ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛУЧЕВОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

brief description

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. С.П. ГРИГОРЬЕВА АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ»

На правах рукописи

САВЧЕНКО Антонина Степановна

УДК 614.876:611.441-001.28

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛУЧЕВОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23: лучевая диагностика, лучевая терапия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Пилипенко Николай Иванович
член-корреспондент Академии медицинских наук Украины,
доктор медицинских наук, профессор

Харьков 2009

СОДЕРЖАНИЕ
Введение. 4
Раздел 1 Обзор литературы.. 11
1.1. Рак грудной железы: эпидемиология, диагностика, классификация, принципы противоопухолевой терапии и реабилитации. 11
1.2. Механизмы патологического влияния ионизирующего излучения на состояние сердечно-сосудистой системы, пути профилактики и лечения. 20
Раздел 2 Материалы и методы исследования. 32
2.1. Клиническая характеристика больных. 32
2.2. Методы исследования и лечения. 40
Раздел 3 Результаты собственных исследований. 46
3.1. Клиническое состояние больных раком грудной железы перед проведением лучевого и комбинированного лечения. 46
3.2. Особенности ранних сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения у больных раком грудной железы.. 58
3.3. Характеристика поздних сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения у больных раком грудной железы.. 77
3.4. Клинико-гемодинамические механизмы действия вазоактивных препаратов (нитроглицерина, верапамила) при различных путях их введения (по результатам разовых проб) 101
3.5. Эффективность коррекции сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения у больных раком грудной железы.. 107
Раздел 4 Анализ и обсуждение результатов исследования. 115
Выводы.. 142
Практические рекомендации. 145
Список использованных источников литературы.. 147

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время актуальность проблемы совершенствования программ лечения и реабилитации больных раком грудной железы (РГЖ) не вызывает сомнений [67, 98, 106, 151].
Рак грудной железы занимает ведущее место в структуре онкологической патологии у женщин, заболеваемость и смертность от которого продолжают неуклонно расти [13, 33, 127, 158].
Вместе с тем увеличение продолжительности жизни населения обусловливает рост заболеваемости пожилых людей злокачественными опухолями и предопределяет особенности тактики и стратегии их лечения [105, 206]. В связи с этим значительно возросло количество пациентов с наличием сопутствующей, прежде всего кардиологической патологии. В клинической медицине появилась новая проблема: атеросклероз и злокачественные новообразования [9, 131, 155, 159].
Лучевая терапия (ЛТ) занимает одно из ведущих мест в стандартах лечения больных РГЖ [53, 116, 170]. Эффективная лучевая терапия предполагает применение патогенетически обоснованных схем облучения, которые, наряду с достигаемым противоопухолевым эффектом [14, 76, 142, 229] вызывают побочные реакции и осложнения, именуемые как лучевые повреждения [81, 139, 165].
Увеличение сроков выживаемости больных раком грудной железы после радикального лечения привело к возрастанию количества больных, которые нуждаются в реабилитации, как последствий перенесенного онкологического заболевания, так и осложнений противоопухолевой терапии, в первую очередь, это касается ранних и поздних последствий лучевой терапии [11, 48, 100, 179].
Особое значение уделяется влиянию лучевой терапии на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС), что в значительной степени определяет выбор схем противоопухолевой терапии, тактику и стратегию реабилитации, прогноз и качество жизни больных раком грудной железы [21, 131, 194, 198].
Таким образом, в настоящее время, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные работы, посвященные изучению последствий влияния ионизирующей радиации, окончательно не решена проблема комплексного подхода к оценке характера и выраженности сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения у больных раком грудной железы. Не определена роль сопутствующей кардиологической патологии при выборе схем лучевой терапии, тактики и стратегии сопроводительного лечения и реабилитации, влияющих на прогноз и продолжительность жизни больных раком грудной железы. Не существует четких, научно обоснованных рекомендаций по выбору методов лучевой терапии у больных раком грудной железы с учетом возможности возникновения сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у лиц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, не отработаны показания и противопоказания для сопроводительного лечения и последующей реабилитации данной категории больных, направленных на улучшение качества их жизни.
Все это и послужило обоснованием данного диссертационного исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГУ «Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева АМН Украины»: «Розробка та удосконалення способів профілактики та реабілітації променевих ушкоджень внутрішніх органів, обумовлених променевою терапією онкологічних захворювань», № гос. регистрации 0199U002234, шифp темы: ВН 34.00.2.99, сроки выполнения: 01.1999 12.2001 гг.; «Розробка методів реабілітації променевих ускладнень у онкологічних хворих у віддалений період після променевого і комплексного лікування та їх моніторинг», № гос. регистрации 0102U000111, шифр темы: АМН.01.02, сроки выполнения: 01.2002 12.2004 гг.
Цель и задачи исследования: повышение эффективности сопроводительной терапии больных раком грудной железы путем диагностики и коррекции ранних и поздних сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить клиническое состояние больных раком грудной железы перед проведением лучевой терапии.
2. Изучить характер и особенности клинико-функционального состояния сердечно-сосудистых осложнений у больных раком грудной железы в раннем периоде после лучевого и комбинированного лечения.
3. Проследить динамику проявлений сердечно-сосудистых осложнений у больных раком грудной железы в позднем периоде после лучевого и комбинированного лечения.
4. Выявить клинико-гемодинамические механизмы действия вазоактивных препаратов (нитроглицерина и верапамила) при различных путях их введения (по результатам разовых проб).
5. Оценить эффективность коррекции сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения у больных раком грудной железы.
