ВАГІТНІСТЬ І АРТЕРІАЛЬНА ГІПОТЕНЗІЯ (ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ)

brief description

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

На правах рукопису

АПРЕСОВА КАРІНЕ ГРАНТІВНА

УДК 618.3:616.12-008.331.4-084-08:615.225

ВАГІТНІСТЬ І АРТЕРІАЛЬНА ГІПОТЕНЗІЯ (ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ)

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Дашкевич Валентина Євдокимівна
доктор медичних наук, професор

Київ-2008

ЗМІСТ

Перелік скорочень, умовних позначок, символів, одиниць, термінів....................................................................................... 4
Вступ........................................................................................................... 7
Розділ 1 Гіпотензія і вагітність. Огляд літератури ................................... 14
Розділ 2 Матеріал і методи дослідження.................................................. 40
2.1 Методи дослідження............................................................. 40
2.2 Клінічна характеристика обстежених вагітних..................... 53
Розділ 3 Перебіг вагітності, пологів, стан плода та новонародженого у жінок з різними формами артеріальної гіпотензії (клініко-статистичний аналіз).................................................................................................... 63
Розділ 4 Якість життя вагітних з артеріальною гіпотензією.................... 73
4.1 Оцінка якості життя за даними Міннесотської анкети......... 74
4.2 Оцінка толерантності до фізичних навантажень у вагітних з артеріальною гіпотензією................................ 78
4.3 Психологічний статус вагітних з артеріальною гіпотензією.......................................................................... 81
Розділ 5 Особливості центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки у вагітних з артеріальною гіпотензією........................................................... 87
5.1 Добовий моніторинг артеріального тиску........................... 88
5.2 Показники центральної гемодинаміки у вагітних з артеріальною гіпотензією............................................................................................. 94
Розділ 6 Функціональний стан систем, що впливають на судинний тонус і беруть участь у регуляції артеріального тиску..... 102
6.1 Система ренін-ангіотензін-альдостерон у вагітних з артеріальною гіпотензією............................................... 102
6.2 Гіпофізарно-наднирникова система................................... 108
6.3 Симпато-адреналова та серотонінергічна системи у вагітних з артеріальною гіпотензією.............................. 111
6.4 Стан простациклін-тромбоксанової системи..................... 116
Розділ 7 Особливості ендотеліальної функції у вагітних з артеріальною гіпотензією........................................................................................... 125
7.1 Вміст ендотеліальних факторів (ендотеліну-1, L-аргініну і оксиду азоту) у крові вагітних з артеріальною гіпотензією......................................................................... 126
7.2 Оцінка ендотелійзалежної вазодилятації у вагітних з артеріальною гіпотензією........................................................................................... 132
Розділ 8 Фето-плацентарний комплекс у вагітних з артеріальною гіпотензією....................................................... 138
8.1 Стан біофізичного профілю плода у вагітних з артеріальною гіпотензією (за даними ультразвукового і кардіотокографічного дослідження)................................. 139
8.2 Особливості маточно-плацентарного і плодового кровотоку (за даними допплерометричного дослідження)..................................................................... 146
8.3 Гормони фето-плацентарного комплексу.......................... 151
8.4. Морфологічні особливості плацент від жінок з артеріальною гіпотензією............................................... 160
Розділ 9 Ефективність комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних з артеріальною гіпотензією......................... 174
Аналіз та узагальнення результатів......................................................... 189
Висновки................................................................................................. 209
Практичні рекомендації ......................................................................... 212
Список літератури .................................................................................. 213

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, УМОВНИХ ПОЗНЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, ТЕРМІНІВ

А - обсяг виконаної роботи
АГ - артеріальна гіпотензія
АКТГ - аденокортікотропний гормон
АМО - амплітуда миттєвих осциляцій
АТ - артеріальний тиск
АТср - середній артеріальний тиск
БПП - біофізичний профіль плода
БЧСС - базальна частота серцевих скорочень
ВЕМ - велоергометрія
ВНС - вегетативна нервова система
ГАГ - гестаційна артеріальна гіпотензія
Д - діаметр a. brachialis
ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску
ЕКГ електрокардіографія
ЗПСО загальний периферичний судинний опір
ІР - індекс резистентності
КДО - кінцевий діастолічний об’єм
КСО - кінцевий систолічний об’єм
КТГ - кардіотокографія
НЦА - нейроциркуляторна астенія
ПД - величина подвійного добутку
ПД2/А коефіцієнт, що характеризує ефективність гемодинамічного забезпечення одиниці виконаної роботи
ПІ - пульсовий індекс
ПЛ - плацентарний лактоген
ПН - плацентарна недостатність
Пц - простациклін
РААС - ренін-ангіотензін-альдостеронова система
САН - тест «самопочуття, активність, настрій»
САС - симпато-адреналова система
САТ - систолічний артеріальний тиск
СІ - серцевий індекс
СНЗ - ступінь нічного зниження
Тк - тромбоксан
ТШХ - тест із 6-ти хвилинною ходьбою
УЗД - ультразвукове дослідження
УІ - ударний індекс
УОК - ударний об’єм крові
ФВ - фракція викиду
ХАГ - хронічна артеріальна гіпотензія
ХОК - хвилинний об’єм крові
ЦНС - центральна нервова система
ЧСС - частота серцевих скорочень
ЯЖ - якість життя
EDRF/NO - ендотеліальний фактор релаксації
N-N - ( normal-normal) інтервали синусового ритму
NO - оксид азоту
pNN50 суміжні R-R інтервали, різниця між якими перевищує 50 секунд
RMSSD стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів R-R R-R - інтервали синусового ритму
SDANN -стандартне відхилення середніх інтервалів R-R серед всіх N-N сегментів тривалістю 5 хвилин
SDNN index - середнє всіх SDNN 5 хвилинних сегментів за весь період реєстрації
SDNN -стандартне відхилення N-N інтервалів
SVE - порушення ритму у вигляді суправентрикулярних екстрасистол
VE - порушення ритму у вигляді шлуночкових екстрасистол
Ved - кінцева діастолічна швидкість
Vps - пікова систолічна швидкість
Wn - гранична потужність фізичного навантаження

