лідокаїн. При використанні ЕДА Л у поєднанні з фентанілом так само відзначали збільшення УОС у період вигнання до (87,0 ± 24,1) см³, що достовірно перевищувало як вихідний рівень, так і показники у підгрупі роділь, у яких для ЕДА застосовували 2 % лідокаїн (1-ша підгрупа).

Збільшення УОС у ІІ періоді пологів можливо пояснити компенсаторними змінами гемодинаміки внаслідок зниження ЗПОС до (834 ± 216) дин/см∙с⁵.
На відміну від роділь, яким для ЕДА застосовували ад’юванти, в 1-й підгрупі відзначали достовірне зменшення УОС до (56,4 ± 20,9) см³ у періоді вигнання у порівнянні з таким на 1-му етапі дослідження та показниками у роділь, яким як ад’юванти застосовували фентаніл, клонідин та їх поєднання. Подібні зміни показників гемодинаміки спостерігали у роділь, яким проводили ЕДА Б з використанням фентанілу. При застосуванні для ЕДА Б фентанілу на 3-му та 4-му етапах дослідження спостерігали достовірне зменшення ЧСС відповідно до
(79,1 ± 9,3) та (85,0 ± 13,2) хв^-1 у порівнянні з вихідним рівнем, в той час як у роділь інших підгруп, де застосовувалася ЕДА Б, подібні зміни не спостерігали. Внаслідок збільшення ЧСС у ІІ періоді пологів у роділь, яким поводили ЕДА 0,25 % бупівакаїном та ЕДА Б у поєднанні з буторфанолом відзначали достовірне збільшення ХОС та СІ у порівнянні з цими показниками у роділь, яким епідурально вводили 0,125 % бупівакаїн і фентаніл.

Таким чином, з усіх методів РА найбільш несприятливий вплив на показники гемодинаміки відзначали у роділь, яким для проводили СА, а найбільш “м’який” – при проведенні ЕДА з використанням як ад’юванту фентанілу. На відміну від фракційної методики проведення ЕДА, застосування КП ЕДА характеризувалося стабільністю показників гемодинаміки, які в динаміці знеболення достовірно не змінювалися. КП ЕДА притаманна стабільність і якість аналгетичного ефекту, а відсутність коливань у сприйнятті болю роділями забезпечувала стабільне функціонування серцево-судинної системи.

Аналіз змін ВСР у роділь за різних видів аналгезії свідчив, що при застосуванні сугестивної та системної аналгезії відбувалося поступове збільшення її показників, яке досягало максимуму у ІІ періоді і характеризувало напруження діяльності симпатичної частини ВНС. Крім того, відзначали поступове збільшення потужності VLF, що свідчило про активацію гуморально-метаболічних змін та впливу центральної нервової системи. У роділь, яким проводили ЕДА, на 3-му етапі спостерігали зменшення потужності VLF, особливо при застосуванні ЕДА, де “базовим” анестетиком був лідокаїн. У порівнянні з контролем виявлене достовірне зниження цього показника в 1,43 разу (Р = 0,0083). В подальшому
(4-й та 5-й етапи дослідження) зберігалася тенденція до зменшення потужності VLF у роділь, яким проводили ЕДА, проте, ця різниця показників недостовірна. Тільки у ІІІ періоді пологів спостерігали достовірно більш низькі показники VLF при проведенні ЕДА у порівнянні з такими при сугестивній та системній аналгезії. При використанні СА подібних змін VLF не було.

