РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ОСОБЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ ОСТЕОПЕНІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ

brief description

Харківський національний медичний університет

На правах рукопису

Барська Ліна Яківна
УДК 616.3-036.12:616.71-007.234]-053.5/.6-07-08

рання діагностика та Особливості корекції остеопенічних порушень у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту

14.01.10 - педіатрія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Фролова Тетяна Володимирівна

Харків-2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ТА ПОЗНАЧЕНЬ

5

ВСТУП

6

Розділ 1

СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ПОРУШЕННЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ДІТЕЙ: ЗВ’ЯЗОК З ХРОНІЧНОЮ СОМАТИЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

13

1.1. Особливості формування піку кісткової маси у дітей

13

1.2. Особливості патогенетичних аспектів розвитку вторинних порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини

16

1.3. Сучасні уявлення про етіопатогенез хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту в аспекті формування дисметаболічних порушень кісткової тканини

18

1.4. Методи діагностики дисметаболічних порушень кісткової тканини

25

1.5 Особливості корекції остеопенічних порушень з позиції лікувально-профілактичних заходів щодо хронічної поєднаної патології ШКТ

28

1.6. Резюме до розділу

36

Розділ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

39

2.1. Загальна характеристика об’єкту дослідження

39

2.2. Характеристика загально-клінічних, інструментальних та біохімічних методів обстеження хворих на хронічні захворювання ШКТ

41

2.3. Методи оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини

44

2.4. Характеристика методів клініко-інформаційного, статистичного аналізу та прогнозування

47

2.5 Резюме до розділу

48

Розділ 3

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАННЯ В ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ ПОЄДНАНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ

49

3.1. Загальна характеристика хворих на хронічну патологію шлунково-кишкового тракту

49

3.1.1. Характеристика клініко-анамнестичних даних дітей, хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту

49

3.1.2. Характеристика результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження

60

3.2. Резюме до розділу

67

Розділ 4

ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ПОРУШЕННЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ

69

4.1. Особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей з хронічною патологією шлунково-кишкового тракту

69

4.2. Особливості мікроелементного стану волосся у дітей з хронічною патологією травної системи

78

4.3. Особливості кісткового ремоделювання у дітей з хронічною патологією травної системи

80

4.4. Резюме до розділу

89

Розділ 5

ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ ЩОДО РИЗИКУ РОЗВИТКУ ОСТЕОПЕНІЧНИХ ПОРУШЕНЬ

90

5.1. Визначення факторів ризику розвитку остеопенічних порушень у дітей з хронічною патологією шлунково-кишкового тракту

90

5.2. Алгоритм оцінки ризику остеопенічних порушень на підставі скарг та об’єктивного обстеження хворих з хронічною патологією шлунково-кишкового тракту

100

5.3. Оцінка ризику остеопенічних порушень на підставі анамнезу захворювання, даних об’єктивного та додаткових методів дослідження хворих

103

5.4. Резюме до розділу

106

Розділ 6

ОСОБЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ ОСТЕОПЕНІЧНОГО СИНДРОМУ В ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ

107

Заключення

117

Висновки

127

Практичні рекомендації

129

Література

131

ДОДАТКИ

154

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ТА ПОЗНАЧЕНЬ

ГКС глюкокортикостероїди
ГКСП глюкокортикостероїдні препарати
Іл інтерлейкін
ІМ індекс міцності
КЛФ кісткова лужна фосфатаза
КТ кісткова тканина
ЛФ лужна фосфатаза
МЩ мінеральна щільність
ОБ остеобласт
ОК остеокальцин
ОП остеопенічні порушення
ПКМ пік кісткової маси
СФС КТ структурно-функціональний стан кісткової тканини
ФНП-α фактор некрозу пухлини - α
ХГД хронічний гастродуоденіт
ХЗ ШКТ хронічні захворювання ШКТ
ХНН хронічна ниркова недостатність
ШКТ шлунково-кишковий тракт
ШОУ швидкість ослаблення ультразвуку
ШПУ швидкість проходження ультразвуку