Объект исследования: сердечно-сосудистые осложнения лучевого и комбинированного противоопухолевого лечения.
Предмет исследования: характер и выраженность ранних и поздних сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения у больных раком грудной железы, эффективность медикаментозной коррекции с использованием различных методов введения вазоактивных препаратов (парентерального, перорального и ингаляционного).
Методы исследования: общеклинические, антропометрические, радиологические, инструментальные, патоморфологический, анализ токсичности лучевой терапии, катамнестический, статистические.
Научная новизна полученных результатов. Впервые установлено, что направленность и выраженность сердечно-сосудистых осложнений лучевой терапии у больных раком грудной железы зависят от наличия (или отсутствия) и характера предшествующей кардиологической патологии, локализации опухоли, режимов лучевой терапии и сроков наблюдения.
Определено, что в раннем периоде после лучевой терапии у больных раком грудной железы состояние ухудшается в виде нестабильности артериального давления (АД), ухудшения коронарного кровотока и провоцирования нарушений сердечного ритма (НСР), более значимо у лиц с предшествующей хронической сердечной недостаточностью (ХСН), с левосторонней локализацией опухоли и после лучевой терапии в режимах до- и послеоперационного облучения.
Установлено, что в позднем периоде после лучевой терапии у большей части больных без предшествующей хронической сердечной недостаточности с левосторонней локализацией процесса и после лучевой терапии в режимах до- и послеоперационного облучения наблюдают нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, а у большего числа лиц с опухолью правой грудной железы признаки ухудшения легочного кровотока, соответствующие 12 степени токсичности согласно протоколу CTCAE. У лиц с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью прогрессируют ее клинические и инструментальные признаки, вне зависимости от локализации опухоли и режимов лучевой терапии, в рамках 23 степени токсичности согласно протоколу CTCAE.
Впервые доказано, что диагностика и медикаментозная коррекция сердечно-сосудистых осложнений лучевой терапии с использованием медикаментозных препаратов (в том числе ингаляционным путем) повышает эффективность сопроводительного лечения больных раком грудной железы и улучшает качество их жизни.
Получены Декларационные Патенты Украины на новые способы лечения лучевых повреждений ССС: «Спосіб профілактики та лікування післяпроменевих аритмій у хворих на рак грудной залози». №58318 А. 15.07.03. Бюл. №7. «Спосіб профілактики та лікування післяпроменевої серцевої недостатності у хворих на рак грудной залози». №59997 А. 15.09.03. Бюл. №9.
Практическое значение полученных результатов. На основании проведенных исследований для больных раком грудной железы, наряду со стандартами обследования на разных этапах лучевого и комбинированного лечения, обоснована целесообразность диагностики состояния сердечно-сосудистой системы. Выбраны оптимальные режимы лучевой терапии для больных раком грудной железы в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы.
Разработаны показания для лечения сердечно-сосудистых осложнений лучевой терапии для пациентов с раком грудной железы без сопутствующей хронической сердечной недостаточности и для больных с наличием предшествующей хронической сердечной недостаточности, обусловленной артериальной гипертензией (АГ), и (или) ишемической болезнью сердца (ИБС) как в раннем, так и в позднем периодах после комбинированного лечения, в том числе с использованием ингаляционного пути введения нитратов и антагонистов кальция.
Изданы методические рекомендации: «Діагностика та лікування променевих ускладнень у онкологічних хворих», Харків, 2002; «Клініка, діагностика та лікування пізніх ускладнень промененвої терапії у онкологічних хворих», Харків, 2005.
Личный вклад соискателя. Автор самостоятельно провела патентно-информационный поиск и анализ научной литературы по исследуемой проблеме. Идея, цель, задачи и методология исследования принадлежат руководителю работы. Соискателем проанализированы результаты диагностики состояния ССС у больных РГЖ в различные периоды наблюдения, лично проведены однократные фармакологические пробы и лечение больных основной и контрольной групп в отделении лучевой патологии, лучевой терапии, онкохирургии, анализ и статистическая обработка полученных результатов, их интерпретация, сделаны выводы. Соискатель выполнила ведущую часть работы при оформлении совместных с соавторами научных трудов.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на: V международном конгрессе молодых ученых (г. Тернополь, 2001 г.); научно-практической конференции «Медична реабілітація та фізіотерапія хворих з патологією нервової та серцево-судинної системи у санаторно-курортних умовах» (г. Одесса, 2001 г.); научно-практической конференции «Нові технології оздоровлення природними та преформованими факторами» (г. Харьков, 2002 г.); научно-практической конференции «Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації» (г. Харьков, 2003 г.); ІІІ съезде Всеукраинской ассоциации физиотерапевтов и курортологов (г. Одесса, 2003г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных ишемической болезнью сердца» (г. Славянск, 2004г.); VI научно-практическая конференция с международным участием «Кліматолікування, лікувальні фізкультура, механотерапія, фітотерапія, бальнеотерапія в комплексному санаторно-курортному лікуванні» (г. Евпатория, 2005 г.); VII Международной научно-практической конференции «Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технології відновлювального лікування в умовах глобалізації» (г. Мисхор, 2007 г.); Украинской республиканской научно-практической конференции (г. Одесса, 2007 г.); VIII Республиканском Конгрессе курортологов и физиотерапевтов «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии АРК» (г. Евпатория, 2008 г.); симпозиуме «Клиническая медицинская реабилитация: Магний-йодная бишофитная профилактика и полиминеральная бишофитотерапия (г. Полтава, 2008 г.); сателлитном симпозиуме «Актуальні питання відновлювальної медицини в санаторно-курортній практиці оздоровлення і реабілітації дітей та підлітків» (2008 г.); научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры физиотерапии и курортологии ХМАПО (г. Харьков, 2008 г.).