При вивченні динаміки потужності LF та HF у роділь, яким не проводили ЕДА, відзначали поступове збільшення цих показників внаслідок активації як симпатичної, так і парасимпатичної частини ВНС, що дозволяло підтримувати співвідношення LF/HF на досить постійному рівні. Максимальне напруження діяльності ВНС у досліджуваних групах відзначали у ІІ періоді. У роділь, яким проводили ЕДА, навпаки, на всіх етапах дослідження спостерігали більш низькі показники як низькочастотної, так і високочастотної складових спектру ВСР.
У роділь, яким проводили ЕДА з використанням бупівакаїну, впродовж всього
І періоду пологів (3-й та 4-й етапи спостереження) виявляли зменшення LF відповідно у 1,82 (Р < 0,0001) та 1,74 (Р = 0,0144) разу у порівнянні з цими показниками у контрольній групі. На 5-му та 6-му етапах показники LF в групі роділь, яким проводили ЕДА з використанням лідокаїну, були менше ніж у контролі в 1,47 (Р = 0,0371) та 2,22 (Р < 0,0001) разу відповідно. Таким чином, аналіз ВСР свідчив про достатній стресопротективний вплив ЕДА у порівнянні з сугестивною, системною та субдуральною аналгезією під час знеболювання пологів. Це підтверджує і динаміка зменшення вмісту гормонів симпато-адреналової системи в плазмі крові роділь впродовж всього І періоду пологів у порівнянні з таким в інших групах. Найбільш суттєвими ці зміни були у роділь, яким проводили ЕДА з використанням бупівакаїну, проте достовірної різниці вмісту цих гормонів у жінок, яким проводили ЕДА Л та ЕДА Б не було. Проведення сугестивної та системної аналгезії не супроводжувалося стабілізацією рівня стрес-гормонів, що свідчило про їх недостатню ефективність під час пологів. СА є ефективною, проте її короткочасність не забезпечує достатню якість знеболювання наприкінці пологів, що підтверджує збільшення вмісту зазначених гормонів симпато-адреналової системи.

Аналіз змін КОС та газового складу венозної крові при застосуванні різних методів знеболювання пологів показав, що на всіх етапах знеболювання в усіх групах спостерігали тенденцію до поглиблення існуючого метаболічного ацидозу. На 3-му етапі, у роділь, яким проводили РА, відзначали зростання Р_vСО₂, що пов’язане з зменшенням гіпервентиляції у відповідь на розвиток адекватної аналгезії, на відміну від роділь 1-ї та 2-ї груп. Наприкінці І періоду пологів суттєві відмінності цих показників у групах порівняння не виявлені, проте у ІІ та ІІІ періодах спостерігали збільшення гіпервентиляції та достовірне зниження Р_vСО₂ у роділь 4-ї групи відповідно до (28,6 ± 6,2) та (27,0 ± 5,7) мм рт.ст. Виникнення гіпервентиляції на 5-му та 6-му етапах дослідження у роділь цієї групи пов’язане з поглибленням метаболічного ацидозу та необхідністю його компенсації. Цей факт підтверджується тим, що у жінок 4-ї групи на цих етапах дослідження відзначали достовірно нижчі показники ВЕ та SB у порівнянні з такими в інших групах спостереження. Найменш вираженим ацидоз був у роділь, яким проводили ЕДА Л. Таким чином, можна зробити висновок, що тривале епідуральне введення бупівакаїну зумовлює поглиблення ацидозу у роділь, особливо у період вигнання плода та послідовий період.

Аналіз впливу різних методів знеболювання на тривалість пологів виявив, що при проведенні ЕДА, на відміну від інших методів, збільшується тривалість
ІІ періоду пологів на 20,6 % (Р < 0,0001) – у групі ЕДА Л, на 42,3 % (Р < 0,0001) – у групі з ЕДА Б, на 55,8 % (Р < 0,0001) – при застосуванні КП ЕДА у порівнянні з контрольною групою. Проведення ЕДА Б суттєво впливало не тільки на тривалість ІІ періоду пологів, також достовірно збільшувалась тривалість І періоду відповідно на 59,8 та 99,5 хв та загальна тривалість пологів на 77,4 та 97,7 хв у порівнянні з такою у контрольній та 2-й групах. Тривалість ІІІ періоду була майже однаковою в усіх групах. Швидкість розкриття шийки матки також була найменшою у роділь, яким проводили ЕДА Б, і становила у середньому
(1,33 ± 0,52) см/год, у пацієнток інших груп цей показник відповідав загальноприйнятій нормі. У роділь, яким проводили ЕДА Л, також відзначали достовірне уповільнення темпу розкриття шийки матки до (1,55 ± 0,72) см/год у порівнянні з таким у 1-й, 2-й та 5-й групах, проте він перебував у межах нормальних показників.

Аналізуючи вплив різних методів аналгезії на скоротливу діяльність матки під час пологів, ми не виявили суттєвих розбіжностей щодо частоти і сили скорочення матки. Це може свідчити про відсутність впливу на скоротливу діяльність матки різних методів знеболювання пологів.

