ВИБІР КРИТЕРІЇВ ДІАГНОСТИКИ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ГОСТРИХ ОТРУЄННЯХ ТРИЦИКЛІЧНИМИ АНТИДЕПРЕСАНТАМИ Автореферат

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Клінічний матеріал дисертаційної роботи складали 86 потерпілих з гострим отруєнням ТЦА та поєднаним отруєнням ТЦА з іншими токсикантами. Відбір пацієнтів і включення їх до дослідження здійснювалося після верифікації отруєння ТЦА або ТЦА в поєднанні з отруєнням іншими медикаментами, алкоголем. Визначалися тяжкість стану потерпілих (ШТО/PSS – шкала тяжкості отруєнь / Poisoning Severity Score – Persson / Pronchuk, шкала ком Глазго) та вік (від 15 до 75 років). В дослідження не включали осіб поза визначеними віковими межами, пацієнтів з середнім або легким станом отруєння ТЦА, хворих з декомпенсованими хронічними захворюваннями, які самі по собі обтяжливо впливали на стан потерпілих.

Всіх хворих було розподілено на 3 основних клінічних групи. До першої клінічної групи увійшли 32 хворих з переважним кардіотоксичним перебігом отруєння ТЦА, 30 хворих – з переважним нейротоксичним перебігом увійшли до другої групи, 24 хворих з поєднаними отруєннями ТЦА (ТЦА і алкоголь, ТЦА і інші медикаменти – включили до групи № 3). Хворі другої групи в залежності від застосування або не застосування гемосорбції були розподілені на підгрупи № 2а і № 2б. До підгрупи 2а включили 17 пацієнтів, які перебували у токсикогенній фазі отруєння. Підгрупу 2б складали 13 пацієнтів у соматогенній фазі отруєння.

Критерії включення хворих з отруєннями ТЦА до групи № 1, з переважно кардіотоксичними проявами були наступні: 1) наявність у пацієнтів тяжких гемодинамічних розладів, зумовлених синдромом малого викиду, периферичного a-симпатолітичного синдрому, аритмогеного шоку; 2) хворі з наявністю трьох і більше ЕКГ-предикторів порушень серцевого ритму та провідності (відхилення електричної вісі серця праворуч, величина зубця,
R ³ 3 мм, комплекс QRS ³ 100 м/сек, A – V блокада, блокада ніжок пучка Гіса).

До групи № 2 було включено хворих без суттєвих порушень показників гемодинаміки, з відсутністю порушень серцевого ритму та провідності. Комбінація ЕКГ-предикторів тяжких кардіо-токсичних ускладнень (збільшення комплексу QRS більше 100м/сек, величина зубця R у відведенні AVR ≥ 3 мм, відхилення ЕВС праворуч, блокада ніжок пучка Гіса) не перевищувала двох ознак у одного потерпілого. В залежності від застосування гемосорбції хворих групи № 2 було розподілено на дві підгрупи: № 2а (n=17), хворим якої застосовували гемосорбцію та 2б (n=13), гемосорбцію не застосовували. Як критерій у виборі застосування гемосорбції визначався 12-годинний проміжок часу з моменту вживання токсикантів (И. В. Маркова та співавт., 1998; М. Дж. Элленхорн, 2003; K. R. Olson et al., 1991).

Групу № 3 (n = 24) склали пацієнти з отруєннями тяжкого ступеню з верифікованою токсикологічною лабораторією наявністю у біосередовищах потерпілих ТЦА, поєднаних з іншими речовинами (етанол, фенотіазіни, барбітурати, бензодіазепіни, алкалоїди атропіну, які самі могли зумовити середній або тяжкий стан. Рівень алкоголю крові становив не менше 1,5‰, що відповідало сп’янінню середнього ступеню і вище.

