VACANCIES AND COOPERATION

Матеріали та методи дослідження. Піддано комплексному клінічному, інструментальному і лабораторному обстеженню 128 хворих з гострою печінковою недостатністю на тлі обтураційної жовтяниці, із них 80 хворих відібрано для подальшого дослідження та формування дослідних груп.

Критеріями відбору хворих для включення в дослідження були:

– діагностований, на підставі загальноклінічних, лабораторних та функціональних методів дослідження (УЗД, ФЕГДС, комп’ютерна томографія тощо), синдром ОЖ непухлинного походження;

– наявність жовтяниці тривалістю не менше 7 днів;

– загальний білірубін сироватки крові 100 мкмоль/л і вище;

– наявність клінічних проявів та психометричних ознак печінкової енцефалопатії;

– заплановане оперативне втручання та наявність інформованої згоди хворого;

Серед обстежених було 51 (63,75%) жінок і 29 (36,25%) чоловіків. Вік хворих становив 62,9±5,44 роки.

У 59 хворих (73,75 %) причиною обтураційної жовтяниці, що спричинив гостру печінкову недостатність був холедохолітіаз на грунті хронічного калькульозного холециститу, у 7 (8,75 %) – обтураційну жовтяницю спричинили рубцеві стриктури жовчних шляхів. У 6 (7,5%) та 8 (10%) хворих гостра печінкова недостатність розвинулась на грунті хронічного панкреатиту та кист підшлункової залози відповідно.

В залежності від основного патологічного процесу хворим було
виконано наступні оперативні втручання: холецистектомії із зовнішнім дренуванням загальної жовчевої протоки – 63 (78,75%); холецистектомії
з холедоходуоденоанастомозами – 9 (11,25%), холєдохоєюноанастомози – 8 (10%).

Всі хворі були випадковим чином розподілені на групи в залежності від застосованого методу периопераційної інтенсивної терапії. Утворені групи спостереження були співставимі між

собою за основною патологією, тяжкістю вихідного стану хворих, статтю, віком, об’ємом запланованого оперативного втручання тощо.

Хворим І групи (n=45) проводили базову післяопераційну інтенсивну терапію (Гепацеф 1г 2 рази на добу, довенно, омнопон 2% 1 мл при болях, дом’язнево, інфузійна корегуюча та детоксикаційна терапія в дозі 30 мл/кг МТ (ГіК розчин, Реосорбілакт, Реамберин, розчин Рінгера, Рефортан), глутаргін 40% 10 мл довенно краплинно на 200 мл 5% глюкози 2 рази на добу, церукал 2 мл
3 рази на добу, довенно, інгаляція муколітиків, дихальна гімнастика, ЛФК, ситуаційна медикація за спеціальними показами (інсулін, серцеві глікозиди, гіпотензивні тощо). Отримані дані лабораторних та спеціальних досліджень,
у хворих даної групи, використали в якості контрольних, з якими порівнювали показники інших (дослідних) груп.

Хворі, які сформували ІІ групу (n=15) на тлі базового комплексу ІТ отримували за 1 добу до оперативного втручання ентеросорбент „Белосорб-П” (або його аналог „Карболайн”, Україна) в режимі 6 болюсів 4 рази на добу, що відповідає 12 г/добу.

Хворим ІІІ групи (n=10) на тлі базового комплексу ІТ здійснювали інтрапортальні інфузії попередньо оксигенованого плазмозамінника з функцією газотранспорту – перфторану в 1 та 3 добу після оперативного втручання.

Хворим IV групи (n=10) здійснювали доопераційне введення ентеросорбенту „Белосорб-П” в дозі 12 г/добу для створення в кишківнику сорбційного депо, інтрапортальні інфузії оксигенованого перфторану в 1 і 3 доби післяопераційного періоду на тлі базового комплексу ІТ.

З метою підвищення ефективності інтрапортальних інфузій, здійснювали попередню оксигенацію перфторану шляхом барботажу за методикою запропонованою Л.В. Усенко, О.М. Клігуненко та О.М. Заєць (1996) в нашій модифікації.

Усім хворим проводили загально-клінічне та лабораторне обстеження згідно існуючих стандартів лікування. При цьому перелік обстежень включав: загальний аналіз крові та сечі, визначення групи та резус-фактору, глюкози крові, загального білірубіну та його фракцій, дослідження білкового спектру крові, сечовини та креатиніну в сироватці крові, активність АЛаТ та АСаТ, стандартних показників коагулограми. В доповнення до названого комплексу лабораторного моніторингу здійснювали спеціальні біохімічні, імуноферментні та коагулологічні дослідження: визначення активності ГДГ, СМОП та адсорбційної здатності мембран еритроцитів, рівня основних прозапальних цитокінів, кількості та агрегаційної здатності тромбоцитів. З метою визначення детоксикаційної функції печінки використали принципово нову методику, особливо для умов інтенсивної терапії – ¹³С-метацетиновий дихальний тест, чутливість та специфічність якого сягає 90% (Передерій В.Г. та співавт., 2000).

