УДОСКОНАЛЕННЯ ТЕРАПІЇ ЕНДОТОКСИКОЗУ У ХВОРИХ НА ЛЕПТОСПІРОЗ

summary

Матеріали та методи. Відповідно до завдань дослідження обстежено 139 хворих на лептоспіроз, які знаходились на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні та відділенні інтенсивної терапії для інфекційних хворих Київської міської клінічної лікарні №4 в період з 2005 по 2008 роки. З них 123 (88,5 %) чоловіки, 16 (11,5 %) − жінки. Середній вік обстежених становив 43,6±13,7 роки. Важкий перебіг спостерігався у 87 (62,6 %) хворих, явища ГНН – у 82 (59,0 %), ІТШ 1-го – 3-го ступеня у 39 (28,1 %), менінгіт − у 9 (6,5 %) хворих. Інфекційно-токсичний міокардит діагностовано у 78 (56,2 %) пацієнтів. Прояви ДВЗ- синдрому зафіксовано у 75 (54,0 %) хворих. В 19 (13,7 %) випадках захворювання закінчилось летально. Середній термін хвороби до надходження у інфекційне відділення становив 5,8 ± 0,2 діб. На 1-у – 3-у добу захворювання госпіталізовано 27 (19,4 %) обстежених. У 98 (70,5 %) пацієнтів захворювання було визвано L. icterohaemorragiae, у 9 (6,5 %) − L. canicola, у 7 (5,0 %) – L. grippotyрhosa, у 5 (3,6 %) – L. рomonа. Поодинокі випадки були викликані представниками двох серогруп разом. У 9 (6,5 %) хворих діагноз було встановлено на основі епіданамнезу, клініко-лабораторних та патологоанатомічних даних.

Стартова антибактерійна терапія у 119 (85,6 %) хворих проводилась цефалоспоринами 1-го – 3-го покоління, з них у 94 (67,6 %) випадках – цефтриаксоном. Всім хворим з першої доби лікування призначалась базисна терапія, яка включала інфузію кристалоїдних розчинів (5 % розчин глюкози, ізотонічний розчин NaCl, розчин «Рінгера», «Трисіль»), колоїдних розчинів (реосорбілакт), з включенням глюкокортикостероїдів, інгібіторів протеолітичних ферментів та симптоматична терапія.

Ранні клініко-гематологічні прояви синдрому ендогенної інтоксикації (1-а – 6-а доба захворювання), їх прогностичне значення вивчались у 139 хворих, серед яких були виділені підгрупи видужалих (120 спостережень) та померлих (19 спостережень).

Прояви рабдоміолізу досліджувались у 68 хворих, з них − 44 з різними клінічними формами лептоспірозу. Контрольну групу склали 24 хворих, яким при госпіталізації встановлено попередньо лептоспіроз, виключений при подальшому обстеженні. Серед них – 13 (54,2 %) хворих на гостру респіраторну вірусну інфекцію, 6 (25,0 %) – на гострий вірусний гепатит, 5 (20,8 %) − на гострий пієлонефрит. Критеріями включення до контрольної підгрупи, окрім попередньо встановленого діагнозу «лептоспіроз», були наступні: гострий початок хвороби, лихоманка (температура тіла вище 38,0^◦С), наявність міалгій, інтоксикаційного синдрому.

 Показники ендотоксикозу, обумовлені ГНН, вивчались у 97 хворих на лептоспіроз з явищами ГНН, з яких 36 (37,1 %) пацієнтів з ГНН 1-го ступеню (підвищення рівня креатиніну в плазмі крові в 2 − 3 рази); 27 (27,8 %) − з ГНН 2-го ступеню (підвищення рівня креатиніну в плазмі крові в 4 − 5 разів); 34 (35,1 %) − з ГНН 3-го ступеню (підвищення рівня креатиніну в плазмі крові більше чим в 5 разів), (Н.А. Волошина, 2008).

При встановленні діагнозу використовувались анамнестичні дані, дані об’єктивного обстеження за загальновизнаними методиками, результати комплексу лабораторних (загальноклінічних, біохімічних, серологічних), морфологічних та інструментальних досліджень.

Діагноз лептоспірозу підтверджувався серологічно за допомогою реакції мікроаглютинації лізису (РМАЛ) з використанням діагностичного набору лептоспір, проведених на базі лабораторії особливо небезпечних інфекцій Київської міської СЕС. Позитивним вважали титр антитіл 1:100, з обов’язковим зростанням в динаміці в сироватці, взятій через 7 − 10 днів.

