«Дифференцированная гипнотерапия в комплексном лечении

brief description

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ»

На правах рукописи

Сазонов Сергей Александрович

УДК 616.62-008.223-053.5:615.851.2

«Дифференцированная гипнотерапия в комплексном лечении

детей с неорганическим ночным энурезом»

14.01.16 психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель

Подкорытов Валерий Семенович

доктор медицинских наук, профессор

Харьков - 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ...........................................................6 ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................8Аналитический обзор литературы.........................................................................13

1.1. Эпидемиологические данные..13

1.2. Генетические исследования.16

1.3. Урологические исследования......17

1.4. Эндокринологические изменения при энурезе..19

1.5. Неврологические исследования..20

1.6. Сомнологический аспект проблемы энуреза.....23

1.7. Данные психологических и психиатрических исследований..25

1.8. Лечение ночного энуреза.....31

1.8.1. Традиционные фармакотерапевтические подходы....31

Трициклические антидепрессанты31

Оксибутинин32

Синтетические аналоги вазопрессина...32

1.8.2. Психотерапия ночного энуреза....34

Когнитивно-бихевиоральные методики....34

Тренинг удержания.34

Эмоционально-стрессовая психотерапия ночного энуреза.35

Лечение с помощью сигнализирующих средств. Alarm-терапия...35

Биологическая обратная связь....36

Гипноз...38

1.8.3. Комбинированная терапия ночного энуреза...39

1.8.4. Нетрадиционная терапия..40

1.9 Катамнестические исследования при ночном энурезе......41

1.10. Рабочие гипотезы...42

2. Объем и методы исследования, общая характеристика

обследованных больных.........................................................................................45

2.1. Общая характеристика обследованных больных......................................45

2.2. Методы исследования......................................................................................47

2.2.1. Клинико-анамнестический метод................................................................47

2.2.2 Исследование соматического, неврологического и

психического статуса..............................................................................................48

2.2.3. Психотерапевтический диагностический метод........................................50

2.2.4 Параклинические методы..............................................................................51

2.2.4.1 Параклинические лабораторные исследования........................................51

2.2.4.2. Родительское наблюдение в домашних условиях...................................51

2.2.4.3. Электронейрофизиологическое исследование........................................51

2.2.5. Психодиагностические методы исследования...........................................52

2.2.5.1. Методика "Рисунок человека" (К.Маховер)............................................52

2.2.5.2. Методика "Рисунок семьи".......................................................................53

2.2.5.3. Детский опросник неврозов......................................................................54

2.2.5.4. Тест Р.Кеттела.............................................................................................55

2.2.6. Статистические методы................................................................................56

3. Клиническая характеристика детей с ННЭ.......................................................57

3.1 соматоневрологические особенности..............................................................57

3.2. Клинические особенности непроизвольного

мочеиспускания у детей..........................................................................................58

3.2.1. Частота энуреза у обследованных детей.....58

3.2.2. Особенности эпизода непроизвольного мочеиспускания.....59

Выводы к разделу 3.....66

4. Клинико-анамнестические особенности детей, страдающих ННЭ....67

4.1. Динамика освоения контроля над физиологическими отправлениями

и развития навыков реализации инстинкта комфортного поведения

во сне в онтогенезе..................................................................................................67

4.2. Особенности динамики клинических типов ННЭ

по данным анамнестически-катамнестического исследования

некоторых случаев.................................................................................................73

Выводы к разделу 4.....76

5. Клинико-психопатологические особенности детей,

страдающих ННЭ....................................................................................................77

5.1. Данные общего психопатологического обследования детей с ННЭ...80

5.2. Психопатологические особенности детей,

непосредственно связанные со страданием ННЭ.88

5.3. Клинико-психопатологические особенности детей

с невротическим энурезом и патохарактерологическим недержанием мочи..93

Выводы к разделу 5.95

6. Данные психодиагностических методов исследования..................................97

6.1. Результаты исследований с помощью тестов-опросников..........................97

6.1.1. Результаты исследования теста-опросника «ДОН»...................................97

6.1.2. Данные теста Р.Кеттела..............................................................................100

6.1.3. Данные тестов-опросников с учетом фактора

семейной депривации............................................................................................107