Вплив ЕДА на перебіг пологів є одним з самих дискутабельних питань, оскільки він пов'язаний з можливим збільшенням частоти оперативного розродження. За результатами наших досліджень проведення ЕДА Л супроводжується зменшенням частоти завершення пологів оперативним шляхом до 6,5 %, в контрольній групі частота кесарського розтину становила 14,6 %
(χ² = 5,62; Р = 0,0178), а при використанні системної аналгезії фентанілом – 16,0 % (χ² = 4,75; Р = 0,0294). При застосуванні ЕДА Б та СА спостерігали тенденцію до його зменшення, проте достовірної різниці у порівнянні з цим показником у 1-й та 2-й групах не було.

Поглиблений аналіз цієї проблеми показав, що при застосуванні ЕДА 2 % лідокаїном та ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом і клонідином частота виконання кесарева розтину досить висока – 16,6 % та 18,8 % відповідно. Проте, найбільшою (23,1 %) вона була у роділь, яким проводили КП ЕДА. При використанні ЕДА Л з фентанілом і ЕДА Л у поєднанні з фентанілом і клонідином частота оперативного розродження була найменшою – 6,2 %.

При дослідженні впливу різних методів аналгезії на частоту завершення пологів операцією вакуум-екстракції плода або накладання акушерських щипців статистично значущі закономірності не виявлені, хоча і відзначено тенденцію до їх збільшення у роділь, яким проводили ЕДА. У роділь, яким застосовували ЕДА Б, у 1,99 разу частіше (χ² = 8,02; Р = 0,0046) здійснювали епізіотомію, ніж у жінок інших груп.

У пацієнток 3-ї групи частота ручного обстеження порожнини матки була у 4,46 разу менша (χ² = 12,29; Р = 0,0005), ніж у пацієнток контрольної групи. Залежність частоти застосування інструментальної ревізії порожнини матки від виду аналгезії не виявлена.

При дослідженні перебігу пологів залежно від строків початку проведення ЕДА встановлено, що за умови застосування ЕДА Л у латентному періоді пологів більш часто (в 1,34 разу), ніж у контрольній групі, призначали окситоцин, хоча частота оперативного розродження знижувалась до 11,5 %. Застосування цього методу знеболювання в активну фазу пологів скорочувало як потребу у призначенні утеротонічних засобів у 1,28 разу, так і частоту виконання кесарева розтину у 2,03 разу (Р < 0,05) у порівнянні з такими у контрольній групі. Застосування ЕДА Б як в латентну, так і активну фазу пологів сприяло зменшенню частоти здійснення кесарева розтину до 5,5 % та 5,1 % відповідно. Тобто, незважаючи на явне подовження І та ІІ періодів пологів, при застосуванні ЕДА Б (особливо в їх латентній фазі) простежується її позитивний вплив на нормальне завершення пологів через природні пологові шляхи.

Для оцінки впливу методів знеболювання на перебіг пологів з позицій доказової медицини нами проведений порівняльний аналіз частоти оперативного розродження на основі аналізу результатів мультицентрового дослідження. Проведений обсерваційний ретроспективний аналіз 100 558 пологів за період з 2000 по 2005 р. у 6 пологових будинках м. Києва. У роділь 1-ї групи, у яких застосовували психопрофілактичний метод знеболювання і системну аналгезію спазмолітиками та опіоїдами, частота виконання операції ургентного кесарева розтину становила 10,1 % (8410 жінок); у пацієнток 2-ї групи, яким для знеболювання пологів застосовували ЕДА, вона становила 5,9 % (617 породіль), що в 1,71 разу менше, ніж у 1-й групі (χ² = 180,66; Р < 0,0001). Частота завершення пологів шляхом операції накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції плода була співставною в групах порівняння: 0,63 % – у 1-й групі, 0,62 % – у 2-й групі (χ² < 3,84; Р > 0,05).

Одним з проблемних моментів анестезіологічного забезпечення пологів є вплив різних методів знеболювання на травматизацію пологових шляхів. Проведений нами аналіз показав, що використання СА та ЕДА збільшує частоту кольпорафії, що свідчить про більш часте виникнення розривів шийки матки при застосуванні цих методів аналгезії. Так, при проведенні СА це ускладнення виявлене у 45,6 % роділь, у контрольній групі – тільки у 10,7 % (χ² = 11,97,
Р = 0,0005).

