Диференційована інтенсивна терапія серцево-судинних, легеневих та ниркових післяопераційних ускладнень при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки.

summary

Матеріали і методи. Дослідження проведені із дотриманням питань біоетики, що підтверджено Комісією з питань біоетики Одеського державного медичного університету ( протокол № 81 від 14. 09.2008 р.).

У відповідності до завдань роботи було ретроспективно та проспективно обстежено 411 хворих, що прооперовані з приводу ускладненої перфорацією та кровотечеєю виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки. З метою вивчення чинників, які вірогідно корелюють з ризиком виникнення післяопераційних ускладнень та встановлення їх прогностичного значення, було ретроспективно проаналізовано 341 історія хвороби пацієнтів, які були прооперовані з приводу перфоративної і кровоточивої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки у 11 міської клінічної лікарні м. Одеса та госпіталю СБ України за період з 2002 по 2006 рік. На основі виявлених вірогідних чинників ризику розвитку ускладнень та впливу профілактичних заходів була розроблена прогностична карта визначення ступеню ризику та запропонована методика диференційованої терапії післяопераційних ускладнень, яка спирається на прогнозування виникнення ускладнення. Ця методика була апробована на 70 хворих з перфоративною і кровоточивою виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки.

Серед пацієнтів ретроспективної групи у 194 була гастродуоденальна кровотеча та у 147 перфорація виразки. В основній групі було 30 хворих з перфоративною та 40 хворих з кровоточивою виразкою. За віком, статтю, станом на момент надходження до стаціонару, характером патології та оперативного втручання суттєвих відмінності між групами не було.

З метою визначення маркери, що корелюють з частотою виникнення ускладнень, нами використовувалися дані наступних методів досліджень: загальноклінічного обстеження, а саме: вік хворих, стать, наявність дефіциту маси тіла, температура тіла, артеріальний тиск та пульс, наявність супутніх захворювань, тривалість кровотечі до поступлення у стаціонар; дані загального та біохімічного аналізу крові: гемоглобін, гематокрит, еритроцити, лейкоцити, лейкоцитарна формула, глюкоза крові, білірубін, сечовина, АЛТ, АСТ, амілаза; локалізація патологічного процесу, від та тривалість оперативного втручання та анестезії, розмір виразки, наявність розлитого перитоніту, інтраопераційна крововтрата. Вивчався вплив застосування різних груп фармакологічних препаратів на ризик виникнення ускладнень (антибіотиків, наркотичних анальгетиків, інфузійної та трансфузійної терапії, гемостатиків, Н₂-блокаторів та інгібіторів протонної помпи, антикоагулянтів). Також був проаналізований вплив ускладнень на частоту розвитку інших.

Статистична обробка отриманих результатів проведена у стандартному пакеті «STATISTICA 5.5» з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки. Для розрахунку кореляційних відношень використовувалась методика рангового коефіцієнта кореляції Спірмена (r_s) та за допомогою критерію χ²-Пірсона. Для визначення прогностичного значення кожного вірогідного чинника застосовувався метод послідовного аналізу Вальде.

Результати досліджень та їх обговорення. Вибір диференційованої профілактики та терапії післяопераційних ускладнень при перфоративних і кровоточивих виразках шлунку та ДПК є актуальною проблемою, тому що, не зважаючи на суттєві досягнення консервативної терапії, відбувається збільшення кількості хворих, що прооперовані з приводу ускладненої перфорацією та кровотечією виразки. В літературі є окремі роботи, присвячені даній проблеми, але значна частина їх присвячена хірургічним аспектам ускладнень чи розглядають лише окремі ускладнення у післяопераційний період. Існують роботи, присвячені прогнозуванню ускладнень, але у них використовуються дуже складні математичні формули для розрахунків або недостатньо статистичне обґрунтування чи врахована мала кількість маркерів. Тому виникла необхідність в розробці методики прогнозування на основі загальноприйнятих методик клініко-лабораторного обстеження.

Ретроспективно вивчався кореляційний зв’язок 36 чинників з частотою ускладнень. Для цього були використані всі клінічні показники, загальноприйняті методи інструментального (рентгенографія, фіброгастроскопія) та лабораторного обстеження (гемоглобін, гематокрит, еритроцити, лейкоцитарна формула, тромбоцити, білок крові, глюкоза крові, сечовина, АЛТ, АСТ, білірубін, протромбін, фібриноген, амілаза). На цьому етапі аналізу матеріалу ми намагались визначити, які з чинників вірогідно корелювали з ускладненнями раннього післяопераційного періоду.

Так, серед доопераційних маркерів вірогідний кореляційний зв’язок з частотою ускладнень мають: вік хворих старше 40 років; тривала кровотеча або наявність розлитого перитоніту; дефіцит маси тіла; наявність супутніх захворювань (бронхолегеневих, серцево-судинних, печінки та жовчних ходів, підшлункової залози); передопераційні порушення показників центральної гемодинаміки (тахікардія, артеріальна гіпотензія та зниження ЦВТ); лабораторні показники ( гіперглікемія, гіперазотемія); наявність ознак системної імунної відповіді (SIRS) (табл.1). Невірогідний кореляційний зв’язок з частотою виникнення післяопераційних ускладнень мали: стать хворих, скарги до операції, вид анестезії, ургентнісь, показники Нb та Ht, лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, показники білку крові, АЛТ, АСТ, у яких можливо було очікувати наявність цього впливу.

Серед маркерів інтраопераційного періоду вірогідно з частотою ускладнень корелювали: локалізація процесу в шлунку і пов’язана з цим його резекція; великі розміри виразки, тривала операція та об’єм інтраопераційної крововтрати. Кореляційний зв’язок частоти ускладнень з видом анестезії був невірогідний.

Також встановлено тісний зв'язок між наявністю одних ускладнень та виникнення інших. Найбільш сильний зв'язок був між виникненням пневмонії та наявності серцево-судинних і ниркових ускладнень.