БОНДАРЕВА Ліна Володимирівна ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДОСТУПНОЇ І ЯКІСНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА БАЗОВОМУ РІВНІ: МЕХАНІЗМИ ДЕРЖАВНОГО РЕГУЛЮВАННЯ

summary

У вступі обґрунтовується актуальність теми дисертації, визначається мета, основні завдання, об’єкт та предмет, методологічні основи дослідження, зв’язок роботи з науковими програмами, планами, вказуються положення, що складають наукову новизну, наукове та практичне значення дисертаційної роботи, наводяться відомості щодо апробації та публікації результатів дослідження, вказується структура та обсяг роботи.
У першому розділі – "Теоретичні та організаційно-правові засади державного регулювання організації надання медичної допомоги населенню в Україні" – проведено аналіз наукових досліджень щодо інституційних змін в системі управління мережею закладів охорони здоров’я та діяльності органів державної влади й органів місцевого самоврядування з організації надання доступної і якісної медичної допомоги на базовому рівні, визначено стратегічний вектор розвитку системи державного регулювання організації надання медичної допомоги на базовому рівні; систематизовано принципи державного регулювання організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню; розкрито суть понять "медична допомога", "медична послуга", "доступність медичної допомоги".
На основі аналізу наведеної в різних літературних джерелах термінології та систематизації наукових підходів до терміна "доступність медичної допомоги" встановлено, що доступність медичної допомоги – це законодавчо врегульована та організаційно забезпечена можливість надання своєчасної й кваліфікованої медичної допомоги та прийнятність за рівнем якості для населення країни цієї допомоги незалежно від географічних, економічних, соціальних, інформаційних, культурних та мовних бар’єрів, тобто відсутність перепон для отримання пацієнтом медичних послуг, пов’язаних з організацією надання медичної допомоги. Забезпечення надання доступної і якісної медичної допомоги на базовому рівні – складний комплексний і багатостадійний процес, реалізація якого потребує відповідної системи державного регулювання – комплексу взаємопов’язаних державно-правових, організаційно-управлінських, економічних, соціальних заходів і засобів, спрямованих на досягнення належного рівня організації надання доступної і якісної медичної допомоги шляхом регулювання і контролю діяльності суб’єктів відносин у сфері охорони здоров’я.
На актуальності проблеми державного регулювання організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню звертається увага в численних наукових дослідженнях та узагальненнях О.В.Баєвої, М.М. Білинської, З.С. Гладуна, Д.В. Карамишева, О.Д. Корвецького, Б.Б. Лемішка, В.М. Лехан, В.Ф. Москаленка, З.О. Надюка, С.В. Петрової, Т.П. Попченко, Я.Ф. Радиша, І.В. Рожкової, В.М. Рудого, Г.О. Слабкого, Н.Д. Солоненко, М.В. Шевченко а також російських дослідників Т.І. Фролової, В.І. Шевського, С.В. Шишкіна та ін. Зокрема, акцентується увага, що головною метою державного регулювання організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню на базовому рівні є створення такої системи охорони здоров’я, яка б орієнтувала на вибір найефективніших варіантів використання ресурсів і забезпечення потреб населення в послугах охорони здоров’я та медичній допомозі.
Автором доведено, що стратегічними напрямами розвитку системи державного регулювання організації надання медичної допомоги на базовому рівні є: розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, запровадження системи багатоканального фінансування охорони здоров’я; стандартизація якості медичної допомоги, складовими процесу забезпечення якої є акредитація закладів охорони здоров’я, ліцензування господарської діяльності з медичної практики, сертифікація / атестація медичних кадрів, стандартизація медичної допомоги та організація процесу управління якістю медичної допомоги, зокрема, контролю; розвиток інституту громадського контролю; забезпечення доступності лікарських засобів для всіх верств населення та їх якості; забезпечення доступності медичної допомоги на рівні сільських адміністративних районів та міст; ефективний розподіл та використання ресурсів галузі.
Обґрунтовано, що функціональні можливості місцевих органів влади дозволяють активно розпочинати організаційні зміни в системі управління мережею закладів охорони здоров’я на базовому рівні. Найбільш продуктивною для сучасних інституціональних умов розвитку системи охорони здоров’я є управлінська стратегія інтеграції. Інтеграція в системі державного регулювання організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню передбачає поліпшення доступності і якості надання медичних послуг за рахунок визначення і впровадження різних рівнів спеціалізації для закладів охорони здоров’я (первинний, вторинний, третинний), що значно скорочує відстань між постачальником та отримувачем медичних послуг.