Разработанные методики внедрены в практику отделения лучевой патологии ГУ «Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева АМН Украины», Харьковского областного клинического онкологического диспансера, Херсонского областного клинического онкологического диспансера, Кировоградского областного онкологического диспансера, в учебный процесс на кафедрах онкологии, медицинской радиологии Харьковского государственного медицинского университета и кафедрах онкологии и детской онкологии, лучевой диагностики, ультразвуковой диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 статьи в журналах, 2 декларационных патента Украины, 2 методических рекомендаций, 8 тезисов докладов на конференциях и съездах.
Структура и содержание диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах текста, состоит из вступления, 3 разделов (обзор литературы, материалы и методы исследования и лечения, результаты собственных исследований), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы, который включает 230 публикаций, из них 83 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 13 рисунками.

bibliography

ВЫВОДЫ

В диссертации приведено теоретическое обоснование и новое решение научной задачи, сущность которой состоит в повышении эффективности сопроводительного лечения больных раком грудной железы путем проведения диагностики и корекции ранних и поздних сердечно-сосудистых осложнений лучевого и комбинированного лечения с использованием различных путей введения фармакологических препаратов (в том числе в ингаляциях).
1. Из наблюдаемых больных РГЖ II стадии и II клинической группы 69,7 % составили лица в возрасте старше 50 лет с предшествующей ХСН, обусловленной АГ и (или) ИБС; 71% лиц с факторами риска возникновения заболеваний ССС и злокачественных новообразований, 71,8% пациентов с избыточным весом тела. У 31,3% больных без сопутствующей ХСН определены признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, у 21,2% больных диффузные нарушения электрической активности миокарда, у 64,2% синусовая тахикардия, снижение АД без существенных нарушений сократительной способности миокарда. У всех больных с сопутствующей патологией ССС диагностированы клинико-инструментальные проявления ее ухудшения.
2. В раннем периоде после ЛТ у всех больных РГЖ ухудшилось состояние ССС. У пациенток без сопутствующей кардиологической патологии снижалось АД (САД/ДАД = 112,4±3,5/76,2±5,4 мм рт. ст.) и наблюдалась синусовая тахикардия (ЧСС = 86,55±5,5 уд/мин); у 57% больных с левосторонней локализацией опухоли и у 23% пациенток после ЛТ в режиме Б с предоперационным однократным облучением отмечались ЭКГ признаки снижения электрической активности миокарда и провоцирование экстрасистолии, соответствуя 12 степени токсичности по протоколу CTCAE. У больных с ХСН, обусловленной АГ, и (или) ИБС, ухудшались коронарное кровообращение, легочная перфузия и возбудимость миокарда, у 50% лиц с левосторонней локализацией опухоли и у 54% пациенток после ЛТ в режиме А с предоперационным концентрированным облучением, сопровождающиеся ухудшением сократительной способности миокарда левого и правого желудочков, соответствуя 23 степени токсичности по протоколу CTCAE.
3. В позднем периоде после ЛТ у 27% больных РГЖ состояние ухудшилось, у 73% не изменилось. У всех больных без сопутствующей кардиологической патологии отмечалось снижение переносимости физических нагрузок и трудоспособности, сохранялась нестабильность АД. На 30,3 % чаще у больных с левосторонней локализаций процесса (р < 0,001) и на 37,5% у пациенток после ЛТ в режиме однократного облучения, крупного фракционирования режим Б (р < 0,001) наблюдались НСР в виде синусовой тахикардии и экстрасистолии, сопровождающиеся у 30% больных повышением АД, соответствуя 12 степени токсичности по протоколу CTCAE. У больных с сопутствующей кардиологической патологией прогрессировала ХСН, что проявилось в достоверном (на 13%) увеличении числа лиц с клинически манифестируемой ХСН IIА стадии, сопровождающейся снижением на 22,4% в среднем пульсового АД (р < 0,05), вне зависимости от локализации опухоли и режимов ЛТ, соответствуя 23 степени токсичности по протоколу CTCAE.
4. Ингаляционный путь введения вазоактивных препаратов (нитроглицерина и верапамила) у больных РГЖ и сопутствующей ХСН, обусловленной АГ, и (или) ИБС, потенцирует положительные и предупреждает нежелательные их гемодинамические эффекты. По сравнению с парентеральным введением: ингаляция 0,5 мл 0,01% раствора нитроглицерина оказывает более выраженное действие на состояние кровообращения в малом круге (повышая средние значения ФВ ПЖ более чем на 6,3 %), в меньшей степени учащают сердечный ритм (ускоряя средние значения ЧСС менее, чем на 5,0 уд/мин), уровень периферического кровообращения (повышая средние значения реографического систолического индекса слева менее, чем на 1,1±0,063 ед, р < 0,05); ингаляции верапамила вызывают брадикардитический эффект (более чем на 4,7% снижая средние значения ЧСС), более существенно улучшают кровоток в малом круге (более чем на 20,6% повышая средние значения ФВ ПЖ, р < 0,001), менее значимо снижают инотропную функцию миокарда левого желудочка и оказывают менее выраженное системное периферическое действие.
