ПРОЛОНГОВАНА РЕГІОНАРНА ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА ІНФУЗІЯ В ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ ВАЖКОГО СТУПЕНЯ Автореферат

Матеріал і методи досліджень. Дисертація спланована як проспективне контрольоване дослідження хворих на ГП важкого ступеня, які лікувались з січня 2004 р. по березень 2008 р. у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Вінницької обласної клінічної лікарні імені М. І. Пирогова (головний лікар Гунько П. М.). Критеріями включення були: вік більше 19 років, наявність клінічних проявів ГП, верифікований інструментальними методами дослідження діагноз ГП, наявність критеріїв важкого ГП за класифікацією Atlanta Symposium (1992) (Bradly E. L., 1994), наявність≥2-х критеріїв синдрому системної запальної відповіді, оцінка за шкалою АРАСНЕ-ІІ≥8 балів, оцінка за шкалою SOFA≥2 бали, проведення однотипової консервативної терапії, інформована згода хворого на участь у дослідженні. До статистичного аналізу на основі критеріального підходу були включені 57 хворих з ГП важкого ступеня, серед яких було 40 (70,2 %) чоловіків та 17 (29,8 %) жінок у віці від 19 до 75 років (в середньому – 44,3±2,1 років).

З метою вивчення впливу пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії на перебіг першої фази (панкреатогенної токсемії) захворювання, частоту інфекційних ускладнень та летальність, усіх пацієнтів було розподілено на дві групи в залежності від способу введення антибіотиків та інгібіторів протеолізу. Першу (контрольну) групу склали 28 хворих, яким вищезазначені середники вводили внутрішньовенно, до другої (основної) групи ввійшли 29 пацієнтів, яким застосовували опрацьовану нами пролонговану реґіонарну внутрішньоартеріальну інфузійну терапію з катетеризацією черевного стовбура за методикою Сельдингера – Едмана черезстегновим доступом в умовах рентген-операційної. Для катетеризації черевного стовбура використовували катетери «Соbra», «SІММ2»F5. В якості рентгенконтрастної речовини застосовували ультравіст 100 мл. Реґіонарна внутрішньоартеріальна терапія проводилась за допомогою інфузомату із швидкістю 25–50 мл/год. впродовж 8,69±0,49 діб.

Групи порівняння були співставимі між собою за статтю (р=0,17), середнім віком (р=0,2), часткою деструктивних форм захворювання (р=0,81), важкістю стану хворих за шкалою АРАСНЕ-ІІ (р=0,29) та ступенем органних порушень за шкалою SОFА (р=0,3).

Для проведення порівняльної оцінки клінічної ефективності використаних методів знеболювання у вищезазначених групах хворих було виділено 3 підгрупи по 14 осіб в кожній. Контрольну групу в залежності від застосування або не застосування епідуральної аналгезії (ЕА) розділили на 1К і 2К підгрупи. Хворим 1К підгрупи купірування больового синдрому проводили наркотичними і/або ненаркотичними анальгетиками, що вводили «за вимогою хворого», а хворим 2К підгрупи проводили ЕА. Із основної групи виділена 3-О підгрупа. До неї ввійшли пацієнти, яким в зв’язку з недостатньою ефективністю внутрішньом’язового знеболювання анальгетиками у комплексному лікуванні ГП застосовували розроблений нами оригінальний метод внутрішньоартеріального введення новокаїну (Патент України № 24967 «Спосіб знеболення хворих на гострий деструктивний панкреатит»).

Вивчення клінічної значущості визначення СРП і цитокінів (TNF-α, ІL-10) сироватки крові для верифікації важкості ГП виконано за допомогою імуноферментного аналізу з використанням стандартних комерційних наборів реактивів «hsCRP ELISA» («DRG», США), «Human TNFα ELISA» («Diaclone», Франція) та «IL-10 ELISA» («Diaclone», Франція) відповідно, згідно з інструкціями фірм-виробників. СРП і цитокіни застосовані у 27 хворих на ГП впродовж перших 48 годин обстеження і лікування.