ВСТУП

Актуальність дослідження.
Охорона здоров’я дітей, забезпечення їх захисту та розвитку, а також повага до маленького громадянина є пріоритетом політики всіх країн світу. На сьогоднішній день в Україні проживає приблизно 10 мільйонів дітей, з них 90% дитячого населення віком 714 років має певні відхилення в стані здоров’я. Щороку збільшується кількість дітей, які мають хронічні захворювання та відхилення функціонального стану організму (ПархоменкоЛ.К., 2006).
На даний час спостерігається чітка тенденція до збільшення кількості хронічних захворювань (ХЗ) шлунково-кишкового тракту (ШКТ) в структурі загальної захворюваності внутрішніх органів у дітей (БєлоусовЮ.В., БєлоусоваО.Ю., 2008). Доведено, що в результаті синтропічного перебігу хронічна патологія органів травлення супроводжується не тільки одночасним залученням більшості органів травлення, але й має безумовний вплив на стан багатьох інших систем. Захворювання шлунка, кишківнику, печінки і жовчовивідних шляхів сприяють порушенню обміну вітаміну Д та його метаболітів, а також мальабсорбції кальцію (КоровінаН.А., ТвороговаТ.М., ГаврюшоваЛ.П., 2002), який необхідний для мінералізації КТ та формування адекватного піку кісткової маси (ПКМ) (Фролова Т.В., Поворознюк В.В., 2007).
При ХЗ ШКТ, зокрема при хронічному гастродуоденіті, у дітей відбувається зниження вмісту більшості есенціальних мікроелементів (Mg, Р, Mn, Zn, І, F, Sr) у крові і шлунковому соку, а при деяких варіантах гастриту збільшення рівня умовно-токсичних мікроелементів Pb, Ni, Al, Cr, Mo, Rb, Sr (Фролова Т.В., 2006). За даними Скального А.В., Яцика Г.В. та інш. (2002), унаслідок дисбалансу біоелементів в організмі дитини, в умовах їх фізіологічного антагонізму відбувається надлишкове відкладення Mg, Fe, Cu, Zn, Mn, Sr, Pb у білкову матрицю замість кальцію, що може затримувати природну мінералізацію КТ, у якій накопичується більш ніж 20% мікроелементів.
Якість утворення КТ залежить від збалансованої регуляції обміну кальцію, фосфору і мікроелементів в організмі дитини. Більша частина кальцію, потрібного для мінералізації кістки, зазвичай накопичується в ній упродовж перших 10-ти років життя і до 24-річного віку КТ вважається повністю сформованою. Таким чином, надзвичайно важливим є вивчення структурно-функціонального стану (СФС) КТ саме в дитячому та підлітковому віці, коли відбувається її інтенсивна мінералізація. Чим вищий пік кісткової маси (ПКМ), тим більше буде захищена доросла людина від крихкості кісток у майбутньому житті і тим нижчий ризик виникнення переломів у похилому віці (ТоропцоваН.В., Беневоленська Л.І., 2003; Поворознюк В.В., 2007).
За останнє десятиріччя проблема порушень структурно-функціонального стану (СФС) кісткової тканини (КТ) у дітей набула значної актуальності у зв’язку з суттєвою поширеністю хвороб кістково-м’язової системи та сполучної тканини, так, за даними Центру медичної статистики МОЗ України, у 2002 році вона становила 63,27% [1].
Ураховуючи все вищезазначене, виникає гостра необхідність у подальшому вивченні та систематизації знань стосовно досягнення оптимального піку кісткової маси, зниження негативного впливу екзо- та ендогенних чинників на структурно-функціональний стан кісткової тканини; розробленні засобів профілактики та удосконалення лікування дітей із хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Гіпотеза дослідження базується на тому, що виявлення факторів ризику, рання діагностика і патогенетична корекція порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей, хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, дозволить індивідуалізувати комплексну профілактику та корекцію, систему диспансерного нагляду за такими хворими з метою збереження та збільшення потенціалу здоров’я дітей.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. До-слідження виконано у межах науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету «Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією у сучасних умовах» (№ державної реєстрації 0105U002756; 2006-2008 рр.) Дисертант отримувала письмову згоду батьків щодо участі дітей в обстеженні, проводила аналіз джерел літератури, патентно-інформаційний пошук, набір клінічного матеріалу, комплексне клінічне обстеження дітей, включаючи ультразвукову кісткову денситометрію та набір біоматеріалу для дослідження біохімічних маркерів стану кісткового ремоделювання.
Мета дослідження: удосконалення діагностики та корекції остеопенічних порушень при хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту у дітей.
Для реалізації мети були поставлені наступні завдання:
1.Вивчити особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини, частоту і виразність його порушень у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
2.З’ясувати характер, тяжкість остеопенічних порушень у дітей залежно від особливостей перебігу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту.
3.Дослідити особливості механізму розвитку порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини на тлі хронічної патології шлунково-кишкового тракту у дітей на підставі визначення біохімічних маркерів кісткового ремоделювання та мікроелементного стану волосся.
4.На підставі дослідження факторів ризику розробити алгоритм ранньої діагностики та прогнозування остеопенії у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
5.Удосконалити заходи диспансерного нагляду та комплексну корекцію порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей, хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту.
Об’єкт дослідження: особливості процесу формування структурно-функціонального стану кісткової тканини.
Предмет дослідження: порушення накопичення кісткової маси у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Методи дослідження: клініко-анамнестичний, біохімічні, біофізичні, імунологічні, клініко-аналітичні, інформаційні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше з урахуванням регіональних референтних показників кількісної денситометрії та системоутворюючих факторів розроблено комплексну програму ранньої діагностики остеопенічних порушень, що виникають на тлі поєднаних хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту.
Доведено, що синтропія хронічної патології органів травлення супроводжується остеопенічними порушеннями з диференціацією розладів кісткового ремоделювання залежно від нозологічного виду патології шлунково-кишкового тракту.
З’ясовано, що зниження міцності кісткової тканини у дітей з синтропією хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту залежить від різних компонентів: у переважної частки хворих з синтропією хронічного гастродуоденіту та хронічного неспецифічного невиразкового коліту - знижується за рахунок трабекулярної, тоді як у дітей з хронічним гастродуоденітом та патологією гепатобіліарного тракту - за рахунок оболонкової компоненти кістки.
Доведено, що у дітей з остеопенічними порушеннями на тлі хронічних захворювань органів травлення має місце гальмування процесів мінералізації та кісткоутворення з прискоренням процесів кісткової резорбції. З’ясовано патогенетичні особливості процесів ремоделювання кісткової тканини у дітей з хронічним неспецифічним невиразковим колітом, що характеризуються активізацією кісткової резорбції унаслідок стимуляції активності остеокластів при підвищенні рівня прозапальних цитокінів.
Досліджено механізми онтогенетично та патогенетично зумовленої синтропії порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей та визначені їх клініко-патогенетичні взаємозв’язки з давністю патологічного процесу та тяжкістю перебігу хронічного захворювання.
Доведено, що у дітей з синтропією хронічного гастродуоденіту та хронічного неспецифічного невиразкового коліту у разі наявності остеопенічних порушень має місце накопичення умовно токсичних мікроелементів при одночасному зменшенні рівня есенціальних.
Набула подальшого розвитку та клінічної конкретизації концепція ранньої діагностики і прогнозування остеопенічних порушень у дітей, зокрема з синтропією хронічної патології шлунково-кишкового тракту, що дозволяє індивідуалізувати лікувальну тактику.
Практичне значення дослідження полягає в обґрунтуванні системних лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на патогенетичну корекцію властивих для хронічної патології шлунково-кишкового тракту порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей. На основі вивчення особливостей структурно-функціонального стану кісткової тканини, частоти і тяжкості його порушень, визначено діагностичне та прогностичне значення клінічних, біохімічних та денситометричних показників для дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. З’ясовано характер і тяжкість остеопенічних порушень у дітей залежно від особливостей клінічного перебігу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, що дозволило удосконалити систему їх клінічного моніторингу. Визначені особливості механізму розвитку порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей з хронічною патологією шлунково-кишкового тракту залежно від нозологічного виду патології, що дозволяє удосконалювати лікувально-діагностичну тактику на етапах диспансеризації. Опрацьовано та апробовано алгоритм прогнозування остеопенії у дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, застосування якого враховує ризик остеопенії за комплексом факторів. Удосконалено систему диспансерного нагляду дітей, хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, зокрема стосовно визначення потреби у диференційованій корекції порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини.