6.2. Результаты проективных рисуночных методик..........................................111

6.3. Взаимосвязь данных психодиагностического исследования

с клиническими особенностями...........................................................................113

Выводы к разделу 6...115

7. Данные электроэнцефалографического исследования..................................117

Выводы к разделу 7...123

8. Лечение неорганического ночного энуреза у детей.......................................125

8.1. Фармакотерапия ННЭ....................................................................................125

8.2. Психотерапия ННЭ у детей...........................................................................126

8.2.1. Данные психотерапевтического диагностического метода....................126

8.2.1.1. Результаты наблюдения за состоянием и поведением

детей на сеансах гипнотерапии............................................................................127

8.2.2. Методика дифференцированной гипнотерапии в комплексной

терапии неорганического ночного энуреза.........................................................128

8.2.2.1. Описание методики..................................................................................128

8.2.2.2. Показания, противопоказания, время и условия применения....130

8.3. Результаты комплексного лечения ННЭ у детей........................................132

Выводы к разделу 8...134

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................................135

ВЫВОДЫ...............................................................................................................143

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ............................................146

ПРИЛОЖЕНИЯ.....................................................................................................172

Приложение А.......................................................................................................172

Приложение Б........................................................................................................186

Приложение В........................................................................................................191

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

амб. карта амбулаторная карта

Д тип ННЭ, группа Д дизонтогенетический тип неорганического ночного энуреза, клиническая группа детей с этим типом ННЭ

ДЭ - дневной энурез

ДЭЕ до время прекращения ежедневных проявлений дневного энуреза

ДЭН до время прекращения не ежедневного дневного энуреза

ДЭЕ>1 до время исчезновения ежедневного дневного энуреза с частотой более 1 раза за день

ДЭПЧ до момент наступления ремиссии дневного энуреза («Дневной Энурез с Последней Частотой до »)

ДЭПЧ с время установления той частоты дневного энуреза, которая наблюдалась перед его исчезновением («последней частоты»)

Д энк. дневной энкопрез

МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)

ННЭ неорганический ночной энурез

НЭЕ>1 до время прекращения ежедневного ночного энуреза, 2-3-кратного за ночь

НЭЕ до время прекращения еженощного ночного энуреза

НЭН до время прекращения нееженощного ночного энуреза

НЭПЧ с время установления такой же частоты ночного энуреза, как и в момент обследования («последней частоты»)

НЭПЧ до возраст наступления ремиссии ночного энуреза

Н энк. ночной энкопрез

п. пункт

ППС с время появления привычной позы во сне

П1 1-й вариант пароксизмального типа неорганического ночного энуреза, клиническая группа детей с этим вариантом ННЭ

П2 2-й вариант пароксизмального типа неорганического ночного энуреза, клиническая группа детей с этим вариантом ННЭ

РП расстройства поведения

рис. - рисунок

табл. - таблица

ЦНС центральная нервная система

ЭД энурез во время дневного сна

ЭДЕ до момент прекращения ежедневных проявлений энуреза во время дневного сна

ЭДН до время прекращения неежедневного энуреза во время дневного сна

ЭДПЧ с время установления такой частоты энуреза во время дневного сна, которая наблюдалась до его ремиссии

ЭДПЧ до возраст наступления ремиссии энуреза во время дневного сна

Энк. энкопрез

ЭЭГ электроэнцефалография

M среднее арифметическое

bibliography

ВЫВОДЫ

1. В диссертационном исследовании проведено теоретическое обоснование и новое решение научной проблемы неорганического ночного энуреза. Изучена его патогенетическая структура, на основе которой разработана дифференциальная диагностика и способ психотерапевтической коррекции этого расстройства. Исследованы клинико-патогенетические, психопатологические и патопсихологические особенности детей с неорганическим ночным энурезом.

2. Как показало исследование, неорганический ночной энурез это расстройство со сложной патогенетической структурой, в генезе которого важную роль играет органическая почва, клиническая картина которого включает в себя невротические проявления. Его формирование в разных клинических случаях обусловлено разными патогенетическими процессами, а иногда, и комбинацией патогенетических механизмов у одного больного. На основе клинических, анамнестических, электронейрофизиологических особенностей ночной энурез может быть распределен на группы пароксизмального (54,4%) и непароксизмального (дизонтогенетического 35,6%) синдромов.

