ДЕРЖАВНЕ УПРАВЛІННЯ ОХОРОНОЮ ЗДОРОВ’Я ЯК СКЛАДОВОЮ СИСТЕМИ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАЦІОНАЛЬНОЇ БЕЗПЕКИ

summary

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність проблеми, вказується на зв’язок роботи з науковими напрямами досліджень Національної академії державного управління при Президентові України, висвітлюється ступінь її наукової розробленості, визначено мету, завдання, об’єкт і предмет дослідження; охарактеризовано наукову новизну одержаних результатів, їх теоретичне й практичне значення та особистий внесок здобувача, наведено дані щодо апробації результатів дослідження й публікацій за темою.

У першому розділі – “Теоретико-методологічні засади дослідження впливу громадського здоров’я на національну безпеку” – на основі аналізу вітчизняних і зарубіжних літературних джерел з питань державного управління охороною здоров’я, соціальної медицини і національної безпеки окреслюється ступінь наукової розробки теми, осмислюється концептуальна основа вдосконалення державного управління охороною здоров’я в Україні як складовою системи забезпечення національної безпеки. Системний аналіз наукових публікацій стосовно значення і ролі державного управління охороною здоров’я у забезпеченні національної безпеки свідчить, що ступінь опрацювання питання вітчизняними і зарубіжними авторами не можна вважати достатнім і воно потребує подальших досліджень.

Аргументовано необхідність системного підходу до вивчення і розв’язання проблем громадського здоров’я через залежність стану здоров’я від низки біологічних та соціальних детермінант (спадковість, умови життєдіяльності, індивідуальна поведінка і організація медичної допомоги тощо). При цьому не менш важливим є застосування системного підходу до аналізу впливу різноманітних чинників, пов’язаних зі здоров’ям, на забезпечення національної безпеки.

Проаналізовано основні демографічні процеси; підкреслено, що кризовий характер демографічної ситуації в Україні визначається не так власне депопуляцією, як її сполученням з погіршенням якості населення, насамперед його здоров’я  (Е.Лібанова, С.Пирожков). Наголошено на важливості таких детермінант здоров’я, як достатність та повноцінність харчування, доступ до безпечного водопостачання, сприятливе довкілля тощо.

За доволі вичерпного вивчення кризових явищ сучасної медико-демографічної ситуації в країні та кризи вітчизняної системи охорони здоров’я не сформувалося розуміння того, що збереження протягом тривалого часу існуючих негативних тенденцій громадського здоров’я становить як реальну, так і потенційну загрозу національній безпеці, впливаючи на різні її складові (економічну, демографічну, воєнну тощо).

Установлено, що домінує переважно фрагментарне представлення окремих аспектів проблеми впливу чинників, пов’язаних зі здоров’ям, на національну безпеку держави, розглядаються вузькі конкретні проблеми, іноді відсутнє усвідомлення важливості ефективного функціонування системи охорони здоров’я для забезпечення національної безпеки, немає чіткого розуміння значення і місця державного управління охороною здоров’я як складовою системи забезпечення національної безпеки.

Показано, що попри загальновизнане поняття демографічної безпеки як складової безпеки економічної, у фаховій літературі зустрічається і виділення медичної безпеки як одного з найважливіших різновидів безпеки, що впливає на будь-яку сферу діяльності людини і держави в цілому. Законом України “Про основи національної безпеки України” першим у переліку об’єктів національної безпеки названо людину і громадянина – їх конституційні права і свободи (саме право на здоров’я є одним із найважливіших фундаментальних прав людини).

На підставі аналізу висвітлення питань формування і збереження здоров’я та відповідних пріоритетів державного управління у законодавстві щодо національної безпеки виявлено конкретні прогалини щодо врахування чинників, пов’язаних зі здоров’ям. Доведено, що відсутність у визначеному Стратегією національної безпеки України переліку життєво важливих національних інтересів поняття “здоров’я” може спричинити недооцінку важливості фактора здоров’я для національної безпеки, і відповідно, розроблення державно-управлінських заходів впливу на чинники, пов’язані зі здоров’ям. Проведений ретроспективний аналіз законодавства щодо національної безпеки з 1997 р. виявив певну втрату пріоритетності позицій фактора здоров’я населення. Підкреслено, що у Концепції національної безпеки, яка наразі втратила чинність, один із пріоритетних національних інтересів України було сформульовано як “зміцнення генофонду Українського народу, його фізичного і морального здоров’я та інтелектуального потенціалу; забезпечення екологічно та технологічно безпечних умов життєдіяльності суспільства”. Проаналізовано також зарубіжний досвід правотворчості щодо взаємозв’язку системи охорони здоров’я і системи національної безпеки та можливості використання напрацювань, придатних для України.