Значення практичних розробок дослідження та їх впровадження реалізовані у інформаційному листі МОЗ України «Застосування препарату «Кальцій Д3 Нікомед» у лікуванні і профілактиці остеопенії та остеопорозу у дітей» (Харків, 2006. Випуск по проблемі «Педіатрія» - 4с.).
Основні результати дослідження впроваджені у лікувально - діагностичний процес дитячих відділень Харківської багатопрофільної клінічної лікарні №17, відділкової лікарні станції Шевченково Одеської залізниці, Харківських дитячих міських поліклінік №2 та №13, Харківської міської клінічної дитячої лікарні №19, Полтавської дитячої міської клінічної лікарні, Вінницької обласної клінічної дитячої лікарні та навчальний процес кафедр педіатричного профілю Харківського національного медичного університету та Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено напрямок наукового дослідження, сформульовано мету та його завдання, розроблено програму обстеження дітей, хворих на ХЗ ШКТ. Дисертант самостійно здійснювала добір хворих для дослідження, розподіл дітей на групи, загально-клінічне обстеження: опитування, огляд, оцінку фізичного розвитку. Ультразвукова денситометрія, добір біоматеріалу для визначення біохімічних маркерів кісткового ремоделювання та дослідження рівня мікроелементів у волоссі проведені здобувачем особисто. Дисертант самостійно проводила статистичну обробку отриманих результатів з використанням сучасних методів медичної статистики, їх аналіз, узагальнення та літературне оформлення роботи.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях Асоціації педіатрів України, Міжнародній науково-практичній конференції «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Євпаторія, 5-8 вересня 2006), науково-практичній конференції «Гігієнічні аспекти здоров’я школярів» (Харків, 1819 жовтня 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання внутрішньої медицини в практиці сімейного лікаря» (Харків,
45 жовтня 2006), ІV Міжнародній науково-практичній конференції «Здорова дитина: здорова дитина та генетичні аспекти її розвитку» (Чернівці, 2829 вересня 2006), ІІІ конгресі педіатрів України (Київ, 1719 жовтня 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) «Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики», присвяченій пам’яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 12 квітня 2006), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференціії «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 1618 листопада 2006), науково-практичній конференції «Сучасна педіатрія: проблеми та перспективи» (Харків, 1819 січня 2007), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 17 січня 2007), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 1618 січня 2008), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2021 січня 2009), IV республіканській науково-практичній конференції «Современные проблемы педиатрии» (Євпаторія, 8 листопада 2007), III обласній науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої гастроентерології» (Харків, 19квітня 2006), II міжнародній науково-практичній конференції «Наукові дослідження теорія та експеримент» (Полтава, 1517 травня 2006), науково-практичній конференції «Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому» (Харків, 2728 жовтня 2008), всеукраїнській науково-практичній конференції «Морфологія і патологія кісткової системи в умовах промислового міста» (Луганськ, 11-12 квітня 2007).
Публікації. За результатами дослідження опубліковано 16 наукових праць, у тому числі 4 статті у виданнях, які рекомендовані ВАК України (одноосібно 1), 12 тез у збірниках наукових праць і матеріалах конгресів, з’їздів та конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою загальним обсягом 163 сторінок машинописного тексту. Складається із вступу, аналітичного огляду літератури, розділу, у якому викладено матеріали та методи дослідження, а також чотирьох розділів з результатами власних досліджень, заключення, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури, що містить 224 найменування (140 кирилицею та 84 латиницею). Робота ілюстрована 12 рисунками і 13 таблицями та включає додатки.