3. Пароксизмальный неэпилептический тип неорганического ночного энуреза неоднороден. По выраженности пароксизмальных феноменов в клинической картине и на электроэнцефалограмме, а также реакции на гипнотерапию и лечение антиконвульсантами, он разделяется на два варианта: с более выраженными (33,3%), и с более мягкими (21,1%) пароксизмальными проявлениями.

4. По преобладанию в клинической картине психических феноменов различного происхождения, дети с ННЭ распределяются на следующие группы:

а) случаи с условным доминированием симптоматики психогенно-невротического генеза: реактивно-невротическое (8,9%) и патохарактерологическое (1,1%) недержание мочи;

б) случаи с преобладанием симптоматики органического происхождения, прежде всего, церебрастении (соответственно 96,7% и 32,25% при ННЭ и в контрольной группе с расстройствами поведения, p<0,01), диссомнических проявлений (соответственно 95,83% и 42,5%, p<0,05) и парасомнических феноменов (соответственно 71,67% и 17,5%, p<0,01);

5. С возрастом у ребенка с ННЭ формируется опосредованное, сначала неосознанное психологическое реагирование на свое заболевание вследствие негативного эмоционального отношения окружения, сначала в невротической, а затем и в личностной форме. Таким образом, страдание ННЭ является невротизирующим и психопатизирующим фактором, который можно сопоставить с таковыми при девиантном поведении и семейной депривации.

6. Неорганический ночной энурез требует комплексного (с применением охранительного режима, медикаментозной терапии и психотерапии), этапного и дифференцированного лечения. Учитывая, что органическое поражение головного мозга является важным патогенетическим фактором, в связи с наличием ликворногипертензионного, вегетативно-дистонического синдромов, большинство пациентов требуют дегидратационной, сосудистой и ноотропной терапии. Пациенты с выраженными пароксизмальными проявлениями требуют также лечения антиконвульсантами.

7. Среди психотерапевтических методов гипнотерапия ННЭ доказала свою высокую эффективность в составе комплексной терапии неорганического ночного энуреза (по общей доле выздоровления 71, 78,8% в основной группе и 19, 63,3% в группе сравнения, p<0,05, и по времени становления ремиссии, p<0,05). В случаях, когда патогенез ННЄ является комбинированным и включает в себя несколько патогенетических механизмов, требуется более четкая этапность терапии. Сначала акцент делается на коррекции пароксизмального патогенетического механизма, если он носит выраженный характер, затем проводится коррекция дизонтогенетического механизма, затем корректируется пароксизмальный компонент с мягкими проявлениями.

8. Эффективность гипнотерапии значительно повышается при соблюдении следующих требований:

а) своевременном применении гипнотерапии в составе комплексной терапии;

б) применении на каждом сеансе последовательности внушений, повторяющих физиологический цикл сна с внушением пробуждения при позыве к мочеиспусканию с помощью пробуждающих образов;

в) перенесении, в ходе курса гипнотерапии, временнόго и интонационного акцента в формуле внушений от ее начала в конец при достижении результата от предыдущей ее части.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абрамович Э.Е. Диагностика и лечение энуреза в условиях детской поликлиники: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. 24с.

2. Агаджанян И.Г., Авакян В.Ю., Шакарян К.М. Уродинамическая оценка больных с энурезом // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов. Ереван, 1995. C. 211212.

3. Александровская Э.М., Гильяшева И.Н. Адаптированный модифицированный вариант детского личностного вопросника Р.Кеттела (Методические рекомендации). Ленинград, 1985. 34 с.

4. Ахмедов Т.І. Загальна і клінічна психотерапія: Навч. посібник / Т.І. Ахмедов, І.С. Вітенко, І.А. Григорова, О.О. Несен, В.І. Сухоруков. Х.: «СІМ», 2002. 512 с.

5. Бабич Е.Х. Рефлексотерапия в комплексном лечении энуреза: Автореф. дис. канд. мед. наук. К., 1990. 20 с.

6. Брязгунов И.П. Ночной энурез у детей и подростков. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2006. 151 с.