Оцінку неврологічного статусу проводили з урахуванням проявів загально–мозкової симптоматики та ступеня порушення свідомості за шкалою ком Глазго (ШКГ). Стан гемодинаміки контролювали визначаючи артеріальний тиск, центральний венозний тиск, частоту серцевих скорочень. Проводили моніторинг наявності специфічних ЕКГ-ознак у хворих всіх груп. Всім потерпілим під час госпіталізації і в подальшому у динаміці були проведені загальноклінічні лабораторні та інструментальні дослідження, які включали загальний аналіз крові, сечі, дослідження системи згортання крові, біохімічне дослідження крові, електрокардіографію. Токсикологічну верифікацію проводили газохроматографічним методом у крові, шлунковому вмісті та сечі. ТЦА та інші медикаменти визначали тонкошаровою хроматографією. Дослідження газового складу крові, кислотно-лужного стану (КЛС), pH плазми, що контролювало ефективність проведення інтенсивної терапії гідрокарбонатом натрію, здійснювали за допомогою газового аналізатору “RADIOMETER ABL-625”.

Обробка результатів включала оцінку характеру розподілу ознаки з розрахунком середньої арифметичної, середнього квадратичного відхилення, стандартної похибки, обрахунком мінімального й максимального значення в групі, розмаху коливань, коефіцієнта варіоляції. При нормальному характеру розподілу виборочних сукупностей використовували критерій Ст’юдента, дисперсійний аналіз. При розподілі даних, що суперечать закону нормального розподілу, передбачалось використання непараметричних статистичних методів (Критерій Манна – Уітні, Крускала – Уолліса, критерій χ-квадрат).

Оцінка статистичної значимості показників і розбіжностей вибірок, що розглядалися, проводили при рівні р менше 0,05 (р<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. Стан пацієнтів при госпіталізації оцінювався як тяжкий та вкрай тяжкий. Згідно оцінці за шкалою за ШТО / PSS – 3 бали та за шкалою ком Глазго (6,6±1,6 балів).

Кількість вжитих ТЦА по групах дещо відрізнялася. Якщо у групах № 1 і № 2 достовірних розбіжностей по цьому показнику (19,7±9,004 мг/кг) не зафіксовано, то у хворих групи № 3 він становив 11,99±5,06 мг/кг. Таким чином, у переважної більшості хворих, що були включені до дослідження, доза вжитих ТЦА розглядається як потенційно смертельна (K. Olson, 1999).

Період експозиції у пацієнтів всіх груп, що увійшли до дослідження, складав 8,3±6,6 години. Але якщо він достовірно не відрізнявся у хворих груп № 1 і № 2 (7,1±5,3 год.), то у потерпілих групи № 3 його тривалість складала 11,4±8,1 години. Експозиція та доза вжитих препаратів є чинниками, які можуть суттєво впливати на прогноз отруєння та лікувальну тактику.

Згідно з нашими результатами, найчастіше на ЕКГ реєструвалася синусова тахікардія – у 67 пацієнтів або у 77,9 % від загального числа досліджуваних. Її узагальнені значення становили 108,4±27,5. Через 72 години в групі № 1 ЧСС була 82,4±14,5; в групі № 2 – 82±13,2. Динаміка синусової тахікардії у пацієнтів групи № 3 дещо відрізнялася. При схожих вихідних даних у загальному масиві хворих не спостерігалося в динаміці зростання ЧСС, характерного для груп № №1, 2. На наш погляд, це пов’язано з достовірно меншою дозою вжитих при отруєнні ТЦА, в результаті чого антихолінергічний синдром мав менші прояви, комбінацією ТЦА з препаратами седативної дії (бензодіазепіни, барбітурати, фенотіазіни тощо). Це підтверджується спостереженнями пацієнтів групи № 3, які ТЦА вжили сумісно з препаратами, що сприяють стимуляції симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ТЦА + азалептін, ТЦА + алкоголь, ТЦА + тарен), коли тахікардія зберігалася тривалий період (до 84 годин).