ВСТУП

Актуальність роботи. Порушення судинного тонусу залишається однією із провідних проблем сучасного акушерства [160,233,235,245,334,395,483], визначаючи високий рівень материнської і перинатальної захворюваності [133,298,345,379]. При вивченні відхилень артеріального тиску від нормативних величин у вагітних основні зусилля дослідників до теперішнього часу були зосереджені на артеріальній гіпертензії [51,80,144,155,165,269,320,419,450], в той час як артеріальна гіпотензія привертала значно меншу увагу вчених. Тим часом надмірне зниження артеріального тиску сприяє гіпоперфузії головного мозку, міокарда, мускулатури, що нерідко призводить до непритомності, запаморочення, інсульту чи інфаркту [73,140], а у вагітних і плацентарній недостатності та порушенню матково-плацентарного і плодового кровообігу [110,116,132].
Дані літератури стосовно частоти артеріальної гіпотензії у вагітних суперечливі. За спостереженнями більшості авторів частота цієї патології в популяції висока (від 2,3 до 35 %) і має суттєву тенденцію до подальшого росту [73,167,241,393]. Особливе значення проблема артеріальної гіпотензії набуває у зв'язку зі значним поширенням цієї патології серед вагітних і з високою частотою ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології [3,10,120,364,490,517].
Незважаючи на наявність наукових праць, присвячених вивченню артеріальної гіпотензії у вагітних, багато аспектів цієї проблеми дотепер залишаються невирішеними. У літературі відсутні конкретні дані щодо частоти і клінічних особливостей різних форм артеріальної гіпотензії у вагітних, недостатньо висвітлені патогенетичні механізми її розвитку та особливості нейрогуморальної регуляції судинного тонусу, не вивчені питання якості життя жінок за цієї патології, їх фізична працездатність, психоемоційний стан і вплив артеріальної гіпотензії на перебіг вагітності і стан плода.
В доступній літературі не знайдено інформації про особливості змін гормональних і нейрогуморальних факторів, що приймають участь у механізмах регуляції судинного тонусу при артеріальній гіпотензії, і роль їх порушень у виникненні ускладнень вагітності, не розроблені методи ранньої діагностики і прогнозу акушерської і перинатальної патології. Недостатньо відображені зміни системної гемодинаміки при артеріальній гіпотензії у вагітних і лише в поодиноких роботах [117] є спроба встановити спрямованість, послідовність і взаємозв'язок судинних розладів в різних басейнах материнської та плодової гемодинаміки.
Терапія артеріальної гіпотензії на цей час має переважно симптоматичний характер, відсутні протоколи ведення вагітності та пологів залежно від характеру артеріальної гіпотензії та причин, що сприяють її розвитку.
Все це вказує на необхідність пошуку нових патогенетично обґрунтованих заходів профілактики та лікування вагітних з артеріальною гіпотензією, у тому числі і немедикаментозних методів. Розробка такої диференційованої системи лікування з включенням санаторно-курортної реабілітації дозволить знизити частоту ускладнень вагітності, пологів та перинатальної патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота тісно пов'язана з планами науково-дослідних робіт Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» та є фрагментом НДР: „Розробити систему лікувально-профілактичних, реабілітаційних та організаційних заходів при захворюваннях міокарда у вагітних з вивченням структурно-функціональних особливостей серця і змін фето-плацентарного комплексу” (№ державної реєстрації 01.05U000307).
Мета дослідження Знизити частоту ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології шляхом встановлення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії в період гестації і удосконалення методів діагностики і тактики ведення вагітності та розробки диференційованої патогенетично обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів за цієї патології.
Задачі дослідження:
1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при різних видах артеріальної гіпотензії (за матеріалами клініки серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України за 10 років).
2. Оцінити якість життя, психоемоційний стан і фізичну працездатність вагітних з артеріальною гіпотензією та вплив їх порушень на перебіг вагітності і пологів.
3. Визначити характер вегетативних порушень за допомогою спеціально розроблених анкет та оцінки варіабельності серцевого ритму при холтерівському моніторуванні при різних формах артеріальної гіпотензії.
4. Вивчити вплив порушень центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки на матково-плацентарний і плодовий кровообіг при артеріальній гіпотензії у вагітних.
5. Дослідити механізми нейрогуморальної та гормональної регуляції судинного тонусу за даними показників системи ренін-ангіотензин-альдостерон, гіпофізарно-наднирникової, простаноїдів, катехоламінів і серотоніну.
6. Визначити стан ендотеліальної функції судин за вмістом ендотеліну, L-аргініну та оксиду азоту, а також результатами допплерометричного дослідження ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії.
7. Встановити стан фето-плацентарного комплексу у вагітних з артеріальною гіпотензією на основі вивчення його гормональної функції, ультразвукової біометрії плода та допплерометричного визначення плацентарно-плодового кровообігу, морфологічного і гістологічного дослідження плаценти.
8. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів при артеріальній гіпотензії у вагітних з включенням санаторно-курортних методів реабілітації.
Об’єкт дослідження артеріальна гіпотензія, вагітність, пологи.
Предмет дослідження фактори, що сприяють розвитку артеріальної гіпотензії у вагітних, розробка лікувально-профілактичного комплексу, що включає санаторно-курортні методи лікування, його вплив на стан різних систем організму.