Усім хворим проводили комплекс клініко-лабораторних (гематологічних, біохімічних, патоморфологічних, мікробіологічних) та інструментальних (рентгенологічного, сонографічного, томографічного, ендоскопічного) методів дослідження.

Обстеження хворих згідно клінічного протоколу включало реєстрацію ознак синдрому системної запальної відповіді згідно критеріїв Консенсусної конференції ACCP/SCCM (1992), ендогенної інтоксикації, інтегральну оцінку важкості стану хворих за шкалою АРАСНЕ-ІІ (Knaus W. A. et al., 1985) у модифікації Н. А. Менделя и соавт. (2002), наявність і виразність органної дисфункції / недостатності – за шкалою SOFA (Vincent J. L. et al., 1998).

З метою об’єктивізації панкреатичного больового синдрому та порівняльної оцінки ефективності різних методів знеболювання у хворих з ГП реєстрували оцінку інтенсивності болю пацієнтами за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), добову дозу, кратність та частоту введення омнопону, ненаркотичних анальгетиків і/або місцевих анестетиків, час розвитку аналгезії, тривалість анальгетичного ефекту, час появи перистальтики кишок, побічні дії. Лікувальний ефект вважали позитивним при зменшенні больового синдрому більше ніж на 70 %, задовільним – від 40 до 70 %, незадовільним – менше 40 % від вихідного рівня за даними використаних методик (Черній В. І. та співавт., 2003).

Діагностування інфікованого панкреатичного некрозу здійснювали шляхом бактеріологічного і мікотичного дослідження матеріалу, взятого під час лапароцентезу, лапароскопії або лапаротомії, патоанатомічного дослідження. У пацієнтів були вивчені результати мікробіологічних досліджень крові, сечі, секрету трахеобронхіального дерева, операційного матеріалу, виділень із дренажів та раньового секрету. Усі мікробіологічні дослідження проведені згідно алгоритмів, які затверджені наказом МОЗ № 535 від 22.04.1985. За результатами бактеріологічного дослідження проводили корекцію антибактеріальної терапії.

Лікування пацієнтів із ГП важкого ступеня здійснювалось з урахуванням загальносвітових тенденцій і рекомендацій провідних експертів України (Uhl W.et al., 2002; UK working party of Acute Pancreatitis, 2005; Banks P. A. et al., 2006; Коновалов Є. П. і співавт., 2005; Takeda K. et al., 2006; Бобров О. Е., 2007, 2008). Хворим призначали стартову емпіричну антибіотикопрофілактику (препарати вибору – карбапенеми, фторхінолони ІV генерації, цефалоспорини ІІІ–ІV генерації в комбінації з метронідазолом) з наступним переходом на цілеспрямовану антибіотикотерапію у відповідності з даними мікробіологічного дослідження. Антипротеазний препарат (апротинін дозою 100000 АтрОД/добу) застосовували в ранній фазі захворювання з метою зниження шокогенної дії ензимної токсемії, а також у випадку розвитку порушень гемокоагуляції. Для лікування больового синдрому застосовували внутрішньом’язове введення омнопону (початкова доза 0,3 мг/кг, підтримуюча – 0,1–0,2 мг/кг), анальгетиків резерву (найчастіше фентаніл, трамадол, кеторолак тощо в середніх терапевтичних дозах), ЕА з використанням бупівакаїну у вигляді 0,5 % розчину (ініціальна доза 50–100 мг, підтримуюча – 25–50 мг) (n=14), внутрішньоартеріальну інфузію (в черевний стовбур) прокаїну (новокаїну) за допомогою інфузомату зі швидкістю 50–75 мг/год. (10–15 мл/год.) у вигляді 0,5 % розчину 2–4 рази на добу (n=14).

Дослідження проводили на момент госпіталізації хворих до відділення анестезіології та інтенсивної терапії, на 1, 3, 5, 7, 9-у добу, клінічне спостереження продовжували до дня виписки хворих із стаціонару.