Зосереджено увагу на різних аспектах безпеки, що торкаються здоров’я, зокрема на нових проблемах, які виникли в умовах глобалізації і стосуються міжнародної безпеки у сфері громадського здоров’я. Продемонстровано значущість останніх для сучасної України та проаналізовано документи, що регламентують міжнародну взаємодію і національні заходи реагування на небезпеки, пов’язані зі здоров’ям. Показано, що проблеми, які виходять за межі національних кордонів та загрожують колективній безпеці людей у всьому світі, висувають нові вимоги до державного управління у сфері громадського здоров’я, одним з важливих завдань якого стає зведення до мінімуму збитків через негативний вплив на здоров’я надзвичайних ситуацій та кризових явищ для окремих людей, суспільства та економіки.

Досліджено вплив на здоров’я населення України глобальної економічної кризи та визнано її серйозною загрозою як для здоров’я населення, так і для систем охорони здоров’я і соціального захисту. Доведено нагальну потребу у цільових дослідженнях для забезпечення управлінських рішень, спрямованих на послаблення впливу кризи на стан громадського здоров’я.

У другому розділі – “Значення і роль державного управління охороною здоров’я у забезпеченні національної безпеки” – окреслено межі дослідження за темою дисертаційної роботи; визначено кон­цеп­цію та загальну методологію його проведення.

Науково-теоретичне обґрунтування дослідження потребувало розробки спеціальної програми, складеної з використанням системного підходу, що сприяло послідовному розв’язанню низки специфічних завдань, визначенню конкретного предмета й об’єкта дослідження, а також його етапності. Дослідження проводилось у п’ять етапів, що забезпечувало системність і послідовність, оскільки отримані на кожному попередньому етапі дані ставали логічною основою не тільки для наступних етапів, а й для узагальнення отриманих результатів і наукового обґрунтування досягнення мети дослідження.

Перший етап було присвячено вибору напряму дослідження, визначенню мети, завдань, об’єкта, предмета, концептуальної основи та основних методів дослідження.

Другий етап – аналіз вітчизняних і зарубіжних літературних джерел з проблем державного управління системою охорони здоров’я та національної безпеки, результати якого узагальнено у розділі 1. Інформаційною основою дослідження стали нормативно-правова база у сферах охорони здоров’я і національної безпеки, матеріали офіційної державної статистики, галузевої статистики Міністерства охорони здоров’я, Міністерства економіки, Міністерства праці і соціальної політики та Міністерства оборони України, матеріали спеціальних соціологічних досліджень, міжнародні бази даних тощо.

На цьому ж етапі розглянуто наявні методики оцінки ефективності державного управління в галузі охорони здоров’я за даними зарубіжної спеціальної літератури та проаналізовано досвід інших країн з метою можливості адаптації його надбань до умов України. Отримані результати стали підставою для обґрунтування необхідності удосконалення системи міжвідомчих державно-управлінських відносин у галузі охорони здоров’я для оптимізації галузевого управління.

Метою третього етапу дослідження стало визначення найбільш вагомих загроз національній безпеці на основі комплексного аналізу медико-демографічної ситуації та стану здоров’я населення України у динаміці.

На четвертому етапі було визначено ефективність державного управління охороною здоров’я та національної політики у сфері охорони здоров’я в цілому за допомогою комплексу методів. Здійснено також кількісну та якісну оцінку основних реальних і потенційних загроз національній безпеці.

На заключному, п’ятому етапі, узагальнено отримані результати та науково обґрунтовано базові принципи удосконалення державного управління охороною здоров’я як складовою системи забезпечення національної безпеки, розроблено відповідні рекомендації і пропозиції.

