КЛIНIКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЗМІН ЕКСПIРАТIВ ПРИ ХРОНІЧНІЙ РЕВМАТИЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ

summary

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебували 57 хворих з ХРХС у віці від 15 до 61 року (в середньому 40,7±1,36 років). Серед обстежених було 26,3% чоловіків і 73,7% жінок. Тривалість встановлених пороків серця була 17,2±1,45 років. У 96,5% від числа пацієнтів встановлено МН, у 64,9% - АН, у 52,6% - МС, у 14,0% - ТН, у 10,5% - АС. В жіночій групі МН діагностовано у всіх спостереженнях, а у чоловіків – в 86,7% випадків (p=0,016). Окрім того, у жінок МС відзначено в 5 разiв частіше, аніж у чоловіків (відповідно у 66,7% і у 13,3%; p<0,001). МН мала місце в 15,8% спостережень, АН – в 1,8%, МН+МС – в 17,5%, МН+АН – в 14,0%, МН+ТН – в 1,8%, АН+ТН – в 1,8%, МН+МС+АН – в 24,6%, МН+АН+АС – в 10,5%, МН+АН+ТН – в 3,5%, МН+МС+АН+ТН – в 7,0%, МН+МС+АН+АС – в 1,8%. Відносну ТН констатовано в 57,9% випадків, відносну недостатність клапанів легеневої артерії – в 10,5%. На попередніх етапах 28,1% хворим виконані операції на серці: у 17,5% обстежених проведено мітральну комісуротомію, у 7,0% - протезування мітрального клапана, у 3,5% - протезування аортального клапана. I функціональний клас ХСН виявлено у 26,3% хворих, II – у 38,6%, III – у 35,1%.

                Всім пацієнтам проводили електрокардіографію (апарат “Fukuda Denshi”, Японія), трансторакальну і черезстравохiдну ехокардіографію (апарати “Hewlеtt Packard”, США і “SSA-270A-Toshiba”, Японія). КВВ збирали вранцi за допомогою скляних приймачів, занурених в танучий лід. Визначали ШВВ (у мл/год). Фiзико-хімічне дослідження експiратiв (ПН, ВЕ, ЧР) виконували на комп'ютерному тензiореометрi “ADSA-Toronto” (Канада). У КВВ вивчали рівні аміаку, сечовини, СК, ФЛ, ХС, ТГ і різних фракцій лiпопротеїдiв за допомогою аналізаторів “Vitalab Flexor” (Нідерланди) і “Helena Process” (Франція). Інтенсивність ПОЛ і стан АОЗ в легенях оцінювали спектрофотометрично (спектрофотометр “СФ-46”, Росія) за рівнями в експiратах ДК, МД, ТФ, активності СОД і Кат. Вміст оксиду азоту в КВВ оцінювали за кінцевими продуктами його метаболізму – нітритами (NO₂), використавши методику із застосуванням реактиву Гріса. Абсорбцію розчину вимірювали спектрофотометричним методом при довжині хвилі 546 нм. Як стандарт використовували нітрит натрію. Для визначення МСМ в експiратах (маркерів ендогенної інтоксикації) застосовували скринінговий метод, який заснований на осадженні білків з досліджуваної біологічної рідини 10% розчином трихлороцетової кислоти з подальшим центрифугуванням і визначенням спектрів поглинання світла кислоторозчинноi фракції. Вивчали фракції при довжині хвилі 238 нм (МСМ238), 254 нм (МСМ254), 260 нм (МСМ260) і 280 нм (МСМ280). В якості контролю обстежено 30 практично здорових людей (12 чоловіків і 18 жінок) у віці від 18 до 60 років.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснено за допомогою комп’ютерного варіаційного, кореляційного, регресійного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (програм “Microsoft Excel” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їхні похибки, середньоквадратичні відхилення, коефіцієнти кореляції, критерії регресії, дисперсії, Стьюдента, Уїлкоксона-Рао, хі-квадрат і ступінь вірогідності статистичних показників (р).