Кінцевими точками для оцінки ефективності проведеного лікування були: наявність інфекційних ускладнень, наявність ознак персистуючої органної дисфункції, тривалість госпіталізації, летальність.

Статистична обробка даних виконувалася із застосуванням статистичного пакету «STATISTICA 5.5». Для порівняння параметричних даних (після перевірки даних на нормальний розподіл за допомогою тестів Колмогорова – Смирнова) застосовували двобічний t-критерій Стьюдента, метод ANOVA (для декількох груп). При розподілі даних, що суперечать закону нормального розподілу, застосовували критерій Манна – Уітні, Краскела – Уолліса. Для знаходження відмінностей частот використовували критерій χ-квадрат. Зв’язок між показниками, що вивчалися, оцінювали за результатами кореляційного аналізу (Реброва О. Ю., 2003). Статистично значущими вважалися відмінності при р<0,05 (95 %-й рівень значущості) і при р<0,01 (99 %-й рівень значущості).

Результати досліджень та їх обговорення. Стан пацієнтів при госпіталізації оцінювався як важкий. Середній бал шкали АРАСНЕ-ІІ складав 10,9±0,4 (від 8 до 18 балів), шкали SOFA – 3,5±0,2 (від 2 до 14 балів) в обох групах.

Аналіз клініко-морфологічних форм захворювання у досліджених хворих виявив, що до когорти важкого ГП згідно класифікації Atlanta Symposium (1992) увійшли: 13 (22,8 %) хворих з інтерстиціальним ГП і органними порушеннями різного ступеня важкості, 11 (19,3 %) – з деструктивним ГП та ізольованою органною дисфункцією і 34 (57,9 %) – з панкреонекрозом і поліорганною дисфункцією. Отримані дані підтверджують нашу думку, що відомі труднощі об’єктивної та індивідуальної оцінки тяжкості захворювання пов’язані, насамперед, із значною варіативністю форм ГП важкого ступеня. В зв’язку з цим нами вивчена інтегральна ступінь важкості стану хворих за шкалами АРАСНЕ-ІІ і SОFА в співставленні з основними клініко-лабораторними параметрами, включаючи концентрації СРП і цитокінів (TNF-α, ІL-10), при вищезазначених клініко-морфологічних формах ГП.

Згідно з нашими результатами, в підгрупі набрякового ГП з органними порушеннями різного ступеня важкості показник шкали АРАСНЕ-ІІ коливався в межах 12,0±0,67 балів, SОFА – 3,38±0,47 бали. У хворих з панкреонекрозом та ізольованою органною дисфункцією при однаковій виразності органних порушень з підгрупою набрякового ГП (SОFА – 2,72±0,14 бали, р=0,46) середні значення АРАСНЕ-ІІ були вищими (15,73±1,34 балів, р=0,025). Отримані результати показали, що при різних станах патологічного вогнища при ГП закономірно змінюється важкість стану хворих, що, на наш погляд, віддзеркалює зростання ступеня виразності синдрому системної запальної відповіді при розвитку панкреатичного некрозу.

Хворі з панкреонекрозом і поліорганною дисфункцією являли найбільш важку категорію: показник АРАСНЕ-ІІ складав 17,41±0,64 балів, що було на 45,1 % більше від аналогічного показника підгрупи набрякового ГП (р<0,001). Статистично достовірні відмінності з підгрупою панкреонекрозу із ізольованою органною дисфункцією виявлені лише за показниками SОFА (4,69±0,21 бали проти 2,72±0,14, р<0,001). Відсутність істотної різниці показників АРАСНЕ-ІІ в цих групах ми пояснюємо розвитком однакової за ступенем виразності системної запальної реакції при розвитку некротичного процесу в підшлунковій залозі.