Проведений семантичний аналіз визначень окремих понять з урахуванням методологічних підходів до їх трактування багатьох дослідників (В.Бакуменко, 2001 р.; В.Горбулін, 2008 р.; Г.Ситник, 2000–2009 рр., та ін.) дозволив запропонувати власну дефініцію національної безпеки у сфері громадського здоров’я як захищеність життєво важливих інтересів людини і громадянина, суспільства й держави, за якої забезпечуються сталий розвиток суспільства та можливість самореалізації особистості, своєчасне виявлення, уникнення і нейтралізація реальних та потенційних загроз життю і здоров’ю в інтересах як окремої людини, так і певних груп і суспільства в цілому, коли стан розвитку держави дозволяє забезпечити якісний рівень життя населення і адекватну систему охорони здоров’я, а потреби індивіда, що стосуються формування й охорони здоров’я, задовольняються послугами та товарами належної кількості та якості.

У розділі проаналізовано медико-демографічну ситуацію в Україні як об’єкт впливу державно-управлінських рішень, здійснено різнобічне вивчення стану здоров’я населення як інтегрального індикатора економічного і соціального благополуччя країни, наголошено на найважливіших проблемах і досліджено прогнозні тенденції. Окрім аналізу за класичною схемою, акцентовано увагу на таких питаннях: більш детальне вивчення репродуктивного здоров’я та стану здоров’я призовного контингенту; соціальна нерівність за станом здоров’я і доступом до медичної допомоги; поведінкові чинники; соціально-економічні детермінанти; використання досліджень самооцінки здоров’я для державного управління. Показано, що на стан здоров’я впливає складний комплекс чинників поза дією системи охорони здоров’я. Вивчення змін очікуваної тривалості життя ілюструє, що місце у восьмому десятку рейтингу країн світу, яке посідає Україна за індексом людського розвитку, значною мірою зумовлено відставанням за однією з його трьох складових – низькою середньою очікуваною тривалістю життя (СОТЖ). Особливо це стосується відмінності у тривалості життя чоловіків – зокрема, у 2007 р. показник СОТЖ чоловіків в Україні виявився меншим за такий не лише у розвинених країнах світу, а й у значно бідніших країнах, наприклад, у Гондурасі.

Зазначено, що основною детермінантою зменшення тривалості життя в Україні є значна передчасна смертність, внесок якої у скорочення СОТЖ вдвічі вищий, ніж у країнах ЄС. Відповідно, у чоловіків передчасна смертність скорочує життя на вдвічі більшу величину (15 років), ніж у жінок (на 7 років).

Підкреслено, що пануюче досі в українському суспільстві традиційне уявлення про те, що питаннями охорони здоров’я має опікуватися виключно система охорони здоров’я (навіть при усвідомленні важливості чинника громадського здоров’я для суспільного розвитку і національної безпеки), дисонує з сучасним розумінням її ролі і функцій, відображеним у міжнародних документах. Зокрема, у Талліннській хартії “Системи охорони здоров’я для здоров’я та добробуту” (2008 р.) висвітлено сучасні погляди на роль сектора охорони здоров’я, яка полягає, окрім надання суспільних та індивідуальних послуг з охорони здоров’я, у впливі на політику і діяльність інших секторів, з метою приділення необхідної уваги соціальним, економічним і екологічним детермінантам здоров’я. Доповіддю ВООЗ про стан охорони здоров’я в світі (2008 р.) також акцентується обов’язковість завдання укріплення здоров’я для всіх державно-політичних заходів та необхідність лобіювання сектором охорони здоров’я визнання здоров’я одним із соціально значущих результатів будь-якої політики.

Стратегією національної безпеки України наголошується на необхідності, серед іншого, уточнення завдань і функцій суб’єктів забезпечення національної безпеки, підвищення ефективності їх діяльності зі своєчасного виявлення існуючих і нових типів внутрішніх і зовнішніх загроз, розробки дієвих заходів щодо їх запобігання та нейтралізації.