                Результати власних досліджень та їх обговорення. У хворих на ХРХС ШВВ складає 11,0±0,53 мл/год, рН експiратiв – 7,2±0,03, ПН – 49,6±0,92 мН/м, ВЕ – 25,0±0,94 мН/м, ЧР – 211,7±11,01 с. У порівнянні із здоровими людьми ШВВ виявилася меншою на 35% (p<0,001), рН – на 3% (p=0,001), ПН – на 12% (p<0,001), ЧР – в 2,2 рази (p<0,001). Зміни (<M-s здорових ) параметрів ШВВ встановлено у 70% хворих, рН – у 49%, ПН – у 65%, ЧР – у 88%. ШВВ прямо корелює з показниками рН КВВ (p=0,024), а ЧР – з ВЕ (p=0,009).

                На інтегральний фiзико-хімічний стан експiратiв при ХРХС надають дію ступінь ХСН (p=0,014), наявність МС (p=0,002) і ТН (p=0,013), але не стать хворих, їх вік, тривалість пороку серця і його характер, рівень середнього артеріального тиску, наявність МН, АН і АС. За даними однофакторного дисперсійного аналізу релаксаційні властивості КВВ не пов'язані з перерахованими чинниками, тоді як на ШВВ впливають вік пацієнтів (p=0,029), ступінь ХСН (p=0,021) і наявність МН (p<0,001), на рН – функціональний клас ХСН (p=0,029) і наявність ТН (p=0,019), на ПН – такі пороки серця, як МН (p=0,048) і АС (p=0,007), на ВЕ – параметри артеріального тиску (p=0,022). Проведений регресійний аналіз показує обернену залежність ШВВ від ступеня ХСН (p=0,001). Слід підкреслити, що на ШВВ, рН, ПН, ВЕ і ЧР експiратiв виконані у минулому оперативні втручання на серце і характер пороку впливу не надають.

                Загальний фiзико-хімічний стан експiратiв, за даними багатофакторного дисперсійного аналізу, у хворих на ХРХС залежить від товщини міжшлуночкової перегородки (p=0,012) і правого шлуночка (p=0,021), але не діють вплив порушення збудливості міокарда і електричної провідності серця, ураження окремих клапанів і розміри порожнин. Разом з тим, як свідчать дані однофакторного дисперсійного аналізу, на ШВВ впливають наявність мерехтіння і трепетіння передсердя (p=0,028), внутрішньошлуночкової блокади (p<0,001), зміни мітрального клапана (p<0,001) і товщина міжшлуночкової перегородки (p=0,026), на рН екпiратiв – ураження тристулкового клапана (p=0,002), на ПН – двостулкового (p=0,048), на ВЕ – наявність шлуночкової екстрасистоличної аритмії (p=0,040) і товщина задньої стінки лівого шлуночка (p=0,012).

                У обстежених хворих середні параметри ПШ склали 4,3±0,07 см, СТ – 26,9±0,96 мм рт.ст., ДТ – 8,1±0,23 мм рт.ст., СО – 258,0±18,75 дин^.см^.с^—5. На інтегральний стан легеневої гемодинаміки при ХРХС роблять вплив ступінь ХСН (p=0,018) і наявність МС (p=0,001), але не стать пацієнтів, їх вік, наявність МН, АН, АС і ТН. На розміри ПШ впливають ступінь МС (p=0,001), ТН (p=0,015) і функціональний клас ХСН (p=0,018), на рівень СТ – тільки ступінь ТН (p=0,013), на СО – МН (p=0,006). ДТ від характеру тих або інших пороків серця, а також від класу ХСН не залежить.

                За даними однофакторного дисперсійного аналізу розміри ПШ, рівні СТ, ДТ і СС чітко впливають на ШВВ (відповідно p<0,001). рН експiратiв залежить від параметрів ПШ (p=0,004), СТ (p=0,007) і ДТ (p=0,004), а міжфазної активності КВВ – від СО (p=0,046). В’язкоеластичнi і релаксаційні властивості експiратiв у хворих на ХРХС з показниками легеневої гемодинаміки не пов'язані. Регресійний аналіз демонструє обернену залежність ШВВ від розмірів ПШ (p<0,001), рівнів СТ (p<0,001), ДТ (p<0,001) і СО (p<0,001). З ДТ негативно співвідноситься рН КВВ (p=0,019). Міжфазні тензіореограми з параметрами гемодинаміки в малому колі кровообігу не пов'язані.