Таким чином, підвищені значення шкали АРАСНЕ-ІІ чітко корелювали з розвитком панкреатичного некрозу, віддзеркалюючи зростання виразності системної запальної реакції та індукованої нею органної недостатності при різних клінко-морфологічних формах ГП. Як з’ясувалось, важкість стану хворих за шкалою АРАСНЕ-ІІ мала статистично достовірну кореляційну залежність з виразністю системної запальної реакції відповідно до критеріїв Консенсусної конференції (1992) (R=0,87; р<0,001). В зв’язку з цим, ми вирішили дослідити клінічну значущість визначення основних показників синдрому системної запальної відповіді, в тому числі СРП і цитокінів крові (TNF-α, ІL-10), в співставленні з інтегральним ступенем важкості стану хворих за шкалами АРАСНЕ-ІІ і SОFА в залежності від клініко-морфологічної форми захворювання для об’єктивної оцінки важкості ГП.

За нашими даними, загальноклінічні показники системної запальної відповіді (температура тіла, лейкоцитоз і т. ін.), а також рівні ІL-10, статистично вірогідно не відрізнялись у хворих з різними клініко-морфологічними формами захворювання (р>0,05), а отже, не можуть бути повністю визнаними патогномонічними для діагностики важкого ГП. Окрім TNF-α і СРП крові, рівні яких виявили тенденцію до збільшення по мірі зростання ступеня тяжкості стану хворих від набрякової форми ГП до панкреонекрозу з ПОН (р<0,001). Зокрема, у хворих з набряковим ГП концентрації TNF-α і СРП крові складали 73,82±5,99 пг/мл і 73,31±6,28 мг/л відповідно, при панкреонекрозі з ізольованою дисфункцією – 118,73±22,24 пг/мл і 134,7±22,8 мг/л, при панкреонекрозі з ПОН – 158,94±18,57 пг/мл і 121,2±13,53 мг/л.

В групі хворих, що вижили (n=41), концентрація TNF-α крові складала 90,47±6,17 пг/мл, у померлих – 195,19±22,94 пг/мл (р<0,001), концентрація СРП –79,25±5,38 і 158,39±13,55 мг/л відповідно (р<0,001). Висока кореляція виявлена між балами АРАСНЕ-ІІ і TNF-α (R=0,79; р<0,001) та балами АРАСНЕ-ІІ і СРП (R=0,48; р=0,011). Водночас, лінійний взаємозв’язок між балами SОFА та концентраціями даних показників нами не виявлений (р>0,05), що підтверджує наш висновок про необхідність та доцільність комплексного підходу у використанні різних за інформативністю методів (показників системної запальної відповіді, ендогенної токсемії, критеріальних шкал) для ранньої (впродовж перших 48 годин госпіталізації) ідентифікації пацієнтів групи ризику по розвитку ГП важкого ступеня та моніторування перебігу захворювання.

Вивчаючи загальний стан хворих на момент вступу, нами встановлено, що найбільш постійними (n=57) в ранній фазі ГП важкого ступеня є наступні синдроми: системної запальної відповіді, ендогенної інтоксикації, динамічної кишкової непрохідності, больовий та органних порушень різного ступеня важкості.

Одним із завдань дослідження було вивчення впливу пролонгованої внутрішньоартеріальної інфузійної терапії з катетеризацією черевного стовбура на перебіг першої фази (панкреатогенної токсемії) захворювання.

При аналізі показників синдрому системної запальної відповіді спостерігалась більш швидка нормалізація досліджених показників у хворих основної групи. Зокрема, на 3-ю добу у хворих основної групи температура тіла знизилась з 38,04±0,14 до 37,43±0,09 ºС, лейкоцитоз крові з 14,56±0,55 до 11,46±0,76 Г/л, рівень тахікардії з 105,0±3,6 до 88,2±2,44/хв. (р<0,001), тоді як в контрольній групі ці показники не зазнали статистично достовірних змін до 5-ої доби лікування, окрім показника температури тіла, яка знизилась до 3-ої доби з 37,97±0,1 до 37,52±0,1 ºС (р<0,001). На кінцевому етапі спостереження (9-а доба лікування) при порівнянні показників синдрому системної запальної відповіді в досліджених групах отримано значущі відмінності між середніми значеннями рівнів температури тіла (в основній групі – 36,88±0,08 ºС, в контрольній – 37,29±0,06 ºС, р<0,001), частоти серцевих скорочень (77,64±1,08/хв. і 85,4±3,21/хв. відповідно, р=0,05), частоти дихання (16,53±0,58/хв. і 18,4±0,59/хв., р=0,02), лейкоцитозу крові (9,52±0,49 Г/л і 12,46±1,18 Г/л, р=0,024).