bibliography

ВИСНОВКИ

1. На підставі узагальнення результатів вивчення впливу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, що характеризуються синтропічним перебігом, у дітей на розвиток структурно-функціональних порушень кісткової тканини, з урахуванням принципів доказової медицини виявлено залежність частоти та тяжкості остеопенічних порушень від тривалості захворювання, частоти рецидивів та ступеня залучення до патологічного процесу органів травлення. З’ясовані окремі патогенетичні аспекти порушень ремоделювання кісткової тканини, зокрема прискорення її резорбції, визначений взаємозв’язок між мікроелементним балансом та розвитком остеопенічних порушень та визначені шляхи підвищення якості заходів їх профілактики та корекції.
2. Частота остеопенічних порушень у дітей з хронічною поєднаною патологією травної системи досягає (56,0±4,6)%, структурно складаючись з остеопенії І ступеня тяжкості у (44,6±6,6)%, остеопенія II ступеня (42,9±6,6)%, остеопенія III ступеня (12,5±4,4)%. Виразність порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини залежить від тривалості, частоти загострень та наявності запального процесу товстого кишківнику. У дітей з синтропічним перебігом захворювання зниження індексу міцності кісткової тканини відбувається диференційовано: наявність хронічного неспецифічного коліту обумовлює зниження цього показника за рахунок трабекулярної компоненти, у той час як у дітей з ураженням верхніх відділів шлунково-кишкового тракту мінеральної компоненти кісткової тканини.
3. Особливостями кісткового ремоделювання у дітей з остеопенічними порушеннями на тлі хронічної патології травної системи є гальмування процесів кісткоутворення, тоді як поєднаний з колітом запальний процес спичинює прискорення кісткової резорбції, яка патогенетично пов’язана зі стимуляцією активності остеокластів у результаті підвищення вмісту прозапальних інтерлейкінів: рівень Іл-6 зростає на 100%, ФНП-a на 20%.
4. Хронічні поєднані захворювання травної системи у дітей обумовлюють дисбаланс есенціальних (Ca, Mn, Se, Si) та накопичення умовно-токсичних мікроелементів (Pb, Ni, Al), виразність якого залежить від тривалості захворювання. Наявність коліту призводить до накопичення хрому та зниження кількості магнію та міді. При зростанні тяжкості остеопенічних порушень значно посилюється накопичення алюмінію, молібдену на тлі зниження рівнів кальцію, міді та марганцю.
5. Найбільш суттєве прогностичне значення та діагностичну цінність мають фактори, які характеризують особливості перебігу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, а саме тривалість захворювання більш ніж 5 років, частота загострень 45 разів на рік та наявність у дитини хронічного неспецифічного коліту та наступні інструментально-лабораторні критерії: наявність у дитини гастроезофагеального рефлюксу, наявність дискінезії жовчовивідних шляхів з холестазом та підвищення ехогенності підшлункової залози за даними ультразвукового дослідження, що дозволяє використовувати їх у комплексній системі прогнозування та ранньої діагностики остеопенічних порушень. Специфічність опрацьованих алгоритмів становить не менш ніж 95%, а чутливість 99%.
6. Призначення препаратів кальцію III-IV покоління з метою корекції остеопенічних порушень у складі комплексної терапії хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту з синтропічним перебігом у період ремісії сприяє достовірному покращенню структурно-функціонального стану кісткової тканини, що підтверджується позитивною динамікою показників кількісної денситометрії та основних біохімічних маркерів кісткового ремоделювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою ранньої діагностики структурно-функціональних порушень кісткової тканини та проведення індивідуалізованих заходів превентивної профілактики рекомендується включити до системи диспансерного нагляду за дітьми шкільного віку з хронічною патологією органів травлення щорічне ультразвукове денситометричне обстеження.
2. Оцінку ризику розвитку остеопенічних порушень кісткової тканини рекомендується виконувати з використанням системи інформативних прогностичних алгоритмів, які складаються з групи факторів генеалогічного анамнезу, особливостей перебігу хронічної патології шлунково-кишкового тракту та супутньої патології, що дозволяє використовувати їх на рівні первинної медико-санітарної допомоги дітям. Прогностичні алгоритми з урахуванням комплексу клініко-лабораторних показників та даних інструментального обстеження можуть використовуватися у спеціалізованих дитячих стаціонарах.
3. За наявності високого ризику розвитку остеопенічних порушень до комплексного обстеження дітей та підлітків із захворюваннями травної системи рекомендується включати дослідження біохімічних маркерів кісткового ремоделювання: остеокальцин, кістковий ізофермент лужної фосфатази та іонізований кальцій, рівень яких не залежить від основного захворювання.
4. Рекомендується дітям шкільного віку з остеопенічними порушеннями на тлі хронічної патології травної системи в період ремісії основного захворювання призначати препарати кальцію, що містять активні метаболіти вітаміну D у вікових дозах з розподіленням добової дози на 4 прийоми з обов’язковим вечірнім прийомом о 18.00 годині і вживанням достатньої кількості рідини. Препарати призначають двома курсами протягом місяця з двомісячною перервою.
5. Денситометричний контроль заходів корекції остеопенічних порушень у дітей з хронічною патологією травної системи рекомендовано проводити через 6 місяців після завеошення прийому препаратів кальцію і вітаміну D. Під час прийому препаратів кальцію рекомендується проводити дослідження добової екскреції кальцію сечі 1 раз на місяць.
6. Рекомендується дітям з тривалістю захворювання на шлунково-кишковий тракт більш ніж 5 років, частими рецидивами і порушеннями мікроелементного балансу у бік накопичення умовно-токсичних мікроелементів перед початком курсу препаратів кальцію призначення сорбентів на основі целюлози та пектину протягом 3-х тижнів у вікових дозах.