Органи державної влади та органи місцевого самоврядування реалізують функції з організації надання доступної і якісної медичної допомоги через механізми державного регулювання різної природи: організаційний, правовий, економічний, інформаційний тощо. Для системного вирішення проблем надання медичної допомоги на базовому рівні, ураховуючи складність взаємозв’язків між усіма суб’єктами, обґрунтовано доцільність застосування комплексного механізму державного регулювання надання населенню медичної допомоги як інтегрального результату взаємодії функціональних механізмів. Комплексний механізм державного регулювання надання населенню медичної допомоги – це система, що характеризується єдністю організаційних, нормативно-регулятивних, матеріально-технічних, бюджетно-фінансових, ідеологічних та соціально-культурних способів і засобів матеріалізації державної влади, завдяки яким держава здійснює покладені на неї завдання і функції.
Аналіз заходів з удосконалення (адаптації та гармонізації) вітчизняного законодавства щодо організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню за основними принципами міжнародного права та європейськими стандартами, дозволив визначити пріоритетні вимоги розвитку нормативно-правової підсистеми механізму державного регулювання забезпечення доступної і якісної медичної допомоги населенню. Зокрема:
– забезпечення оптимізації та децентралізації системи управління в охороні здоров’я, автономізації медичних закладів;
– стимулювання пріоритетного розвитку первинної медико-санітарної допомоги і стаціонарозамінних технологій;
– сприяння розвитку професійного лікарського самоврядування;
– формування правових, організаційних, економічних і соціальних засад охорони здоров’я з урахуванням сучасних тенденцій розвитку суспільно-політичного життя та пріоритетних напрямів реформування галузі.
У другому розділі – "Механізми державного регулювання організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню на базовому рівні: вітчизняна практика та зарубіжний досвід" – досліджено інституційні засади розвитку організаційної підсистеми механізму державного регулювання забезпечення доступної і якісної медичної допомоги населенню й проаналізовано стан ресурсного забезпечення організації надання медичної допомоги населенню на базовому рівні, що дозволило окреслити причинне поле проблем у цій сфері для підтвердження потреби вдосконалення діючих механізмів державного регулювання організації надання медичної допомоги на базовому рівні за визначеними пріоритетними напрямами та організаційними формами. Досліджено зарубіжний досвід державного регулювання організації надання доступної і якісної медичної допомоги та обґрунтовано доцільність імплементації його елементів у вітчизняну систему державного регулювання надання населенню медичної допомоги.
Аналіз діючого організаційного механізму державного регулювання організації надання населенню медичної допомоги дозволив виявити першопричини низького рівня забезпеченості населення якісними і доступними медичними послугами: відсутність чіткої стратегії управління з організації надання медичної допомоги населенню; недосконалий розподіл і неефективне використання наявних ресурсів медичної галузі; відсутність на рівні районних державних адміністрацій відділів чи управлінь охорони здоров’я (зазначені державні інституції функціонують лише у Вінницькій області та м. Києві), що унеможливлює організацію злагодженої роботи управлінь (департаментів) охорони здоров’я обласних державних адміністрацій з районними державними адміністраціями щодо забезпечення доступності якісної медичної допомоги населенню.
Доведено, що складність належного виконання функцій з організації надання населенню медичної допомоги управліннями (департаментами) охорони здоров’я на базовому рівні зумовлена причинами інституційного характеру:
– відповідно до статті 143 Конституції України управління закладами охорони здоров’я, що розташовані в селах, селищах та містах і є відповідною комунальною власністю, здійснюють виконавчі органи місцевого самоврядування. Виконавчі комітети міських рад виконують функції управління щодо названих закладів охорони здоров’я як безпосередньо, так і через спеціальні виконавчі органи місцевого самоврядування, які вони ж і утворюють;
– державні програми, спрямовані на поліпшення доступності якісної медичної допомоги населенню розробляються і реалізуються не лише центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я, але й іншими міністерствами без належної координації їх діяльності і контролю за використанням медичних ресурсів.