Методи дослідження клінічні, інструментальні (у т.ч. допплерометричні), психологічні, радіоімунологічні, біохімічні, ендокринологічні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблена концепція нейрогуморальної та гормональної регуляції судинного тонусу в період гестації і визначено основні ланки патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних.
Отримано нові дані про стан функціональних систем, які приймають участь у регуляції судинного тонусу і формуванні адаптаційних процесів при різних видах артеріальної гіпотензії, зокрема, ренін-ангіотензин-альдостеронової, гіпофізарно-наднирникової (кортизол, АКТГ), симпато-адреналової, серотонінергічної і простаноїдів. Виявлено зміни всіх ланок цих систем, зниження резервних і адаптаційних можливостей організму.
Вперше доведено наявність у вагітних з артеріальною гіпотензією ендотеліальної дисфункції, порушення в біорегуляторній системі L-аргінін-оксид азоту і ендотеліну, що призводить до змін співвідношення пресорних і депресорних ефектів.
Встановлено роль судинних факторів і ендотеліальної дисфункції у виникненні ускладнень вагітності та пологів, порушенні стану плода і новонародженого при артеріальній гіпотензії.
Показано, що зниження показників центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та скоротливої функції міокарда, які мають місце при артеріальній гіпотензії у вагітних, призводять до порушення матково-плацентарного і плодового кровообігу, що обумовлює розвиток плацентарної недостатності, виникнення ускладнень вагітності і перинатальної патології.
На основі вивчення змін стану серцево-судинної системи та матково-плацентарно-плодового кровообігу запропоновано критерії ранньої діагностики порушень стану плода та розроблена тактика ведення вагітності.
Вперше проведеними дослідженнями якості життя вагітних з артеріальною гіпотензією встановлено суттєве її зниження , в першу чергу, за рахунок зменшення фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження та показників, що відображують психоемоційний стан, який характеризується підвищенням особистісної і реактивної тривожності.
На основі комплексного дослідження стану фето-плацентарного комплексу одержані нові додаткові дані про особливості розвитку плацентарної недостатності при артеріальній гіпотензії у вагітних, гормональну функцію, морфологію і гістологію плаценти та матково-плацентарно-плодовий кровообіг, розвиток плода і стан новонародженого.
Одержані дані стали теоретичною передумовою для розробки принципово нових підходів до профілактики та лікування артеріальної гіпотензії у вагітних. На основі комплексної оцінки стану вагітних і фето-плацентарного комплексу патогенетично обґрунтована та розроблена диференційована система ведення вагітності і комплекс лікувально-профілактичних заходів при різних варіантах артеріальної гіпотензії, що включає психологічну і фізичну реабілітацію, санаторно-курортне оздоровлення, засоби, спрямовані на нормалізацію судинного тонусу і підвищення якості життя.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені діагностичні критерії артеріальної гіпотензії у вагітних, створено алгоритм обстеження даного контингенту хворих. Розроблено та впроваджено конкретні диференційовані патогенетично обґрунтовані програми лікувально-профілактичних заходів для вагітних з різними видами артеріальної гіпотензії. Запропоновані диференційовані схеми санаторно-курортної реабілітації вагітних. Удосконалена тактика ведення вагітності і підготовки до пологів.
Впровадження результатів дослідження. Результати проведеної роботи впроваджені в практику лікувальних закладів м. Києва, Київської, Харківської, Чернівецької, Запорізької, Кримської, Львівської областей та м.Гомель (Білорусь). Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються на курсах інформації та стажування при ДУ „Інститут ПАГ АМН України”.
Особистий внесок здобувача. Автором обрана та обґрунтована тема, визначено мету, задачі та напрямки наукових досліджень. Проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації. Особисто проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 333 вагітних. Радіоімунологічні, гормональні та іммуноферментні дослідження виконані за участю здобувача. Дисертантом обґрунтована та розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів з включенням санаторно-курортних методів реабілітації, вивчена їх ефективність. Проведена статистична обробка первинного матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, сформульовані всі положення й висновки роботи. Розроблено практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи. Матеріали кандидатської дисертації при написанні докторської дисертації не використовувалися.
Апробація роботи. Матеріали дисертації представлено: на ХI з'їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001) та ХII з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006), Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (2001, 2006), науково-практичній конференції „Санаторное оздоровление беременных с экстрагенитальной патологией” (Запоріжжя, 2006), на наукових конференція Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (2004, 2005), ХVII Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (Чілі, 2003), Міжнародному форумі з народження (Італія, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 28 наукових роботи, в тому числі 22 (з них 11 самостійних) у фахових виданнях, 4 у збірниках наукових праць, 2- тези доповідей.
За матеріалами роботи отримано патент на корисну модель № 24456, Бюл. № 9, 25.06.2007 «Спосіб диференційованого лікування вагітних з артеріальною гіпотензією».
Структура і об'єм роботи. Дисертація викладена на 267 сторінках тексту, складається з вступу, огляду літератури, методів досліджень, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел (356- кирилицею, 167- латиницею). Робота ілюстрована 39 рисунками та 45 таблицями.