ЛІТЕРАТУРА
1. Казимирко В.К. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. 3-е изд., стереотип. / Казимирко В.К. К.:Морион, 2007. 160 с.
2. Akkus O., Polyakova-Akkus A., Adar F., Schaffler M.B. Aging of microstructural compartments in human compact bone // J. Bone Miner. Res. 2003 - № 18. - Р. 10121019.
3. Parfitt A.M. Targeted and non-targeted bone remodeling: relationship to basic multicellular unit origination and progression // Bone. 2002. - № 30. Р. 57.
4. Bryant R.J., Wastney M.E., Martin B.R. et al. Racial differences in bone turnover and calcium metabolism in adolescent females // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - № 88. P. 1043-1047.
5. Баканова Т.Д. Особенности роста, полового развития, состояния костной ткани у подростков с конституциональной задержкой роста и пубертата: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.10 «Педіатрія»/ Т.Д. Баканова - Москва, 2002.- 21 с.
6. Торопцова, Н. В. Остеопороз - социальная проблема 21 века / Н.В.Торопцова, О. А. Никитинская, Л. И. Беневоленская // Русский медицинский журнал - 2007. Т15. - № 4 . - С. 315-318.
7. Зайцева, Е. М. Остеоартроз и остеопороз / Е. М. Зайцева // Качество жизни. Медицина - 2006. - № 5. - С. 34-40.
8. Seeman E. Periosteal bone formation—a neglected determinant of bone strength // New Eng. J. Med. 2003. - № 349. Р. 320323.
9. Seibel MJ. Bone turnover in nutrition-related disorders // Wien Med. Wochenschr. 2007. - №157. Р. 582-588.
10. Zebaze R.M., Jones A., Knackstedt M., Maalouf G., Seeman E. Construction of the femoral neck during growth determines its strength in old age // J. Bone Miner. Res. 2007. - № 22. Р. 10551061.
11. Blizoites M. Sibonga, Turner RT, Orwoll E. Periosteal remodeling at the femoral neck in nonhuman primates // J Bone Miner Res. 2006. - № 21. Р. 10601067.
12. Manolagas S.C. Choreography from the tomb: an emerging role of dying osteocytes in the purposeful, and perhaps not so purposeful, targeting of bone remodeling // BoneKеy. 2006. - № 3. Р. 514.
13. Aguirre J.I. Plotkin L.I., Stewart S.A., et al. Osteocyte apoptosis is induced by weightlessness in mice and precedes osteoclast recruitment and bone loss // J. Bone Miner. Res. 2006. - № 21. - 605615.
14. Hazenberg J.G., Freeley M., Foran E., Lee T.C., Taylor D. Microdamage: a cell transducing mechanism based on ruptured osteocyte processes // J. Biomech. 2006. - № 39. Р. 20962103.
15. Clark W.D., Smith E.L., Linn K.A., Paul-Murphy J.R. et al. Osteocyte apoptosis and osteoclast presence in chicken radii 0-4 days following osteotomy // Calcif. Tissue Int. 2005. - №77. Р. 327336.
16. Kurata K., Heino T.J., Higaki H., Väänänen H.K. Bone marrow cell differentiation induced by mechanically damaged osteocytes in 3D gel-embedded culture // J. Bone Miner. Res. 2006. - № 21 Р. 616625.
17. Loro M.L., Sayre J., Roe T.F., Goran M.I. et al. Early identification of children predisposed to low peak bone mass and osteoporosis later in life // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - № 85. - № 39083918.
18. Беневоленская Л. И. Проблема остеопороза в современной медицине / Л.И.Беневоленская // Ревматология: квартальный научно-практический журнал. - 2005. - № 1. - С. 4-7.
19. Shaw N.J. Osteoporosis in paediatrics // Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2007. - №92(6). Р. 169-175.
20. Zebaze R.M., Jones A., Knackstedt M., Maalouf G., Seeman E. Construction of the femoral neck during growth determines its strength in old age // J. Bone Miner. Res. 2007. - № 22. Р. 10551061.
21. Turner CH. Bone strength: current concepts // Ann NY Acad Sci. 2006. - № 1068. Р. 429446.
