ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ВИБОРУ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ ПОСТТРАВМАТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ У ХВОРИХ З ПОЛІТРАВМОЮ

summary

Матеріал та методи. Дослідження виконане на кафедрі медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського національного медичного університету на базі відділень політравми та анестезіології на 12 ліжок для хворих з поєднаною травмою Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова. Було обстежено 88 постраждалих. Умовами відбору пацієнтів для дослідження була відсутність в анамнезі хронічної патології панкреато-дуодено-біліарної зони, хвороб крові, обтяженої спадковості, захворювань серцево-судинної системи у стадії декомпенсації, цукрового діабету, алкоголізму. З метою зіставлюваності досліджуваних пацієнтів враховувалися такі чинники, як тяжкість травми, сполучуваність, механогенез, супутня патологія, ступінь крововтрати, час, що минув від моменту травми, вид ушкодження підшлункової залози, час доби для урахування впливів циркадних біоритмів на панкреатичну секрецію, вид оперативного втручання, анестезія, застосування вазопресорів.

Було обстежено 56 чоловіків і 32 жінки працездатного віку з рівнем свідомості на момент надходження 13,88±1,12 балів за шкалою ком Глазго.

Пацієнти за принципом застосування у складі інтенсивної терапії джерела екзогенних вуглеводів та методики комбінованого вегетативного блоку були розподілені на дві групи. До першої (№1) або контрольної групи увійшли 32 постраждалих, 23 чоловіка та 9 жінок. До другої (№2) або основної групи – 56 постраждалих, 33 чоловіка та 23 жінки. За фактом виникнення посттравматичного панкреатиту ці групи були розподілені кожна на дві підгрупи: №1а, №1б і №2а, №2б (з позначкою „б” – з посттравматичним панкреатитом).

У потерпілих закрита абдомінальна травма з ушкодженням підшлункової залози була результатом дорожньо-транспортних пригод в 70,5% випадків, побутової травми (побиття) у 18,1% випадків. Кататравма становила 8%, інші причини – 3,4% випадків.

Більшість пацієнтів (59%) була госпіталізована протягом першої години від моменту травми, при цьому середній час надходження до стаціонару становив 2±0,69 і 2±0,62 години в контрольній і основній групах відповідно і переважно припадав на максимальний рівень панкреатичної секреції. Так, в денний і нічний час, сполучена травма підшлункової залози була отримана 77,2%, у нічний та уранішній час при базальному рівні секреції панкреоцитів - 22,7% потерпілими.

Тяжкість отриманої травми була порівняна в контрольній і основній групах і при оцінці за шкалою ISS (Injury Severity Score) (Baker S.P. et al., 1974) становила 23,40±5,82 і 23,11±7,72 балів відповідно.

Інтраопераційно у всіх потерпілих була діагностована сполучена травма підшлункової залози. При відборі пацієнтів для дослідження велику увагу приділяли сполучуваності ушкоджень, різні варіанти і кількість яких має безпосередній вплив на перебіг, ускладнення та результат як самої травми підшлункової залози, так і травматичної хвороби у цілому. Так травма підшлункової залози при закритій абдомінальній травмі становила 30,7%, при сполученні з одним позаабдомінальним ушкодженням – 40,9% випадків, з них на частку торакальної травми припадає 31,8%, скелетної травми – 6,8%, черепно-мозкової травми – 2,3% від загальної кількості потерпілих; при сполученні з двома позаабдомінальними ушкодженнями – 17% випадків, з них сполучення ушкодження органів черевної порожнини з органами грудної клітки й головного мозку становило 11,4%, з органами грудної клітки і опорно-рухового апарату – 4,5%, з черепно-мозковою і скелетною травмою – 1,1% від загальної кількості потерпілих. Ушкодження підшлункової залози на фоні торакальної, скелетної і черепно-мозкової травми становило 11,4% випадків.