5. Исходя из анализа результатов исследования, у больных раком грудной железы с сопутствующей ХСН, обусловленной АГ, и/или ИБС, Своевременная диагностика и коррекция сердечно-сосудистых осложнений повышают эффективность сопроводительного лечения, предупреждая прогрессирование ранних и поздних последствий ЛТ (через 6 месяцев на 50% у меньшего числа лиц основной группы снижая сократительную функцию миокарда), улучшает качество жизни больных (через год на 26% у большего числа лиц основной группы, сохраняя способность к активному образу жизни).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для больных РГЖ выбор объема радикальной противоопухолевой терапии, в том числе режимов ЛТ, должен учитывать состояние ССС и его динамику на всех этапах лечения и реабилитации.
У больных РГЖ до, в раннем и позднем периодах после проведения радикальной противоопухолевой терапии, включающей ЛТ на область грудной клетки и (или) проекцию сердца, наряду со стандартами обследования лиц с РГЖ, необходима ранняя и динамическая диагностика состояния ССС:
детальный анализ клинических данных (характеристика жалоб и осмотр), анамнеза (выявление наличия факторов риска заболеваний ССС и наличия кардиологической патологии в семье);
инструментальное обследование: измерение АД (при необходимости суточное его мониторирование), ЭКГ (при необходимости Холтеровское мониторирование ЭКГ); УЗИ (допплерография) сердца, церебральных и периферических сосудов (по показаниям с проведением нагрузочных проб), оценка состояния сосудов глазного дна, УЗИ почек и печени, выявление толерантности к физическим нагрузкам (ВЭМ, тест с 6-минутной ходьбой);
лабораторное исследование: общий анализ крови (на наличие анемии) и мочи (на наличие протеинурии); биохимическое исследование крови (со-стояние свертывающей активности крови, липидного и углеводного обмена).
Для лиц с РГЖ (особенно с левосторонней локализацией) и предшествующей кардиологической патологией (ХСН, обусловленной АГ и/или ИБС), сопровождающейся прогностически неблагоприятными клинико-инструментальными проявлениями (тяжелой АГ, нестабильной стенокардией или стенокардией покоя, нарушениями сердечного ритма мерцательной аритмией или пароксизмальной тахиаритмией, сердечной недостаточностью IIА и более стадии) рекомендованы более щадящие режимы ЛТ, исключающие или ограничивающие использование одномоментного действия больших доз облучения непосредственно на область проекции миокарда. Больным РГЖ без наличия ХСН рекомендована превентивная медикаментозная профилактика до начала противоопухолевой терапии, в процессе и раннем периоде после окончания ЛТ показана высококалорийная, витаминизированная, содержащая повышенное количество калия и магния с ограничением количества соли и жидкости диета, психокоррекция, назначение седативных средств, препаратов калия и по показаниям бета-адреноблокаторов.
Больным РГЖ с наличием предшествующей ХСН, обусловленной АГ, и (или) ИБС, рекомендовано детальное обследование состояния ССС, согласно имеющимся рекомендациям и стандартам в клинической кардиологии, также наряду с соблюдением диеты, режима питания и физических нагрузок, проведение лекарственной терапии до проведения противоопухолевой терапии, во время ЛТ и на протяжении 36 месяцев после ее окончания под наблюдением кардиолога (при необходимости стационарное лечение).
У больных РГЖ при положительных результатах радикальной противоопухолевой (в том числе лучевой) терапии, независимо от наличия или отсутствия ХСН, обусловленной АГ и/или ИБС, при выборе программ последующей реабилитации необходимо учитывать состояние ССС, наличие или отсутствие ХСН и толерантность к физическим нагрузкам. На всех этапах реабилитации показано применение вазоактивных препаратов в виде ингаляций, наряду с парентеральным их введением или применением внутрь.
Противопоказаниями для проведения превентивной и динамической кардиоактивной терапии являются: индивидуальная непереносимость препаратов, отказ больной, а для ингаляций наличие сопутствующих острых или хронических заболеваний бронхо-легочной системы с дыхательной недостаточностью III степени, кровохарканьем, пнемо- или гематораксом.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдуллаев, Р.Я. Эхокардиография при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Р.Я Абдулаев // Междунар. мед. журн. 2001. №2. С. 1618.
2. Абрамова, Л.П. Вплив променевої терапії на антиоксидантний гомеостаз хворих на рак грудної залози [Текст] / Л.П. Абрамова, Л.І. Симонова, В.В. Мясоєдов // Укр. радіол. журн. 2004. Т. XII. С. 3639.
3. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность [Текст] / Е.М.Аксель // Маммология. 2006. №1. С. 913.
4. Алмазов, В.А. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской федерации [Текст] / В.А. Алмазов, Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов // Клин. фармакол. и терапия. 2000. №9. С. 530.
5. Амосова, Е.Н. Новое в стратегии терапии ХСН [Текст] / Е.Н. Амосова // Здоров’я України. 2005. №9 (128). С. 14
6. Ангелуца, П.А. Неблагоприятное действие лекарственных средств на коронарное кровообращение [Текст] / П.А. Ангелуца, А.П. Викторов, И.А. Грицюк // Кардиология. 1992. №8. С. 102.
7. Антигипертензивная медикаментозная терапия у онкологических больных [Текст] / В.Л. Дмитриев, А.А. Фокин, И.Л. Бабина [и др.] // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных : сб. науч. трудов ; под ред. проф. А.А. Фокина. Челябинск, 2002. C. 49.
8. Арутюнов, Г.П. Питание больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Г.П. Арутюнов // Междунар. мед. журн. 2006. № 4. С. 46.