Одним з суттєвих питань в сучасному акушерстві є проблема частоти застосування тономоторних засобів під час пологів. За даними порівняльного аналізу, суттєвої різниці цього показника у 1 – 4-й групах не було. Проте, роділям, яким проводили СА, у 2,7 разу (χ² = 8,92; Р = 0,0028) частіше, ніж в контрольній та інших групах, призначали утеротонічні засоби. Досить високою була частота застосування окситоцину у роділь, яким проводили КП ЕДА (38,4 %) та ЕДА 2 % розчином лідокаїну (16,6 %).

Все викладене підтверджується загальною оцінкою перебігу пологів. Так, найменш часто патологічні пологи спостерігали у роділь, яким проводили ЕДА Б. Проте, в цій групі достовірно найбільшою (63,8 %) була частота ускладнених пологів у порівнянні з такою у роділь, яким проводили ЕДА Л. Під час проведення ЕДА з “базовим” анестетиком лідокаїном у 31,7 % жінок пологи завершувались фізіологічно, на відміну від контрольної групи (19,1 %) (χ² = 4,58; Р = 0,0324).

Дослідження проблеми впливу різних видів аналгезії на стан плода показало, що у роділь, яким проводили системну аналгезію фентанілом, на 3-му етапі спостереження відзначали деяке погіршення внутрішньоутробного стану плода, що проявлялося достовірно меншою базальною ЧСС у порівнянні з такою у 1-й та 3-й групах. Це проявлялося більш низькими оцінками за шкалою Fisher у порівнянні з такими при проведенні ЕДА Л, за якої стан плода був найкращим. Детальний аналіз впливу різних методів ЕДА на стан плода свідчив, що застосування модифікацій ЕДА Л в усіх групах спостереження (крім підгруп, в яких використовували буторфанол та парекоксиб натрію) зумовлювало незначне, проте достовірне зменшення ЧСС плода через 30 хв після початку аналгезії, у порівнянні з вихідним рівнем, що, на нашу думку, пов’язане з піком абсорбції препаратів з епідурального простору. Найбільш суттєве (на 8,2 %) зменшення базальної ЧСС спостерігали у роділь, яким проводили ЕДА Л у поєднанні з буторфанолом та клонідином. До кінця І періоду пологів базальна ЧСС плода поступово нормалізувалася, проте у цій же підгрупі, відзначали тахікардію плода – ЧСС (151,4 ± 12,9) хв^-1. Погіршення утробного стану плода у цій підгрупі підтверджене низькими оцінками – (6,33 ± 1,15) бала за шкалою Fisher на 3 етапі спостереження, які були достовірно найнижчими ніж в інших підгрупах роділь, яким проводили ЕДА Л. Наприкінці І періоду у підгрупі, де використовували ЕДА 2 % лідокаїном, ми спостерігали достовірно найнижчі оцінки за шкалою Fisher. Незважаючи на виявлені відмінності у стані плода на різних етапах дослідження, стан новонароджених за шкалою Аpgar, як на 1-й, так і на 5 хвилині життя був однаковим в усіх підгрупах, і не залежав від методу проведення ЕДА з “базовим” анестетиком лідокаїном.

Аналіз впливу різних методів ЕДА Б на стан плода виявив, що додаткове застосування фентанілу призводить до достовірного зменшення базальної ЧСС плода до (131,4 ± 10,4) хв^-1 через 30 хв після його введення у порівнянні з вихідним рівнем. До кінця І періоду пологів ЧСС плода поступово нормалізувалася. Подібний вплив на плід при застосуванні ЕДА Б у поєднанні з буторфанолом не виявлений. При застосуванні 0,25 % бупівакаїну спостерігали поступове погіршення стану плода, що підтверджене оцінками за шкалою Fisher, які поступово знижувались, досягаючи мінімальних значень наприкінці І періоду пологів. Після введення у субарахноїдальний простір опіатів спостерігали зменшення базального ритму серця плода у середньому на 7,0 хв^-1 (Р = 0,0174).
У 4 спостереженнях (7,0 %) виявлено надмірну брадикардію у плода – ЧСС менше 100 хв^-1 через 15 хв від початку аналгезії. В подальшому базальна ЧСС плода збільшувалася, що підтверджене більш високими оцінками за Fisher та Аpgar.