Аналіз ЕКГ–предикторів у групі № 1 показав наступні результати: розширення комплексу QRS більше 100 мсек (узагальнені значення по групі – 116±12,6) реєструвалося у 26 з 32 потерпілих (81,3 %). Максимальне розширення QRS становило 140 мсек. Однак у процесі лікування наявність цієї ознаки прогресивно зменшувалася: через добу QRS більше 100 мсек спостерігався у 31,2 % потерпілих (p < 0,01), через 48 годин, відповідно, у 6,3 %. Не менш частою ознакою було збільшення (3 мм і <) зубця R у відведенні AVR (узагальнені значення по групі – 3,62±1,49 мм). Ця ознака при госпіталізації потерпілих групи № 1 спостерігалася у 78,1 % випадків. Через 24 години вона була наявною у 62,5 % хворих (p < 0,01), через 48 годин – у 45,5 % випадків, через 72 години – у 15,6 % потерпілих. Блокаду правої ніжки пучка Гіса реєстрували у 62,5 % випадків. Досить несподівано виявили велику кількість випадків з порушенням процесів реполяризації. Ми не знайшли даних літератури щодо порушення процесів реполяризації при гострих отруєннях ТЦА. Цю ознака при госпіталізації спостерігали у 56,3 % потерпілих групи № 1, через добу спостерігали тенденцію до помірного її збільшення (65,2 %), через 36 годин – 53,1 % (p = 0,09), через 60 годин – 37,5 % (p < 0,05). Відхилення ЕВС праворуч спостерігали у 40,6 % випадків із поступовим зменшенням на протязі 72 годин. Блокаду лівої ніжки пучка Гіса реєстрували в 21,9 % випадків з швидким зменшенням наявності ознаки у динаміці, депресію сегменту S – T та субепікардіальну ішемію було відмічено у 18,6 % випадків з регресією ознаки на протязі першої доби. Інші ознаки (порушення синусового ритму, A – V блокада, дистрофічні зміни у міокарді, подовження інтервалу P – Q, перевантаження правого передсердя) – реєстрували у поодиноких випадках. Екстрасистолічної аритмії не спостерігали у жодного з хворих. Характер та динаміка змін ЕКГ-предикторів кардіотоксичності у групі № 2 мали відмінності від подібних у хворих групи № 1. Серед типових ознак кардіотоксичності, виявлених по ЕКГ при госпіталізації у хворих групи № 2, слід виділити наступні: 1) збільшення зубця R у відведенні AVR – 20 хворих (66,7 %), 2) відхилення ЕВС праворуч – 10 хворих (33,3 %), 3) подовженість комплексу QRS – 9 хворих (30 %), 4) блокада правої ніжки пучка Гіса –
8 хворих (26,7 %), 5) порушення процесів реполяризації, депресія сегменту S-T у 3 пацієнтів (10 %), 6) інші порушення виявляли не більше, як у 2 осіб (6,3 %). Оцінюючи отримані дані, можна відмітити, що при госпіталізації у пацієнтів групи № 2 найчастіше реєстрували збільшення зубця R у відведенні AVR, відхилення ЕВС праворуч, подовженість комплексу QRS та блокада правої ніжки пучка Гіса, що має певні відмінності у порівнянні з характеристикою ЕКГ пацієнтів групи № 1.

Прослідковуючи динаміку змін цих ознак, приходимо до наступного:
1) редукція зубця R у відведенні AVR відбулася на протязі 36 годин, (p=0,002), 2) збільшення комплексу QRS – прийшло до нормальних показників на протязі 42 годин (p=0,034), 3) відхилення ЕВС праворуч вернулося до норми у всіх хворих на протязі 18 годин (p=0,001), блокада правої ніжки пучка Гіса зникла на протязі 12 годин (p=0,002).

Оцінюючи основні ЕКГ-предиктори кардіотоксичності хворих групи 3№ (ТЦА + алкоголь або медикаменти психотропної дії), слід наголосити на наступному. Доза ТЦА, вжита потерпілими, була достовірно меншою (11,99±5,07 мг/кг маси тіла), а період експозиції – достовірно довшим 11,4±8,05 годин), чим у хворих груп № № 1 і 2.