bibliography

Висновки

У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних і удосконаленні методів діагностики, патогенетичному обґрунтуванні і розробці системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.
1. Артеріальна гіпотензія у вагітних супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання (36,3 % проти 6,3 % у здорових); прееклампсія (28,5 % і 5,0 %); плацентарна недостатність (25,1 % і 5,0 %), дистрес плода (27,3 % і 5,0 %); затримка росту плода (7,9 %); слабкість пологової діяльності (14,7 % і 2,5 %), асфіксія новонародженого (36,9 % і 11,3 %), частота і тяжкість яких визначається характером і рівнем гіпотензії, глибиною порушень нейрогуморальних і гормональних механізмів регуляції судинного тонусу.
2. Добове моніторування артеріального тиску виявило порушення циркадного ритму САТ/ДАТ з надмірним зниженням артеріального тиску в періоді сну (гіпотонічне навантаження: САТ 16,3 % і ДАТ 15,8 % проти 7,8 % і 6,2 % у здорових), що дозволяє вчасно діагностувати гемодинамічні порушення з ранніх термінів гестації.
3. Холтеровське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму і оцінкою клінічних даних дозволяє диференціювати такі схожі за проявами захворювання, як артеріальна гіпотензія і нейроциркуляторна астенія за гіпотонічним типом.
4. Порушення центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та зниження скоротливої функції міокарда призводять до змін матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних з артеріальною гіпотензією, що надає несприятливі гемодинамічні умови для його становлення та розвитку і сприяє підвищенню частоти плацентарної недостатності (25,1 %) та перинатальної патології (27,3 %).
5. У вагітних з гіпотензією має місце погіршення якості життя (середні параметри якої в 2,5 рази нижчі, ніж у здорових), пов'язані з їх особистісними характеристиками (зниження настрою, почуття пригніченості, занепокоєння, погіршення повноцінного сну), зниженням працездатності і толерантності до фізичного навантаження. Виявляються істотні відхилення психологічного стану, проявом чого є підвищена тривожність, готовність сприймати багато ситуацій як проблемні, зниження загальної активності і настрою, виникнення депресій.
6. Зміни активності гіпофізарно-наднирникової системи (зниження концентрації кортизолу, АКТГ), ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпато-адреналової систем (зниження рівня адреналіну, норадреналіну), зменшення вмісту серотоніну, підвищення рівня простацикліну, зниження концентрації тромбоксану і майже в 2 рази збільшення коефіцієнта простациклін/тромбоксан свідчать про порушення балансу між вазодилатирующою і вазоконстрикторною дією простаноїдів, що призводить до погіршення мікроциркуляції та змін у судинному руслі плаценти. Виражені зміни стану систем, які впливають на судинний тонус і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів при артеріальній гіпотензії можуть бути прогностичними маркерами розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
7. При артеріальній гіпотензії має місце ендотеліальна дисфункція, проявом якої є підвищення вмісту ендотеліну-1, концентрації L-аргініну і зниження рівня стимульованої продукції NO. Виявлено зворотний зв'язок між продукцією оксиду азоту і рівнем артеріального тиску (r=-0,406). На фоні порушення стану нітрооксидергічної системи при гіпотензії має місце достовірне зниження в 2 рази судинорухової функції плечової артерії і приросту швидкості кровотоку. Ознаки дисфункції ендотелію виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності за даними УЗД і допплерометрії. Зниження ендотеліальної відповіді на стрес свідчить про зменшення у вагітних адаптивних можливостей функціонуючих систем, у тому числі і тих, що підтримують адекватний рівень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.
8. Гіпотензія у вагітних супроводжується порушенням функціонального стану фето-плацентарного комплексу, на що вказує пригнічення гормональної функції (зниження рівня плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу, естріолу), зменшення показників біофізичного профілю плода, погіршення материнсько-плацентарно-плодової гемодинаміки, морфологічні і гістологічні зміни плаценти. Морфологічна картина плацент виявляє деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, що призводить до розвитку плацентарної недостатності, наслідком чого є порушення стану плода і новонародженого.
9. Розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів, що включає психологічну і фізичну реабілітацію, санаторно-курортне оздоровлення та засоби, спрямовані на нормалізацію судинного тонусу, сприяє зниженню кількості ускладнень вагітності і пологів: частоти загрози переривання (14,5 % проти 28,6 % у групі порівняння), прееклампсії (12,9 % і 24,4 %, відповідно), дистресу плода (12,9 % і 24,4 %), передчасних пологів (4,8 % і 9,8 %), слабкості пологової діяльності (6,5 % і 14,3 %), асфіксії новонароджених (17,7% і 34,2 %), що надає підставу рекомендувати її для широкого впровадження в практику.