22. Крысь-Пугач А.П. Остеопенический синдром и остеопороз у детей и подростков / А.П. Крысь-Пугач, Т.А.Кинчая-Полищук // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №2. - С.35-38.
23. Geusens P., Dinant G. Integrating a gender dimension into osteoporosis and fracture risk research // Gend. Med. 2007. - Suppl. B. Р. 147-161.
24. More J. Children's bone health and meeting calcium needs. // J. Fam. Health Care. 2008. - №18(1). Р. 22-24.
25. Seeman E. Structural basis of growth-related gain and age-related loss of bone strength // Rheumatology (Oxford). - 2008 № 47(4). Р. 28.
26. Leunissen R.W., Stijnen T., Boot A.M., Hokken-Koelega A.C. Influence of birth size and body composition on bone mineral density in early adulthood. The program-study // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2008.
27. Поворознюк В.В. Возрастные аспекты структурно-функционального состояния костной ткани населения Украины / В.В Поворознюк // Остеопороз и остеопатии. 2000. - №1. С.15-22.
28. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. / [Н.А. Корж, В.В. Поворознюк, Н.В. Дедух, И.А. Зупанец] Харьков: Золотые страницы 2002.- 648с.
29. Прохоров Е.В. Остеопороз у детей / Е.В. Прохоров, Н.А. Акимочкина // Здоровье ребенка.- № 1.- 2006.- С. 80-84.
30. Borges J.L., Brandao C. M. Low bone mass in children and adolescents // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2006. - № 50(4). - Р.775-782.
31. Банадыга Н.В. Остеопороз чи остеопенія? / Н.В.Банадыга // Здоровье ребенка.- 2007.- №6(9).- С. 52-56.
32. Фролова Т.В. Популяційний аналіз частоти і тяжкості остеопенічних порушень у стратифікованих групах дітей великого промислового міста / Т.В.Фролова, С.П. Шкляр // Експер. та клінічна медицина. 2006. - №1. С. 108-112
33. Фролова Т. В. Вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини з урахуванням екологічних та демографічних особливостей: принципи, методологія, поширення остеопенії / Т.В.Фролова, В.О.Ольховський, С.П.Шкляр // Патологія. 2006. Т.3. - №1. С. 39-43
34. Фролова Т.В. Рівень популяційного здоров’я та поширеність остеопенії серед дитячого населення промислового регіону / Т.В.Фролова // ПАГ. 2006. - №3.- С. 46-48.
35. Поворознюк В.В. Особливості фізичного розвитку та структурно-функціонального стану кісткової тканини хлопчиків, які проживають у м.Харкові та Харківській області /В.В.Поворознюк, Т.В.Фролова// Український морфологічний альманах. - 2005. Т.3. - №2. С. 66-69
36. Поворознюк В.В. Фізичний розвиток та стан кісткової тканини дівчаток Харківського регіону /В.В. Поворознюк, Т.В.Фролова // Довкілля та здоров’я. 2005. - №3(34). - С.33-35
37. Фролова Т.В. Закономірності формування структурно-функціонального стану кісткової тканини у дівчаток: регіонально-популяційне дослідження / Т.В.Фролова, С.П.Шкляр // Гігієна населених місць.-2006.-№48. - С. 416-426
38. Chris Barnes, Patricia Wong, Brendan Egan, et al. Reduced bone density among children with severe hemophilia // Pediatrics. - 2004. - V. 114. - № 2. - Р. 177-181.
39. Сахарова I. E. Стан фосфорно-кальцiєвого обмiну та деякi бiохiмiчнi маркери кiсткового метаболiзму в дiтей iз цукровим діабетом /I.E.Сахарова// Мед. хiм. 2001. Т.3.- № 1. С. 2831.
40. Kovacs CS. Hemophilia, low bone mass, and osteopenia/osteoporosis // Transfus. Apher. Sci. 2008. - №38(1). Р. 33-40.
41. Верткин А. Л. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней /А.Л. Верткин, А.В.Наумов // Лечащий врач: Журнал для практикующего врача. - 2006. - № 2. - С. 69-72.
42. Xing-can Chen, Jian Weng, Xue-Qun Chen, Ji-zeng Du, Miao-ping Zhu et al. Relationships among magnetic resonance imaging, histological findings, and IGF-I in steroid-induced osteonecrosis of the femoral head in rabbits // Journal of Zhejiang University science. 2008. - № 9(9). Р.739-746.
