ПРОГНОЗУВАННЯ, ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ПІДХІД ДО ДІАГНОСТИКИ ТА КОРЕКЦІЇ ДИСМЕНОРЕЇ

summary

Матеріали та методи дослідження. На першому етапі виконання роботи було ретроспективно проаналізовано 141 історію хвороб жінок з позаматковою вагітністю в анамнезі з наступним вивченням факторів ризику розвитку дисменореї та супутніх дисгормональних порушень. На другому етапі дослідження проведено аналіз результатів комплексного клініко-лабораторного обстеження 149 жінок репродуктивного віку з проявами дисгормональних порушень. Відповідно до мети та задач дослідження обстежених жінок було розподілено на три групи. Першу групу склали 47 жінок віком від 16 до 35 років з порушенням менструального циклу за типом первинної дисменореї. В цій групі вивчалися особливості гормонального статусу жінок та вміст простагландинів в сироватці крові, а також виявлялися передумови для формування стійкої органічної гінекологічної патології на тлі існуючих функціональних розладів. До другої групи увійшло 62 жінки репродуктивного віку, які перенесли позаматкову вагітність. Формування цієї групи мало на меті вивчення особливостей відновлення гормонпродукуючої функції яєчників та вміст простагландинів F2α та Е2 після перенесеної позаматкової вагітності, динаміку проявів дисменореї, а також виявленя факторів ризику та можливих функціональних розладів, які могли зумовити формування даної патології. До третьої групи (контрольної) включені 40 жінок без наявності гінекологічної та екстрагенітальної патології.

Для поглибленого вивчення наявності та ступеня дисгормональних порушень у обстежених жінок нами розроблено анкету, до якої включали окрім загальних відомостей (паспортні дані, зріст, маса тіла), дані ретельного вивчення анамнезу, результати проведених інструментальних та лабораторних обстежень.

Оцінка ступеня дисменореї проводилась за шкалою Прилепской В.И. та Межевитиновой Е.А. (2000). Особливості скорочень міометрію в дослідженні вивчали за допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження органів малого тазу, яке виконували на апараті Logic 500 (General Electric) конвексним датчиком з частотою 4.5–9.0 МГц за методикою Bi holz. Визначення кількості естрадіолу та прогестерону в сироватці проводилось в періовуляторний період (на 14-16 день циклу) іммуноферментним методом за допомогою наборів реагентів фірми „Human” (Німеччина). Для оцінки вмісту простагландинів також застосовувався метод  імуноферментного аналізу за допомогою наборів реагентів фірми „RD&S” (Великобританія).

Комітетом з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова встановлено, що дане дослідження не суперечить основним біоетичним нормам (протокол №2 від 24.01.2007р.).

Результати дослідження.

Середній вік обстежених жінок становив 25 ± 5,3 років. У обстежених жінок спостерігається зниження індексу маси тіла (ІМТ) відносно нормативних показників, які становлять 20-26 од. Так, в групі з дисменореєю ІМТ менше 20 визначено у 48,9% жінок, ІМТ більше 26 - 12,8% жінок. В групі з позаматковою вагітністю розподіл жінок за значенням ІМТ був наступним: ІМТ менше 20 – 64,5%, більше 26 – 1,6%. Відмічено тенденцію до зменшення віку менархе в обох групах. В першій групі у 44,7% жінок в віці 11-12 років, у 8,5% в віці 15-16 років. В другій групі у більшості менархе відповідає віку 11-12 років – 46,8%. Пізнє менархе в віці 15-16 років відбулось у 11,2% жінок ІІ групи. Протягом перших двох років надмірні менструації спостерігались у 72,3% жінок з дисменореєю, менструальний цикл тривалістю від 30 до 35 днів мали 55,3%, тривалістю від 24 до 26 днів – 14,9%. Нерегулярність менструацій зазначили 21,9% жінок. В групі з позаматковою вагітністю надмірні менструації спостерігались у 66%, незначні – у 6,5%, звичайні – у 43,5% жінок. Менструальний цикл тривалістю від 30 до 35 днів мали 51,6%, тривалістю від 24 до 26 днів – 8,1% жінок. Нерегулярними менструації були у 17,7%. На час становлення дисменорея легкого ступеня – у 17% жінок І групи, 24,2% жінок ІІ групи, 22,5% жінок контрольної групи. Дисменорея середнього ступеня – у 53,2% та 35,5% відповідно в І та ІІ групі та 5% жінок в ІІІ групі. Дисменорея важкого ступеня – у 29,8% та 17,7% жінок відповідно І та ІІ групи. При вивченні характеру менструальної функції на час обстеження нами отримано наступні результати. Так, надмірні менструації мали місце у 46,8% жінок І групи, подовжений менструальний цикл відзначали 40,2%, вкорочений –34%. В другій групі надмірні менструації у 22,6% жінок, подовжений менструальний цикл – 45,2%, вкорочений – 21%. В контрольній 92,5% характеристики менструального циклу відповідали нормативним. За шкалою оцінки важкості дисменореї в І групі: 21,3% легкого ступеня, 59,6% – середнього ступеня, 19,1% – важкого ступеня. В другій групі в 22,6% дисменорея легкого ступеня, 43,5% – середнього ступеня, 11,3% – важкого ступеня. Загальна кількість жінок з проявами дисменореї різного ступеня важкості не змінилась, тобто не відбулось зменшення кількості жінок з проявами дисменореї навіть через декілька років після менархе та при умові стабілізації циклу. В І групі 46,8% жінок використовували КОК з метою зменшення симптомів дисменореї, але в середньому термін прийому таблеток не перевищував 3 місяців, тому це не призвело до належного результату в лікуванні.

