Жукова Ольга Валентиновна. ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

brief description

Жукова Ольга Валентиновна. ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.11 / Жукова Ольга Валентиновна; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2009.- 160 с.: ил.

ГОУ ВПО МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
04.2.00 9 59942 "
На правах рукописи
ЖУКОВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА
ФРАКЦИОННЫЙ ФОТОТЕРМОЛИЗ В КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ КОЖИ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ)
14.00.11-кожные и венерические болезни
ДИССЕРТАЦИЯ
На соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители:
Потекаев Н.Н. профессор, д.м.н.
Шехтер А.Б. профессор, д.м.н.
Москва
2009
і 
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Патогенетические механизмы, лежащие в основе репаративных процессов кожи 9
1.2. Нейрогуморальные реакции, лежащие в основе репаративных процессов при травмах кожи 22
1.3. Клинические и патоморфологические особенности различного вида рубцов кожи 29
1.4. Способы коррекции рубцовых изменений кожи 38
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 54
2.1. Характеристика больных с рубцовыми изменениями кожи 54
2.2. Аппаратура и техника проведения терапии рубцовых изменений кожи фракционным фототермолизом (ФФТ) 59
2.2.1. Комплектация аппаратуры для проведения ФФТ 59
2.2.2. Принцип и механизм терапевтического воздействия ФФТ 60
2.2.3. Техника проведения ФФТ 64
2.3. Терапия пациентов с рубцовыми изменениями кожи 67
2.4. Методы исследования морфо-функционального состояния рубцовых изменений в процессе ФФТ 69
2.4.1. Гистологическое исследование 69
2.4.2. Электронномикроскопическое исследование 70
2.4.3. Оптическая конфокальная микроскопия.... 71
2.4.4. Высокочастотная ультразвуковая сонография 73
2.5. Методы статистической обработки данных 74
Глава 3. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ФРАКЦИОННОГО ФОТОТЕРМОЛИЗА НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ РУБЦОВ КОЖИ 75
3.1. Особенности гистологической картины рубцов в процессе ФФТ 75
3.2. Результаты электронномикроскопического исследования структур рубцов кожи в процессе проведения ФФТ 95
3.3. Результаты исследования рубцов кожи методом оптической конфокальной микроскопии в процессе 113
3.4. Результаты исследования рубцов кожи методом ультразвукового сканирования в процессе ФФТ 115
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ РУБЦОВ КОЖИ ФРАКЦИОННЫМ ФОТОТЕРМОЛИЗОМ 123
4.1. Оценка клинической переносимости ФФТ 123
4.2. Влияние ФФТ на эластическую способность рубцово измененной кожи 123
4.3. Оценка терапевтической эффективности ФФТ , 125
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 133
ВЫВОДЫ 142
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ , 144
з
Актуальность темы.
Несмотря на большие возможности современной хирургии и дерматокосметологии проблема лечения больных с различными формами рубцовых изменений кожи остается актуальной медико^социальной проблемой и в настоящее время.
Как показывает клиническая практика, принципиальное значение имеет не только сам факт и величина того или иного функционального и эстетического дефекта при рубцовых изменениях кожи, но и степень их негативного влияния на процесс физической, психологической и социальной адаптации больного (Law Н., 1996, Powers Р, Sarkar S, Goldgaf D, et al., 1999).
Рубец — новообразованная соединительная ткань, возникшая на месте глубоких дефектов кожи, сопровождавшихся разрушением дермы (изъязвления, порезы, ожоги, трещины). Относится к вторичным морфологическим элементам (Пальцев М.А., Потекаев Н.Н. и др., 2006).
Развитие рубцовой ткани кожи происходит закономерно и починяется стадийности. При рубцевании различают 4 стадии, плавно сменяющие одна другую: эпителизация, набухание, уплотнение, размягчение (Михельсон
Н.М., 1947).
С морфологических позиций выделяют 3 фазы заживления: травматическое воспаление, эпителизация дефекта и формирование грануляций, созревание рубцовой и ремоделирование рубцовой ткани (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).
Поначалу рубцы имеют розовую окраску, а в дальнейшем становятся белыми. Поверхность их гладкая, ровная вследствие исчезновения характерного кожного рисунка, а также гибели волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Изредка присутствуют телеангцэктазии. В результате потери эластичности кожа в области рубца не собирается в складку, ее консистенция как правило, плотная.
Различают плоские, атрофические и гипертрофические рубцы. Плоские рубцы располагаются на одном уровне с окружающей кожей, атрофические - ниже ее уровня, а гипертрофические — выше (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. 1999).