43. Delalande D., Jung C., Labedan I., Lechevalier P., Madre C., Roche S., Koné-Paut I.(Juvenile osteoporosis.) // Arch Pediatr. - 2008 - №15(4) Р. 420-30.
44. Mundy G.R. « The future in osteoporosis» Osteoporosis Int. 2000 Vol. 11 (Suppl. 20), p. 46.
45. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение / [Н.А. Корж, В.В. Поворознюк, Н.В. Дедух, И.А. Зупанец] Харьков: Золотые страницы 2002.- 648с.
46. Фролова Т.В. Остеопороз у детей и подростков: современный взгляд на проблему / Т.В. Фролова, О.В. Охапкина, А.В. Берус // Здоровье ребенка. - №2. 2006. С. 106-110
47. Shaw N.J. Osteoporosis in paediatrics // Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2007. - №92(6). Р. 169-175.
48. Leonard M.B. Zemel B.S. Current concepts in pediatric bone disease // Pediatr. Clin. North. Am. 2002. V.49. - №1. Р. 143-172
49. Прохоров Е.В. Остеопороз у детей / Е.В. Прохоров, Н.А. Акимочкина // Здоровье ребенка.- 2006. - № 1.- С. 80-84.
50. Borges J.L., Brandao C. M. Low bone mass in children and adolescents // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2006. - № 50(4). - Р.775-782.
51. Роль эндогенных гормонов в регуляции костно-минерального обмена / [В.И. Краснопольский, В.У. Торчинов, О.Ф. Серова, Н.В. Зароченцева] // Российский вестник акушера-гинеколога - 2005.- Т.5. - № 4. - С.16-19.
52. Семенів І.П. Мінеральна щільність кісткової тканини при остеоартрозі: вплив різних чинників / І.П. Семенів // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2003. — № 4. — С. 30-36.
53. Казимирко В.К. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.И. Мальцев Киев, 2006. 144 с.
54. Zylstra R.G., Porter L.L., Shapiro J.L., Prater C.D. Prevalence of osteoporosis in community-dwelling individuals with intellectual and/or developmental disabilities // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2008. - №9(2) Р. 109-13.
55. Pedreira C.C., King E., Jones G., Moore E., Zacharin M., Varigos G., Cameron F.J. Oral cyclosporin plus topical corticosteroid therapy diminishes bone mass in children with eczema // Pediatr. Dermatol. 2007. - №24(6). Р. 613-620.
56. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. / Ю.В. Белоусов Харьков: Консул, 2000. 257с.
57. Белоусов Ю.В. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. / Ю.В. Белоусов, О.Ю. Белоусова Харьков: ИНЖЭК, 2005. 252с.
58. Lin Chang. From Rome to Los Angeles The Rome III Criteria for the Functional GI Disorders//http://www.medscape.com /vievarticle/533460.
59. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006. - №130(5). - P. 1377-1390.
60. Pathbone B.J., Heathley R.V. (eds) Helicobacter pylori and Gastrointestinal Diasease // Boston, Black well Scientific, 2002.
61. Machado R.S., Reber M., Patrício F.R., Kawakami E. Gastric emptying of solids is slower in functional dyspepsia unrelated to Helicobacter pylori infection in female children and teenagers // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008. - №46(4). Р. 403-408.
62. Rafeey M., Nikvash S. Detection of Helicobacter pylori antigen in stool samples for diagnosis of infection in children // East. Mediterr. Health. J. 2007. - №13(5). Р. 1067-1072.
63. Raymond J., Bergeret M., Kalach N. Helicobacter pylori infection in children // Presse Med. 2008. №37. Р. 513-518.
64. Harris P.R., Wright S.W., Serrano C., Riera F., Duarte I., Torres J., Peña A., Rollán A., Viviani P., Guiraldes E., Schmitz J.M., Lorenz R.G., Novak L., Smythies L.E., Smith P.D. Helicobacter pylori gastritis in children is associated with a regulatory T-cell response // Gastroenterology.