Серед біохімічних показників ендотоксикозу найбільші зміни спостерігались в динаміці активності α-амілази, рівнів сечовини і креатиніну крові. Так, в основній групі до 3-ої доби лікування рівень амілаземії знизився з 327,7±82,8 до 128±36,6 од., рівень сечовини – з 11,65±1,16 до 10,1±1,25 ммоль/л, рівень креатиніну крові – з 133,8±10,4 до 125,5±10,9 мкмоль/л. В контрольній групі відповідні показники склали 320,0±71,8 і 224,5±42,9 од. (α-амілаза), 12,85±1,0 і 12,33±1,2 ммоль/л (сечовина), 135,1±25,7 і 135,9±25,7 мкмоль/л (креатитнін) (р<0,05 як в середині основної групи, так і між групами порівняння). Тоді як рівні лейкоцитарного індексу інтоксикації та загального білірубіну крові між групами суттєво не відрізнялись до 9-ої доби спостереження, коли вони склали 4,76±0,42 у.о. в основній групі і 6,7±0,75 у.о. в контрольній групі (лейкоцитарний індекс інтоксикації), 13,71±1,62 і 14,66±0,82 мкмоль/л (білірубін). На 9-у добу лікування при співставленні показників ендогенної інтоксикації в групах порівняння отримано значущі відмінності між середніми значеннями рівнів лейкоцитарного індексу інтоксикації (р=0,022), сечовини (р=0,034), білірубіну (р=0,016). Відмінності між середніми значеннями креатиніну та α-амілази крові виявилися незначущими (р>0,05).

При порівнянні основної і контрольної груп встановлено, що використання внутрішьоартеріальної інфузії призводило до значного зниження важкості стану хворих та більш швидкої стабілізації гомеостазу. При відсутності значущих відмінностей параметрів АРАСНЕ-ІІ і SОFА впродовж 1 – 3-ої доби (р>0,05), з 5-ої доби було виявлено більш важкий стан хворих контрольної групи, порівняно з основною групою: оцінка за шкалою АРАСНЕ-ІІ 5-а доба – 13,57±0,82 і 10,62±0,53 бали відповідно (р=0,006), 7-а доба – 11,07±0,91 і 7,03±0,8 бали (р=0,001), 9-а доба – 7,21±0,58 і 5,57±1,1 бали (р<0,001) (рис. 1-А); за шкалою SОFА 5-а доба – 4,42±0,50 і 2,96±0,28 бали (р=0,037), 7-а доба – 4,17±0,64 і 2,58±0,39 бали (р=0,048), 9-а доба – 4,44±0,72 і 2,64±0,53 бали (р=0,071) (рис.1-Б).

Отримані дані дають підстави зробити висновок, що застосування пролонгованої внутрішньоартеріальної інфузії антибактеріальних і антипротеазних засобів у першій фазі (панкреатогенної токсемії) ГП статистично достовірно прискорює регресію показників синдрому системної запальної відповіді та ендогенної токсемії, що підтверджено об’єктивними бальними шкалами оцінки важкості стану (АРАСНЕ-ІІ) і важкості органної дисфункції (SОFА).