Окрім того у хворих контрольної групи проведено моніторування інтрагастрального рН для визначення ступеня ацидності в шлунку до оперативного втручання, інтраопераційно та на 1, 2 і 3 доби раннього післяопераційного періоду під впливом традиційного комплексу ІТ та при доопераційному застосуванні інгібітора протонної помпи – омепразолу („Лосек®”, AstraZeneca) в дозі 40 мг довенно болюсно. Даний метод функціонального дослідження був включений в роботу з огляду на те, що в спеціальній літературі відсутні дані про рівень та динамічні зміни інтрагастрального рН у хворих з гострою печінковою недостатністю на грунті обтураційної жовтяниці, у яких нерідко фіксуються прояви шлунково-кишкових кровотеч в післяопераційному періоді. Найчастішими причинами кровотеч є стресові ерозії та виразки проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту на тлі зниженого коагуляційного потенціалу крові.
З цією метою нами вперше для умов периопераційної діагностики використано комп’ютерну систему діагностики внутрішньопорожнинного інтрагастрального рН згідно методики В.Н. Чернобрового та співр. (1999) в нашій модифікації, адаптованій до умов роботи в анестезіології та інтенсивній терапії.

Для одержання значень норми лабораторних показників додатково обстежено кров 15 донорів та здорових добровольців. Статистична обробка результатів обстежень хворих контрольної та дослідних груп, здійснювалась за допомогою пакету прикладних програм Microsoft Excel XP та статистичного аналізу STATISTICA v 5.5а.

Результати роботи

Нами проведено наукове дослідження, яке передбачало порівняльну оцінку ефективності різних комплексів інтенсивної терапії ГПН у хворих з ОЖ. Ми поставили собі за мету встановити клінічну ефективність різних методик лікування, а саме: базового комплексу ІТ, периопераційної ентеросорбції + базовий комплекс ІТ, інтрапортальних інфузій оксигенованого перфторану + базовий комплекс ІТ та поєднання периопераційної ентеросорбції з інтрапортальними інфузіями перфторану та базовим комплексом ІТ.

Аналізуючи доопераційні значення найбільш інформативних біохімічних показників крові у хворих з ГПН на ґрунті ОЖ слід зазначити, що всі вони були патологічно змінені і свідчили про наявність у хворих печінкової дисфункції чи недостатності. Разом з цим необхідно підкреслити, що різні лікувальні схеми інтенсивної терапії з різним ступенем ефективності впливали на результати лікування взагалі і на окремі лабораторні показники зокрема.

