КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗЕ

summary

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети проведено клінічне спостереження, лабораторне загальноклінічне, бактеріологічне і спеціальне обстеження 235 хворих на гастроінтестинальний сальмонельоз із легким (36 пацієнтів, 15,3%) і середньотяжким (відповідно – 199, 84,7%) перебігом. У відповідності до завдання дослідження, нами було обстежено, в основному, хворих на середньотяжку форму гастроінтестинального сальмонельозу, так як в лікуванні легких форм зазвичай труднощів не виникає, а хворі із тяжкими формами потребують інтенсивної терапії, що не дозволяє достовірно оцінити динаміку комплексу досліджуваних показників і ефективності різноманітних способів лікування. Всі досліджувані хворі перебували на стаціонарному лікуванні в клініці інфекційних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського на базі 1-го та 2-го інфекційного відділення 7-ої міської клінічної лікарні м. Сімферополя за період з 1990 по 2005 рік. Хворих для дослідження підбирали випадково-вибірковим методом. Діагноз ставився на основі клініко-епідеміологічних даних  із врахуванням результатів бактеріологічного і серологічного обстеження. Всім хворим проведено клініко-лабораторне обстеження у відповідності з "Тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України" (затв. наказом МОЗ України № 226 від 27 липня 1998 р.). Бактеріологічно діагноз сальмонельозу підтверджено у 225 хворих (95,7%), серологічно – у 3 (1,3%), у 7 (3,0%) пацієнтів діагноз виставлено на основі клініко-епідеміологічних даних, якщо спостерігалися типові для цього захворювання гострий початок, блювання, лихоманка, пізніше рідкий стілець по типу „жабуриння”, вживання неякісної білкової їжі в анамнезі [Андрейчин М.А., 2007; Мокрецова Е.В. и др., 2003].  Серед виділених копрокультур абсолютно  переважав сероваріант Salmonella enterica subsp. Enterica. Var. Enteritidis (S. enteritidis) – 220 (93,6%), у 5 хворих (2,1%) було виділено сероваріант S.typhimurium.

Серед спостережуваних хворих переважали особи у віці від 16 до 40 років (63%), більшу частину складали чоловіки (59,1%). Переважну більшість обстежуваних хворих на сальмонельоз – 210 (89,4%) надійшло в стаціонар в перші дві доби від початку захворювання, решта – на 3-4-у добу. Виявлені у 36 (15,3%) хворих супутні захворювання (хронічний пієлонефрит, хронічний гастрит,  жовчнокам’яна хвороба, гіпертонічна хвороба та ін.) знаходились в неактивній фазі і суттєво не впливали на результати цитохімічних показників, до того ж вони були розподілені по групах порівняння рівномірно.

Всі хворі, що перебували під нашим спостереженням, були в однакових умовах лікувально-охоронного режиму, отримували лікувальне харчування в об’ємі стола № 4 в гострому періоді та № 15 в період реконвалесценції. Лікувальні заходи починалися з промивання шлунка та кишківника кип’яченою  водою  кімнатної температури. Пацієнти отримували достатню кількість рідини у вигляді чаю, мінеральної води чи стандартних оральних регідрадратаційних розчинів. При наявності відповідних клінічних показів у лікуванні використовувалися засоби симптоматичної терапії, а також одноразове введення до 1,5 літрів полііонних розчинів. Виписка хворих проводилася після клінічного одужання при наявності від’ємних результатів контрольних бактеріологічних досліджень. 