Оскільки проведення аналгезії під час пологів супроводжується введенням різних за хімічним складом препаратів та накопиченням різноспрямованих за своє дією БАР, нами оцінений їх можливий вплив на роділлю та новонародженого. За даними токсикометричних досліджень, перебіг пологів супроводжується накопиченням у кров’яному руслі БАР з вираженими пошкоджуючими властивостями, гіперергічним типом реакції системної відповіді та появою сенсибілізації у роділь. Завершення пологів характеризується різноспрямованою динамікою показників токсичності: достовірним зменшенням ядерного індексу інтоксикації (ЯІІ) до (0,13 ± 0,01) ум.од.; збільшенням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) – до (10,32 ± 0,45) ум.од.; достовірним зростанням проявів гіперергічного типу реакцій системної відповіді, збільшенням індексу сенсибілізації (ІС) до (4,26 ± 0,40) ум.од. Використання різних методів знеболювання пологів дозволяє впливати на прояви токсичності БАР та нівелювати їх пошкоджуючі властивості як у роділь, так і новонароджених. Проте, різні методи знеболювання неоднозначно впливають на динаміку показників токсичності БАР у роділь під час пологів та у новонароджених. Найбільш виражені ефекти нівелювання цих проявів виявлені при проведенні ЕДА, при застосуванні системної аналгезії фентанілом та СА цей влив був менш вираженим. При застосуванні системної аналгезії фентанілом та ЕДА відзначали збільшення ІС у новонароджених, при застосуванні СА – збільшення ЛІІ до (22,02 ± 2,54) ум.од.

Подальше поглиблене вивчення цього питання встановило, що перебіг пологів супроводжується накопиченням у кров’яному руслі роділь БАР і підвищенням рівня токсичності суцільної плазми, про що свідчить зростання як цитолітичної активності плазми – до (49,79 ± 0,87)%, так і аутоімунної активності – до (50,50 ± 2,47)%. Проведення ЕДА, на відміну від інших методів знеболювання пологів, сприяє зменшенню взаємозв’язків між цитолітичною та аутоімунною активністю суцільної плазми і, таким чином, оптимізує імунну відповідь роділь на пологи.

Перебіг пологів без використання ефективного знеболювання супроводжується накопиченням у кров’яному руслі новонароджених БАР з високою пошкоджуючою активністю і підвищеною цитолітичною активністю суцільної плазми. Цитолітична активність суцільної плазми в контрольній групі і при використанні системної аналгезії фентанілом становила відповідно
(53,04 ± 2,25)% і (43,20±1,36)%, а при застосуванні реґіонарних методів знеболювання була достовірно нижчою. Теж саме стосується аутолітичної активності плазми крові. Таким чином, проведення РА під час пологів зумовлює зниження цитолітичної та аутоімунної активності суцільної плазми у новонароджених, що оптимізує їх імунну відповідь.

Для подальшого дослідження механізмів збільшення пошкоджуючого потенціалу БАР і, зокрема, цитолітичної активності плазми, нами вивчено цитолітичну активність окремих фракцій плазми крові. Отримані дані свідчать, що у роділь під час пологів накопичуються БАР у кров’яному руслі, переважно на альбуміновій фракції плазми крові, які визначають рівні цитолітичної активності суцільної плазми (r = 0,67; Р = 0,0003). Як і у роділь, у новонароджених основним місцем накопичення БАР була альбумінова фракція плазми крові (r = 0,92;
Р < 0,0001). Проведення знеболювання під час пологів справляло певний вплив на рівень пошкоджуючої активності альбумінової фракції. Найбільш високі рівні цитолітичної активності альбумінової фракції спостерігали при ЕДА Л та СА; найнижчі рівні – при ЕДА Б та системній аналгезії фентанілом. Проведення знеболювання під час пологів справляє позитивний вплив на показники цитолітичної активності суцільної плазми у новонароджених, що проявляється її зниженням. Найбільш високі рівні цитолітичної активності альбумінової фракції у новонароджених відзначені при проведенні СА; найнижчі рівні – при ЕДА Б, ЕДА Л та системній аналгезії з використанням фентанілу.