Обґрунтовано доцільність створення в структурі департаментів охорони здоров’я обласних державних адміністрацій – управлінь з організації медичної допомоги населенню та в їх складі відділів / секторів первинної медико-санітарної допомоги, що безпосередньо здійснюватимуть функції із забезпечення доступності якісної медичної допомоги населенню на базовому рівні.
Аналітичний огляд сучасного стану ресурсного забезпечення організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню виявив певну нездатність сучасної системи державного регулювання надання населенню медичної допомоги в організації взаємодії між суб’єктами при перерозподілі основних типів ресурсів (матеріальні, людські, фінансові, технічні), що зумовило їх нераціональне використання. Спостерігається розпорошеність фінансових ресурсів між численними закладами охорони здоров’я, включаючи відомчого підпорядкування, без урахування обсягу та структури функцій, що вони виконують. Незважаючи на щорічне зростання видатків на охорону здоров’я, недостатнє фінансування галузі вважається однією з провідних проблем національної системи охорони здоров’я, оскільки впродовж останніх років державні витрати на охорону здоров’я становлять близько 3% ВВП, що вдвічі менше ніж у країнах Європейського Союзу.
Пріоритетними у фінансуванні залишаються лікарні, при цьому 80-90% коштів спрямовується на заробітну плату та оплату комунальних послуг, майже не фінансується придбання медикаментів та обладнання. Має місце диспропорція кадрового забезпечення закладів охорони здоров’я, що виявляється в надмірній спеціалізації лікарів з одночасним браком лікарів первинної медико-санітарної допомоги, особливо в сільській місцевості.
Державне регулювання організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню розвивається за своїми сценаріями, має значні відмінності в різних країнах світу, а також розбіжності в механізмах та інструментах регулювання. Ці відмінності зумовлені історичними, культурними та соціальними особливостями країн, їх політичними та адміністративними системами, проте загальним залишається той факт, що питання організації надання населенню доступної і якісної медичної допомоги потребують організаційного та нормативного забезпечення.
Водночас соціальна складова європейського вибору України повинна передбачати формування власної моделі розвитку системи охорони здоров’я, заснованої на рівних можливостях громадян і верховенстві права, застосуванні ефективних механізмів державного регулювання процесів, властивих трансформаційному суспільству, задля задоволення потреб громадян у доступній та якісній медицині, охороні здоров’я, що ґрунтується на принципах суспільної солідарності та соціальної справедливості. Вивчаючи та імплементуючи рамкові угоди у сфері охорони здоров’я, Україна здатна побудувати власну ефективну модель державного регулювання надання населенню медичної допомоги, що забезпечить рівність та справедливість у доступності якісної медичної допомоги для всіх прошарків населення.
У третьому розділі – "Шляхи вдосконалення механізмів державного регулювання організації надання доступної і якісної медичної допомоги населенню на базовому рівні" – ідентифіковано рівень задоволеності потреб зацікавлених сторін щодо доступності і якості медичної допомоги на базовому рівні та виявлено першопричини низької ефективності механізму державного регулювання її організації, що дозволило обґрунтувати стратегічні напрями його вдосконалення; розроблено концептуальну модель механізму державного регулювання інтегрованої медичної допомоги на базовому рівні із забезпеченням її доступності і якості; сформульовано практичні рекомендації органам державної влади та органам місцевого самоврядування щодо інтегрування саморегулюючих організацій у процес надання доступної і якісної медичної допомоги.
Автором проведено ідентифікацію рівня задоволеності потреб зацікавлених сторін щодо доступності і якості медичної допомоги, опрацьовано результати опитування населення та експертної оцінки щодо того, наскільки важливі ці потреби і якою мірою вони задовольняються нині, методом причино-наслідкового аналізу визначено причини і наслідки незадовільного стану доступності якісної медичної допомоги на базовому рівні та побудовано дерево проблем. За результатами дослідження засвідчено факт, що сутність проблеми низького рівня доступності і якості медичної допомоги на базовому рівні зосереджено в інституційно-організаційному полі – не скоординована і не злагоджена робота обласних управлінь (департаментів) охорони здоров’я з районними державними адміністраціями та виконавчими органами місцевого самоврядування з організації, планування, програмування та забезпечення реалізації медичної допомоги на базовому рівні відповідно до встановлених нормативних вимог і потреб зацікавлених сторін.