                Проведений кореляційний аналіз свідчить про прямий зв'язок ШВВ і рН експiратiв з рівнем білка в КВВ (відповідно p=0,044 і p=0,021), ВЕ – з вмістом у волозі, що видихується, аміаку (p=0,035), ПН – з концентрацією NO₂ (p=0,017). Крім того, СВВ обернено корелює з рівнями в експiратах ДК і СОД (відповідно p=0,003 і p=0,046), рН – з СК (p=0,015), ПН – із вмістом білку (p<0,001). З показниками ліпідів в КВВ (ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ) і МСМ фiзико-хімічні властивості експiратiв не пов'язані.

                У хворих на ХРХС рівень в експiратах аміаку складає 3,1±0,08 ммоль/л, сечовини – 1,6±0,10 ммоль/л, СК – 21,1±2,66 мкмоль/л NO₂ – 5,4±0,10 мкмоль/л, МСМ238 – 541,7±5,52 О/л, МСМ254 – 83,0±2,34 О/л, МСМ260 – 46,4±1,98 О/л, МСМ280 – 17,7±1,59 О/л. У порівнянні із здоровими людьми виявилися вищими на 60% концентрації сечовини (p<0,001), в 6,6 разів – СК (p<0,001), на 64% - NO₂ (p<0,001), на 12% - МСМ238 (p<0,001), на 13% - МСМ254 (p=0,005), на 18% - МСМ260 (p=0,012). В цілому, збільшення вмісту в КВВ при ХРХС (>M+s здорових) СК і NO₂ встановлено у всіх спостереженнях, МСМ238 – в 77% випадків, МСМ254 – у 61%, МСМ260 – у 60%, сечовини – у 16%. Параметри сечовини прямо корелюють з рівнем СК (p=0,026), МСМ238 – з МСМ254 (p<0,001), МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), МСМ254 – з МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), МСМ260 – з МСМ280 (p<0,001).

                На інтегральний рівень азотистих продуктів в КВВ діє вплив МН (p=0,014), а на вміст різних фракцій МСМ – вік пацієнтів (p<0,001) і терміни тривалості пороків серця (p<0,001). Багатофакторний дисперсійний аналіз не виявив достовірно дії на стан експiратiв статі хворих, наявності МС, АН, АС, ТН, класу ХСН і проведених на попередніх етапах оперативних втручань на серці. За даними однофакторного дисперсійного аналізу тривалість пороку впливає на рівні в екпiратах МСМ260 (p=0,010) і МСМ280 (p=0,012), а хірургічна корекція вад – на вміст аміаку (p=0,048). Жоден з вивчених показників достовірно не пов'язаний зі ступенем ХСН.

                Від наявності МН залежить рівень в КВВ сечовини (p<0,001) і СК (p<0,001), від АС – NO₂ (p=0,007), МСМ254 (p=0,017), МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), а від ТН – тільки сечовини (p=0,011). Стан азотовидiльної функції легенів при ХРХС залежить від наявності внутрішньошлуночкової блокади (p=0,005), а інтегральний рівень середньемолекулярних сполук в екпiратах – від розвитку надшлуночкової екстрасистолії (p=0,008). За даними однофакторного дисперсійного аналізу порушення внутрішньошлуночкової провідності визначають вміст NO₂ (p<0,001), а від виникнення надшлуночкової екстрасистоличної аритмії залежать рівні МСМ238 (p=0,025) і МСМ280 (p=0,001).

                Концентрація азотистих небілкових продуктів в експiратах хворих на ХРХС визначається ураженням мітрального клапана (p=0,014), а МСМ – трикуспідального (p=0,007). На окремі фракції середньомолекулярних сполук зміни тристулкового клапана впливу не надають, тоді як пошкодження двостулкового клапана впливають (p<0,001) на вміст в КВВ сечовини і СК.

                Якщо показники СО не впливають на окремі параметри азотистих речовин в експiратах, то від розмірів ПШ залежать значення СК (p=0,009) і МСМ254 (p=0,016), від СТ і ДТ – тільки рівень СК (відповідно p=0,036 і p=0,013). Вміст СК в експiратах позитивно співвідноситься з кінцевим систолічним розміром лівого шлуночка серця (p=0,041) і з розміром лівого передсердя (p<0,001), а обернено корелює з показниками фракції викиду крові лівим шлуночком (p=0,003). На рівень СК в експiратах діє вплив ШВВ (p=0,003), яка мало впливає на показники в КВВ при ХРХС аміаку, сечовини, NO₂, МСМ238, МСМ254, МСМ260 і МСМ280.