При динамічному дослідженні загального білірубіну нами встановлено, що вихідний до операційний рівень останнього був більш як у 39 разів статистично вірогідно (р<0,001) підвищеним, порівняно з показниками у обстежених донорів, що свідчило за тяжкість і задавненість основного патологічного процесу. Через одну добу після проведення оперативного втручання контрольований показник статистично вірогідно не змінився. Через 3 доби з моменту проведення операції рівень загального білірубіну досяг межі 218,43±15,38 ммоль/л, а наприкінці 5 доби спостереження контрольований показник більш як у 5 разів перевищував верхню межу норми і становив 117,92±10,89 ммоль/л. Подібна динаміка була притаманна і вмісту ЛФ, доопераційний рівень якої перевищував (p<0,05) донорський рівень у 1,57 рази. Через добу після завершення оперативного втручання статистично вірогідних змін контрольованого показника не відмічено, проте наприкінці 3 доби вміст ЛФ зменшився (p<0,01) на 12,3%, а наприкінці 5 доби на 20,9% (р<0,001) порівняно з доопераційним рівнем. Вміст сироваткового альбуміну, який віддзеркалює, насамперед, білково-синтетичну функцію печінки у донорів складав 42,90±1,41 г/л, натомість у хворих з обтураційною жовтяницею на до операційному етапі обстеження виявився статистично вірогідно зменшеним (р<0,001) на 38,6%. Через 5 діб традиційної інтенсивної терапії контрольований показник статистично вірогідно не змінився. Контролюючи вміст АЛаТ і АСаТ у хворих з обтураційною жовтяницею на доопераційному етапі спостереження нами відзначено шестикратне їх зростання (р<0,001), порівняно з показниками групи донорів. Через 1 добу після завершення оперативного втручання нами відзначено статистично вірогідне зростання (p<0,05) вмісту АЛаТ і АСаТ відповідно на 15,1% і 19,6% порівняно з доопераційним рівнем, що може опосередковано свідчити за прогресування цитолітичного синдрому зокрема і печінкової дисфункції загалом. При цьому саме оперативне втручання здатне потенціювати або і інтенсифікувати їх перебіг. На кінець 3 доби післяопераційного періоду контрольовані нами показники статистично вірогідно не відрізнялися від доопераційного рівня. Натомість на кінець 5 доби спостереження відзначено статистично достовірне зниження (р<0,001) вмісту обох цитолітичних ферментів відповідно на 23,3% та 24,2%, проте контрольовані показники все ж залишалися більш як у 4 рази підвищеними порівняно з показниками групи донорів. За прогресування цитолітичного синдрому на етапах спостереження свідчили, також, результати дослідження вмісту ГДГ. Так доопераційний рівень ГДГ у 3,2 рази перевищував (p<0,05) донорські значення і становив 0,237±0,014 мккат/л, проте на наступних етапах спостереження (1, 3 і 5 доби післяопераційного періоду) статистично вірогідних змін контрольованого показника не встановлено. Для більш цілісного уявлення про стан білково-синтезуючої функції печінки та для оцінки коагуляційного потенціалу крові здійснено динамічний контроль за ключовими гемостазіологічними тестами. Зокрема встановлено, що у хворих мала місце вихідна тромбоцитопенія, оскільки в цей період загальна кількість тромбоцитів була на 34,8% меншою (р<0,001) порівняно з групою донорів. На кінець 3 доби лікування загальна кількість тромбоцитів ще більше, на 13,1% зменшилася (р<0,01) відносно доопераційного рівня, а наприкінці 5 доби післяопераційного періоду статистично вірогідно не відрізнялася від доопераційного рівня. Поряд з тромбоцитопенією у хворих даної групи виявлено ознаки тромбоцитопатії, про що переконливо свідчили результати адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів. Так доопераційний рівень агрегації тромбоцитів складав 23,05±1,28%, що було на 45,3% менше (р<0,001) середніх значень групи донорів. На завершення 1 доби післяопераційної базової інтенсивної терапії ступінь агрегації тромбоцитів знизився (р<0,05) ще на 16,8% порівняно з доопераційним рівнем, натомість на 3 і 5 доби після операції контрольований показник вже перевищував доопераційні значення відповідно на 12,7% (р<0,01) та 22,9% (р<0,001), при цьому все ж залишаючись на 32,8% меншим донорського рівня. Доопераційний рівень ПІ у хворих з обтураційною жовтяницею виявився статистично вірогідно зниженим (р<0,001) на 39,1%, порівняно з групою донорів. Натомість на наступних етапах спостереження відмічено поступове, проте неухильне і статистично достовірне зростання ПІ. При дослідженні інтрагастрального рН до операції, інтраопераційно та на 1, 2 і 3 доби раннього післяопераційного періоду без застосування гастропротекторів та на тлі гіпоацидного середника – омепразолу встановлено, що вихідний рівень інтрагастрального рН у хворих з печінковою недостатністю коливався в межах 4,07±0,17. Впродовж проведення оперативного втручання у хворих, які не отримували гастропротективної терапії зареєстровано статистично вірогідне (р<0,001) зниження рівня рН до межі 2,25±0,16, що на 44,7% менше доопераційного рівня. Проте нами неодноразово задокументовані випадки більш значного зниження рівня інтрагастрального рН до межі 1,32±0,44. Отримані дані свідчать про посилення негативного стресового впливу оперативного втручання і більшу імовірність розвитку стресових уражень слизової оболонки шлунку в умовах тривалого кислого інтрагастрального рН. У цих же хворих, наприкінці
1 доби післяопераційного періоду відмічено статистично вірогідне зростання (р<0,001) інтрагастрального рН у 2,2 рази до межі 5,02±0,15, що було обумовлено, найбільш імовірно, рефлюксом жовчі із кишківника в шлунок. На кінець
2 післяопераційної доби інтрагастральний рН у них перевищував інтраопераційний рівень лише у 1,9 рази (р<0,001), а на 3 добу у 1,7 рази порівняно із інтраопераційним рівнем. Натомість у хворих, яким індукцію в анестезію розпочинали із довенного болюсного введення 40 мг омепразолу, під час проведення оперативного втручання інтрагастральний рівень рН коливався в діапазоні 5,36±0,31 і був статистично вірогідно (р<0,01) вищим за доопераційний рівень. Порівнюючи між собою показники двох підгруп хворих даної базової (контрольної) групи, які не отримували жодної гастропротективної терапії та показники хворих, які отримали на початку анестезії довенно омепразол, слід зазначити, що останні виявилися більш захищеними в плані розвитку у них ускладнень (стресові ерозії, виразки, кровотечі) на території проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту, особливо у найбільш агресивний момент периопераційного періоду – проведення оперативного втручання. Так із 18 хворих, які не отримували гіпоацидну гастропротекцію у 3 (16,6%) виявилися стресові ураження шлунку наприкінці 1-ї на початку 2-ї доби після оперативного втручання з ознаками кровотечі, а з 12 хворих, яким використали довенно 40 мг омепразолу, жодний не мав подібних ускладнень. Завершальним, в комплексному обстеженні хворих з обтураційною жовтяницею і печінковою недостатністю, було проведення ¹³СО₂-МДТ з визначенням показників сумарної дози. Встановлено, що контрольований показник у групі здорових добровольців складав 28,61±1,09%. Натомість у хворих до операції показник сумарної дози ¹³СО₂-МДТ був значно меншим (р<0,001) і дорівнював лише 9,54±0,53%. Отримані дані свідчать за значну депресію функції гепатоцитів і різко обмежені їх резерви. Під впливом призначеного базового комплексу інтенсивної терапії, через 5 днів з моменту проведення оперативного втручання відзначено статистично вірогідне зростання (р<0,001) сумарної дози ¹³СО₂-МДТ на 37,4%, порівняно з доопераційним рівнем. Проте, даний показник все ж залишався більш як у 2 рази меншим, порівняно із групою здорових добровольців. Таким чином, отримані результати свідчать, що наявна печінкова недостатність недостатньо ефективно корегується традиційними заходами периопераційної інтенсивної терапії, оскільки у хворих впродовж всього періоду спостереження зберігається значна гіпербілірубінемія, гіперферментенемія, депресія білково-синтетичної функції печінки, виражений ендотоксикоз, тромбоцитопенія з тромбоцитопатією.