9. Атеросклероз при злокачественных новообразованиях [Текст] / В.С. Жданов, Н.Г. Стернби, Я.Р. Душкова [и др.] // Кардиология. 2002. №1. С. 2226.
10. Афанасьєва, Н.І. Променева діагностика сторожових лімфовузлів при раку грудної залози [Текст] / Н.І. Афанасьєва, Г.В. Грушка, О.І. Паскевич // Пром. діагностика, пром. терапія. 2006. №2. С. 3137.
11. Беляков, К.М. Особенности неврологических нарушений у больных с постмасткэктомическим синдромом [Текст] / К.М. Беляков, А.В. Алясова, М.Ю. Кирсанов // Рос. онкол. журн. 2007. №1. С.1315.
12. Берштейн, Л.М. Гормональный канцерогенез [Текст] / Л.М. Берштейн. СПб. : Наука, 2000. 199 с.
13. Билынский, Б.Т. Рак молочной железы как общемедицинская проблема [Текст] / Б.Т. Билынский // Междунар. мед. журн. 2002. Т. 8, №4. С. 11117.
14. Бондар, Г.В. Променева терапія в комплексному консервативному лікуванні місцевопоширеного раку грудної залози / Г.В. Бондар, Н.В Семікоз, І.Є. Седаков // Укр. радіол. журн. 2005. Т.XII. Вип. 3. С. 264267.
15. Бондарук, О.С. Сучасна методика опромінення хворих з пухлинами молочної залози [Текст] / О.С. Бондарук, Г.Ю. Чорнай, В.С. Іванкова // Пром. діагностика, пром. терапія. 2005. №1. С. 7780.
16. Братусь, В.В. Актуальные аспекты патогенеза атеросклероза: холестерин, триглицериды, модифицированные липопротеины [Текст] / В.В. Братусь, М.И. Лутай, Т.В. Талаева // Укр. кардіол. журн. 2000. №4. С. 513.
17. Бредер, В.В. Анемия при раке молочной железы. Рак молочной железы у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / В.В. Бредер // Маммология. 2006. №3. С. 4853.
18. Бугайов, С.Г. Восстановление трудоспособности и ресоциализация больных раком молочной железы [Текст] / С.Г. Бугайцов // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. 2006. №2 (46). С.1922.
19. Вавилов, М.П. Пострадиационно-мастэктомический синдром: аспекты доказательной медицины / М.П. Вавилов, Е.В. Кижаев, М.Н. Кусевич // Маммология. 2008. №2. С. 711.
20. Ватутин, Н.Т. Инфекция как фактор развития атеросклероза и его осложнений [Текст] / Н.Т. Ватутин, В.А. Чупина // Кардиология. 2000. Т. 40, №2. С. 6771.
21. Влияние лучевой и химиотерапии злокачественных новообразований на развитие атеросклероза, ишемической болезни сердца и липидный спектр [Текст] / А.Л. Сыркин, И.В.Куприна, Ю.В. Авдеев [и др.] // Клин. медицина. 2008. №11. С. 2831.
22. Волков, В.И. Хроническая сердечная недостаточность, обусловленная ишемической болезнью сердца [Текст] / В.И. Волков, О.Е. Запровальная // Укр. терапевт. журн. 2003. № 1. С. 2331.
23. Воробьев,А.И. До и после Чернобыля. Взгляд врача [Текст] / А.И. Воробьев, П.А. Воробьев. М., 1996. 178с.
24. Воробьев,Е.И. Очерки радиационной кардиологии [Текст] / Е.И. Воробьев, Н.Н. Бессонов, Р.П. Степанов. М., 1978. 228 c.
25. Гапон, Л.И. Оценка влияния небиволола на показатели центральной гемодинамики и суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией [Текст] / Л.И. Гапон, А.А. Прилепова, М.Д. Цыгольник // Кардиология. 2005. №10. С. 1822.
26. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма [Текст] / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. Изд-во Ростовского ун-та, 1977. 119 с.
27. Герасименко, В.Н. Реабилитация онкологических больных [Текст] / В.Н. Герасименко, М.Д. Пайки. М., 1988. С. 7690.
28. Гладилина, И.А. Современная стратегия лучевой терапии рака молочной железы [Текст] / И.А. Гладилина, Г.Д. Монзуль, Ю.В. Ефимкина // Мед. радиология и радиац. безопасность. 2006. Т. 51, №4. С. 7176.
29. Гоева, Е.Е. Роль санаторно-курортного лечения в реабилитации больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы [Текст] / Е.Е. Гоева // Советская медицина. 1989. №7. С. 9698.
30. Горбунова, В.А. Качество жизни онкологических больных [Текст] / В.А. Горбунова, В.В. Бредер // Матер. IV Росс. онкол. конф. М., 2000. С. 125127.
31. Грушка, Г.В. Функціональний стан печінки, нирок та центральної геодинаміки у хворих на рак молочної залози (огляд літератури) [Текст] / Г.В. Грушка // Укр. радіол. журн. 1996. Т. IV, № 4. С. 344350.
32. Гуськова,А.К. Лучевая болезнь человека [Текст] / А.К. Гуськова, Г.Д. Байсоголов. М., 1971. 384с.
33. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ [Текст] / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель 2005. 268 с.
34. Демидов, В.П. Современные принципы реабилитации при раке молочной железы [Текст] / В.П. Демидов, И.П. Качанов // Советская медицина. 1988. №10. С. 6769.