Аналіз ЕКГ- ознак виявив наступну динаміку змін. Комплекс QRS почав достовірно (p < 0,022) зменшуватися через 18 годин, але у окремих хворих (ТЦА + фенотіазіни, ТЦА + алкоголь) зберігався до 3 діб, при цьому доза вжитих ТЦА була більше середньої по групі (870 мг) і становила більше 1000 мг. Відхилення ЕВС праворуч зберігалося до 36 годин (p=0,011) переважало у осіб з отруєнням ТЦА + фенотіазіни, з поодинокими випадками
ТЦА + алкоголь, ТЦА + барбітурати. Доза ТЦА не перевищувала середню по групі. Збільшення зубця R у відведенні AVR виявилося досить сталою ознакою і, так само, як і розширення комплексу QRS тривало спостерігалося у осіб, доза вжитих ТЦА у яких виявилася більше 1000 мг. Достовірне зменшення величини зубця R спостерігалося через 2 доби (p=0,032). Блокада ніжок пучка Гіса, дифузні зміни у міокарді виявилася ознаками, що мало піддавалася впливу лікування (особливо блокада лівої ніжки і дифузні зміни у міокарді), що може бути пояснено наявністю у пацієнтів цих ознак преморбідно.

Аналізуючи кардіографічні дані у хворих з гострим отруєнням ТЦА, можна дійти висновку, що синусову тахікардію, яку майже однаково реєстрували у хворих всіх груп, що досліджувалися, розширення комплексу QRS, збільшення зубця R у відведенні AVR, блокада правої ніжки пучка Гіса, порушення процесів реполяризації, відхилення ЕВС праворуч – при комплексній і динамічній їх оцінці, дають підстави передбачити (на попередньому етапі до результатів отримання токсикологічного дослідження) тяжке отруєння ТЦА і почати застосування гідрокарбонату натрію, як засобу першої лінії допомоги.

Нейротоксичну дію оцінювали в динаміці лікування на підставі наступних ознак: зменшення глибини порушення свідомості (оцінювана за шкалою ком Глазго), наявності порушень самостійного дихання, ступеню прояви антихолінергічного синдрому, активності перистальтики кишечника, наявності або відсутності судомного синдрому. Оцінюючи при вступі потерпілих за ШКГ ми отримали наступні результати: група № 1 – 6,3±1,5 бали; група № 2 – 5,3±1,6 бали; група № 3 – 6,2±1,6 бали. У хворих 3-ї клінічної групи зміни загальномозкових розладів були обумовлені поєднанням отруєння ТЦА з препаратами нейротоксичної дії. При цьому більш глибоку втрату свідомості спостерігали у пацієнтів з отруєннями ТЦА + нейролептики (5,5±1,7балів), ТЦА + бензодіазепіни (6,4±1,6 бали), ТЦА + барбітурати (5,8±0,5). Натомість при отруєнні ТЦА + алкоголь рівень коми був оцінений у 7,2±1,7 бали, а ТЦА + алкалоїди атропіну – у 7,0±1,0 бали). Вихідна оцінка за ШКГ у хворих всіх клінічних груп свідчить про глибокі розлади свідомості, які поєднувались з порушенням гемодинаміки та дихання.