У пацієнтів, які за добу до оперативного втручання розпочали прийом ентеросорбенту „Белосорб-П” в режимі 6 болюсів 4 рази на добу, що відповідає
12 г/добу відзначено більш динамічне зниження пігментного навантаження, зокрема загального білірубіну, порівняно із попередньою групою хворих. Так, якщо доопераційний рівень вказаного показника складав 375,32±24,76 ммоль/л то вже через 1 добу від моменту операції статистично вірогідно знизився (p<0,05)
на 20,1%, чого не спостерігалося в попередній групі. В подальшому, на кінець 3 і
5 діб спостереження рівень загального білірубіну продовжував неухильно і статистично вірогідно знижуватися (р<0,001), відповідно на 46,2% та 70,8%, порівняно з доопераційним рівнем. Оцінюючи динаміку концентрації цитолітичних ферментів в сироватці крові хворих, яким в передопераційному періоді було створено в кишківнику депо ентеросорбенту, слід зазначити, що не зважаючи на підвищений вміст АЛаТ і АСаТ до оперативного втручання, коливання їх сироваткової концентрації впродовж 1-3 діб, до кінця 5 доби спостереження статистично вірогідних змін концентрації згаданих ферментів не відбувалося. Наприкінці 5 доби рівень АЛаТ був на 26, 6%, а рівень АСаТ на 28,2% нижчим (р<0,001) за доопераційний рівень, при цьому вміст обох цитолітичних ферментів суттєво, більш як у 4 рази перевищував аналогічні показники групи донорів. Більш глибоке дослідження синдрому цитолізу у хворих даної групи проведено шляхом визначення ГДГ в сироватці крові дозволило беззаперечно підтвердити його наявність, оскільки вміст ГДГ статистично вірогідно зріс (р<0,01) на 21,9% порівняно з доопераційним рівнем, що є свідченням справжнього цитолізу, оскільки локалізуючись у глибинних структурах клітин – мітохондріях, ГДГ вивільняється лише при повній їх загибелі. Тенденція до зменшення вмісту ГДГ у хворих даної групи встановилася лише після 3 доби післяопераційного періоду, а наприкінці 5 доби її рівень вже на 23,6% був меншим (р<0,01) доопераційної відмітки, та все ж у 2,4 рази перевищував аналогічне значення групи донорів.