Оскільки нами встановлена залежність між видом знеболювання пологів та цитолітичною активністю БАР на альбуміновій фракції, подальшим завданням дослідження було виявлення основних речовин, що накопичувалися на цьому субстраті. Подальший поглиблений аналіз показав, що основну роль у цьому процесі відіграють речовини, що накопичуються на альбуміновій фракції, розмір яких коливався в межах 10 – 200 нм. Отримані результати підтверджуються наявністю достовірної позитивної кореляції між рівнями цитолітичної активності альбумінової фракції та альбумін-асоційованих речовин з розмірами часток 10–200 нм у роділь (r = 0,58; Р = 0,0009). Рівень пошкоджуючої активності альбумін-асоційованих речовин з розміром часток 10-200 нм залежав від виду знеболювання пологів. Так, найбільше зростання пошкоджуючого потенціалу цих речовин спостерігалося у роділь, яким проводили ЕДА Б та ЕДА Л. Це можливо пояснити особливостями фармакокінетики препаратів, біотрансформація яких відбувається у печінці, куди вони потрапляють у комплексі з альбуміном.

У новонароджених, як і у роділь, накопичуються речовини з розмірами часток 10–200 нм переважно на альбуміновій фракції плазми крові. Проте, при використанні знеболювання, особливо ЕДА Б, пошкоджуючий потенціал цих речовин найменший.

Все зазначене може свідчити, що накопичення БАР під час пологів зумовлене, насамперед, стресовою реакцією та її пошкоджуючим впливом на клітини, а проведення адекватного знеболювання під час пологів сприяє зменшенню пологового стресу і, таким чином, опосередковано впливає на зменшення його пошкоджуючого потенціалу і накопичення БАР у роділь і новонароджених.

При вивченні впливу різних методів знеболювання на новонароджених і дітей встановлено, що найбільш низькі оцінки за шкалою Аpgar на 1-й хвилині життя спостерігали у новонароджених, яким проводили системну аналгезію фентанілом та ЕДА Б. Найбільш часто необхідність у проведенні реанімаційних заходів виникала у дітей, яким проводилася ЕДА Б (χ² = 4,16; Р = 0,0414) у порівнянні з такою в контрольній групі. Потреба у проведені допоміжної кисневої терапії була майже однаковою в усіх групах порівняння. Під час огляду новонароджених з метою виявлення травматичних ускладнень достовірно частіше (у 10,2 %)
(χ² = 4,16; Р = 0,0414), ніж у новонароджених інших груп, спостерігали кефалогематому у дітей, що народилися від матерів, яким проводили ЕДА Б.

Для вивчення процесів ранньої адаптації новонароджених нами досліджені показники КОС венозної крові пуповини одразу після народження у
101 новонародженого різних груп. В усіх дітей виявлений змішаний метаболічний ацидоз, який найбільш виразним був у новонароджених, де під час пологів застосовувалася системна аналгезія фентанілом. Причиною виникнення метаболічного ацидозу була гіпоксія, яку спостерігали у дітей 1, 2, 4-ї та 5-ї груп. У дітей, що народилися від матерів, яким проводили ЕДА Л, Р_vО₂ був достовірно вищим – (37,0 ± 14,1) мм рт.ст., при цьому показники КОС, були ближче до нормальних.

За результатами оцінки неврологічного статусу новонароджених в динаміці з перших годин життя до кінця 24-ї години неонатального періоду виявлено, що у новонароджених, матерям яких проводили системну аналгезію фентанілом зберігалося пригнічення ЦНС, що відбивалося на оцінках неврологічного статусу за шкалою BNBAS. Вони були достовірно нижчими – (25,7 ± 5,8) бала у порівнянні з такими в контрольній (Р = 0,0216) та 3-й групі (Р = 0,0499). Через
24 години неонатального періоду неврологічний статус у малюків всіх груп був майже однаковим. Статистично значущої відмінності маси тіла протягом усього періоду перебування у стаціонарі у малюків різних груп не було.