Під час аналізу структури ускладнень в групах порівняння виявлено, що первинне інфікування панкреатичних тканин розвинулось у 7 (24,1 %) хворих основної групи та у 13 (46,4 %) хворих контрольної групи (р=0,078). Вторинне інфікування в післяопераційному періоді відмічено в 6,9 % і 10,7 % випадках відповідно (р=0,97). При первинному інфікуванні було виділено 30 культур мікроорганізмів, з них: облігатні анаеробні мікроорганізми (40 %), ентеробактерії (20 %), Ps. аeruginosa (15 %), S. faecalis (30 %), S. aureus (25 %), C. albicans (20 %). У 10 (50 %) хворих була виділена монокультура, у решти – мікробні асоціації, до складу яких входили два мікроорганізми. Нашу увагу привернула різка зміна спектру мікроорганізмів у разі вторинного інфікування від монокультури до переважання полімікробної асоціації зі збільшенням частки умовно-патогенної й лікарняної мікрофлори. Так, при релапаротоміях були ізольовані тільки мікробні асоціації: у 4 хворих – із двох мікроорганізмів, у 1 – із трьох.

Інфекція дихальної системи діагностована в основній групі у 7 (24,1 %) хворих, в контрольній – у 14 (50 %, р=0,043); інфекція сечовидільних шляхів – у 5 (17,2 %) і 8 (28,6 %) пацієнтів відповідно (р=0,31). Позитивна гемокультура була виявлена у приблизно однаковому відсотку випадків: у 10,3 % (3 хворих) в основній групі та у 17,9 % (5 хворих) – в контрольній (р=0,41). З крові виділяли: E. сoli (50 %), Ps. аeruginosa (12,5 %), S. аureus (25 %), S. epidermidis (12,5 %), St. faecalis (12,5 %), C. albicans (37,5 %).

Лікування панкреатичного больового синдрому є одним із першочергових завдань інтенсивної терапії ГП, оскільки інтенсифікація болю є одним із механізмів центральної стимуляції секреції підшлункової залози (Gauthier A. et al., 1981), а також дезорганізації переважної більшості функціональних систем організму. Дослідження ефективності знеболювання у хворих 1К підгрупи показало, що при використанні наркотичних анальгетиків і/або анальгетиків резерву в середніх терапевтичних дозах знеболювання за силою було достатнім лише у 8 (57,1 %) випадках. Інші 42,8 % хворих потребували введення опіатів в дозах, що перевищують стандартні. Збільшення дози анальгетиків супроводжувалось значними побічними реакціями з боку центральної нервової системи (пригнічення свідомості, седація, нудота, блювання, дихальна депресія і т. ін.), що спонукало до використання більш дієвих та безпечних методик знеболювання.

Аналіз результатів лікування хворих 2К підгрупи показав високу ефективність терапії больового синдрому в 92,8 % випадках при використанні ЕА 0,5 % розчином бупівакаїну. Було виявлено достовірну залежність більш швидшої редукції больового синдрому на тлі проведення ЕА, порівняно з 1К підгрупою. Оцінюючи ступінь виразності болю в підгрупах впродовж періоду лікування, ми отримали достовірну різницю (р<0,05 за критерієм Краскела – Уолліса). При майже однаковій вихідній оцінці інтенсивності больового синдрому за ВАШ (в 1К підгрупі – 6,57±0,59 у.о., в 2К – 6,50±0,59 у.о, р>0,05), оцінка ступеня виразності болю на 3-ю добу становила: у пацієнтів 1К підгрупи – 5,14±0,61 у.о., 2К підгрупи – 4,07±0,62. На 5-у добу у хворих 1К підгрупи – 4,21±0,48 у.о., 2К підгрупи – 2,71±0,47 у.о. На 7-у добу інтенсивність болю у пацієнтів 1К підгрупи оцінювалась у 2,36±0,37 у.о., 2К підгрупи – 1,43±0,45 у.о. Відмінність хворих у досліджених підгрупах полягала й у різній тривалості аналгезії: у хворих 2К підгрупи цей показник був вищий, ніж у хворих 1К підгрупи впродовж 1-ої доби на 53,2 % (351,43±55,96 хв. проти 164,28±25,95 хв., р=0,005); на 3-ю добу – на 49,3 % (417,14±46,81 хв. проти 211,43±22,96 хв., р<0,001); на 5-у добу – на 29,4 % (462,14±43,49 хв. проти 326,43±48,28 хв., р=0,01). Незадовільних результатів знеболювання в 2К підгрупі було на 35,7 % менше, ніж в 1К підгрупі (7,1 % проти 42,8 %, р=0,029).

