ФОРМУВАННЯ МЕХАНІЗМІВ ДЕРЖАВНОГО РЕГУЛЮВАННЯ В СИСТЕМІ ФІНАНСУВАННЯ ЗАКЛАДІВ КОМУНАЛЬНОЇ ФОРМИ ВЛАСНОСТІ Автореферат

У вступі дисертації обґрунтовано актуальність дослідження; визначено мету та завдання роботи; викладено найбільш вагомі результати, що характеризують наукову новизну дослідження; висвітлено практичне значення та можливості застосування одержаних результатів.

У першому розділі – «Теоретико-методичні основи організації фінансування системи охорони здоров’я» – досліджено вплив системи охорони здоров’я на сучасні демографічні тенденції, способи та джерела фінансування системи охорони здоров’я.

Реалії сьогодення свідчать про необхідність суттєвого оновлення системи організації охорони здоров’я громадян. Поряд зі збереженням ставлення до медичної діяльності як однієї із соціальних функцій держави виникли та останнім часом посилились тенденції відносно охорони здоров’я громадян як фактора забезпечення національної безпеки України. Існує чимало обставин, котрі свідчать про необхідність зміни пріоритетів стосовно основних напрямів організації у сфері охорони здоров’я. Основними із вказаних обставин є: урізноманітнення форм власності лікувальних установ, де громадянам може надаватись медична допомога; необхідність урахування прав, свобод і законних інтересів пацієнтів у процесі надання медичної допомоги; потреби зміни акцентів при визначенні державного фінансування сфери медичної діяльності в Україні.

Виділено основні пріоритети у сфері організації охорони здоров’я.

1. Забезпечення загальнодоступності медичної допомоги.

Цей напрям полягає у створенні рівних можливостей доступу громадян до ресурсів медицини, незалежно від соціального, матеріального статусу та, перш за все, від місця проживання.

Адміністративно-територіальна реформа як складова адміністративної реформи в Україні ставить за мету наблизити до громадян так звані адміністративні (управлінські) та соціальні послуги з боку державних органів та органів місцевого самоврядування. Статистичні дані свідчать, що мешканці понад дев’яти тисяч сіл України позбавлені можливості отримувати медичну допомогу за місцем проживання – у цих селах немає жодного медичного працівника. Разом з укрупненням адміністративно-територіальних одиниць, котре планується у зв’язку з реформою, такий метод здатний підвищити рівень сільської медицини і практично забезпечити загальнодоступність медичної допомоги.

Важливо також здійснити реструктуризацію галузі на основі науково обґрунтованих потреб міського та сільського населення в різних видах медичної допомоги, пріоритетного розвитку такої допомоги на засадах сімейної медицини (загальної практики), а також реструктуризацію стаціонарної та спеціалізованої допомоги, упорядкування мережі лікувально-профілактичних закладів. З метою наближення до жителів сіл медичної допомоги варто розробити нові технології профілактичної діяльності фельдшерсько-акушерських пунктів, розширити форми лікування, які замінюють перебування у стаціонарі, запровадити пересувні види спеціалізованої медичної допомоги на селі, збільшити обсяги планової стаціонарної та спеціалізованої допомоги в районних лікувально-профілактичних закладах.

2. Пріоритетність первинної медичної допомоги.

Позитивну роль первинної медичної допомоги було підкреслено в Алма-Атинській декларації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) у 1978 р. За період часу, що минув, багато країн Європейського регіону зміцнили свої служби первинної допомоги переважно за рахунок надання загальній практиці – сімейній медицині статусу головної медичної спеціальності, представники якої відповідають за надання медичної допомоги при першому контакті з пацієнтом та подальше спостереження за хворими, а також за питання зміцнення здоров’я та профілактики захворювань. Поняття “лікар загальної практики – сімейної медицини” склалось еволюційним шляхом в історичних умовах у ряді європейських країн.

У всі часи, коли мова заходила про медицину, з боку держави поставало питання щодо тих чи інших пріоритетів в управлінні цим видом діяльності. Немає жодних сумнівів, що в XXI ст. Україна ввійшла з такими показниками здоров’я нації та станом медицини, які зумовлюють необхідність визначення як першочергового пріоритету розвитку первинної ланки медичної допомоги. До неї можуть бути віднесені амбулаторно-поліклінічна допомога, сімейна медицина, фельдшерсько-акушерські пункти та амбулаторії в сільській місцевості. Світова практика свідчить, що до 50% лікарів у провідних країнах світу – це лікарі загальної практики (типові представники первинної ланки надання медичної допомоги), тоді як в Україні їх кількість на сьогодні не перевищує 10%. Водночас на первинну медичну допомогу у світі витрачається близько 60% всіх коштів, що йдуть на медицину, а у нас цей показник не сягає і 20%. Виходячи з того, що значна частина всіх звернень громадян з приводу стану свого здоров’я реалізується шляхом надання їм відповідної медичної допомоги саме на первинному рівні, а спеціалізованої медичної допомоги потребують не більше ніж 30% пацієнтів. Безумовним пріоритетом державного регулювання у сфері охорони здоров’я громадян має бути саме первинна медична допомога.