                У хворих на ХРХС рівень в експiратах ФЛ складає 374,5±71,06 мг/л, ХС – 568,5±105,01 мкмоль/л, ТГ – 56,3±4,70 мкмоль/л, ЛПВГ – 0,38±0,049 ммоль/л, ЛПНГ – 0,68 ммоль/л. В порівнянні зі здоровими встановлено зменшення вмісту ФЛ в КВВ на 35% (p=0,023). В цілому, зниження концентрації ФЛ в повітрі, що видихується (<M-s здорових людей), констатоване у 65% обстежених пацієнтів. Параметри ФЛ в експiратах прямо корелюють з рівнями ХС (p<0,001), ЛПВГ (p=0,041) і ЛПНГ (p=0,011), вміст ЛПНГ – з ХС (p=0,022) і ЛПВГ (p<0,001). На інтегральне респіраторне виділення ліпідів робить вплив наявність МС (p=0,019), хоча даний порок серця слабо впливає на концентрації в КВВ ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ і ЛПНГ. Ліпідна складова ЛС при ХРХС не пов'язана зі статтю і віком хворих, тривалістю пороків серця, з проведеними раніше кардіохірургічними втручаннями, ступенем ХСН, наявністю МН, АН, АС і ТН. Однофакторний дисперсійний і регресійний аналізи показують відсутність зв'язків параметрів окремих ліпідів і липопротеїдiв в експiратах хворих на ХРХС з функціональним класом ХСН. У свою чергу, жоден з пороків серця не впливає на ліпідний склад КВВ.

                Якщо параметри легеневої гемодинаміки не діють на вміст в експiратах ФЛ, ТГ, ЛПВГ і ЛПНГ, то рівень ХС в КВВ тісно пов'язаний з розмірами ПШ (p=0,049) і показниками СТ (p=0,007). У свою чергу, зі ступенем збільшення ПШ існує обернений регресійний зв'язок концентрації ЛПВГ (p=0,015) і позитивна залежність ЛПНГ (p=0,017). Окрім того, вміст ТГ в експiратах обернено корелює з розмірами гирла аорти (p=0,035).

                При ХРХС рівень ДК в КВВ складає 1687,4±230,60 О/л, МД – 912,5±109,22 мкмоль/л/год, ТФ – 3,3±0,33 мкмоль/л, активність СОД – 5307,9±983,93 О/г, Кат – 1482,9±268,78 мккат/л. В порівнянні зі здоровими людьми реєструється підвищення вмісту в експiратах на 88% ДК (p=0,016) і в 17 разів МД (p<0,001) на тлі зменшення концентрації ТФ на 35% (p<0,001), причому такі зміни відповідно відзначаються у 40%, 93% і 61% хворих. Параметри ДК в експiратах прямо корелюють з активностями СОД (p=0,026) і Кат (p<0,001), а обернено – із вмістом ТФ (p<0,001), показники МД мають позитивний кореляційний зв'язок з СОД (p=0,019), а ТФ – з вмістом співвідношення з СОД (p=0,020) і Кат (p<0,001). На наш погляд, існує пульмональна активація синтезу антиоксидантних ферментів у випадках посилення при ХРХС процесів ПОЛ в легенях.

                Інтегральний стан легеневого ПОЛ і АОЗ не залежить від статі і віку хворих, тривалості пороків серця, їх кардіохірургічної корекції, функціонального класу ХСН, наявності МН, МС, АН, АС і ТН. Однофакторний дисперсійний і регресійний аналізи демонструють відсутність зв'язків ступеня ХСН з окремими показниками в КВВ ліпідів і лiпопротеїдiв. Наявність АН надає дію на рівень в експiратах МД (p<0,001) і активності Кат (p=0,008), а АС – тільки на активність даного антиоксидантного ферменту (p=0,019). Можна зробити висновок, що саме аортальні пороки серця визначають легеневий стан ПОЛ і АОЗ у хворих на ХРХС.