Для коррекции рубцовых изменений кожи используют множество средств и методов: наружной терапия, включая различные пилинги и различные способы хирургического лечения.
Однако, при всем многообразии методов, они либо не обеспечивают желаемого длительного эффекта, либо их применение связано с высоким риском для жизни пациента.
Наиболее хороший, выраженный эффект и при этом максимальную безопасность в применении по сравнению с другими методами имеют лазеро- и фототерапия (Щур Ю.В., 1998).
В частности, с 2004 года в мире начато применение лазерного аппарата Fraxel, представляющего собой эрбиевый оптоволоконный лазер. Используемая длинна волны 1550 нм. Мощность 6-40 мДж. Лазерный луч, в отличие от других лазеров не вызывает аблации ткани, а формирует в коже микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) - микроскопические зоны в виде столбиков шириной 50 — 150 мкм, глубиной от 382 до 1359 мкм. Глубину и диаметр МЛЗ определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Данный лазер используется в практике для коррекции хирургических рубцов и рубцов после акне, для омолаживания кожи. В литературе встречаются статьи об успешном и эффективном применении данного метода, однако длительных наблюдений за пациентами, прошедшими курс лечения, нет. В отечественной практике нет углубленных изучений результатов лечения с использованием морфологического изучения биопсии. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи нашей работы.
Цель исследования:
Разработать терапию различных клинических форм рубцов кожи методом фракционного фототермолиза и оценить его эффективность с учетом динамики клинико-морфологических характеристик.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности гистологической и ультрастуктурной картины рубцовой ткани в процессе воздействия фракционного фототермолиза;
2. Определить диагностическую значимость метода прижизненной конфокальной оптической сканирующей микроскопии при исследовании морфологической картины рубцов кожи;
3. Определить критерии эффективности фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи на основе оценки морфологии рубцовой ткани с помощью ультразвукового дермасканирования;
4. Провести оценку эффективности фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи на основе изучения динамики их клинико-морфологических и функциональных характеристик.
Научная новизна:
Впервые установлен характер и степень влияния фракционного фототермолиза на гистологическую и ультраструктурную картину рубцов кожи.
Впервые для оценки характера воздействия фракционного фототермолиза при коррекции рубцов кожи применен метод оптической конфокальной микроскопии.
Впервые с помощью неинвазивного метода исследования ультразвукового сканирования - установлены особенности морфологической картины рубцовой ткани в процессе воздействия фракционного фототермолиза.
б
Практическая значимость.
Впервые разработан метод лечения и реабилитации рубцов кожи с помощью фракционного фототермолиза, показана высокая эффективность и переносимость метода.
Впервые разработан метод комплексной неинвазинвной оценки эффективности фракционного фототермолиза с помощью оптической конфокальной микроскопии, ультразвукового дермасканирования и эластометрии.
Положения, выносимые на защиту.
- Фракционный принцип воздействия лазерного воздействия на кожу заключается в формировании микроскопических термоповреждений. Тканевой ответ на термоповреждение дермы приводит к синтезу нового коллагена и восстановлению дефектов кожи, связанных с рубцовыми изменениями.
- Фракционный фототермолиз является новым высокоэффективным методом коррекции и реабилитации рубцов кожи различного генеза.
- Комплексное исследование состояния рубцов с помощью ультразвукового сканирования и оптической конфокальной микроскопии состояния кожи позволяет получить объективную информацию об эффективности и переносимости больными фракционного фототермолиза.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Международном форуме медицины и красоты (Москва, ноябрь, 2008 г.), VIII научно- практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматологии и венерологии» (Москва, ноябрь, 2008 г.), XIII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, март 2009 г.) и научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, июнь, 2009 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории экспериментальной патоморфологии НИЦ ММА имени И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА имени И.М.Сеченова и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в кожно-венерологическом диспансере № 15 ДЗ г.Москвы, дерматовенерологическом отделении цоликлиники ММА имени И.М.Сеченова, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ и кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов, выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 193 литературных источников. Работа иллюстрирована 79 рисунками и 7 таблицами.