Важливим аспектом при проведенні інтенсивної терапії хворих з ГП важкого ступеня є оптимізація функції шлунку і кишок. Наші дані підтвердили позитивний вплив ЕА на швидкість відновлення перистальтики кишок, яка в 2К підгрупі була зареєстрована у 9 хворих (64,3 %) до 3-ої доби спостереження, у 11 (78,6 %) хворих – до 5-ої доби. Натомість в 1К підгрупі відновлення перистальтики відмічали на 3-ю добу лише 2 (14,3 %) пацієнтів, на 5-у добу – 5 (35,7 %) пацієнтів.

Таким чином, застосування ЕА, порівняно з внутрішньом’язовою аналгезією, дозволило суттєво збільшити ефективність знеболювання, зменшити потребу в опіоїдах в 3,9–5,2 рази (р<0,05), сприяло відновленню перистальтики кишок. Проте, висока ймовірність гіпотонії у відповідь на епідуральне введення місцевого анестетика, яка, за нашими даними складає 35,7 %, значно обмежує раннє використання ЕА, в зв’язку з цим ми вирішили вивчити можливості внутрішньоартеріальної інфузії місцевого анестетика як методу реґіонарного знеболювання.

Результати нашого дослідження показали доцільність лікування больового синдрому з використанням внутрішньоартеріальної інфузії 0,5 % розчину новокаїну, завдяки якій вдалось досягнути адекватного знеболення у 85,7 % хворих. Застосування даної методики у хворих 3-О підгрупи забезпечувало більш виразний знеболюючий ефект за показниками сили і тривалості дії порівняно з внутрішньом’язовою аналгезією. Так, до 5-ої доби виявлено достовірну залежність більш виразного зниження інтенсивності больового синдрому за ВАШ, порівняно з 1К підгрупою (2,78±0,42 у.о. проти 4,28±0,48 у.о відповідно, р=0,038) (рис. 2-А), більш тривалим, ніж в 1К підгрупи, був анальгетичний ефект впродовж 1-ої доби – 305,7±50,3 хв. (р=0,021), на 3-ю добу – 355,7±42,2 хв. (р=0,002) і на 5-у – 403,5±39,9 хв. (р=0,05) (рис. 2-Б). Нами відмічено, що практично всі пацієнти 3-О підгрупи краще переносили поновлення больового синдрому без раптового зростання інтенсивності болю, як це спостерігалось у хворих 1К підгрупи.

Використання внутрішньоартеріальної інфузії новокаїну значно зменшило потребу в опіоїдах, порівняно з 1К підгрупою, на 62,8 % (з 50,0±8,83 мг до 18,57±7,09 мг, р=0,019) впродовж 1-ої доби і на 45,8 % (з 30,0±8,83 мг до 7,14±3,38 мг, р=0,05) впродовж 3-ої доби, що, в свою чергу, дозволило суттєво знизити виразність побічних ефектів, пов’язаних з введенням анальгетиків (р<0,05).

У хворих 2К і 3-О підгруп динаміка вищенаведених показників була ідентичною (р>0,05) (див. рис. 2). Проте, під час аналізу тривалості знеболювання в залежності від ступеня інтенсивності больового синдрому було встановлено, що найбільша ефективність внутрішньоартеріальної інфузії новокаїну спостерігалась у хворих з оцінкою за ВАШ від 3 до 7 у.о., практично не поступаючись в ефективності епідуральному знеболюванню. При показниках ВАШ 7 – 8 у.о. більш виразний анальгетичний ефект мала ЕА, а при оцінці за ВАШ≥9 у.о. анальгетичний ефект обох методик був короткочасним і не перевищував 3 год. Найбільш адекватний знеболюючий ефект у цієї категорії хворих дозволяє забезпечити сполучене використання внутрішньоартеріальної інфузії новокаїну та ЕА після відновлення волемічного статусу (Dellinger R. P. et al., 2008).