                Виявлено вплив на інтегральний респіраторний стан ПОЛ і АОЗ наявності у хворих на ХРХС синдрому Вольфа-Паркiнсона-Уайта (p<0,001) і гіпертрофії задньої стінки лівого шлуночка серця (p=0,012). Сказане не торкається порушень збудливості міокарда, змін клапанного апарату, розмірів порожнин серця і появи гiдроперикарду. Якщо товщина задньої стінки лівого шлуночка не робить достовірного впливу на окремі параметри ліпідного обміну, то синдром Вольфа-Паркiнсона-Уайта впливає на рівні в експiратах МД і ТФ (відповідно p=0,002 і p=0,004). За даними однофакторного дисперсійного аналізу від розмірів ПШ залежить концентрація в КВВ ТФ (p=0,049), від СТ – вміст ДК (p=0,044) і активність Кат (p=0,043). Регресійний аналіз підтверджує прямий зв'язок СТ з рівнем в експiратах ДК (p=0,046), але вказує також на наявність позитивного співвідношення цього чинника ПОЛ з розмірами ПШ серця (p=0,018). Активність СОД в респіраторній волозі прямо корелює з розмірами лівого передсердя (p=0,024), що при мітральних пороках серця є компенсаторним чинником посилення легеневої АОЗ. Активність Кат обернено співвідноситься з рівнем ЛПНГ (p=0,032), а концентрація ТФ прямо корелює з вмістом в експiратах ФЛ (p=0,047). Ці дані підтверджують факт спільності обміну ліпідів і їх перекисного окислення в побудовах ЛС.

                68% хворих на ХРХС одержували в середньотерапевтичних дозах кардіальні метаболічні засоби, 67% - діуретики, 65% - нітрати, 40% - серцеві глікозиди, 28% - ІАПФ, 26% - кардiоселективнi b–адреноблокатори, 21% - блокаторы кальцієвих каналів. Ефективність лікування оцінювали за 3-62 тижні від початку терапевтичних заходів в клініці (в середньому через 17,9±1,25 тижнів). У 9% хворих відзначено відсутність ефекту, у 28% - незначне поліпшення, у 63% - поліпшення.

                На результати терапії не діють впливу стать і вік хворих, тривалість пороків серця і проведена їх кардіохірургічна корекція, початковий функціональний клас ХСН, наявність МН, МС, АН, АС і ТН, розміри ПШ, СТ, ДТ і СО. Якщо на фоні ІАПФ позитивні результати лікування констатовані у всіх випадках, то без цих препаратів – у 88% хворих (p<0,001). Ще однією групою ліків, що діють позитивний вплив на ефективність терапевтичних заходів, є діуретики, які підвищили результати лікування на 16% (р=0,002). Ці дані підтвердив однофакторний дисперсійний аналіз (відповідно p=0,011 і p=0,009). Серед порушень збудливості міокарда достовірний терапевтичний ефект торкається наявності мерехтіння передсердь (p=0,045), а серед порушень електричної провідності серця – внутрішньошлуночкової блокади (p=0,048). Виявилися малоістотними впливи уражень окремих клапанів серця, товщини різних відділів міокарда, розмірів серцевих камер і наявності гiдроперикарда.

                Однофакторний дисперсійний аналіз показує вплив на подальшу ефективність лікування хворих з ХРХС вихідного рівня в експiратах ФЛ і ТГ (відповідно p<0,001 і p=0,008). У свою чергу регресійний аналіз підтверджує прямий зв'язок з концентрацією ТГ в КВВ результатів терапії (p=0,044), але існує ще залежність від ступеня респіраторного виведення аміаку (p=0,002). Параметри ШВВ, фiзико-хімічних показників експiратiв (рН, ПН, ВЕ, ЧР), пульмонального ПОЛ і АОЗ (ДК, МД, СОД, Кат, ТФ), а також вміст в КВВ загального білку, сечовини, СК NO₂, МСМ238. МСМ254, МСМ260, МСМ280, ХС, ЛПВГ і ЛПНГ на ефективність лікування дії не надають.