Травми паренхіматозних органів при закритій абдомінальній травмі були виявлені у 85 осіб (96,5%) і були переважно розривами органу 2-3 ступеня, при цьому пацієнти з ушкодженням печінки становили 45,3%, селезінки – 42,5% від загальної кількості потерпілих. Ушкодження порожнистих органів без проникнення в черевну порожнину було відмічено у 9 осіб (10,1%), забій шлунка та кишковика був діагностований у 4 і 3 пацієнтів відповідно, поверхневий розрив серозної оболонки шлунка та кишковика – у 1 і 5 потерпілих відповідно. Проникаючий розрив порожнистого органу (дванадцятипалої кишки) був виявлений в одного потерпілого, що надійшов через одну годину від моменту травми. Ушкодження брижі зафіксовано у 15 осіб, великого сальника – у однієї людини і забій жовчного міхура – у однієї людини, що становило 17%, 1,1% і 1,1% від загальної кількості потерпілих відповідно. У 14 (15,9%) пацієнтів був виявлений забій однієї або обох нирок, у 2 (2,3%) – розрив однієї нирки. Заочеревинні гематоми були виявлені у 81 (92%) потерпілого, з них великих, об’ємом 500-1500 мл, було 14 (15,9%), локальних, об’ємом 100-500 мл, - 20 (22,7%), дрібні крововиливи були виявлені у 47 (53,4%) потерпілих, при цьому в жодного пацієнта не була виявлена тотальна заочеревинна гематома, об’єм якої, за класифікацією В.О.Проніна, М.К.Голобородька (2001), становить більш як 1500 мл. Внутрішньочеревні ушкодження жовчного міхура, сечового міхура та уретри у потерпілих обох груп діагностовані не були.

В умовах внутрішньовенного програмованого натрія оксибутират-кетамінового наркозу із штучною вентиляцією легенів на тлі введення міорелаксантів усім пацієнтам була проведена лапаротомія з повним обсягом хірургічної корекції, обсяг втручань при якій визначався залежно від типу ушкодження органів черевної порожнини, з подальшими інтубацією кишковика, холецистостомією, дренуванням сальникової сумки, черевної порожнини. Етапно, протягом одного наркозу, потерпілим з травмою опорно-рухового апарату проводилися травматологічна корекція при тяжких ушкодженнях у скороченому обсязі малоінвазивним способом, при ушкодженнях середньої тяжкості – у повному обсязі, у разі потребі – пункція або дренування плевральної порожнини за Бюлау, первинна хірургічна обробка ран. Премедикацію проводили внутрішньовенним введенням атропіну сульфату в дозі 0,01±0,00012 мг/кг маси тіла, димедролу в дозі 0,269±0,067 мг/кг маси тіла, фентанілу в дозі 0,00142±0,0002 мг/кг маси тіла, сибазону в дозі 0,142±0,016 мг/кг маси тіла відразу після надходження пацієнтів до операційної, індукцію – внутрішньовенним введенням натрію оксибутирату в дозі 56,977±6,494 мг/кг, кетаміну в дозі 1,424±0,162 мг/кг, інтубацію трахеї – після внутрішньовенного введення дитиліну в дозі 2,85±0,32 мг/кг маси тіла. Штучну вентиляцію легенів проводили напіввідкритим контуром частотним респіратором „Фаза-8” параметрами дихальний об’єм 9,941±1,085 мл/кг маси тіла при частоти дихальних рухів 18±2 за хвилину, FiО2 40%. Міорелаксацію проводили ардуаном у дозі 0,057±0,007 мг/кг маси тіла на годину. Тривалість перебування хворих в операційній в середньому становила 161,2±25,7 хвилин. Після переведення до відділення інтенсивної терапії усі пацієнти були екстубовані протягом першої доби перебування в стаціонарі.

Постраждалим контрольної групи в перші три доби у складі інтенсивної терапії вводився 5% розчин глюкози з корекцією інсуліном по 1 ОД на 4 г її сухої речовини. Катетеризацію перидурального простору на рівні Th6 - Th10 у хворих контрольної групи здійснювали при необхідності з метою боротьби з парезом кишковика з наступним введенням 0,25% розчину бупівакаїну по 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.