У хворих ІІІ групи, яким базову схему післяопераційної ІТ доповнили інтрапортальними інфузіями попередньо оксигенованого перфторану, вихідні показники загального білірубіну, як і пацієнтів попередніх двох груп спостереження, були патологічно підвищеними майже у 40 разів. Після проведення оперативного втручання і відновлення вільного жовчевідтоку, наприкінці 1 доби спостереження рівень загального білірубіну статистично вірогідно (р<0,01) знизився на 23,8%, порівняно з доопераційним рівнем. Подібна тенденція утримувалася і впродовж наступних 5 днів спостереження. Так, на кінець 3 доби рівень загального білірубіну вже на 48,7% був нижчим (р<0,001) доопераційного рівня, а через 5 днів від дня оперативного втручання на 71,3% (р<0,001).

Схожа тенденція була притаманної і для вмісту лужної фосфатази. На кінець 1 післяопераційної доби вміст ЛФ статистично вірогідно (р<0,01) зменшився на 14% відносно доопераційного рівня. На 3 і 5 день післяопераційного періоду спостерігалося подальше зниження (р<0,001) ЛФ відповідно на 22,05% та 27,1% відносно вихідних значень. При дослідженні вмісту альбуміну в сироватці крові, встановлено, що на етапі доопераційного обстеження хворих мала місце гіпоальбумінемія, рівень якої становив 26,35±0,69 г/л. Після 5 денного курсу базової ІТ, який доповнили інтрапортальними інфузіями оксигенованого перфторану, рівень сироваткового альбуміну статистично вірогідно (р<0,001) зріс на 31% відносно доопераційного рівня. При порівнянні отриманих даних з аналогічним показником та в аналогічні строки з даними контрольної групи, встановлено, що доповнення базового комплексу інтенсивної терапії інфузіями перфторану сприяє відновленню білково-синтезуючої функції печінки. Це підтверджується зростанням рівня альбуміну в сироватці крові на 31%, чого не виявлено у хворих контрольної групи та статистично вірогідною (р<0,01) різницею у 22,5% між значеннями сироваткового альбуміну у двох групах спостереження. При дослідженні вмісту амінотрансфераз виявлено їх синхронне поступове зниження. Так через 1 добу від моменту закінчення оперативного втручання рівень АЛаТ статистично вірогідно не змінився, а АСаТ зменшився (р<0,05) на 10% відносно доопераційного рівня. Наприкінці 3 доби післяопераційного періоду концентрації АЛаТ і АСаТ були статистично достовірно нижчими (р<0,05), відповідно на 12,8% і 12,5%, порівняно з доопераційним рівнем, а на завершення
5 доби інтенсивної терапії вже на 37,1% та 39,5% відповідно. При цьому слід зауважити, що вже з 1 післяопераційної доби значення обох амінотрансфераз виявилися статистично вірогідно (р<0,001) меншими, порівняно із аналогічними значеннями у групах хворих, які отримували лише базовий комплекс післяопераційної ІТ, що свідчить про здатність перфторану стабілізувати клітинні мембрани, гальмувати цитолітичні процеси і таким чином блокувати подальше прогресування ГПН. Додатковим вагомим свідченням здатності перфторану припиняти цитолітичні процеси в клітинах і стабілізувати клітинні мембрани в тому числі і гепатоцитів є отримані дані стосовно вмісту ГДГ, який вже через
1 добу інтенсивної терапії статистично вірогідно (р<0,001) зменшився на 28,7% відносно доопераційного рівня, а на кінець 3 і 5 доби післяопераційної ІТ контрольований показник вже на 48% і 53,2% відповідно, був меншим за доопераційну межу. При цьому концентрація ГДГ у хворих, яким базову схему післяопераційної ІТ доповнили інтрапортальними інфузіями оксигенованого перфторану, була статистично вірогідно (р<0,001) нижчою, порівняно з групою хворих, які отримували лише базовий комплекс післяопераційної ІТ. У хворих даної групи мала місце вихідна доопераційна тромбоцитопенія, оскільки кількість тромбоцитів становила 174,36±5,04Ч10⁹/л. За першу добу післяопераційної ІТ статистично вірогідних змін кількості тромбоцитів не відбулося. Натомість наприкінці 3 доби зафіксовано суттєве, зростання (р<0,001) тромбоцитів на 25,3% відносно доопераційного рівня. На завершення 5 доби спостереження контрольований показник вже на 26,9% перевищував доопераційні значення, проте порівнюючи між собою 3 і 5 доби спостереження, видно, що статистично вірогідних змін саме в цей проміжок не було. Таким чином, приріст числа тромбоцитів у хворих співпадав із