35. Демин, Е.В. Трудотерапия в реабилитации больных раком молочной железы [Текст] / Е.В. Демин, А.М. Зельвина, А.И. Сивоплясова // Советская медицина. 1989. №6. С. 118119.
36. Денисова,Е.А. Состояние сердечно-сосудистой системы при хроническом лучевом воздействии в профессиональных условиях [Текст] : автореф. дис. д-ра мед. наук / Е.А. Денисова. М. : 1970. 32 с.
37. Денисюк, В.И. Болезни сердца и сосудов в сочетании с патологией других органов и систем [Текст] / В.И. Денисюк. Винница : Державна картографічна фабрика, 2002. 352 с.
38. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью [Текст] / А.И. Мартынов, Н.Г. Аветян, Е.В. Акатова [и др.] // Кардиология. 2005. №10. С. 101104.
39. Дифференцированная медикаментозная терапия пароксизмальной мерцательной аритмии у хирургических больных в онкологическом стационаре [Текст] / В.Л. Дмитриев, А.А. Фокин, И.Л. Бабина [и др.] // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных : сб. науч. тр. ; под ред. проф. А.А. Фокина, проф. А.В. Важенина. Челябинск. 2002. С. 5051.
40. Довженко, С.П. Некоторые факторы риска рака молочной железы и прогноз течения заболевания [Текст] / С.П. Довженко, Х.З. Расси, М.И. Захарцева // Лікарська справа. 2007. №7. С. 8082.
41. Довідник онколога [Текст] / упоряд. Я.В. Шпарик. Львів : Галицька видавнича спілка, 2002. 136 с.
42. Жуматаев, Ж.Ж. Рак молочной железы и артериальная гипертензия: вопросы лечения [Текст] / Ж.Ж. Жуматаев, А.К. Кущекбаева, Г.У. Омарова // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных : сб. науч. тр. ; под ред. проф. А.А. Фокина, проф. А.В. Важенина. Челябинск, 2002. С. 5354.
43. Загородний, М.І. Фактори ризику артеріальної гіпертензії [Текст] / М.І. Загородний, А.С. Свінціцький // Лікарська справа. 2005. №5-6. С. 2224.
44. Залялова, З.А. Экстрапирамидные нарушения, обусловленные приемом нейролептиков [Текст] / З.А. Залялова, Э.И. Богданов // Неврол. вести. 2000. №32. С. 52 59.
45. Иванов, С.Б. Прогнозирование эффективности лучевой терапии при комбинированном лечении онкологических больных [Текст] / С.Б. Иванов // Вопр. онкологии. 2008. №4. С. 483489.
46. Иванова, В.С. Роль лучевой терапии в лечении онкологических заболеваний [Текст] / В.С. Иванова // Матер. XI з’їзду онкол. України, АРК, Судак, 23 трав.2 черв. 2006 р. К., 2006. С. 252.
47. Изменения эндотелия сосудов при сердечно-сосудистой патологии у пожилых. Часть 1. Сигнальные молекулы и функции эндотелия [Текст] / К.И. Прощаев, А.Н. Иваниций, И.М. Кветной [и др.] // Клин. медицина. 2007. №11. С. 49.
48. Канаев, С.В. Лучевое лечение. Общие вопросы. [Текст] / С.В. Канаев, З.В. Фролова // Общая онкология : Руководство для врачей ; под ред. Н.П. Напалкова. Л. : Медицина, 1989. С. 472475.
49. Канаев, С.В. Опыт использования современных методов лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей различных локализаций [Текст] / В.С. Канаев, В.Ю. Семиглазов, А.С. Барчук // Матер. Х Рос. онкол. конгресса, 2123 нояб. 2006 г. М., 2006. С. 8890.
50. Класифікація ранніх і пізніх променевих реакцій та ускладнень [Текст] / О.С. Бондарук, В.В. Шишкіна, О.В. Пономарьова [и др.] // Лікарська справа. - 2003. - № 56. - С. 1019.
51. Класифікація хронічної серцевої недостатності. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності [Текст] : метод. рекомендації / Робоча група з серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів ; кер. проф. Л.Г. Воронкова. К. : Четверта хвиля, 2003. 20 с.
52. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей [Текст] : учеб.-метод. рук-во / под ред. проф. Е.Б. Купербергжа. М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. 77 с.
53. Клинические рекомендации. Онкология [Текст] / под. ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М. : ГЭОТАРМерла, 2008. 720 с.
54. Коваленко, В.М. Хвороби системи кровообігу в Україні: проблеми і резерви збереження здоров’я населення [Текст] / В.М. Коваленко, А.П. Дорогой // Серце і судини. 2003. №2. С. 410.
55. Коваленко, И.Г. Холестеринемия и рак: современные представления [Текст] / И.Г. Коваленко, Л.М. Берштейн // Клин. лаб. диагностика. 2008. №11. С. 1315.
56. Ковальов, В.Б. Вплив променевої терапії на показники кардіодинаміки у хворих на рак грудної залози [Текст] / В.Б. Ковальов, І.Ф. Височина // Укр. радіол. журн. - 2000. - Т.VIII. Вип. 2. - С. 150152.
57. Количественная оценка состояния систем жизнеобеспечения и качества жизни при комплексном лечении больных диссеменированном раком молочной железы [Текст] / И.М. Лебеденко, В.В. Тепляков, Е.Е. Ковалевский [и др.] // Вопр. онкологии. 2002. Т. 48, №6. С. 728731.
58. Комарова, Л.Е. Маммографический скриннинг и его роль в снижении смертности от рака молочной железы [Текст] / Л.Е. Комарова // Маммография. 2006. №3. С. 510.