Практичні рекомендації

1. Вагітні з артеріальною гіпотензією повинні бути віднесені до групи підвищеного ризику перинатальної патології і знаходитися під постійним спостереженням акушера-гінеколога, кардіолога, психолога.
2. Зважаючи на високу діагностичну цінність добового моніторування артеріального тиску, вагітним з гіпотензією рекомендовано проводити його із ранніх термінів гестації для уточнення діагнозу, визначення рівня і добових коливань АТ, що дозволить вчасно підібрати комплекс лікувально-профілактичних заходів.
3. З метою раннього виявлення дисфункції ендотелію доцільно проводити пробу з реактивною гіперемією (допплерометрія) a.brachialis у динаміці гестації, так як ознаки порушень виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності (за даними УЗД і допплерометрії плода).
4. Застосовувати розроблену систему лікувально-профілактичних заходів, що включає:
- лікувальне харчування (зі збільшеним вмістом білка, вітамінів групи В і С), продукт високої біологічної активності «Релакс-Флора», по 2 капсули 3 рази в день;
- фізичні тренування з урахуванням толерантності до фізичних навантажень за тестом з 6-ти хвилинною ходьбою або з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності під час ВЕМ. З метою підготовки до пологів доцільно дистанційна ходьба 2 рази на добу по 30 хвилин;
- заняття із психологом;
- метаболічні і седативні засоби: кратал - по 1 табл 3 рази на день; триметазидин - по 1 табл. 2 рази на день;
- курс санаторно-курортного лікування (до 32 тижнів вагітності).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абакумов М.М., Голиков П.П. Оксид азота и свертывающая система крови в клинике // Вестник Российской АМН. 2005. № 10. С. 5356.
2. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. СПб.: «Сотис», 2001. 311 с.
3. Абрамченко В.В., Шамхалова И.А. Беременные, страдающие гипотонией // Подготовка к безопасному материнству. СПб.: ЭЛБИ СПб., 2005. С.8587.
4. Агафонова О.В., Разводовский Ю.Е., Худяков А.В. Подходы к оказанию терапевтической помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями // Здравоохр.Рос.Федерации. 2002. №5. С.3233.
5. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М.: Изд. Видар, 2000. 112 с.
6. Адамчук В.С., Поп Ф.П., Мірошник Л.В. Вагітність та пологи при серцевосудинній патології // Зб. наук.праць Асоціації акушерівгінекологів України. К.: ТМК, 1999. С.185186.
7. Ажгихин И.С. Простагландины. М.: Медицина, 1978. 416 с.
8. Айламазян Э.К. Антенатальная диагностика и коррекуция нарушений развития плода // Рос.вестн.перинатол. и педиатрии. 1999. № 3. С.611.
9. Актуальные вопросы акушерства: учеб.метод.пособие / Т.И.Акулич, Н.С.Акулич, В.С.Вербицкий и др. Минск, 2001. 55 с.
10. Акушерство / под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина, 2000. 816 с.
11. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К.Нисвандера и А.Эванса. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 704 с.
12. Аржанова О.Н. Нарушение механизмов адаптации при гестозе и методы их коррекции // Вестн.Рос.ассоциации акушеровгинекологов. 1997. № 4. С.4851.
13. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпрессинформ, 2003. 2е изд. 296 с.
14. Артеменко Г.Я. Діагностика і лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних з прееклампсією і анемією : Автореф. дис. канд. мед. наук. Х., 1999. 16 с.
15. Аряев Н.Л., Рожковская Н.Н., Семененко И.В. Практическая перинатология. К.: Здоров’я, 1998. 198 с.
16. Астаханов Ш.Э., Робертсон Д. Ортостатическая гипотония и вегетативная недостаточность (механизмы и классификация) // Кардиология. 1995. № 3. С.4145.
17. Астахов В.М. Вагітність і пологи у жінок з психоемоційним стресом (профілактика, лікування фетоплацентарної недостатності та ускладнень пологів) : Автореф. дис. дра мед. наук. К., 1998. 38 с.
18. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопр.акушерства и перинатологии. 2004. Т.3, №2. С.34-36.
19. Ахмедеева Э.Н., Мухамедиева М.В., Саматова З.А. Иммунологические и гормональные критерии оценки состояния плода и прогнозирования здоровья новорожденных / Метод.рекомендации. Уфа, 1998. 14 с.
20. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. 220с.
21. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. Изучение качества жизни в медицине и педиатрии // Вопросы современной педиатрии. 2005. Т.4, № 2. С. 712.
22. Балан И.А. Состояние серотонинэргической, симпатоадреналовой систем и глюкокортикоидной функции коры надпочечников у больных первичной артериальной гипотензией: Автореф.дис.канд.мед.наук. Москва. 1989. 22 с.
23. Баркова С.Н. Допплерография кровотока в венах плода // Ультразв.диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. № 4. С.254260.
24. Баркова С.Н. Значение допплерографии кровотока в венах плода при неосложненной бенременности и при задержке внутриутробного развития плода: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 1999. 19 c.
25. Башакин Н.Ф. Клиникодиагностическое значение простациклинтромбоксановой системы в нарушениях адаптации новорожденных детей с перинатальной гипоксией: Автореф.дис. канд.мед. наук. М., 1995. 26с.