В залежності від особливостей призначеної терапії і у відповідності до основних правил та критеріїв об’єктивної оцінки дії лікарських середників [Бабич П.Н. и др., 2005; Белоусов Ю.Б. и др., 2002], обстежувані нами хворі були розподілені на 5 груп, зіставних  за  статтю, віком і характером супутньої патології: 1-а група (порівняння) – 38 хворих (з них 8 – з легким ступенем тяжкості), отримували комплексну загальноприйняту патогенетичну терапію; 2-а група – 67 хворих  (з них 9 – з  легким ступенем тяжкості), отримували загальноприйняте лікування у поєднанні з 1-2 антибактерійними препаратами (поліміксин,  левоміцетин, фуразолідон, офлоксацин, ципрофлоксацин); 3-я група – 47 хворих (з них 9 – з  легким ступенем тяжкості), в доповнення до комплексної терапії отримували полівідон у вигляді 5 % свіжоприготовленого водного розчину по 100-200 мл 2-3 рази (per os) у першу добу лікування; 4-а група – 37 хворих (з них 6 – з  легким ступенем тяжкості), отримували загальноприйняте лікування, 1-2 антибактерійних препарата і полівідон у тому ж дозуванні, що і пацієнти групи № 3;  5-а група –  46  хворих (з них 4 – з  легким ступенем тяжкості),  в  доповнення  до  загальноприйнятої  терапії  отримували  пробіотик ентерол-250 (Saccharomyces boulardii; Біокодекс, Франція) в добовій дозі 750 мг (per os)  на протязі 3 днів.

В якості тестів, що дозволяють достовірно оцінити енергетичний метаболізм, бактерицидний потенціал і функціональну активність нейтрофілів при сальмонельозі, ми використовували наступні  цитохімічні  показники: а) активність  сукцинатдегідрогенази  (СДГ); б) активність лактатдегідрогенази (ЛДГ); в) активність мієлопероксидази (МПО); г) вміст лізосомальних катіонних білків (КБ); д) тест спонтанного відновлення нитросинього тетразолія (НСТ-тест).

Для кількісної оцінки активності СДГ, ЛДГ, МПО і вмісту КБ в кожному випадку вираховували цитохімічний показник в умовних одиницях (у.о.) по формулі   G. Astaldi и L. Verga (1957).

Оцінка терапевтичного ефекту застосованих способів лікування проводилася на основі  клінічних спостережень і динаміки спеціальних цитохімічних досліджень НГ периферійної крові, що дозволяють об’єктивно оцінити стан неспецифічної резистентності організму хворого в залежності від періоду хвороби і отриманої терапії.  Цитохімічні показники нейтрофілів вивчалися в динаміці захворювання: I дослідження – в гострому періоді до початку лікування (1-3-й день хвороби); II дослідження – в процесі лікування (через добу від його початку); III дослідження – після зникнення основних клінічних  проявів хвороби, що відповідає 5-7-му дню лікування. Кров для дослідження брали зранку одночасно на всі досліджувані показники, що забезпечувало співставність отриманих результатів.

Результати клінічних спостережень і проведених цитохімічних досліджень НГ  в кожній групі співставлялися з такими ж в інших групах. Для математичної обробки отриманих даних використовували методи описувальної статистики, кореляційний аналіз та деякі непараметричні методи статистики [Гублер Е.В., 1978; Власов В.В., 1988 Лапач С.Н. и др., 2000] з використанням електронних таблиць Microsoft Excel.

Визначення активності СДГ та ЛДГ проводилося оригінальним суправітальним способом, що запропонований М.А. Борисовою і спів. (1975). Перевага даного методу в порівнянні з раніше відомими в його більшій достовірності, завдяки тому, що фіксація препарату проводиться після виявлення активності фермента в "живій" клітині, що дозволяє уникнути інактивації фермента і пошкодження клітини при фіксації.

Активність МПО визначали бензидиновим методом (Алов І. А. та ін., 1966), вміст КБ в нейтрофільних гранулоцитах крові – за методом В.Є. Пігаревського (1975), показники НСТ-тесту – за методом B.H. Park і спів. (1968).