строками здійснення інтрапортальних інфузій перфторану. Досліджуючи функціональну повноцінність тромбоцитів, а зокрема їх адреналін-індуковану агрегаційну здатність, виявлено динамічне покращення даного показника під впливом інтрапортальних інфузій перфторану на тлі базового комплексу післяопераційної інтенсивної терапії. Так, через 1 добу після завершення оперативного втручання і одного введення емульсії перфторану ступінь індукованої агрегації тромбоцитів зріс (р<0,05) на 21,2% порівняно з доопераційними значеннями. Наприкінці 3 доби лікування, вже після 2-х інтрапортальних інфузій перфторану ступінь агрегації тромбоцитів зріс (р<0,001) на 47,6% відносно доопераційного рівня, а на завершення 5 доби – на 59,1% (р<0,001). Для оцінки стану коагуляційної ланки гемостазу, досліджували АЧТЧ зсідання крові, при цьому встановлено відсутність статистично вірогідних змін даного показника в першу добу післяопераційної інтенсивної терапії коли було здійснено перше інтрапортальне введення перфторану. Натомість після 2-х введень перфторану, наприкінці 3 доби спостереження зафіксовано вкорочення (р<0,001) АЧТЧ на 18,76%, а на завершення 5 доби лікування – на 30,4% (р<0,001) відносно доопераційного рівня. Показовими були зміни зміни цитокінового спектру крові. Так через одну добу післяопераційної ІТ вміст ТНФ-1б зменшився (р<0,001) на 20,4% відносно доопераційного рівня, а на кінець 5 доби післяопераційного періоду на 51,3% виявився меншим (р<0,001) вихідного рівня. Разом з цим слід зазначити, що не дивлячись на явно позитивну нормалізаційну динаміку, вміст ТНФ-1б, на кінець 5 доби лікування все ж залишався суттєво підвищеним (р<0,001), більш як у 8 разів, порівняно з групою донорів. При аналізі змін ТНФ-1б між групами спостереження та по строках лікування встановлено, що в групі хворих яким проводили інтрапортальну інфузію перфторану нормалізація концентрації даного цитокіну випереджала аналогічні значення у хворих контрольної групи на 22,4% в першу добу (р<0,01) і на 27,7% наприкінці 5 доби лікування (р<0,001). Під впливом ІТ вміст ІЛ-6 також зменшувався, що свідчило про сприятливий перебіг захворювання, зменшення проявів ГПН та поступове усунення загрози синдрому системної запальної відповіді. Зокрема, за 1 добу інтенсивної терапії рівень ІЛ-6 зменшився від доопераційної відмітки 114,135±4,245 пг/мл на 18,1% (р<0,001), а наприкінці 5 післяопераційної доби вже на 37,7% був меншим доопераційного рівня. Не дивлячись на це, кінцева концентрація ІЛ-6 в сироватці крові хворих даної групи в 16,6 рази перевищувала (р<0,001) аналогічний показник у групі донорів. Для інтегральної оцінки функціонування печінки та впливу на неї інтрапортальних інфузій оксигенованого перфторану в поєднанні з базовим комплексом ІТ у хворих даної групи до операції та на 5 добу після неї проведено ¹³СО₂- МДТ з визначенням показників сумарної дози. У хворих до оперативного втручання показник сумарної дози ¹³СО₂-МДТ був значно, майже в 3 рази меншим (р<0,001), порівняно з аналогічним показником групи здорових добровольців. Отримані дані віддзеркалюють низьку функціональну здатність гепатоцитів. На тлі інтрапортальних інфузій оксигенованого перфторану, через 5 днів з моменту проведення оперативного втручання відзначено значне
і статистично вірогідне зростання (р<0,001) сумарної дози ¹³СО₂-МДТ на 117,1% (в 2,2 рази), порівняно з доопераційним рівнем. Отже наприкінці 5 доби післяопераційної ІТ інтегральний показник функціонального стану печінки – ¹³СО₂-МДТ був максимально наближеним до нормальних значень, у хворих яким додатково застосували інтрапортальні інфузії перфторану, оскільки лише на 27,6% був меншим за аналогічний показник групи практично здорових добровольців. Натомість показник сумарної дози ¹³СО₂-МДТ, у хворих які отримували лише стандартну (базову) післяопераційну інтенсивну терапію, залишався значно, на 54,2% нижчим (р<0,001) порівняно із групою здорових добровольців. Таким чином, різниця показників сумарної дози ¹³СО₂-МДТ між групами хворих склала 26,6%, що є не лише високо достовірним (р<0,001) свідченням ефективності інтрапортальних інфузій оксигенованого перфторану, а і надійним обґрунтуванням доцільності та необхідності їх застосування у хворих з ГПН на тлі ОЖ