У хворих 2а групи вихідна оцінка за ШКГ була 5,0±0,79 бали, а у хворих 2б групи – 6,2±0,80 бали. Відмінність пацієнтів у підгрупах, при майже однаковій вжитій дозі ТЦА, полягала й у різній тривалості періоду експозиції: у потерпілих 2а підгрупи він становив 6,5±4,07 години, у хворих 2б підгрупи – 13,7±2,05 години. Оцінюючи стан свідомості у підгрупах через кожні 6 годин, ми отримали достовірну різницю (p = 0,002 за критерієм Крускала – Уолліса). Рівень свідомості за ШКГ через 12 годин становив: у хворих 2а підгрупи 8,4±0,79 бали, у хворих 2б підгрупи 8,2±0,81 бали. Через 18 годин у пацієнтів 2а підгрупи 11,3±1,2 бали, 2б підгрупи – 8,8±1,3 бали. Через 24 години свідомість у хворих підгрупи № 2а оцінювалася у 13,2±1,44 бали за шкалою ком Глазго, у хворих підгрупи № 2б – 9,3±1,54 бали. Було виявлено достовірну залежність більш скорішого поновлення свідомості у пацієнтів після проведеної гемосорбції, починаючи з 18 годин динамічного спостереження. Відповідно, раніше у групі № 2а виникав і антихолінергічний синдром: через 20,5±2,5 години проти 28,7±3,1 години у підгрупі № 2б. Значно раніше у підгрупі № 2а поновлювалася і ясна свідомість – через 46,3±4,6 години. У підгрупі № 2б – через 69,4±6,2 години. Отримані дані дають підстави зробити висновок, що застосування гемосорбції у токсикогенній фазі отруєння пацієнтам підгрупи № 2а з переважно нейротоксичним синдромом отруєння ТЦА статистично достовірно прискорює вихід потерпілих з коматозного стану і сприяє відновленню ясної свідомості.

Дослідження активності перистальтики у хворих групи № 3 показало, що при первинному огляді її реєстрували у 5 (20,8 %) пацієнтів. Надалі активність поновлення перистальтики залежала від застосування або відмови від застосування методики провокаційної осмотичної діареї. Методика включала використання препарату “Аеросил”, що має послаблюючі властивості і захищена раціоналізаторською пропозицією № 902000 “Комбінована провокаційна осмотична діарея – метод лікування гострих екзогенних отруєнь”. Отримані результати показали, що задовільна перистальтика після проведення гіперосмолярної провокаційної діареї отримана у 9 пацієнтів (64,3 %) через
6 годин, а ще через 12 годин відмічали у 12 пацієнтів (85,7 %). Натомість у хворих, до яких цю процедуру не застосовували, задовільну перистальтику відмічали через 24 години у 5 (35,7 %, p = 0,012), а через 36 годин у 9 (64,3 %) хворих (p = 0,044).

Генералізовані судоми були у 7 хворих (8,1 %). У всіх випадках судом було застосовано рутинну протисудомну терапію, а станів, що загрожують життю, при цьому ускладненні не спостерігали. Враховуючи небезпечність ускладнень, пов’язаних із судомним синдромом, кількості випадків, вважаємо, що наявність судомного синдрому слід внести до модифікованої шкали тяжкості гострих отруєнь ТЦА.

Порушення дихання при тяжкому отруєнні ТЦА реєстрували досить часто. Згідно з отриманими даними, при госпіталізації розлади зовнішнього дихання у клінічній групі № 1 реєстрували у 62,5 % (20 хворих), з них із ознаками аспірації було виявлено 4 пацієнти (12,5 %). У групі № 2 розлади зовнішнього дихання були у 83,3 % (25 хворих), ознаки аспірації – у 3 (10 %).
У групі № 3 розлади зовнішнього дихання реєстрували у 58,3 % (14 хворих), аспірація шлункового вмісту у 29,2 % (7 хворих). Тривалість ШВЛ у групах № №1 і 3 групах статистично не відрізнялася і становила у хворих клінічної групи № 1 9,9±7,13 години, 3-ї клінічної групи – 9,11±7,52 годин. У пацієнтів
2-й клінічної групи тривалість перебування хворих на ШВЛ становила
6±4,44 години, Це, на нашу думку, пов’язано із застосуванням пацієнтам підгрупи № 2а гемосорбції, що сприяло зменшенню тривалості коматозного стану і скорішому відновленню спонтанної вентиляції. Пацієнтам з аспіраційним синдромом проводили санаційну бронхоскопію. Всього було проведено 28 санаційних бронхоскопій.