Визначено, що важливою функцією державного управління у сфері громадського здоров’я (подібно до функції державного управління в цілому) є ідентифікація та оцінка наявних і потенційних ризиків для здоров’я населення та розробка обґрунтованої стратегії з мінімізації їх дії, а також консолідація сил усіх зацікавлених сторін з реалізації такої стратегії для максимально ефективного впливу на формування достатнього для розвитку об’єктів безпеки рівня національної безпеки на основі:

– постійного моніторингу впливу на національну безпеку процесів, що відбуваються у сфері охорони здоров’я та інших сферах;

– прогнозування, виявлення та оцінки можливих загроз національній безпеці, їх причин і наслідків прояву;

– розроблення науково обґрунтованих пропозицій і рекомендацій щодо прийняття управлінських рішень з метою захисту національних інтересів України;

– запобігання та усунення впливу загроз і дестабілізуючих чинників на національні інтереси;

– регулярної оцінки результативності дій щодо забезпечення національної безпеки, визначення витрат на вказані цілі та їх ефективності.

У третьому розділі – “Методичні підходи до оцінки ефективності державної політики в сфері громадського здоров’я” – наведено результати оцінювання ефективності державної політики у сфері громадського здоров’я, яка залежить від ефективності організації і функціонування суб’єктів державного управління охороною здоров’я, правильного цілевизначення та успішності реалізації цілей для збереження здоров’я населення. Проаналізовано зарубіжні літературні джерела стосовно сучасного погляду на необхідність збільшення інвестицій у здоров’я як внесок у розвиток національної економіки, розглянуто методики розрахунку ефективності таких інвестицій та результати відповідних досліджень. Так, за мінімальними оцінками експертів ВООЗ, зниження смертності серед дорослого населення у країнах Східної Європи та Центральної Азії всього на 2% на рік впродовж чверті сторіччя призвело б до економічної вигоди у розмірі 25–40% від нинішнього загального доходу цих країн (M.Suhrcke, L.Rocco, M.McKee, 2007 р.).

Аргументовано, що інвестиції в здоров’я та його охорону подовжують період працездатності та термін функціонування людського капіталу у національній економіці. Порушення здоров’я як чинник зменшення працездатності (тимчасової або постійної) поряд з необхідністю певних витрат на медичну та соціальну допомогу є причиною економічних збитків для індивіда та суспільства у цілому. При цьому передчасна смерть, з одного боку, зумовлює безповоротну втрату інвестицій в людину (в утримання і виховання дитини, в освіту, отримання й удосконалення професійного рівня), з іншого – детермінує потребу у соціальних витратах (пенсії у зв’язку з утратою годувальника тощо).

З огляду на специфіку оцінки стану здоров’я (що здебільшого базується на застосуванні показників його розладу) та на переважно негативні медико-демографічні тенденції в Україні питання ефективності інвестування у цю царину можна розглядати за принципом “від протилежного” – через ті втрати, яким за належного інвестування можна було б запобігти, або через відсутність очікуваного медико-демографічного ефекту. Тобто було розраховано втрати людського потенціалу, спричинені порушеннями здоров’я аж до критичного його ступеня (повного вичерпання ресурсу здоров’я і настання смерті).

Обчислено обсяг втрачених років потенційного життя за рекомендованим ВООЗ показником (Years of potential life lost, YPLL) та відповідні втрати національного продукту. Окрім того, здійснено аналіз щорічних витрат Державних фондів соціального страхування та даних опитування домогосподарств, здійснюваного Держкомстатом, щодо витрат населення на товари і послуги, пов’язані з проблемами здоров’я.

Узагальнені результати аналізу дають підстави для оцінки вагомості втрат українського суспільства в результаті розладів здоров’я і високої передчасної смертності: щорічно втрачається близько 4 млн. людино-років потенційного життя та від 47,9 до 89,1 млрд. грн. недовиробленого національного продукту; виплати на соціальну страхову допомогу у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю разом з виплатами через виробничі травми та професійні захворювання складають майже 5 млрд. грн. на рік. Показано, що кількісне оцінювання втрат суспільства, спричинених розладами здоров’я, є інструментом обґрунтування політичних рішень, аргументом визначення пріоритетності тих або інших заходів.

Акцентовано увагу на медико-демографічних втратах, які потенційно можна зменшити за рахунок адекватної соціальної політики, передусім завдяки можливостям державного управління охороною громадського здоров’я щодо запобігання втратам людського потенціалу країни. Доведено, що передчасна смертність є тією складовою у низці медико-демографічних проблем, на яку можливо впливати з найбільшою результативністю, особливо на смертність, якій можна запобігти, або керовану смертність.