26. Безнощенко Г.Б., Хребтов К.П. Экстрагенитальная патология основной фактор формирования патологии беременности и родов // Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией: Материалы межрегиональной науч.практ.конф. в рамках ассоциации «Здравоохранение Сибири». Омск, 2000. С. 1921.
27. Бельков А.Ю. Гипоталамический синдром пубертатного периода фактор риска сердечнососудистой патологии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Мат науч.конф. СПб, 2001. С. 1214.
28. Беляев В.А., Мерзликин А.Д. Сравнительная характеристика фетометрических показателей, применяемых для ранней диагностики задержки развития плода // Ультразвук.диагностика. 1999. №4. С.8.
29. Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Сальников Л.В. Особенности адаптационного процесса вегетативной нервной системы у беременных с синдромом вегетососудистой дистонии // Вестн.Рос.ассоциации акушеровгинекологов. 1998. № 4. С.2024.
30. Бергман А.С. Сосудистая дистония и беременность. Рига: Зинатне,1983. 182 с.
31. Берлов А. Психологические особенности современного пациента // Врач. 2003. № 9. С. 64.
32. Биохимия и физиология семейства эндотелинов / Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко В.П., Масенко В.П. // Кардиология. 2000. № 6. С. 7885.
33. Блощинская И.А. Роль основных вазоактивных факторов сосудистого эндотелия в развитии гестоза // Рос. вест акушгинек. 2003. №. 4. С. 710.
34. Бова А.А., Трисветова Е.Л. Роль эндотелиальных факторов в развитии артериальной гипертензии // Кардиология. 2001. № 7. С. 5758.
35. Богатирьова Р.В., Венцьківський Б.М. Аналіз материнських втрат від кровотеч за 1998 рік // Зб.наук.праць Асоціації акушгінекологів України. К.: ТМК, 1999. С.68.
36. Богатирьова Р.В., Венцьківський Б.М., Дашкевич В.Т. Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактика: Метод.рекоменд. МООЗ України. К., 1999. 36 с.
37. Бондаренко В.В. Вегетативная регуляция сердца и состояние гемодинамики у беременных с синдромом артериальной гипертензии: Автореф. дис. канд.мед.наук. Владивосток, 1995. 22 с.
38. Брутман В.И., Филипова Г.Г., Хамитова И.Ю. Методики изучения психологического состояния женщин во время беременности и после родов // Вопросы психологии. 2002. № 3. С. 110118.
39. Братусь В.В. Оксид азота как регулятор защитных и гомеостатических реакций организма // Укр. ревматол. журн. 2003. № 4. С. 3.
40. Буткова О.І. Внутрішньоутробна загибель плода (етіопатогенез, прогнозування, профілактика): Автореф. дис. ... дра мед. наук / Інт педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. К., 2004. 36 с.
41. Бучакчийська Н.М. Комплексна діагностика і лікування хворих цереброваскулярними порушеннями, зумовленими оклюзійностенотичними процесами прецеребральних артерій: Автореферат дисертації д.м.н. Київ, 2004. С. 20 21.
42. Быстрова К.С., Горнова Л.Н. Функциональное состояние гипофизарнотиреоидной и гипофизарно надпочечниковой системы у женщин при физиологической беременности и позднем токсикозе // Журн.акуш.и жен.болезней. 1997. № 1. С. 2426.
43. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин С.В. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1999. № 6. С.36.
44. Вариабельность сердечного ритма в современной клинике / Н.И. Яблучанский, Б.Я. Кантер, А.В. Мартыненко. Харьков: hrvcongress, 2000.
45. Василенко Л.В., Лернер Л.А. Некоторые аспекты патогенеза и диагностики гестозов // Вестн.Рос.ассоцации акушеровгинекологов. 1999. № 2. С.98100.
46. Вдовиченко Ю.П., Тимошенко Л.В., Дудка С.В. Ультразвуковая диагностика задержки роста плода в сочетании с плацентарной недостаточностью в группах высокого риска // Ехографія в перинатології та гінекології. Кривий Ріг, 1993. С.2527.
47. Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Ахмад Алтурк. Коррекция фетоплацентарной недостаточности у женщин с нейроциркуляторной астенией с использованием препарата Кратал // Репродуктивное здоровье женщины. 2003. №1. С.2931.
48. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М,Вейна. М.: МИА, 2000. 752 с.
49. Ветров В.В. Гомеостаз у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. 1998. № 2. С.1215.
50. Взаимодействие симпатоадреналовой и опиоидной систем как регуляторный механизм, определяющий устойчивость сердца к повреждающему действию стресса / Нарыжная Н.В., Маслов Л.Н., Ревинская Ю.Г., Лишманов Ю.Б. // Успехи физиологических наук. 2001. Т.32, № 4. С. 7381.
51. Визначення частоти та структури гіпертензивних розладів у вагітних. оцінка якості діагностики гіпертонічної хвороби на етапі жіночої консультації / Мелліна І.М., Гутман Л.Б., Тутченко Л.І., Гудименко А.А. // Здоровье женщины. 2007. № 3 (31). С. 6769.
52. Владимиров О.А., Тофан Н.І. Дослідження ролі системи LаргінінNO з метою профілактики та лікування серцевосудинних захворювань вагітних // Фізіол.журнал. 2003. Т.49, №2. С.7378.
53. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистологии с гистологической техникой. М.: Медицина. 1971. 263с.