Необхідним засобом контролю стану пацієнтів у випадку підозри на отруєння ТЦА є електрокардіографія та кардіомоніторинг. Аналізуючи ЕКГ пацієнтів при госпіталізації, ми тільки у 10 потерпілих (11,6 %) не виявили жодної специфічної ознаки кардіотоксичних проявів. Сім таких хворих (8,1 %) спостерігалося у групі № 2 та троє (3,5 %) у групі № 3. Тому, враховуючи анамнестичні дані, клінічні прояви отруєння, ЕКГ-предиктори тяжких ускладнень, необхідно думати про можливість наявності у пацієнтів гострого отруєння ТЦА.

При госпіталізації з метою виключення супутньої патології, частина пацієнтів була оглянута фахівцями інших спеціальностей: нейрохірургами 13 (15,1 %) хворих (у 7 існувала необхідність у проведенні додаткового обстеження, активної комп’ютерної томографії); 7 (8,1 %) хворим необхідною була консультація кардіолога в зв’язку з серйозними порушеннями серцевого ритму.

Одним з завдань дослідження було відпрацювання і визначення добових доз гідрокарбонату натрію. Загальноприйнятими є рекомендації щодо підтримування pH плазми у рамках 7,45 – 7,55, що забезпечує зменшення вільної фракції ТЦА у плазмі, а відтак і уповільнює їх перерозподіл у тканинах, сприяючи при цьому прискоренню виведення токсиканта. Досліджуючи необхідні добові дози гідрокарбонату натрію під контролем pH плазми ми отримали такі результати. Введення гідрокарбонату натрію у добовій дозі
4 – 5 ммоль/л з введенням ½ дози за перші 6 годин, дозволяли досягнути необхідних значень pH і утримувати вказані параметри плазми до редукції кардіотоксичних прояв отруєння. Помірний алкалоз (pH = 7,49±0,039) зберігався і через добу перебування хворих у відділення інтенсивної терапії. Кардіомоніторинг та контрольні ЕКГ дозволяли відмітити зменшення кардіотоксичних проявів при досягненні відповідних значень рН.

У хворих 2-ї клінічної групи перша доза гідрокарбонату натрію становила 2,1±0,14 ммоль/кг маси тіла за 6 годин із в/в введенням такої ж дози за решту 18 годин з подальшим контролем рівня pH артеріальної крові на протязі доби. Дані показники реєстрували у пацієнтів, які перебували на спонтанній вентиляції (n=9). Але було з’ясовано, що при застосуванні подібних доз у пацієнтів, які перебували на ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції (n=21) вже через перші 6 годин pH крові становив 7,53±0,03, тобто наближався до верхніх значень бажаних параметрів. Це дозволило зменшити дозу гідрокарбонату натрію у хворих, які перебували на ШВЛ до 1,8±0,12 (за перші 6 годин), що відповідало рівню pH 7,49±0,016 (добова доза 3,6 ммоль/кг маси тіла). Оцінка початкових доз гідрокарбонату натрію у хворих на ШВЛ та хворих, які дихали самостійно, показує, що дозу гідрокарбонату натрію потрібно зменшувати на 15 % у порівнянні з хворими, які на спонтанному диханні. Дозу гідрокарбонату натрію зменшували більш як на 15 % при збереженому режимі гіпервентиляції ШВЛ.

У потерпілих групи № 3 перша доза гідрокарбонату натрію складала 2,0±0,17 ммоль/кг маси тіла за 6 годин з в/в введенням такої ж дози за решту 18 годин при подальшому контролі рівня pH артеріальної крові протягом доби. Як і у хворих групи № 2 було з’ясовано, що при застосуванні подібних доз у пацієнтів, які перебували на ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції (n=8) вже через перші 6 годин pH крові досягав 7,52±0,04, тобто перебував у необхідних для цього параметрах. Це дозволило зменшити дозу гідрокарбонату натрію у хворих, які перебували на ШВЛ до 1,8±0,15 (за перші 6 годин), що відповідало рівню pH 7,48±0,017 (добова доза 3,5 ммоль/кг маси тіла).