Звичайно, первинні функціональні порушення в майбутньому стають передумовою органічної патології репродуктивної системи та безпліддя. Так, при аналізі проявів дисменореї та частоти першої позаматкової вагітності виявилось зростання ризику виникнення першої позаматкової вагітності пропорційно до ступеня дисменореї. При важкому ступені дисменореї ризик зростає в 2,7 рази.

Визначення вмісту стероїдних гормонів встановило характерні порушення для жінок з дисменореєю та першою позаматковою вагітністю в анамнезі. В обох групах спостерігалось значне (р<0,05) зменшення вмісту естрадіолу – 171,7 пмоль/л та 157,4 пмоль/л відповідно в першій та в другій групі, тоді як фізіологічні показники є майже в 6 разів більшими (957,54 ± 18,7 пмоль/л). За вмістом прогестерону в сироватці крові досліджувані групи також демонстрували статистично значиме (р<0,05) зниження середніх значень від нормативних показників. Так, в першій групі жінок середнє значення вмісту прогестерону становило 3,7 ± 0,23 нмоль/л, в другій групі – 3,58 ± 0,26 нмоль/л, що є майже в 3 рази меншим від значень контрольної групи – 10,47 ± 0,42 нмоль/л.

При вивченні вмісту простагландинів F2α та Е2, які є основними регуляторами скорочень міометрію та маткових труб, було визначено статистично значимі (р<0,05) відмінності між показниками обстежених груп. В групі жінок з позаматковою вагітністю в анамнезі виявлено зростання вмісту і ПГF2α і ПГЕ2, які відповідно становили 2937,4 ± 212,6 пг/мл та 814,9 ± 69,5 пг/мл. При вивченні співвідношення цих груп простагландинів виявлено також значні статистичні відмінності між групами обстежених. Таке співвідношення в першій групі становило 3,4 ± 0,53, а в другій групі – 5,35 ± 0,67, тоді як в групі здорових жінок цей показник  - 1,4 ± 0,17.

Фізіологічна роль простагландинів полягає в регуляції маткових скорочень і, в тому числі, в забезпеченні транспорту яйцеклітини по матковій трубі. В преовуляторній фазі менструального циклу збільшення синтезу ПГF_2α призводить до скорочення інтерстиціального відділу маткової труби; в лютеїновій фазі – переважання ПГЕ₂ забезпечує безперешкодний транспорт яйцеклітини в порожнину матки, в той час як ПГF_2α створюються умови руху яйцеклітини по трубі. Відповідно фізіологічна регуляція транспортної функції труби визначається співвідношенням ПГF_2α / ПГЕ₂, при порушенні якого існує можливість нідації бластоцисти в матковій трубі. Отримані нами дані щодо рівнів та співвідношення простагландинів вказують на їх різницю у жінок різних досліджуваних груп і можуть бути використані як прогностичний критерій виникнення першої позаматкової вагітності.

При вивченні овуляторної функції у обстежених жінок за даними фолікулогенезу та кривої базальної температури було визначено, що при наявності овуляторних циклів у більш ніж половини обстежених (59,7% та 53,2%), формування повноцінної лютеїнової фази встановлено лише у 8,5% та 11,3% жінок обстежених груп пацієнток.

Вивчення скорочень міометрію у жінок з дисменореєю та позаматковою вагітністю в анамнезі при ультразвуковому обстеженні, виявило, що перистальтичні хвилі міометрію мають знижені показники амплітуди, частоти та довжини перебігу. Дискоординованість скорочень, яка характерна для більшості жінок, порушує процеси відторгнення функціонального шару ендометрію під час менструації, призводить до підвищеного внутрішньоматкового тиску, та, як наслідок, больового синдрому під час менструації. Отримані дані також, як і попередні, можуть бути використані при прогнозуванні виникнення позаматкової вагітності у жінок групи ризику. Враховуючи результати щодо рівнів гормонів та простагландинів і їх вплив на скорочення м'язів матки і опосередковано маткових туб, для профілактики можливих ускладнень (трубної вагітності) нами було розроблено альтернативні схеми корекції гормонального статусу жінок досліджуваних груп.