59. Комбинированное действие ионизирующего излучения и других физических факторов среды [Текст] / Н.Г. Даренская [и др.] // Радиация и организм. Обнинск, 1984. С. 2831.
60. Комплексна профілактика і корекція променевих ентеритів та ентероколітів при консервативному лікуванні гінекологічних хворих [Текст] / О.С. Бондарук, В.С. Іванкова, Г.М. Шевченко [та ін.] // Укр. радіол. журн. - 2002.- T. 10, №3. - С. 262265.
61. Контактная лучевая терапия на парастернальную область у больных раком молочной железы: отдаленные результаты лечения [Текст] / В.С. Геворкян, М.И. Нечушкин, А.В. Петровский [и др.] // Иероглиф. 2007. №33. С. 13431345.
62. Кукес, В.Г. Применение изоптина SR 240 в лечении артериальной гипертонии [Текст] / В.Г. Кукес, Л.М. Красных, Е.В. Теплоногова // Клин. фармакология и терапия. 2005. №8 (4) С. 5052.
63. Лагута, П.С. Влияние флювастатина и аспирина на показатели липидного обмена, эндотелийзависимую вазодилятацию и параметры системы гемостаза у больных с распространенным атеросклерозом [Текст] / П.С. Лагута, Т.В. Балахонова. О.В. Погорелова // Кардиология. 2001. №7. С. 12 14.
64. Латышева, Т.В. Современные представления об острых токсико-аллергических ракциях на медикаменты и некоторые аспекты их лечения [Текст] / Т.В. Латышева, И.С. Гущин, Ю.А. Порошин // Терапевт. архив. 1991. №10. С. 25.
65. Левшин, В.Д. Эпидемиология рака молочной железы [Текст] / В.Д. Левшин, П.В. Пихут. М. : CARTIER, 1997. 222 с.
66. Летягин, В.П. Опухоли молочных желез [Текст] / В.П. Летягин. М., 2004. 332 с.
67. Летягин, В.П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы [Текст] / В.П. Летягин // Маммология. 2006. №1. С. 8687.
68. Лукашова, О.П. Дослідження ультраструктури шкіри хворих на рак грудної залози після локального фракційного опромінення пухлини [Текст] / О.П. Лукашова, С.В. Шутов // Укр. радиол. журн. 2005. Т. XIII. Вип. 3. С. 569574.
69. Лутай, М.И. Дисфункция эндотелия при ишемической болезни сердца: значение и возможные пути коррекции. Часть 1. Эндотелий универсальный регулятор функции сердечно сосудистой системы [Текст] / М.И. Лутай, В.А. Слободской // Укр. кардіол. журн. 2001. №3. С. 7983.
70. Лутай, М.І. Дигідропіридинові антагоністи кальцію в терапії хворих на стабільну стенокардію [Текст] / М.І Лутай, А.Ф. Лисенко // Новые медицинские технологии. 2003. №56. С. 2933.
71. Лутай, М.І. Профілактика і лікування ішемічної хвороби серця [Текст] / М.І Лутай // Нова медицина. 2002. №3. С. 3035.
72. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация [Текст] / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Э.К. Возный [и др.]. 2001. Вып. 4. 151 с.
73. Мазур, Н.А. Терапия больных хронической ишемической болезнью сердца и реальное состояние проблемы в практическом здравоохранении [Текст] / Н.А. Мазур // Клин. медицина. 2007. №8. С. 1925.
74. Мардынский, Ю.С. Основные направления развития современной лучевой терапии [Текст]/ Ю.С. Мардынский, Г.В. Муравская // Матер. III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2528 мая 2004 г. М., 2004. Ч. 1. С. 5557.
75. Машнин, А.Д. Сравнение частоты легочных осложнений у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации после внутритканевого облучения радионуклидами 60Co И 252Cf [Текст] / А.Д. Машнин, Т.И. Грушина // Мед. физика. 2005. №4. С. 2427.
76. Мечев, Д.С. Методи ядерної медицини у хворих на рак молочної залози [Текст] / Д.С. Мечев, О.В. Щербина // Пром. діагностика, пром. терапія. 2008. №34. С. 6572.
77. Мечов, Д.С. Супровідне лікування онкологічних хворих при радіотерапії [Текст] / Д.С. Мечов, В.П. Івчук // Зб. наук. праць. КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2002. - Вип. 11, кн. 2. - С. 237241.
78. Место блокаторов альдостероновых рецепторов в лечении хронической сердечной недостаточности [Текст] / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, И.А. Шарошина [и др.] // Кардиология. 2005. №10. С. 7681.
79. Морфофункциональное состояние сердца при ЛГМ в отдаленные сроки после химиолучевой терапии [Текст] / М.П. Лосева, Л.А. Пуритова, Р.Ф. Гавалова [и др.] // Тер. арх. - 2000. - №10. - С. 6467.
80. Москалев, Ю.И. Отдаленные последствия ионизирующих излучений [Текст] / Ю.И. Москалев. - М. : Медицина, 1991. - 464 с.
81. Мусабаева, Л.И. Лучевые реакции и повреждения нормальных тканей при нейтронной и нейтронно-фотонной терапии рака молочной железы и рецидивов опухоли [Текст] / Л.И. Мусабаева, Ж.А. Жогина, В.В. Великая // Мед. радиология и радиан. безопасность. 2008. №1. С. 3641.