Спираючись на Концепцію avoidable or preventable mortality, розроблену наприкінці ХХ ст. в пошуках способу визначення ефективності медичної допомоги та національної/регіональної політики з охорони здоров’я (D.Rutstein, W.Holland та ін.), з огляду її еволюції впродовж останніх десятиріч, нами здійснено спробу адаптувати розроблену фахівцями ЄС методику для потреб державного управління в Україні.

Окрему увагу приділено вдосконаленню визначенню поняття “смертність, якій можна запобігти”. В українській літературі зустрічався термін “запобіжна смертність” (М.Телішевська, 1991 р.), однак, на нашу думку, більш прийнятною для державного управління охороною здоров’я і більш вірною з огляду на правила українського правопису є дефініція “смертність, якій можна запобігти” або “керована смертність”. Ми трактуємо її як смертність від певних хвороб у визначеному віці, якої можна уникнути (повністю або частково) за умови здійснення адекватної національної політики у сфері громадського здоров’я, ефективної організації надання кваліфікованої своєчасної медичної допомоги та свідомого співробітництва населення. Йдеться про три основних аспекти: внесок у збереження життя і здоров’я програм і заходів у сфері громадського здоров’я як відображення соціальної політики держави, безпосередній вплив організації системи медичної допомоги та, що немаловажно, формування самозбережувальної поведінки населення. Таким чином, уже за визначенням передбачається необхідність міжгалузевого підходу до вирішення проблеми зниження рівня керованої смертності й організації заходів із запобігання втратам людського потенціалу та залучення органів управління на всіх рівнях для координації такої діяльності.

Обчислено втрати різних груп населення України через смертність, якій можна запобігти, у динаміці, та отримано дані щодо зростання рівня керованої смертності за 1989–2006 рр., поглиблення статевої диспропорції (у чоловіків її рівні втричі вищі), що можна розцінити як свідчення низької ефективності діючої медико-демографічної політики. Згідно з розрахунками, половині смертних випадків у віці 25–64 роки можна було б запобігти.

Поглиблене історичне дослідження розробки питання, вивчення підходів зарубіжних і вітчизняних фахівців (W.Holland, M.McKee, E.Notte, D.Rutstein, H.Treu
iet, А.Аскалонов, А.Іванова, Ю.Михайлова, М.Телішевська та ін.) і критеріїв відбору показників, компаративний аналіз практики використання та показників в Україні й інших країнах дозволили сформувати авторське бачення щодо можливості застосування методики в Україні, яке розкрито у заключному розділі.

Наголошено, що якщо при аналізі втрат унаслідок передчасної смертності увагу привертають передусім найбільші за обсягом демографічні втрати (за причинами, у певному віці та за статтю), а потенційні можливості їх зменшення не розглядаються, то дослідження керованої смертності передбачає більш практичний підхід з позиції попередження значної частки таких смертей. Такий підхід допомагає визначити пріоритетні точки та важелі впливу і, відповідно, інвестування, за якими докладання зусиль має привести до реальних позитивних результатів, а вкладання коштів є найбільш ефективним. Його реалізація передбачає поступове звуження уваги від загальної проблеми внутрішніх загроз національній безпеці до конкретної цілі – керованої смертності, тобто визначення саме тієї ланки, на яку можна і потрібно впливати цілеспрямованими державно-управлінськими втручаннями (рис. 1).

         Позитивні кількісні та якісні зміни населення України можуть бути досягнені через реалізацію і демографічної політики, спрямованої на заохочення дітонародження, і політики у сфері репродуктивного здоров’я. З метою оцінки державної політики у сфері репродуктивного здоров’я та планування сім’ї було проведено експертне опитування в рамках міжнародного дослідження програм планування сім’ї Inte
ational Family Planning Program Study (2005 р., 2009 р.). Загальна оцінка експертами всіх аспектів національної політики планування сім’ї становила майже 6 балів, або 60% від максимально можливої позитивної оцінки (планування сім’ї розглядається як складова національної програми репродуктивного здоров’я, що стосується здоров’я та гармонійного функціонування всієї родини, а не переважно жінки, як це має місце у звичайних програмах планування сім’ї), причому основний акцент політики було зроблено на важливості сприяння плануванню бажаної вагітності та можливості народження здорової дитини.