У постраждалих основної групи на тлі виключення в перші три доби із складу інфузійної терапії розчинів глюкози у якості альтернативи джерела екзогенних вуглеводів вводився ксилітовмісний препарат „Ксилат“ 10-15 мл/кг за добу. Інсулін вводився при рівні глікемії ≥10 ммоль/л. З метою створення „режиму щадіння” підшлункової залози у післяопераційному періоді застосувалася методика комбінованого вегетативного блоку (патент України №68300), яка складається з двох етапів. Перший полягає в медикаментозній денервації органу, що являє собою інфільтрування парапанкреатичної клітковини 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну і дозволяє за рахунок створення блокади „plexus hepaticus і plexus lienalis” нівелювати патологічні вегетативні реакції в найближчому післяопераційному періоді. Другий - в катетеризації перидурального простору на рівні Th6 - Th10 в операційній після закінчення операцій з подальшим введенням розчину бупівакаїну 0,25% 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.

В іншому інтенсивна терапія в обох групах не розрізнялася. Препарати на основі гідроксиетилкрохмалю були виключені через їх здатність підвищувати рівень амілази крові. Використовували дезагреганти, антикоагулянти, М₁-холінолітики, інгібітори „протонної помпи”, антиферменти, антиоксиданти, антигіпоксанти, проводили місцеву гіпотермію, лаваж шлунково-кишкового тракту. Антибіотикотерапію здійснювали за де-ескалаційним принципом. Нутриційна підтримка проводилася за загальноприйнятими принципами щодо її застосування у хворих з політравмою відповідно міжнародним рекомендаціям за системою ESPEN.

Обстеження хворих виконувалося з використанням клінічних, біохімічних, імунологічних та статистичних методів дослідження. Артеріальний тиск визначався за допомогою „Мембранного вимірника артеріального тиску загального користування модернізованого” ІАДМ-ОПММ №80897, центральний венозний тиск - прямим методом Вальдмана, рівень перистальтики оцінювався в балах. Кількість лейкоцитів визначалася за допомогою мікроскопії з використанням камери Горяєва, рівня загального білка в сироватці крові - за біуретовою реакцією, глюкози крові - глюкозооксидантним методом, сечовини - діацетилмонооксимним методом, загального білірубіну - методом Єндрашика, активності аланінової та аспарагінової трансаміназ - за методом Райтмана-Френкеля, α-амілази в крові - за методом Каравея, тригліцеридів - ферментативним колориметричним методом, фібриногену А - за методом Рутберг, часу рекальцифікації плазми - за методом Хауела.

На основі твердофазного імуноферментного аналізу визначалися концентрація антитіл до тканини підшлункової залози за допомогою тест-систем фірми „Navina” (Росія) та ендогенний інсулін за допомогою тест-систем фірми “DRG Instruments GmbH” (Німеччина).

Підготовку досліджуваного матеріалу для постановки методик визначення рівня антитіл та ендогенного інсуліну здійснювали шляхом забору крові з периферичних або центральних вен у пацієнтів під час надходження до початку проведення інтенсивної терапії і надалі щодня о 8 годині ранку на 1-у, 3-ю, 5-у, 7-у, 9-у, 14-у та 21-у добу післяопераційного періоду. Кров центрифугували протягом 10 хвилин з використанням «Центрифуги лабораторної» ЦЛК-1 №8173 при 2000 обертах за хвилину. При розділенні крові на фракції 500-1000 мкл сироватки відбирали піпеткою об’ємом 1 мл (ГОСТ 29227-91), заморожували при температурі -20°С і зберігали до проведення дослідження. Діагноз посттравматичний панкреатит грунтувався на комплексі неспецифічних і специфічних параметрів за „Стандартами діагностики і лікування гострого панкреатиту, 2004”.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програмних пакетів „Microsoft Office ХР”. Усі значення подані у вигляді М ± σ (середньої ± стандартне відхилення). Для оцінки достовірності відмінностей використовували t - критерій Стьюдента. При р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001 відмінності розглядалися як статистично достовірні. Достовірність результатів дослідження була підтверджена обробкою отриманих даних на персональному комп’ютері.

Результати особистих досліджень. Аналіз результатів дослідження дозволив визначити, що травма підшлункової залози найчастіше зустрічається після дорожньо-транспортних пригод при торако-абдомінальному варіанті політравми, сполучається з ушкодженням печінки і селезінки і в більшості випадків припадає на максимальний рівень панкреатичної секреції. Найчастішим її варіантом є забій органу, який є основною причиною виникнення посттравматичного панкреатиту.