При вивченні динаміки змін загального білірубіну у хворих, які отримували поєднану терапію у складі ентеросорбції, інтрапортальних інфузій перфторану та базового комплексу ІТ встановлено, що через одну добу лікування контрольований показник статистично вірогідно (p<0,01) зменшувався на 27,1%, відносно доопераційного рівня. При порівнянні між собою динаміки змін загального білірубіну в 1 добу у хворих усіх груп спостереження виявлено, що лише поєднання ентеросорбції з інтрапортальними інфузіями на тлі базового комплексу післяопераційної ІТ призводить до статистично вірогідного (p<0,05) зниження рівня загального білірубіну на 14,4%, порівнюючи з аналогічним показником групи контролю. На завершення 3 і 5 доби післяопераційного періоду, рівень загального білірубіну неухильно знижувався (p<0,001), зокрема на 49,7% та 72,4% відповідно, порівняно з доопераційним рівнем. Подібні зміни стосувалися і вмісту ЛФ на етапах спостереження. Зокрема, через 1 добу від дня оперативного втручання зареєстровано зниження (p<0,01) названого показника на 13,3% від доопераційних значень. На 3 і 5 добу післяопераційного періоду простежувалася подальша нормалізація рівня ЛФ, оскільки її рівень знизився (p<0,001), відповідно, на 20,9% та 26,2% порівняно з доопераційним рівнем. Оцінюючи стан білково-синтезуючої функції печінки встановлено, що через добу після проведення оперативного втручання, під впливом поєднання ентеросорбції, інтрапортальних інфузій перфторану та базового комплексу ІТ рівень ПІ зріс (p<0,001) на 13,2% відносно доопераційного рівня. На кінець 3 доби ПІ вже на 19,9% перевищував (p<0,001) доопераційну межу, а наприкінці 5 доби спостереження був на 33,3% вищим (p<0,001) відносно вихідної відмітки. До цього ж, порівнюючи значення ПІ у ці ж терміни (1,3 і 5 доба лікування) між усіма групами спостереження, нами встановлено статистично вірогідну відмінність. Так, на 1 і 3 доби спостереження така відмінність становила 7,2% (p<0,05) і 7,1% (p<0,01) відповідно, а наприкінці
5 доби зросла (p<0,001) до 13,2%. Все це вказує на здатність даного комплексу периопераційної інтенсивної терапії, на відміну від базової методики, як блокувати прогресування так і зменшувати цитолітичні процеси гепатоцитів, в тому числі і під впливом одномоментного розблокування жовчевідтоку.

Отримані результати та проведений порівняльний аналіз вказують на те, що поєднання двох незалежних методів лікування – ентеросорбції та інтрапортальних інфузій перфторану на тлі базового комплексу ІТ, діють синергічно та ефективно в плані зниження ендотоксикозу у хворих з ГПН на тлі ОЖ, а пік ефективності даного комплексу лікування припадає на 3 добу післяопераційного періоду.

Таким чином, поєднання ентеросорбції, інтрапортальних інфузій попередньо оксигенованого перфторану на тлі базового комплексу інтенсивної післяопераційної терапії дозволяє отримати кращі результати лікування хворих, порівняно як з базовим комплексом терапії так і з різними варіантами його доповнення, оскільки більш ефективно і динамічно призводить до зменшення пігментного навантаження, нормалізує білково-синтезуючу функцію печінки, профілактує вторинний токсичний післядекомпресійний „удар” по гепатоцитах, сприяє зменшенню інтоксикаційного синдрому.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення важливої наукової задачі, який дозволяє суттєво поліпшити результати оперативного лікування хворих із гострою печінковою недостатністю на тлі ОЖ. Вивчено вихідний клініко-лабораторний статус хірургічних хворих з ГПН на тлі ОЖ. На підставі аналізу результатів різних варіантів периопераційної ІТ отримані нові дані про вплив різних методів ІТ на біохімічні, коагулологічні, токсикологічні та функціональні показники, маркери синдрому системної запальної відповіді та функціональний стан проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. На основі аналізу ефективності вивчених методів лікування, розроблена відповідна анестезіологічна та периопераційна тактика ІТ.