Аналіз ускладнень виявив, що найчастіше виникали ураження системи дихання. Так, аспіраційна однобічна та двобічна пневмонія – у 10 потерпілих, ателектаз легені – у 2, ятрогенний пневмоторакс з емпіємою плеври – у 1. Симптом позиційної компресії тканин мали 3 хворих. Всі пацієнти з цим ускладненням були у 2-й клінічній групі. Реєстрували наступні зони ураження: 1) чоло – рука (один пацієнт), 2) гомілка – стегно (один пацієнт), 3) сідниця – стегно (один пацієнт). Загальним для цих хворих були тривалий період експозиції (більше 6 годин) та велика доза вжитого амітриптиліна (близько 2000 мг на пацієнта). У всіх цих пацієнтів діурез був збережений і гемодіаліз не застосовувався.

Критеріями переводу з відділення інтенсивної терапії до відділення терапевтичного профілю були: гемодинамічна стабільність хворих, відсутність ЕКГ–предикторів тяжких кардіотоксичних ускладнень, поновлення свідомості до рівня 14 – 15 балів за шкалою ком Глазго, відсутність прояв дихальної недостатності. Хворих із суїцидальними спробами повинно обов’язково оглядати психіатр для вирішення питання про можливість перебування у відділенні терапевтичного профілю.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне та практичне обґрунтування методів ранньої діагностики при гострих отруєннях ТЦА. Досліджено клінічний перебіг поєднаних отруєнь ТЦА. Обґрунтовано методи ефективної інтенсивної терапії в залежності від превалюючого синдрому в отруєнні ТЦА.

1. Дані анамнезу, фізикального обстеження з використанням ШКГ, шкали тяжкості гострих отруєнь, виявлення специфічних ЕКГ-ознак дозволяють встановити попередній діагноз отруєння ТЦА і призначити гідрокарбонат натрію, як препарат антидотної дії.

2. Характерними ознаками кардіотоксичного варіанту отруєння ТЦА є зміни ЕКГ-ознак (синусова тахікардія, розширення комплексу QRS, збільшення зубця R у відведенні AVR, блокада правої ніжки пучка Гіса, порушення процесів реполяризації, відхилення електричної вісі серця праворуч), і/або наявність артеріальної гіпотензії.

3. Ознаками нейротоксичного варіанту отруєння ТЦА є: розвиток коматозного стану (5,3±1,6 бали за шкалою ком Глазго), наявність судомного синдрому (8,1 % хворих), порушення самостійного дихання (у 83,3 % хворих), синдрому позиційної компресії тканин (3 хворих), антихолінергічного синдрому (у всіх хворих при виході з коматозного стану),

4. При тяжких поєднаних отруєннях ТЦА кардіотоксичні прояви переважно виникали у хворих з отруєнням ТЦА + алкоголь, ТЦА + алкалоїди атропіну, а нейротоксичні порушення виникали і триваліше зберігаються у хворих з отруєннями ТЦА в поєднанні з нейролептиками, бензодіазепінами та барбітуратами.

5. Висока специфічність ЕКГ-предикторів тяжких ускладнень отруєння ТЦА, основні клінічні прояви при переважно нейротоксичному перебігу отруєння дають підставу для внесення їх до шкали тяжкості гострих отруєнь з метою об’єктивного визначення тяжкості гострих отруєнь ТЦА.

6. Зменшення кардіотоксичних проявів отруєння ТЦА досягали призначенням гідрокарбонату натрію 4 – 5 ммоль/кг маси тіла за добу із введенням половини добової дози у перші 6 годин до значення pH 7,45–7,55. При використанні ШВЛ дозу гідрокарбонату натрію слід зменшувати на 15 %.

7. Нейротоксичний синдром отруєння ТЦА тяжкого ступеню впродовж 12 годин з моменту отруєння є показом для проведення гемосорбції, яка володіє виразною детоксикаційною дією.

8. Виявлено, що застосування провокаційної осмотичної діареї для деконтамінації кишечника забезпечує задовільну перистальтику у 85,7 % хворих.