                Багатофакторний дисперсійний аналіз не виявив будь-яких достовірних дій ефективності терапії на динаміку фiзико-хімічних показників експiратiв, азотистих продуктів в КВВ, середньемолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів і лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ. Разом з тим, на тлі проведеної комплексної терапії у хворих на ХРХС достовірно підвищуються початкові параметри рН (p=0,002) і ФЛ (p=0,002) у волозі, що видихується, зменшуються значення в експiратах ЛПНГ (p=0,029). Можна казати про те, що спостерігається в процесі лікування поліпшення процесів синтезу ЛС.

ВИСНОВКИ

                У дисертації подано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукової задачі – на підставі вивчення ШВВ, фiзико-хімічних параметрів експiратiв, рівнів в них небілкових азотистих продуктів, середньомолекулярних сполук різних фракцій, ліпідів, лiпопротеїдiв, продуктів ПОЛ і АОЗ доведено патогенетичну роль порушень ЛС при ХРХС, розроблено критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг захворювання, ступінь легеневої гіпертензії і ефективність подальших терапевтичних заходів.

                1. У 70% хворих на ХРХС зменшується ШВВ, у 49% - рН експiратiв, у 65% - їх ПН, у 88% - ЧР, показники яких корелюють між собою, залежать від ступеня ХСН, характеру пороків серця, параметрів ПШ і міжшлуночкової перегородки, наявності порушень збудливості міокарда і електричної провідності серця, а також змін мітрального клапана, рівнів СТ, ДТ і СО, причому ШВВ корелює з вмістом в експiратах загального білку, ДК і активностю СОД, а фiзико-хімічні показники КВВ – з білком і небілковими азотистими продуктами (аміаком, СК і NO₂).

2. При ХРХС посилюється азотовидiльна функція легенів і зростає в експiратах рівень окремих фракцій середньомолекулярних сполук, що виявляється змінами в КВВ СК і NO₂ у всіх обстежених, МСМ238 – у 77%, МСМ254 – у 61%, МСМ260 – у 60%, сечовини – у 16%, показники яких корелюють між собою, залежать від віку пацієнтів, тривалості і характеру пороку серця, виконаних на попередніх етапах кардіохірургічних втручань, наявності порушень внутрішньошлуночкової провідності і надшлуночкової екстрасистолічної аритмії, параметрів легеневої гемодинаміки, розмірів лівого шлуночка і лівого передсердя, а також насосної функції серця.

                3. ХРХС супроводжується зменшенням на 35% респіраторного виділення ФЛ, що реєструється у 65% хворих, причому ці показники прямо корелюють з концентраціями ХС, ЛПВГ і ЛПНГ, рівень ХС в експiратах залежить від ступеня легеневої гіпертензії, а інтегральний стан ліпідної складової ЛС визначають наявність у хворих МС і виразність дилятації лівого передсердя.

4. При ХРХС у порівнянні зі здоровими людьми відзначається підвищення вмісту в КВВ ДК (на 88%) і МД (у 17 разів) на тлі зменшення концентрації ТФ (на 35%), причому такі зміни відповідно реєструються у 40%, 93% і 61% хворих, а показники ПОЛ і АОЗ корелюють між собою і з вмістом ліпідів і лiпопротеїдiв в експiратах, залежать від наявності аортального пороку серця, синдрому Вольфа-Паркiнсона-Уайта і товщини задньої стінки лівого шлуночка серця, визначаються рівнем легеневої гіпертензії.

5. У процесі медикаментозного лікування відсутність ефекту констатується у 9% хворих на ХРХС, незначне поліпшення – у 28%, поліпшення – у 63%, причому на результати терапії не діють впливу окремі пороки серця, проведена у минулому їх кардіохірургічна корекція, вихідний функціональний клас ХСН, стан внутрішньолегеневої гемодинаміки, використання нітратів, селективних b–адреноблокаторiв, серцевих глікозидів, антагоністів кальцію і кардiометаболiкiв, але має місце істотна дія IАПФ і діуретиків, наявність мерехтіння передсердь і внутрішньошлуночкової блокади.

6. Дисперсійний і регресійний аналізи демонструють вплив на ефективність лікувальних заходів при ХРХС концентрацій в експiратах аміаку, ФЛ і ТГ, а на тлі комплексної терапії реєструється олужування КВВ, збільшення в ньому рівня ФЛ і зменшення вмісту ЛПНГ.