Сучасне акушерство сповідує принцип фізіологічного ведення пологів і віддає перевагу ранньому й тривалому грудному годуванню новонароджених і малюків. Враховуючи цей факт, нами проведене дослідження кількості спроб успішного початку грудного годування у першу добу, а також подальшого годування груддю у віддаленому періоді. Проведене нами дослідження виявило відсутність статистично значущої різниці у кількості успішних спроб грудного годування в першу добу післяпологового періоду у породіль, яким проводили різні методи знеболювання. Проте, чітко простежувалася тенденція до їх зменшення у породіль, яким проводили ЕДА. Так, тільки 83,3 % породіль 3-ї групи і 87,1 % жінок 4-ї групи відзначили успішне грудне годування в першу добу. Ми провели більш детальний аналіз випадків неуспішного грудного годування серед жінок цих груп, в результаті якого виявили, що у всіх випадках неуспішного годування груддю жінкам під час пологів епідурально вводили фентаніл, при застосуванні як ад’юванту буторфанолу подібних випадків не було.

Враховуючи, що нами був виявлений певний вплив ЕДА на успішність грудного годування, ми простежили вплив різних методів знеболювання на цей показник у віддаленому періоді. Тривалість грудного годування в контрольній групі становила у середньому (9,28 ± 3,56) міс, після проведення ЕДА Л та ЕДА Б, вона була меншою в середньому в 1,55 разу – (5,97 ± 3,08) міс (Р = 0,0075) та
1,46 разу – (6,33 ± 3,14) міс (Р = 0,0153) відповідно. Різниця тривалості грудного годування у контрольній групі та у жінок, яким проводили СА, не виявлена. Нами встановлено, що на даний чинник, можуть впливати й соціальні показники. Так, більшість жінок, яким проводили ЕДА, були соціально активними і ставали до роботи раніше, ніж жінки контрольної групи і ті, яким проводили СА. Тобто, ранній початок роботи може також впливати на тривалість грудного годування
(r = 0,52; Р = 0,0323) і не залежить від виду проведеного знеболювання під час пологів, хоча цей факт потребує подальшого ретельного вивчення.

Для аналізу можливого впливу різних методів знеболювання пологів на подальший розвиток дітей використані показники розвитку 113 дітей першого року життя, оскільки цей період характеризується швидкими темпами росту, і навіть незначні відхилення у розвитку можуть швидко маніфестувати у значні порушення. Статистично значущої різниці у динаміці основних антропометричних показників, що відображають розвиток дитини, не було. Діти, що народилися у жінок 2-5-ї груп, у яких застосовували різні методи знеболювання, нормально розвивалися і не відрізнялися за своїм фізичним розвитком від дітей контрольної групи. Результати порівняльного аналізу психоемоційного статусу дітей в динаміці розвитку впродовж першого року життя свідчать, що незалежно від виду аналгезії, що застосовувався під час пологів, суттєвої розбіжності у психоемоційному розвитку дітей всіх груп порівняння не спостерігали. Всі діти, матері яких отримували різні види знеболювання, розвивалися так само, як і діти контрольної групи.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми – анестезіологічного забезпечення пологів у роділь за неускладненого перебігу вагітності, що передбачає розкриття ролі асоційованих з пологовим стресом розладів гемодинаміки, вегетативної нервової та ендокринної системи, киснево-метаболічного статусу та можливості їх усунення і попередження шляхом покращання антиноцицептивного захисту з використанням фармакологічних засобів і методів регіонарної аналгезії, що дозволило зменшити ризик виникнення ускладнень і оперативного розродження та покращити якість надання медичної допомоги під час пологів.

1.      За даними клініко-статистичного аналізу, потреба у застосуванні адекватного знеболювання пологів виникає у 60,7 % жінок незалежно від кількості пологів. Прогнозувати появу інтенсивного болю під час пологів можливо у вагітних за низького індексу стресостійкості, юних, незаміжніх, за наявності психастенії, альгоменореї та порушення менструального циклу, нейро-циркуляторної дистонії, крупного плоду, особливо чоловічої статі.

2.      Больові відчуття під час пологів супроводжуються активацією симпатичної нервової системи, викиданням стрес-гормонів, гіпервентиляцією та закономірним підвищенням сАТ – на 10,1 %, ЧСС – на 7,7 %, УОС – на 29,0 %, ХОС – на 38,4 %, СІ – на 45,3 %, збільшенням ОШВК, ЛШК та ПСМ відповідно на 12,0 %; 17,3 % та 23,1 %, збільшенням ВЕК у 2,28 разу. Функціонування серцево-судинної системи під час пологів відбувається енерговитратним шляхом, що спричиняє збільшення DО₂ в 1,42 разу та VO₂ –  в 1,44 разу за сталих показників ЕО₂.