Результати цитохімічних досліджень у хворих на сальмонельоз порівнювалися з даними обстеження 50 здорових донорів, що приймалися за фізіологічну норму. Середні цитохімічні показники (СЦП) в нейтрофілах здорових осіб складали (М ± m): СДГ – (2,03 ± 0,04) у.о.; ЛДГ – (1,70 ± 0,01) у.о.; МПО – (2,29 ± 0,08) у.о.; КБ – (2,18 ± 0,06) у.о.; НСТ-тест – (5,10 ± 0,20) у.о., що співпадає з даними інших авторів [Нагоїв Б.С. та ін., 2001; Скоромний О.М., 2001; Домашенко О.М., 2002; Mantur M. et al., 1998]. Вік обстежуваних здорових осіб – від 16 до 60 років, серед них 27 складали чоловіки, 23 – жінки.

Результати досліджень і їх обговорення. При оцінці ступеню тяжкості і форми захворювання враховувалися прояви інфекційно-токсичного і діарейного синдромів у відповідності до робочої класифікації сальмонельозу [Андрейчин М.А., Івахів О.Л., 1998; Титов М.Б. та ін., 1995; В.И. Покровський та ін., 1989].

Клінічний перебіг захворювання був типовим і характеризувався коротким інкубаційним періодом (до 24 годин), гострим початком, лихоманкою, підвищенням температури тіла, головним болем, слабкістю та іншими ознаками інфекційно-токсичного синдрому.

Блювання виникало в перші години захворювання і зберігалося 1-3 дні. Одноразове блювання спостерігалося у 26 (10,8%) хворих, 2-3 кратне – у 83 (34,5%), багаторазове – у 30 (12,5%). Першочергово блювотні маси являли собою залишки їжі і слиз, пізніше – рідкий вміст із домішкою жовчі.

Частий стілець з слизом, часто смердючий із зеленню, супроводжувався переймоподібними (188 хворих – 80,0%) чи постійними болями в животі, переважно в мезогастральній ділянці (197 - 83,8%) та епігастрії (94 – 40,0%), де відзначалася болючість при пальпації.

У половини хворих в гострому періоді відзначались ознаки пошкодження серцево-судинної системи у вигляді гіпотонії, тахікардії, приглушеності серцевих тонів як прояви синдрому інтоксикації.

При проведенні загальноклінічного лабораторного обстеження крові у 43 (18,3%) хворих було виявлено помірний лейкоцитоз, у 27 (11,5%) пацієнтів вміст лейкоцитів був 4,0 х 10⁹/л і нижче. Зсув лейкоцитарної формули вліво спостерігався у 113 (48,1%) хворих, прискорення ШОЕ – у 74 (31,5%). Перехідна протеїнурія та лейкоцитурія, що були виявлені у 42 (17,9%) хворих, не були пов’язані із патологією нирок і розцінювалися як прояв загальної інтоксикації.

Природно, що прояв і тривалість клініки сальмонельозу залежали від ступеню тяжкості: хворі з легким перебігом хвороби одужували швидше (p < 0,01) в порівнянні із хворими, захворювання котрих протікало в середньотяжкій формі.

Таким чином, найважливіші прояви і клінічний перебіг гастроінтестинального сальмонельозу у обстежуваних хворих відповідали картині хвороби, детально описаній в літературі за останні роки (Возіанова Ж. І., 2000;  Дикий Б. М. Та ін., 2005; Мокрецова О.В. та ін., 2003; Bangtrakulnonth A. et al., 2004)

Тривалість основних клінічних симптомів хвороби при використанні різноманітних способів лікування подана в табл. 1. З клінічної точки зору, предметом нашої уваги були пацієнти з середньотяжким перебігом захворювання, т.я. серйозних  проблем із лікуванням сальмонельозу легкого ступеню тяжкості не виникало. В результаті проведеної терапії в перші 3 дні лікування у хворих всіх груп наставала нормалізація температури тіла, регресували, а до 3-5 дня від початку лікування зникали, інші симптоми інтоксикації, в більшості випадків купурувався діарейний синдром.