Лабораторні показники досліджували на момент надходження хворого на лікування і в подальшому контролювали не менш як 1 − 2 рази на добу в відділенні інтенсивної терапії та один раз в 3 − 4 доби в інфекційному відділенні.

Прояви інтоксикаційного синдрому на різних стадіях захворювання визначали на основі даних анамнезу, суб’єктивних та об’єктивних даних (інтенсивності та тривалості лихоманки, наявності нудоти, блювоти, діареї, головного болю, міалгій). Поряд з загальноприйнятими лабораторними показниками, визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації Кальф-Каліфа (ЛІІ), індекс ядерного зсуву (ІЯЗ) лейкоцитів, які обчислювали на підставі показників периферійної крові (Чистякова Г.Н. та спів., 2005). Визначали шоковий індекс (ШІ), середній артеріальний тиск (САТ), використовуючи математичні формули (Чаленко В.В.,1998).

 Для діагностики рабдоміолізу досліджували в крові показники рівня ЛДГ та КФК (загальної фракції) кінетичним UV- тестом, згідно встановлених методик за допомогою біохімічного аналізатору «Еos–bravo» в клініко-діагностичній лабораторії Київської міської клінічної лікарні №4 та в медичній лабораторії «Сінево» за допомогою біохімічного аналізатору «HITACHI» (Свідоцтво про акредитацію №ПТ-0208/07 від 17.07.2007, ліцензія АВ №333001 від 30.03.07). Підвищеним вважали рівні активносі КФК (загальної фракції) понад 175,0 Од/л − у чоловіків, понад 140 Од/л – у жінок. Рівні ЛДГ більше 225,0 Од/л вважали підвищеними.

 У хворих з проявами ендотоксикозу, обумовленого ГНН визначали показники азотистого обміну (сечовину, креатинін, амоній) в крові та в лікворі, показники сечовини та креатиніну в сечі. Дослідження показників сечовини та креатиніну здійснювали ферментативним кінетичним методом за допомогою біохімічного аналізатору «Еos–bravo», згідно встановлених методик в клініко-діагностичній лабораторії Київської міської клінічної лікарні №4. Визначення показників рівня амонію в крові та лікворі проводили в лабораторії «Діла» (Свідоцтво про акредитацію №ПТ-0281/03 від 14.03.03р., ліцензія АВ №367206 від 03.08.07р.) ферментативним кінетичним методом, за допомогою біохімічного аналізатору «HITACHI».

Залежно від проведеного лікування 123 хворих на лептоспіроз розподілено на 4-и групи. За віком, статтю, тяжкістю перебігу захворювання, етіологічним чинником, стартовим антибактеріальним препаратом групи були репрезантивними, що дозволило об’єктивно оцінити ефективність терапії глутаргіном, лактулозою та їх поєднаного застосування.

 Основну групу склали 30 хворих, яким паралельно з базисною терапією призначалось комплексне лікування лактулозою по 30,0 мл тричі на добу протягом 14-ти днів та глутаргіном (по 10 мл 40 % розчину внутрішньовенно 1 раз на добу на протязі 10-ти днів, потім по 0,5 г тричі на день, всередину, протягом 20-ти днів).

У 28 хворих (1-а група порівняння), паралельно з базисною терапією, призначався глутаргін по 10 мл 40 % розчину внутрішньовенно 1 раз на добу  протягом 10-ти днів, потім по 0,5 г тричі  на день  протягом 20-ти днів.

 У 25 хворих (2-а група порівняння), паралельно з базисною терапією призначалась лактулоза по 30,0 мл тричі на добу  протягом 14-ти днів.

Контрольну групу склали 40 хворих на лептоспіроз, які отримували тільки базисну терапію. Ефективність проведеної терапії оцінювали на підставі вивчення динаміки клінічних проявів та лабораторних показників ендотоксикозу на 6-у – 7-у та 13-у – 14-у добу від початку лікування.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за загальноприйнятими методами варіаційної статистики на персональному комп’ютері в рамках статистичного пакету програми «Statistica 6.0 for Windows». [О.П. Мінцер і співавт., 2003; О. Ю. Реброва, 2006]. З метою перевірки статистичних гіпотез використовували параметричні та непараметричні методи – t-критерій та критерій Манна-Уітні, Уілксона, критерій Пірсона χ². Одночасний аналіз взаємозв'язку двох ознак оцінювали шляхом кореляційного аналізу за Спірменом. Статистично значущими вважали дані з рівнем вірогідності Р<0,05.