7. Варіабельність ритму серця у дітей з енурезом / В.Г. Майданник, Т.Д. Клець, І.О. Мітюряєва, О.В. Суліковська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2006. — № 5. — С. 17-21. — Бібліогр.: 13 назв. — укp.

8. Васильченко Г.С. О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении. М.: Медицина, 1969. 183 с.

9. Витовский И.А. Эффективность коррекции регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ) у детей, страдающих энурезом // Актуальные вопросы вертеброневрологии: (Клиника, диагностика, мануал. терапия). М., 1993. C. 107-110.

10. Гнилоскуренко Г.В. Клінічне значення урофлоуметрії та міографії для діагностики енурезу у дітей: Автореф. дис. канд. мед. наук. К., 2007. 24с.

11. Гольбин А.Ц. Патологический сон у детей. Л.: Медицина, 1979. 248 с., ил.

12. Горбачева Ф.Е., Чучин М.Ю. Пароксизмальные состояния неэпилептической природы в детском возрасте // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т. 6, № 2. С. 28-31.

13. Горюнова А.В. Методические подходы к изучению вегетативных функций у детей раннего возраста / А.В. Горюнова, Г.Н. Шимонова // Журн. неврологии и психиатрии. 2002. №3. С. 47-50.

14. Дворяковская Г.М. Состояние внутренних органов у детей с ночным энурезом по данным эхографии / Г.М. Дворяковская, А.П. Иванов, И.П. Брязгунов, К.Д. Герасудис, А.Н. Фролова // Ультразвуковая диагностика. 1996. №2. С. 33-36.

15. Детская психиатрия: Учебник / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. СПб.: Питер, 2005. 1120 с. (Сер. «Нац. мед. б-ка»).

16. Дифференцированный подход к лечению энуреза у детей в зависимости от уровня и характера поражения вегетативной регуляции / Ф.Ф. Антоненко, К.В. Косилов, М.Э. Кулиева и др // Педиатрия: Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2006. № 5. С. 21-26..

17. Діагностика та лікування енурезу: Метод. рекомендації / В.О. Пирогов, В.І. Зайцев, Н.А. Севастьянова, І.А. Андреева. К., 1998. 19 с.

18. Добростомат У.Н. Причины и условия развития ночного недержания мочи у детей и его коррекция: Автореф. дис. канд. мед. наук. Х., 1992. 18с.

19. Зайцев В.І. Особливості лікування енурезу за допомогою дриптану // Ліки. 1998. № 5. С. 105-107.

20. Зайцев В.І. Сучасні погляди на нічне нетримання сечі // Буков. мед. вісн. 2000. Т. 4, № 1. С. 239-244.

21. Захаров А.И.. Дневные и ночные страхи у детей. СПб.: Изд-во Союз, 2000. 448 с. (Сер. «Психология ребенка»).

22. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). 2-е изд., испр. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 350 с.

23. Игумнов С.А. Основы психотерапии детей и подростков: Справ. пособие / Под ред. В.Т. Кондрашенко. М.: Изд-во Ин-та Психотерапии, 2001. 176 с.

24. Ильенко Л.И. Обсуждение результатов применения некоторых гомеопатических лекарственных средств для лечения энурезов у детей // Гомеопатия и электропунктура. 1994. №2. С.17-19.

25. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер, 2001. 512 с. (Сер. «Соврем. медицина»).

26. Казанская И.В. Применение Адиуретина SD при различных формах энуреза у детей в амбулаторно-поликлинической практике / И.В. Казанская, Т.Ю. Гроздова, Т.В. Отпущенникова // Урология. 2000. № 3. С. 50-53.

27. Капустина А.Н. Многофакторная личностная методика Р. Кеттела: Учеб.-метод. пособие. СПб.: Речь, 2004. 104 с. (Практикум по психодиагностике).

28. Качан А.Т. Иглорефлексотерапия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с энурезом // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. М, 1993. Т. 93, № 5. С.4042.

29. Клець Т.Д. Вплив внутрішньосімейної ситуації на особливості перебігу енурезу у дітей / Т.Д. Клець, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. № 1. С. 43-45.

30. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей: 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1995. 560 с., ил.