3. Запровадження обов’язкового медичного страхування

Медичне страхування – це окремий вид соціального страхування, який гарантує з боку держави рівні можливості для громадян України в отриманні медичної допомоги та забезпеченні ліками. Цей шлях в організації медичної діяльності вибрали більшість провідних країн світу. Якщо добровільне медичне страхування в певних варіантах в Україні вже існує, то дискусії з приводу введення обов’язкового страхування не вщухають вже декілька років. Слід наголосити, що фахівці визнають: альтернативи обов’язковому медичному страхуванню сьогодні в Україні немає.

Визначені позитивні риси, які притаманні такому виду страхування: а) запровадження договірних відносин між суб’єктами медичного страхування (пацієнт, лікувальна установа, страхова медична компанія, роботодавець); б) зміни в системі фінансування медичної сфери; в) удосконалення контролю за якістю надання медичних послуг. У цілому ж цей напрям тісно пов’язаний з реформуванням економічних засад системи охорони здоров’я. Медичне страхування спрямовуватиметься на створення прозорих фінансово-економічних механізмів використання коштів, необхідних для реалізації в повному обсязі конституційних прав громадян на медичну допомогу.

У результаті запровадження обов’язкового медичного страхування основними джерелами фінансування охорони здоров’я мають бути: а) кошти державного та місцевих бюджетів; б) кошти обов’язкового та добровільного медичного страхування; в) інші, не заборонені законодавством надходження (благодійні внески та пожертвування юридичних і фізичних осіб, кошти, одержані за надання платних медичних послуг тощо).

На нашу думку, шляхом законодавчого впровадження обов’язкового медичного страхування в Україні держава зможе більшою мірою забезпечити реалізацію права громадян на отримання медичної допомоги.

4. Визначення державних гарантій надання громадянам медичної допомоги

Скоріше недосяжною мрією можна вважати безоплатність усіх видів та обсягів медичної допомоги для всіх громадян, котрі звертаються за медичною допомогою. Навіть високорозвинуті (США, Німеччина, Японія) чи природно багаті країни (Саудівська Аравія, ОАЕ) не можуть собі дозволити таку розкіш, як повністю безкоштовна медицина. Згадуючи радянські часи, теж необхідно зазначити, що за певні види медичних послуг (наприклад, у стоматології, косметології, санаторно-курортній справі) громадяни здійснювали плату особисто. Тому сьогоднішній стан розвитку охорони здоров’я в Україні свідчить про необхідність чіткого визначення переліку тих видів медичної допомоги, які надаються пацієнтам безкоштовно. Основний критерій, який може вважатися ключовим з погляду державного регулювання, – безоплатність такого мінімуму медичних послуг для пацієнта. Доцільно закріпити вказаний перелік видів медичної допомоги на рівні постанови Кабінету Міністрів України.

Держава через спеціально уповноважені органи виконавчої влади здійснює контроль і нагляд за додержанням законодавства про охорону здоров’я, державних стандартів, критеріїв та вимог, спрямованих на забезпечення здорового навколишнього природного середовища і санітарно-епідемічного благополуччя населення, нормативів професійної діяльності в галузі охорони здоров’я, стандартів медичного обслуговування, медичних матеріалів і технологій.

Різноманітний характер охорони здоров’я, значний перелік напрямів медичної діяльності зумовлюють особливості підходу стосовно здійснення державного контролю та нагляду в зазначеній сфері. Життя і здоров’я людей є найважливішими соціальними цінностями, тому контрольно-наглядовій діяльності у сфері охорони здоров’я має приділятись належна увага. Доцільно виділити три ключових об’єкти контролю та нагляду у сфері охорони здоров’я: санітарно-епідеміологічне благополуччя населення; обіг наркотиків; обіг лікарських засобів.

У другому розділі – «Сучасні форми фінансування охорони здоров’я в Україні» – досліджено державне управління та контроль у сфері охорони здоров’я в Україні; наведено класифікаційну характеристику методів оплати медичних послуг у рамках обов’язкового медичного страхування.