54. Воронков Л.Г., Шкурат И.А. Магистральный периферический кровоток и эндотелийзависимая вазодилатация у больных с хронической сердечной недостаточностью: связь с показателями гемодинамики и клиникофункциональным статусом // Кровообіг та гемостаз. 2003. № 1. С. 9397.
55. Вплив комплексного диференційованого санаторнокурортного лікування на стресасоційовані системи організму та фетоплацентарний комплекс вагітних із серцевосудинною патологією / О.А.Владимиров, З.Б.Хомінська, Н.П.Новикова, Н.І.Тофан // Перинатол. та педіатрія. 2001. №2. С.811.
56. Вплив серцевосудинних захворювань матері на показники гемодинаміки новонароджених / Т.К.Знаменська, 0.І.Жданович, Л.1.Шевченко та ін. // Актуальні проблеми експериментальної медицини: Матеріали ІІІ наук.практ.конф. (810 квітня 1999 р.) К., 1999. С.76.
57. Гайсин И.Р., Лещинский Л.А. Качество жизни беременных с артериальной гипертензией // Казанский медицинский журнал. 2005. Т. 86, №4. С. 368371.
58. Герасимович Г.И. Плацентарная недостаточность // Здравоохранение. Минск, 1999. № 9. С.1217.
59. Гестационная гипертензия: роль дисфункции эндотелия в механизме формирования / Блощинская И.А., Давидович И.М. , Петричко Т.А., Паршина Т.А. // Давльневост мед. журнал. 2002. № 1. С. 57.
60. Гестозы (патогенез, диагшностика, терапия) / Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, О.Б.Панина, М.А.Курцер // Междунар.симпозиум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза». М., 1998. С.810.
61. Гипоксия и оксид азота / И.Ю.Малышев, Е.А.Монастырская, Б.В.Смирин, Е.Б.Манухина // Вестн.РАМН. 2000. № 9. С.4448.
62. Гойда Н.Г. Наукове обґрунтування та розробка системи медикосанітарної допомоги жінкам з екстрагенітальною патологією : Автореф. дис....дра мед.наук. К., 2000. 34 с.
63. Гойда Н.Г. Стан репродуктивного здоров’я населення України на межі тисячоліть // Журнал практичного лікаря. 2000. № 5. С.26.
64. Голиков Б.М., Лукашов А.А., Крутько А.Н. Особенности кровообращения при первичной артериальной гипотензии / І конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ: Тезисы докладов. М., 1997. С.151.
65. Голота В.Я., Бенюк В.О. Антенатальна охорона плода при недоношуванні вагітності // Перинатол. та педіатрія. 2000. №3. С.34.
66. Голота В.Я., Бенюк В.О. Перинатальні аспекти недоношування вагітності // Проблеми медицини. 1999. № 12. С.3235.
67. Гомазков О.А. Эндотелин в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты // Кардиология. 2001. № 2. С. 5057.
68. Грищенко В.І., Сорокіна І.В., Герасименко С.Ф. Паралелі клінічної маніфестації акушерських кровотеч та морфологічного дослідження плацент // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004. № 6. С. 7579.
69. Грищенко О.В., Лахно І.В., Ткачьов А.Е. Нові можливості фармакологічної корекції порушень кровообігу у фетоплацентарній системі: Навч. посіб./ Харк. нац. унт ім. В.Н. Каразіна, Харк. мед. акад. післядиплом. освіти. Х.: Торнадо, 2002. 42 с.
70. Громыко Г.Л. Актовегин. Опыт применения в акушерской практике. СПб.: Издво "ОЛБИС", 2000. 43 с.
71. Громыко Г.Л., Шпаков А.О. Современные представления о механизмах регуляции кровообращения в плаценте при физиологической и осложненнолй беременности // Вестн.Рос.ассоциации акушеровгинекологов. 1995. № 4. С.3541.
72. Гудков Г.В., Поморцев А.В., Федорович О.К. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С.4550.
73. Гуменюк Ю.М. Оцінка ролі ендотеліну1 та оксиду азоту в сироватці крові хворих на транзиторні ішемічні атаки на фоні артеріальної гіпотонії // Архів клінічної медицини. 2004. № 2 (6). С. 4144.
74. Гусак Ю.К., Чикин В.Г. Роль трофотропных отделов вегетативной нервной системы в развитии патологии беременности и послеродового периода // Лазеры в медицине и экологии: Матер. 1й Поволжской науч.практ.конф. (24 дек. 1998 г.) Самара, 1998. С.6264.
75. Гущин И.В. Баланс простациклина и тромбоксана А2 при ЕРНгестозе / Депонировананя рукопись, Москва, 1996. 11 с.
76. Дабіжа Л.П. Прогнозування, діагностика та профілактика передчасних пологів : Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01/ Вінниц. держ. мед. унт ім. М.І.Пирогова. Вінниця, 2002. 20 с.
77. Давыдов С.Н., Ковалев О.А., Клименко С.А. Регионарное кровообращение во время беременности // Акуш. и гинек. 1984. № 12. С. 35.
78. Далгатова С.В., Омарова С.М.А.// Материалы 2го Рос.форума "Мать и дитя". М.: МОО "Институт медикосоциальных проблем", 2000. С.4041.
79. Дамбровски А., Дамбровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 2000. 208 с.
80. Дашкевич В.Є., Круть Ю.Я., Двуліт М.П. Імунологічні аспекти в патогенезі гіпертензивних станів при вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. № 3 . С.110115.
81. Демина Т.Н., Джеломанова С.А. Синдром задержки развития плода // Основы репродуктивной медицины: Практ.руководство / Под ред.В.К.Чайки. Донецк: ООО «Альматео», 2001. С.170176.
82. Депонирование оксида азота как фактор адаптационной защиты / Б.В.Смирин, Д.А.Покидышев, И.Ю.Малышев и др. // Рос.физиол.журн.им.И.М.Сеченова. 2000. Т.86, №6 С.447454.