Відновлення моторно-евакуаторної функції шлунку і кишок було зареєстровано у 8 (57,1 %) хворих 3-О підгрупи на 3-ю добу лікування, до 5-ої доби задовільну перистальтику кишок мали 11 (78,6 %) хворих цієї підгрупи. За ефективністю стимуляції перистальтики внутрішньоартеріальна інфузія прокаїну не поступалась ЕА (р>0,05) з перевагою у меншому ризику розвитку побічних ефектів. Зокрема, у 3 хворих на фоні внутрішньоартеріального введення новокаїну було виявлено зниження АТ на 20 – 25 % від вихідних значень, що, на нашу думку, було обумовлено недостатньо корегованою гіповолемією і потребувало ретельного дотримання протоколу інфузійної терапії. Протипоказанням до використання внутрішньоартеріальної інфузії новокаїну вважаємо його індивідуальну непереносимість.

Оцінка результатів лікування за кінцевими пунктами виявила певні закономірності, пов’язані з проведеним лікуванням (рис. 3). Тривалість лікування та летальність відрізнялись, проте не були достовірними, тоді як виявлені відмінності у частоті персистуючих органних порушень та інфекційних ускладнень були визначальними для виживання хворих (рис. 3).

Окремо звертає на себе увагу більш низька фактична летальність в основній групі порівняно з прогнозованою летальністю, розрахованою відповідно до показника шкали АРАСНЕ-II (24 %). Крім цього, при порівнянні показників летальності хворих із раннім початком внутрішньоартеріальної терапії (n=15) з відповідним показником хворих із початком лікування пізніше 48 годин від початку захворювання (n=14) (6,7 % і 35,7 % відповідно), відзначено достовірне зниження рівня смертності (р<0,05), що свідчить про правильність змін тактики інтенсивної терапії й ефективність раннього (впродовж перших 48 годин захворювання) комплексу лікувальних заходів з використанням пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії антибактеріальних і антипротеазних препаратів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання – діагностики, моніторингу перебігу та інтенсивної терапії у хворих з гострим панкреатитом важкого ступеня, що на підставі оптимізації лікувально-діагностичного комплексу з використанням методу пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії лікарських середників дозволило знизити частоту розвитку ускладнень та летальність.

1. Концентрації С-реактивного протеїну та фактору некрозу пухлини-α крові, визначені впродовж перших 48 годин госпіталізації, мають високу кореляцію з інтегральним ступенем тяжкості стану хворого (за шкалою АРАСНЕ-ІІ), що підтверджує можливість їх використання для об’єктивної оцінки важкості гострого панкреатиту.

2. Комплексна інтенсивна терапія з використанням пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної інфузії (в черевний стовбур) антибактеріальних і антипротеазних засобів сприяє поетапній регресії підвищених клініко-лабораторних показників синдрому системної запальної відповіді, синдрому ендогенної інтоксикації, показників важкості стану (АРАСНЕ-ІІ) та виразності органних порушень (SОFА) впродовж першої фази (панкреатогенної токсемії) гострого панкреатиту важкого ступеня.

3. Впровадження в клінічну практику методу внутрішньоартеріальної інфузії антибактеріальних і антипротеазних препаратів дозволило зменшити частоту первинного панкреатичного інфікування на 22,3 % (р=0,078), екстраабдомінальних інфекційних ускладнень на 26,1 % (р=0,047) і знизити летальність з 35,7 % до 20,7 % (р=0,2).

4. Застосування внутрішньоартеріальної інфузії місцевого анестетика з групи ефірів у хворих з гострим панкреатитом важкого ступеня забезпечує задовільний за тривалістю та ступенем аналгезії ефект у 85,7 % пацієнтів, дозволяє зменшити витрати наркотичних анальгетиків на 45,8–62,8 % (р<0,05).

5. Виразний больовий синдром (≥7 у.о. за візуально-аналоговою шкалою) є показом для застосування внутрішньоартеріального введення місцевого анестетика з групи ефірів і епідуральної аналгезії (після відновлення волемічного статусу) як взаємодоповнюючих методів реґіонарного знеболювання.