Існуюча система державного фінансування охорони здоров’я перебуває в стані досить стійкої, але неефективної інституційної рівноваги. Суб’єкти всередині галузі охорони здоров’я зацікавлені більшою мірою в збереженні цієї системи, ніж у її модернізації. Серйозні зміни можуть відбутися лише під зовнішнім тиском з боку органів влади на державному і регіональному рівнях.

Можна припускати, що економічне зростання, збільшення зайнятості і доходів населення підвищуватимуть для значної частини населення цінність здоров’я і посилюватимуть електоральну значущість стану охорони здоров’я і можливостей доступу до якісної медичної допомоги. Врахування цього чинника змусить органи виконавчої і представницької влади справляти більший вплив на суб’єктів системи фінансування охорони здоров’я, спонукаючи їх до реальних перетворень і контролюючи їх хід.

Як напрями перетворень у системі фінансування охорони здоров’я пропонується розглядати такі.

Необхідно чітко визначити зобов’язання держави з надання безкоштовної медичної допомоги в системі обов’язкового медичного страхування. Потрібно встановити не тільки обсяги медичної допомоги в цілому по країні, а й конкретний склад, обсяги медичних послуг і лікарського забезпечення, безкоштовне надання яких держава гарантує громадянам у разі різних видів захворювань. Це мають бути медико-економічні стандарти, які визначені за кожною нозологією і відображають не бажаний рівень надання медичної допомоги, а економічно можливий для держави при реальних обсягах фінансування охорони здоров’я. Потрібно чітко визначити склад медичної допомоги, який держава може дійсно безкоштовно надати населенню в рамках системи обов’язкового медичного страхування. Цей пакет послуг має бути збалансований з тими коштами, що виділяє держава на його виконання.

Необхідне для модернізації системи обов’язкового медичного страхування: встановлення подушних нормативів внесків на обов’язкове медичне страхування непрацюючих громадян; використання коштів державного бюджету для субсидування платежів за непрацююче населення; усунення існуючої подвійності каналів фінансування медичних установ за одну й ту саму діяльність; усі кошти, призначені для фінансування медичної допомоги, передбаченої програмою обов’язкового медичного страхування, мають бути зосереджені в системі обов’язкового медичного страхування і використовуватися для оплати страховиками обсягів допомоги, що надаються громадянам медичними установами; значне посилення державних вимог до діяльності страховиків у системі обов’язкового медичного страхування для того, щоб перетворити їх з пасивних посередників в активних покупців оптимальних для населення обсягів медичної допомоги в лікувально-профілактичних установах; надання застрахованим права вибору страховиків; уніфікація механізмів ціноутворення й оплати медичної допомоги в системі обов’язкового медичного страхування.

Основною умовою подолання соціальних і політичних бар’єрів реструктуризації є вихід на якісно інший рівень координації політики органів державної влади по горизонталі (перш за все органів охорони здоров’я, соціального захисту і фінансів, фондів обов’язкового медичного страхування) і по вертикалі та забезпечення її комплексності й послідовності. Необхідно створити систему комплексного планування охорони здоров’я.

Вдосконалення фінансової взаємодії лікарсько-профілактичних установ і системи обов’язкового медичного страхування з метою підвищення соціальної ефективності та якості медичної допомоги можливе лише на принципах попередньої оплати послуг – методом глобального бюджету.

Під глобальним бюджетом ми розуміємо метод оплати стаціонарної допомоги, при якому сторона, що фінансує, оплачує медичній організації заздалегідь узгоджений обсяг і структуру стаціонарної допомоги. Головна відмінність методу глобального бюджету від методів оплати стаціонарної допомоги, які діють сьогодні, полягає в тому, що оплата цієї допомоги здійснюється не за фактом її надання (ретроспективно), а на основі розробленого й узгодженого замовлення на певний обсяг допомоги. При такому підході стаціонар може розраховувати на оплату тільки замовлених видів допомоги в межах допустимих відхилень.

Особливо ефективний метод оплати за глобальним бюджетом при переході на багаторівневу (багатоетапну) систему надання медичної допомоги. Оскільки оплата за глобальним бюджетом не пов’язана з кількістю ліжок і штату, то стаціонар може вибирати найефективніші варіанти надання медичної допомоги, скорочувати і перепрофілювати свої потужності без ризику втратити фінансування.

Позитивними моментами застосування глобального бюджету, з погляду стаціонарів, є такі: можливість наблизити тарифи до фактичних витрат стаціонару; реальні, а не умовні зобов’язання з фінансування; економія, що виникає за рахунок оптимізації структури робіт; можливість використовувати потужності, що вивільняються, для надання послуг на платній основі і за угодами добровільного медичного страхування.