83. Диагностическое и прогностическое значение комплексного ультразвукового исследования при фетоплацентарной недостаточности / С.В.Новикова, В.И.Краснопольский, Л.С.Логутова и др. // Рос.вестн.акушерагинеколога. 2005. № 5. С.3942.
84. Динамика показателей кровотока в маточных артериях при беременности высокого риска / М.В.Хитров, М.Б.Охапкин, И.Н.Ильященко, А.Ю.Карпов // Пренат диагностика. 2002. № 2. С.106110.
85. Динамика показателей эндотелийзависимой вазодилятации и гипотензивная эффективность эналаприла у пациентов с артериальной гипертонии / Мордовин В.Ф., Рипп Т.М., Соколов А.А. и др.// Кардиология. 2001. № 6. С. 3133.
86. Доплерова велосиметрия при пациентки с прееклампсия / Ст.Иванов, М.Михова, Ив.Сигридов, И.Баташки // Акушерство и гинекология. 2006. №2. С.39. (Болгария)
87. Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Патологическое акушерство. Учеб. пособие. Мн.: Выш.шк., 2001. 502 с.
88. Дудчак А.П., Нагорная Н.В., Якубенко Е.Д. Роль оксида азота в патогенезе артериальной гипертензии, перспективы первичной и вторичной профилактики (обзор) // Вестник гигиены и эпидемиологии. 2005. Т. 9, № 1. С. 149155.
89. Евсеенко Д.А. Состояние фетоплацентарного комплекса при осложненном течении беременности: Дис.канд.мед. наук , Новосибирск, 1999. 24 с.
90. Екстрагенітальна патологія та вагітність / За ред.О.В.Кравченко. Чернівці: Мед академія, 2003. C.2122.
91. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. Ростов н/Д, 1997. С.242352.
92. Ешимбетова Г.З., Мусаходжаева Д.А., Иноятова Н.А. Иммунотерапия при невынашивании беременности у женщин с диффузным нетоксическим зобом // Рос.вестн.акушерагинеколога. 2001. №4(6). С.4648.
93. Загускин С.Л., Загускина С.С. Лазерная и биоуправляемая квантовая терапия. М.: Квант.мед., 2005. 220 с.
94. Зайнулина М.С., Мозговая Е.В. Дисфункция эндотелия при осложненном течении беременности / Патофизиология микроциркуляции и гемостаза. СПб, 1998. С. 389405.
95. Замкевич В.В. Медикосоціальні фактори ризику формування внутршньоматкової гinoкciї плода та асфіксії новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1997. №3. С. 2325.
96. Запорожан В.М., Аряев М.Л. Перинатологія. О., 2000. 301 с.
97. Запорожан В.М., Даниленко Л.І., Макулькін Р.Ф. Плацентарна недостатність та її вплив на плід // Одеський мед. журнал. 1999. №4. С. 8284.
98. Запорожан В.М., Цигельський М.Р. Акушерство і гінекологія. К.: Здоров’я, 1996. С.112114.
99. Зарубина Е.А., Баринов В.Г., Кузьмина Н.В. Система гемостаза беременной и антенатальный дистресс плода // Акушерство и гинекология. 1995. № 1. С.2426.
100. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. 1998. № 9. С. 6879.
101. Затикян Е.П. Истоки, настоящее им перспективы исследования сердечнососудистой системы плода // Ультразв.диагностика. 1999. №1. С.2833.
102. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного. М.: Инфомедиа, 1996. 128 с.
103. Зелинский А.А., Маркин Л.Б., Мних Л.В. Антенатальная кардиотокография. Одесса. ОКФА. 2001. 176 с.
104. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. В 3х томах. Петрозаводск, 1997. Т.3. 396 с.
105. Знаменская Т.К., Журавель И.А., Жданович А.Л. Особенности центральной и периферической гемодинами­ки у новорожденных от матерей с нейроциркуляторной астенией // Перинатология и педиатрия. 2001. № 2. С. 2124.
106. Значение определения уровня трофобластспецифического β1гликопротеина у беременных с эссенциальной артериальной гипотензией / Л.С Калюжина, М.И.Маршитская, С.В.Назимова, И.С. Сидорова // Вестн.новых мед.технологий. 1999. Т.6, №2. С.8083.
107. Значение эндогенного образования оксида азота в акушерской и гинекологической практике / Геранина И.Ю., Назарова А.О., Пасисеева Л.В., Назаров С.Б. // Вестник Иван. акад. 1998. Т.3, № 3. С.88.
108. Иванов К.И. Успехи и спорные вопросы в изучении микроциркуляции // Физиологич. журнал им.И.М.Сеченова. 1995. № 6. С.17.
109. Иванов А.П., Эльгардт И.А., Сдобнякова Н.С. Велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ и проба с гипервентиляцией в диагностике стеноза коронарных артерий у больных, перенесших инфаркт миокарда // Клиническая медицина. 2000. № 11. С. 1921.
110. Игнатко И.В. Актовегин в профилактике плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотензией // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. Т.2, № 1. С.4044.
111. Игнатко И.В., Иорданова П.К. Современный подход к патогенезу и коррекции нарушений сосудистого тонуса у беременных с артериальной гипотензией (Обзор) // Пробл.беременности. 2001. №4. С.36.
112. Игнатко И.В., Стрижаков А.Н. Современные возможности и клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока // Акушерство и гинекология. 1997. № 1. С.2327.
113. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы / Гилеревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиана Н.Г. и др. // Рус. кардиол. журн. 2001. № 3. С. 5872.
114. Ильенко Л.И. Проблема нарушений адаптации в единой системе «мать новорожденный» и их коррекция: Автореф. дис. дра мед.наук. М., 1997. 48 с.
115. Индекс времени как критерий диагностики стабильной артериальной гипотензии у женщин мо