82. Настанова з діагностики й терапії хронічної серцевої недостатності [Текст] / Робоча группа з діагностики й терапії хронічної серцевої недостатності Європейського кардіологічного товариства. К. : МОРІОН, 2006. 160 с.
83. Оганов, Р.Г. Ишемическая болезнь сердца [Текст] : рук-во для врачей / Р.Г. Оганов, Ю.М. Поздняков, В.С. Волков. М. : Издательский дом «Синергия», 2002. 308 с.
84. Олейнік, Е.В. Програма супровідного лікування при проведенні нео- і ад’ювантної хіміопроменевої терапії раку шлунка широкими полями [Текст] / Е.В. Олейнік, Р.В. Сенюкович, В.Д. Бабін // Зб. наук. праць. КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2002. - Вип. 11, кн. 2. - С. 254258.
85. Опыт и перспективы расширенной радикальной программы лучевой терапии с профилактическим облучением легких и печени у больных ЛГМ [Текст] / Г.А. Ганьшин, В.П. Харченко, В.М. Сотников [и др.] // Вопросы онкологии. - 2000. - Т. 46, №6. - С. 718723.
86. Оржешковский, В.В. Лекции по общей физиотерапии [Текст] / В.В. Оржешковский, Е.А. Куприянова. Том I. К., 2005. 368 с.
87. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных [Текст] / В.И. Иваницкая, В.А. Кисличенко, И.Г. Геринштейн [и др.] - К. : Здоров’я, 1989. -290 с.
88. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных [Текст] / В.И. Иваницкая, В.А. Кисличенко, И.Г. Геринштейн [и др.]. К., 1989. 181с.
89. Отрохова, Е.В. Лечение аритмий у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией [Текст] / Е.В. Острохова // Клин. медицина. 2007. №4. С. 1117.
90. Пак, Д.Д. Применение воздушно-плазменных потоков для профилактики лимфорреи при хирургическом лечении рака молочной железы [Текст] / Д.Д. Пак, В.В. Соколов, М.В. Ермощенкова // Росс. онкол. журн. 2007. №5. С. 2933.
91. Пат. № 48548А UA, МПК6 А61К35/78, А61К38/00. Спосіб комплексного лікування радіаційного ентероколіту / С.І. Роздільський, Г.В. Кулініч, Л.Г. Ланько Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва АМН України. № 2001106831 ; Заявл. 0 8.10.2001 ; Опубл. 15.08.2002.
92. Пасов, В.В. Вопросы деонтологии и медицинские аспекты лучевых повреждений периферической нервной системы [Текст] / В.В. Пасов, М.С. Бардычев // Рос. онкол. журн. - 1999. - №3. - С. 3034.
93. Пасов, В.В.Анализ частоты развития местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы [Текст] / В.В. Пасов, М.С. Бардычев // Мед. радиол. и радиац. безопасность. -2001. - Т. 46, №5. - С. 7176.
94. Прогнозирование гемототоксичности при лучевой и химиотерапии у больных раком молочной железы [Текст] / С.Д. Иванов, В.А. Ямшанов, Л.И. Корытова [и др.] // Рос. онкол. журн. 2007. №4. С. 4245.
95. Прогностическое значение иммуногистохимических маркеров для выбора тактики терапии больных раком молочной железы [Текст] / Н.Н. Мельник, К.А. Галахин, А.А. Литвиненко [и др.] // Онкология. 2004. Т. 6, №4. С. 259261.
96. Петрова, Г.В. Показатели онкологической помощи больным раком молочной железы в России [Текст] / Г.В. Петрова, О.П. Грецова, Н.В. Харченко // Рос. онкол. журн. 2007. С. 4245.
97. Пилипенко, М.І. Якісна клінічна практика [Текст] / М.І. Пилипенко, О.М. Тарасова // Укр. радіол. журн. 2002. Т.Х. Вип. 10. С. 308330.
98. Пилипенко, М.І. Хронохеморадіотерапія раку грудної залози [Текст] / М.І. Пилипенко, Л.Г. Розенфельд, Н.Л. Никифорова // Укр. радіол. журн. 2004. №2. С. 191193.
99. Пилипчук, Н.С. Аэрозольтерапия при заболеваниях органов дыхания [Текст] / Н.С. Пилипчук, Р.Г. Процюк. К. : Здоров’я. 1988. 160 с.
100. Полежаев, А.А. Опыт применения внутривенного лазерного облучения крови у больных раком молочной железы [Текст] / А.А. Полежаев, В.И. Невожай, А.А. Денеж // Рос. онкол. журн. 2008. №5. С. 3336.
101. Присяжнюк, А.Є. Захворюваність на рак молочної залози у жіночого населення України до та після аварії на ЧАЕС [Текст] / А.Є. Присяжнюк, А.Ю. Романенко, Н.М. Фузік // Журн. АМН України. 2007. №4. С. 676687.
102. Протоколи променевої терапії (Протираковий дослідницький Центр Британської Колумбії, КАНАДА) [Текст] / під ред. проф. М. Пилипенка, проф. Л. Розенфельда. Харків, 2000. С. 1826.
103. Пынзарь, В.А. Рак молочной железы у пожилых женщин. Современное состояние проблемы [Текст] / В.А. Пынзарь, С.И. Ємельянов, М.И. Нечушкин // Вестник РОНЦ им. Блохина РАМН. 2006. Т. 17, №4. С. 1317.
104. Радиобиология и прогресс радиационной онкологии [Текст] / К.П. Хансон, С.Л. Дарьялова, А.Г. Коноплянников [и др.] // Вопр. онкологии. - 1995. - №2. - С. 5461.