Перехід на попередню оплату стаціонарної допомоги базується на накопиченій інформативній базі фактичної кількості випадків лікування. Ретроспективна оплата стаціонарів (за фактичною кількістю закінчених випадків лікування, вартості ліжко-дня) є перехідним етапом до складніших методів розрахунків, заснованих на управлінні об’єктами медичної допомоги. Саме при розрахунках за фактично виконаний обсяг роботи збирається медико-економічна інформація, необхідна для планування, виробляються навички аналізу цієї інформації і практичного застосування як стороною, що фінансує, так і самим стаціонаром.

При переході до оплати стаціонарної допомоги за методом глобального бюджету необхідно зберегти облік фактично виконаних обсягів робіт, оскільки це необхідно для контролю за виконанням лікарнею своїх зобов’язань і планування обсягів і структури медичної допомоги на майбутній період.

Детальний облік інформації стосовно пролікованих хворих розширює можливості сторони, що фінансує, для визначення обґрунтованих обсягів стаціонарної допомоги при формуванні глобального бюджету стаціонару, дає змогу відстежувати діяльність поліклінік з управління стаціонарною допомогою. Як облікові одиниці обсягів для стаціонарів виступають кількість закінчених випадків лікування і проведених пацієнтами ліжко-днів.

Головне завдання страховика при використанні методу глобального бюджету – досягти підвищення ефективності використання ресурсів охорони здоров’я шляхом оптимізації обсягів медичної допомоги, перш за все, за рахунок переміщення частини випадків стаціонарного лікування на амбулаторний етап.

При використанні методу глобального бюджету суттєво посилюється вплив страховиків на медичні заклади порівняно з використанням методу оплати за фактичну кількість випадків лікування, коли страховик вимушений оплачувати вже надані обсяги допомоги.

Перехід від ретроспективних методів оплати до методу глобального бюджету здійснюється значно простіше, якщо стаціонар фінансується одним страховиком. У цьому випадку спрощується процес планування обсягів стаціонарної допомоги.

Складніша ситуація виникає при формуванні глобального бюджету медичного закладу, що фінансується декількома страховиками, кожен з яких має запланувати обсяг стаціонарної допомоги для застрахованого ним населення. У цій ситуації страхові компанії мають домовитися між собою про авансові платежі для стаціонару на погоджені обсяги. У майбутньому має бути проведений перерахунок на основі фактичної кількості днів госпіталізації застрахованого контингенту за певний календарний період (місяць, квартал, рік).

У третьому розділі – «Формування механізмів фінансування закладів охорони здоров’я комунальної форми власності» – надано методичні рекомендації щодо проведення оцінювання ефективності механізму фінансування закладів охорони здоров’я комунальної форми власності; запропоновано напрями підвищення ефективності механізму фінансування закладів охорони здоров’я комунальної форми власності.

Аналіз фінансів охорони здоров’я показав, що в цій галузі існують особливості, які необхідно враховувати при розробці методичних положень щодо формування механізму фінансування закладів охорони здоров’я на місцевому рівні: фінансування охорони здоров’я є багаторівневим і багатоканальним; фінансування системи охорони здоров’я на місцевому рівні здійснюється за рахунок двох основних джерел фінансових ресурсів – бюджетних коштів і коштів системи обов’язкового медичного страхування; споживання медичних послуг у системі охорони здоров’я здійснюється на безвідплатній, частково відшкодувальній і комерційній основах; забезпечення охорони здоров’я на місцевому рівні за рахунок коштів обов’язкового медичного страхування вимагає подальшого розвитку в напрямі чіткого розмежування повноважень органів влади з фінансування та управління системою охорони здоров’я; нові соціально-економічні умови й дефіцитне фінансування охорони здоров’я вимагають розвитку додаткових форм фінансування: добродійна, спонсорська допомога, самофінансування, добровільне медичне страхування; на механізм фінансування системи охорони здоров’я на місцевому рівні впливає система внутрішніх і зовнішніх чинників, які є системоутворювальними, оскільки можуть впливати на фінансування охорони здоров’я як позитивно, так і негативно; ефективність механізму фінансування охорони здоров’я на місцевому рівні може бути оцінена за допомогою кількісних показників.

Необхідно відзначити, що фінансування охорони здоров’я є багаторівневим за своїм характером. На кожному із цих рівнів – державному, регіональному – виробляються свої методи мобілізації фінансових ресурсів, створюється нормативно-правова й інформаційна база, а також система органів управління фінансами, які в сукупності формують механізм фінансування охорони здоров’я.

Механізм фінансування системи охорони здоров’я може бути структурований з позиції трьох підходів. За допомогою рівневого підходу механізм фінансування закладів охорони здоров’я комунальної форми власності структурується за рівнем фінансування медичних установ у рамках бюджетної системи.