31. Ковач Ласло, Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему // Педиатрия. 1998. № 3. С. 56-61.

32. Колесников Г.Ф. Ночное недержание мочи. К.: Здоровья, 1989. 168 с. (Б-ка практ. врача).

33. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия: Рук. для врачей / В.Т. Кондрашенко, Д.И. Донской, С.А. Игумнов. 5-е изд., испр. М.: Изд-во Института Психотерапии, 2001. 464 с., ил.

34. Кузнецова А.А. Клиническая эффективность коррекции функции почек десмопрессином в лечении ночного энуреза у детей / А.А. Кузнецова, Ю.В. Наточин, А.В.Папаян // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1999. Т. 44, № 2. С. 50-52.

35. Кузнецова А.А. Физиологический анализ ионорегулирующей функции почки детей при энурезе / А.А. Кузнецова, Ю.В. Наточин, А.В.Папаян // Физиолог. журнал им. И.М. Сеченова. 1996. № 12. С. 78-86.

36. Ласков Б.И. Проблемы энуреза. М.: Медгиз, 1962. 191 с.

37. Ласков Б.И., Креймер А.Я. Энурез. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1975. 224 с. (Б-ка практ. врача).

38. Ласков В.Б. Новые возможности лечения энуреза // Актуальные вопросы экстренной специализированной медицинской помощи. Орел, 1996. С. 118-119.

39. Лейдман Ю.М. Гипнопсихотерапия как этиопатогенетический метод лечения ночного энуреза у детей и подростков // Педиатрия. 1978. № 1. С. 84-85.

40. Лещенко Н.А., Москвичев О.К., Смирнова Н.Н. Ночной энурез проблема детей и родителей: (Обзор) // Нефрология. 1998. Т. 2, № 4. C. 14-17.

41. Лукина Л.Н. К вопросу лечения детей с синдромом энуреза методом дельфинотерапии // Перинатол. та педiатрiя. 2000. № 4. С. 68-70.

42. Майданник В.Г. Викликані симпатичні шкірні потенціали при різних клінічних формах енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, І.О. Афанасьєва та ін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. N 2. С. 42-47. Бібліогр.: 14 назв. укp.

43. Майданник В.Г. Викликані симпатичні шкірні потенціали у дітей з енурезом / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, І.О. Афанасьева та ін. // Український журнал нефрології та діалізу. 2005. № 3. С. 23-26.

44. Майданник В.Г. Вплив умовнорефлекторної терапії на ефективність лікування різних клінічних форм енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко // Соврем. педиатрия. 2007. № 1. С. 117-120. Бібліогр.: 11 назв. укp.

45. Майданник В.Г. Вплив умовнорефлекторної терапії на ефективність лікування різних клінічних форм енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко // Современная педиатрия. 2007. № 1. С. 117-120.

46. Майданник В.Г. Кластерний аналіз показників центральної гемодинаміки при різних клінічних формах енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Л.П. Глєбова, Г.В. Гнилоскуренко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2007. № 2. С. 5-7. Бібліогр.: 7 назв. укp.

47. Майданник В.Г. Нейросоматичні та нейровегетативні кореляційні зв'язки при енурезі у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко, Т.Д. Клець // Современная педиатрия. 2006. № 2. С. 150-154.

48. Майданник В.Г. Стан активності центральної нервової системи у дітей з різними клінічними формами енурезу / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Т.Д. Клець // Перинатологія та педіатрія. 2007. № 1. С. 61-64.

49. Майданник В.Г. Стан активності центральної нервової системи у дітей з різними клінічними формами енурезу / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Т.Д. Клець // Перинатология и педиатрия. 2007. N 1. С. 61-64. Бібліогр.: 11 назв. укp.

50. Майлыбаев Б.М. Дисфункции мочевого пузыря у детей и лечение их с использованием низкоинтенсивного гелий-неонового лазера: Автореф. дис. канд. мед. наук. Алматы, 1996. 52 с.

51. Малышко Л.Н. Прогностическое значение пароксизмальных состояний у детей: Дис. канд.. мед наук: 14.01.17. Харьков, 1992. 157 с.

52. Марушкин Д.В. Ночное недержание мочи у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1995. 20 с.

53. Ма