3.      Сугестивна аналгезія і системна аналгезія фентанілом під час пологів відповідно у 90,4 % і 86,0 % пацієнток не забезпечують адекватний антиноцицептивний захист, що супроводжується подальшим збільшенням навантаження на серцево-судинну систему роділлі та не задовольняють високі метаболічні потреби організму, що спричинює прогресування метаболічного ацидозу. Проведення системної аналгезії фентанілом супроводжується найбільш вираженим метаболічним ацидозом у новонароджених, більш низькими оцінками за шкалами Apgar та BNBAS.

4.      З усіх методів знеболювання пологів найбільший стресопротективний вплив справляє епідуральна аналгезія, яка може вважатися “золотим стандартом” знеболювання пологів. Застосування епідуральної аналгезії пологів забезпечує зменшення частоти оперативного розродження шляхом операції кесарева розтину в 1,71 разу.

5.      Найбільш безпечним з усіх методів порівняння знеболювання пологів з точки зору якості аналгезії, гемодинамічного впливу, частоти виникнення ускладнень, впливу на перебіг пологів, частоти виконання оперативних втручань є фракційна епідуральна аналгезія з використанням 0,75 % розчину лідокаїну у поєднанні з фентанілом і клонідином. Проведення епідуральної аналгезії з “базовим” анестетиком лідокаїном, супроводжується найбільшою (31,7 %) частотою фізіологічних пологів, з усіх інших методів знеболення пологів та зменшує прояви метаболічного ацидозу у новонароджених.

6.      Застосування субдуральної аналгезії під час пологів характеризується короткою тривалістю і супроводжується незбалансованістю показників гемодинаміки, особливо у періоді потуг, високою (45,6 %) частотою розривів шийки матки та надмірної брадикардії у плода (7,0 %), підвищенням у 2,7 разу частоти призначення утеротонічних засобів.

7.      Проведення епідуральної аналгезії з використанням бупівакаїну забезпечує якісне знеболювання, проте, супроводжується прогресуванням метаболічного ацидозу у роділлі, збільшенням тривалості І та ІІ періодів пологів, високою (8,3 %) частотою виникнення надмірної брадикардії у плода, збільшенням в 1,99 разу частоти виконання епізіотомії і частоти виникнення кефалогематом у новонароджених до 10,2 %, збільшенням кількості новонароджених, яким потрібне проведення реанімаційних заходів.

8. Використання фентанілу та клонідину як ад’ювантів для епідуральної аналгезії сприяє поліпшенню якості знеболювання і супроводжується зменшенням частоти побічних реакцій та ускладнень. Проведення контрольованої пацієнткою епідуральної аналгезії забезпечує найбільш якісне знеболювання та стабільність показників гемодинаміки з усіх методів аналгезії пологів, проте потребує більш частого (до 38,4 %) призначення утеротонічних засобів і має тенденцію до збільшення частоти оперативного розродження (до 23,1 %).

1.      Перебіг пологів супроводжується виникненням стресової реакції, що проявляється накопиченням у кров’яному руслі біологічно-активних речовин, які різняться за своїми властивостями та характеристиками. Під час пологів відбувається переважне накопичення на альбуміновій фракції біологічно-активних речовин з розміром часток 10–200 нм. Проведення епідуральної аналгезії під час пологів нівелює прояви стресових реакцій, що проявляється зменшенням цитолітичної та аутоімунної активності біологічно-активних речовин у плазмі крові.

2.      Застосування епідуральної аналгезії під час пологів супроводжується більш раннім (в 1,5 разу) припиненням терміну грудного годування і виходом на роботу, ніж у групах з іншими методами знеболення пологів, що потребує подальшого детального вивчення. При використанні фентанілу як ад’юванту для епідуральної аналгезії зменшується частота успішного грудного годування у першу післяпологову добу.

3.      Застосування різних методів знеболювання під час пологів не впливає на подальший психофізичний розвиток дітей впродовж першого року життя.