Обґрунтовано, що доступність медичної допомоги населенню на базовому рівні доцільно розглядати як інтегральний результат двох регулятивних механізмів: системи державного регулювання та системи соціального саморегулювання. Зазначене підкреслює об’єктивність удосконалення діючого механізму державного регулювання через запровадження інтеграційного підходу до кооперації та узгодженості дій усіх суб’єктів, що задіяні в процесі організації надання медичної допомоги на базовому рівні, за двома векторами: процесним – управління інтегрованим утворенням в процесі здійснення відповідними органами влади державно-управлінських функцій в організації надання доступної і якісної медичної допомоги; системним – забезпечення інтегрованості дій усіх зацікавлених сторін з акцентом на віднаходження компромісів між цілями та альтернативами, що перетинаються. Формування системи державного регулювання інтегрованою медичною допомогою передбачає об’єднання всіх функціональних процесів в єдине ціле на загальній інформаційній основі.
Сформульовано основні концептуальні положення розвитку механізму державного регулювання інтегрованої медичної допомоги на базовому рівні із забезпеченням її доступності і якості:
1) збереження юридичної самостійності різних інституційних форм об’єднання галузевих суб’єктів за наявності координаційного органу, що забезпечує тісну взаємодію суб’єктів та довготривалість їх зв’язків;
2) забезпечення відповідності між сформованими потребами всіх груп суб’єктів та ступенем їх задоволеності;
3) визначення ступеня сприйняття проблеми кожним з суб’єктів внутрішнього та зовнішнього середовища надання медичної допомоги, рівнем відповідальності, відкритістю до партнерства і змін;
4) впровадження стратегії саморегулювання;
5) пряме підпорядкування закладів охорони здоров’я відповідному органу державного управління поступається місцем їх взаємодії на основі ринкової угоди та цивільно-правових відносин;
6) функції та компетенції органів державної влади та органів місцевого самоврядування на районному рівні щодо організаційно-господарського регулювання діяльності комунальних закладів охорони здоров’я повинні виключати дублювання.
Доведено, що інтегрування суб’єктів надання медичної допомоги на базовому рівні в єдине утворення ускладнює управління ним як об’єктом державного регулювання. Це вже не процеси окремої інституції, а процеси, групи інституцій, між якими виникають зв’язки різного характеру та взаємовідносини, а тому завданням механізму державного регулювання інтегрованої медичної допомоги є планування, організація, регулювання функціональних процесів з позиції єдиного цілого, що формується при об’єднанні суб’єктів. Ураховуючи концептуальні положення та завдання механізму державного регулювання інтегрованої медичної допомоги на базовому рівні із забезпеченням її доступності і якості, побудовано його функціональну структуру – послідовність дій щодо організації та регламентування участі суб’єктів у складній системі взаємодії.
Механізм державного регулювання інтегрованої медичної допомоги забезпечує реалізацію державно-управлінських функцій у сфері охорони здоров’я через інтеграцію управлінських, організаційних, технологічних, функціональних, інформаційних процесів різних суб’єктів (зовнішніх і внутрішніх), об’єднаних єдиною ціллю у межах чотирьох функціональних блоків: організаційно-регламентуючого, планово-прогностичного, інформаційно-координаційного, контрольно-адаптивного (рис. 1).
Обґрунтовано актуальність інтегрування саморегулюючих організацій у процес надання доступної і якісної медичної допомоги. Визначено основні функції саморегулюючих організацій (організацій професійного самоврядування) в механізмі державного регулювання інтегрованої медичної допомоги на базовому рівні із забезпеченням її доступності та якості: нормування та контроль професійної діяльності своїх членів у межах своєї компетенції; захист професійних інтересів своїх членів у спорах з органами влади та споживачами; гарантія цивільної відповідальності своїх членів в мінімально встановлених розмірах; професійна громадська експертиза законопроектів. Процес інтегрування саморегулюючих організацій в механізм державного регулювання інтегрованої медичної допомоги подано через організаційний механізм державного управління охороною здоров’я.
Інтегрування саморегулюючих організацій у механізм державного регулювання інтегрованої медичної допомоги на базовому рівні із забезпеченням її доступності і якості потребує ухвалення відповідного законодавчого акта, серед основних положень якого має бути визначено: основні механізми діяльності саморегулюючих організацій; організаційно-правові форми саморегулюючих організацій; механізм делегування повноважень державних органів, зокрема у частині ліцензування і сертифікації.