1. Всі хворі із ОЖ мають прояви гострої печінкової дисфункції чи недостатності. Наявна гостра печінкова недостатність малоефективно корегується базовими (традиційними) заходами периопераційної ІТ, оскільки у хворих впродовж всього періоду спостереження утримується значна гіпербілірубінемія, гіперферментенемія, депресія білково-синтетичної функції печінки, виражений ендотоксикоз, тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Вказані зміни потенційно можуть бути обтяжені ще більш грізними проявами синдрому системної запальної відповіді, за що свідчить підвищення ТНФ-1б в 16,3 рази (p<0,001) та інтерлейкіну-6 в 26,3 рази (p<0,001) та появою стресових уражень і кровотеч на території проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту через збільшення (p<0,001) інтрагастральної ацидності на 44,7%.

2. Застосування ентеросорбції зменшує вираженість ендотоксикозу та мінімізує прояви синдрому біліарної декомпресії вже в першу післяопераційну добу, що підтверджується як зниженням (p<0,01) на 17,1% рівня СМОП так і відсутністю статистично вірогідного зростання вмісту амінотрансфераз в першу післяопераційну добу.

3. Інтрапортальні інфузії перфторану на тлі базового комплексу післяопераційної ІТ позитивно впливають на загальний стан хворих, створюють підгрунтя для ефективної та динамічної нормалізації первинно патологічно змінених показників: зменшують вміст ГДГ на 28,7% (p<0,001), підвищують рівень альбуміну на 31%, ПІ на 10,04%, а адреналін-індуковану агрегацію тромбоцитів на 21,2% (p<0,05) при незмінних значеннях АЧТЧ, що підтверджує безпечність застосування перфторану у даної категорії хворих, на тлі остаточно не ліквідованих гемокоагуляційних розладів в 1 добу післяопераційного періоду.

4. Поєднання двох незалежних методів лікування ГПН у хворих прооперованих з приводу ОЖ – ентеросорбції та інтрапортальних інфузій перфторану на тлі базового комплексу ІТ, дозволяє отримати кращі клініко-лабораторні результати лікування хворих, порівняно як з базовим комплексом терапії так і з різними варіантами його доповнення, оскільки найбільш ефективно і динамічно призводить до зменшення гіпербілірубінемії на 27,1% (p<0,001), гіперферментенемії і, передусім, ГДГ на 35,4% (p<0,001) вже в 1 добу лікування, нормалізує білково-синтезуючу функцію печінки, профілактує вторинний токсичний післядекомпресійний „удар” по гепатоцитах, зменшує інтоксикаційний синдром, а пік ефективності даного комплексу ІТ припадає на 3 добу післяопераційного періоду.

5. Провідними лікувальними ефектами, які вдалося виокремити при проведенні порівняльного аналізу між дослідними групами спостереження і кожним з контрольованих клініко-лабораторних та функціональних показників,
є, по-перше: ефективне блокування і статистично вірогідне зменшення цитолітичних процесів в гепатоцитах, які особливо активізуються у хворих у
1-у післяопераційну добу після хірургічного розблокування шляхів жовчевідтоку, що обтяжує як перебіг гострої печінкової недостатності так і загальний стан хворих. По-друге, ефективне зменшення ендотоксикозу, під впливом виконаного оперативного втручання, активізації детоксикаційної функції печінки та власне сорбційних властивостей перфторану. По-третє, схеми ІТ на основі перфторану, блокують подальший розвиток синдрому СЗВ та інгібують гепатотоксичні ефекти основних прозапальних цитокінів – ТНФ-1б та інтерлейкіну-6. По-четверте, застосування перфторану у хворих з ГПН на тлі ОЖ усуває наявні гемокоагуляційні розлади через відновлення синтезу факторів згортання крові печінкою та зменшення тромбоцитопатії.

Практичні рекомендації

1. Для профілактики гострих стресових уражень (ерозії, виразки, кровотечі) проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту у хворих з ГПН на тлі ОЖ в периопераційний період, доцільно індукцію в загальну анестезію розпочати із довенного введення 40 мг інгібітора протонної помпи – омепразолу.

2. Для створення сорбційного депо в кишківнику, необхідно за 12-24 години до оперативного втручання призначити перорально 12 г волокнистого ентеросорбенту „Белосорб-П” (аналог – „Карболайн”, Україна). Для підтримання процесу ентеросорбції довше 3-х діб необхідне повторне введення зазначеної дози препарату.

3. Інтрапортальне введення перфторану необхідно здійснювати на тлі безперервної оксигенотерапії, щонайменше, в 1 і 3 доби післяопераційного періоду після його оксигенації методом барботування впродовж 10 хв, в разовій дозі
1,5 мл/кг маси тіла зі швидкістю 20 крапель за хвилину, дотримуючись усіх існуючих правил здійснення довенної інфузії та застосування препарату.