bibliography

выводы
1. Установлено, что в процессе терапевтического воздействия фракционного фототермолиза при коррекции рубцов гистологическая и ультраструктурная картина рубцовой ткани характеризуется улучшением микроциркуляции и трофики ткани; увеличением числа фибробластов и усилением их функциональной активности; разрыхлением коллагеновых пучков и волокон при сохранности фибрилл;
2. Установлено, что при оценке состояния рубцовой ткани с помощью конфокального микроскопа полученные данные согласуются с результатами гистологического исследования, что свидетельствует о диагностической значимости прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и перспективности дальнейшего ее применения в оценке морфологии кожи, принимая неинвазивный характер метода;
3. С помощью метода ультрасонографии установлено, что в результате коррекции рубцов кожи фракционным фототеормолизом наблюдается значительное снижение акустической плотности рубцовой ткани. При этом толщина дермы в месте расположения рубцов после лечения изменялась разнонаправлено: отмечалось ее уменьшение при гипертрофических рубцах и увеличение при атрофических рубцах;
4. В результате исследования рубцов методом кутометрии после воздействия фракционного фототермолиза отмечалось повышение эластичности кожи, выражавшееся в увеличении амплитуды эластометрии. Отмеченные изменения параметров эластичности и упругости рубцов в процессе их коррекции свидетельствуют о тенденции к нормализации соединительно-тканного каркаса дермы;
5. При коррекции рубцов кожи с помощью фракционного фототермолиза были получены следующие результаты: отличный эффект - у 9 (19,5%) больных; хороший - у 30 (65,2%); удовлетворительный - у 4 (8,8%); отсутствие эффекта - у 3 (6,5%). Таким образом, суммарный положительный терапевтический эффект от применяемого метода составил 84,7%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акимова Э.А. К клинике психических расстройств при семейной форме келоидных рубцов. Медицинская генетика в Узбекистане. Сб. науч. тр. Первого к. Гос. Мед.инст. Ташкент,1991;26-28.
2. Акопова Н.А. Радиационно-гигиенические аспекты лучевой терапии келоидных рубцов. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва 1992.
3. Большакова В.Ф., Пахомов С.П., Кинячина О.Д. Комплексное лечение келоидных рубцов. Межинститутск. конф. изобретателей и рацион. В обл. медицины. Горький, 1974; 14-5.
4. Бробелиус П.. Иммобилизованные растительные клетки: методы
получения и способность к биосинтезу. В кн. Иммобилизованные клетки и ферменты, Методы. Под редакцией Дж. Вудворда,. Издательство «Мир», 1988, С.154-175.
5. Воздвиженский С.И., Дельвиг А.А.. Сравнительное исследование коллагена гипертрофических и келоидных рубцов. - Вопр. Мед. химии. -
1996. -Т42.- №3.-С. 240-245.
6. Вудворд Д. Иммобилизованные клетки и ферменты. Методы. Издательство «Мир», 1988,215с.
7. Гуллер А. Е., Шехтер А. Б. Рубцы кожи человека: диагностика основанная на морфологических данных. Экспер. и клин, дерматокосметол. — 2005.- №6.- С. 11 -13.
8. Гуллер А.Е., Шурова Л.В., Мензул В.А., Шехтер А.Б. О некоторых закономерностях рубцевания при оперативном лечении глубоких ожогов кожи. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.2006; №6: 2-11.
9. Ефимов Е.А.. Постгравматическая реакция кожи. М.Медицина. 1975. C.-165.