ОПТИМИЗАЦИЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ И МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

brief description

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ

На правах рукописи

ДЖУЖА Дмитрий Александрович

УДК 616.441-006.6-089.87/-073.916:615.849.1

ОПТИМИЗАЦИЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ И МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант
доктор медицинских наук,
старший научный сотрудник
Солодянникова Оксана Ивановна

Киев 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РАДИОЙОДТЕРПИИ И МОНИТОРИНГУ БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 16
1. 1. Этиология и морфологические особенности дифференцированного
рака щитовидной железы 16
1. 2. Радиойодтерапия дифференцированного рака щитовидной железы 24
1. 3. Мониторинг больных дифференцированным раком щитовидной
железы 43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ 59
2. 1. Клиническая характеристика обследованных больных 59
2. 2. Методы проведения радиойодтерапии и послеоперационного
мониторинга больных дифференцированным раком щитовидной
железы 62
2. 3. Обработка сцинтиграфических данных и расчеты показателей 67
ГЛАВА 3. РАДИОЙОДТЕРАПИЯ ЭМПИРИЧЕСКИМИ И
РАСЧЕТНЫМИ АКТИВНОСТЯМИ ЙОДА-131 У БОЛЬНЫХ
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 84
1. 1. Эффективность радиойодтерапии и показателей кинетики йода-131
при эмпирическом назначении терапевтических активностей 89
2. 2. Объем послеоперационной остаточной ткани щитовидной железы
и очагов регионарного метастазирования у больных дифференцированным раком щитовидной железы 95
3. 3. Очаговые поглощенные дозы в остаточной ткани щитовидной
железы и регионарных метастазах при радиойодтерапии
дифференцированного рака щитовидной железы 101
3. 4. Эффективность радиойодтерапии у больных дифференцированным
раком щитовидной железы при использовании индивидуального дозиметрического планирования на основе данных претерапевтической диагностической сцинтиграфии 109
ГЛАВА 4. ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНОГО СТАННИНГА И
СЕЛФСТАННИНГА ПРИ РАДИОЙОДТЕРАПИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 109
4. 1. Влияние эффекта тиреоидного станнинга на показатели кинетики
йода-131 при радиойодтерапии и ее эффективность 115
4. 2. Эффект тиреоидного селфстаннинга при проведении
радиойодтерапии 121
4. 3. Индивидуальное дозиметрическое планирование абляционных
активностей при радиойодтерапии у больных дифференцированным
раком щитовидной железы с адекватной компенсацией эффекта
тиреоидного станнинга 124
ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ УСЛОВИЙ ПРОВЕДЕНИЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 131
5. 1. Влияние сроков, прошедших после тиреоидэктомии, на
эффективность радиойодтерапии при комплексном лечении больных
дифференцированным раком щитовидной железы 131
5. 2. Влияние временных интервалов между применением
диагностических и лечебных активностей йода-131 на очаговые
поглощенные дозы при радиойодтерапии и ее эффективность 138
5. 3. Сцинтиграфические критерии назначения лечебных активностей
йода-131 для радиоабляции остаточной ткани щитовидной железы
у больных дифференцированным раком щитовидной железы 143
5. 4. Прогнозирование эффективности радиоабляции остаточной ткани
щитовидной железы у больных дифференцированным раком
щитовидной железы на основе данных посттерапевтической
сцинтиграфии 151
ГЛАВА 6. ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ РАДИОЙОДТЕРАПИИ
И МОНИТОРИНГА У НЕКОТОРЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 158
6. 1. Особенности радиойодтерапии и мониторинга у больных
дифференцированным раком щитовидной железы с метастазами
в легкие 158
6. 2. Радиойодтерапия и мониторинг у больных с микрокарциномами
дифференцированного рака щитовидной железы 169
6. 3. Анализ эффективности комплексного лечения больных
дифференцированным раком щитовидной железы с использованием дистанционной лучевой терапии 177
6. 4. Сравнительная оценка эффективности радиойодтерапии больных
дифференцированным раком щитовидной железы из разных регионов
Украины и пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС 184
АНАЛИЗ И ОБОЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ 195
ВЫВОДЫ 222
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 226
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 228

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТТГ - антитела к тиреоглобулину
Бк - беккерель
Гр - грей
ДЛТ - дистанционная лучевая терапия
ДРЩЖ - дифференцированный рак щитовидной железы
Ки - кюри
КТ - компьютерная томография
МИБИ - 2-метоксиизобутилизонитрил
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОПД - очаговая поглощенная доза
ОТЩЖ - остаточная ткань щитовидной железы
ПХТ - полихимиотерапия
ПЭТ - позитронная эмиссионная томография
РЙТ - радиойодтерапия
РЩЖ - рак щитовидной железы
СВТ - сканирование всего тела
ТГ - тиреоглобулин
ТС - тиреоидный станнинг
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Рак щитовидной железы относится к наиболее распространенным злокачественным опухолям органов эндокринной системы. Он составляет около 90 % эндокринологических злокачественных новообразований и около 1-2 % всех раковых, вызывая больше смертей, чем все другие эндокринные раки вместе взятые [1, 2]. Ежегодная заболеваемость РЩЖ в различных странах мира колеблется от 0,5 до 10 случаев на 100 тыс. населения [3], при этом в течение последних десятилетий регистрируется ее постоянный рост [4]. До 90 % РЩЖ составляют его дифференцированные формы [5].
В Украине значительное увеличение заболеваемости РЩЖ отмечается после аварии на Чернобыльской АЭС. Заболеваемость в стране в 2000 году составляла на 100 тыс. населения 1,3 случаев среди мужчин и 6,3 случаев среди женщин и была наиболее высокой у лиц трудоспособного возраста [6]. Особенно резкое увеличение заболеваемости РЩЖ зарегистрировано у детей в 4,6 раза в 1996 году по сравнению с 1989 [7]. Постчернобыльский РЩЖ отличается высокой агрессивностью течения, широким регионарным метастазированием и ранним возникновением отдаленных метастазов [8, 9].
Увеличение заболеваемости дифференцированным раком щитовидной железы, особенности его течения в последние годы в Украине настоятельно требуют совершенствования методов диагностики и лечения, несмотря на значительный опыт, который накоплен в мировой практике [10-12].
В настоящее время большинством исследователей наиболее эффективным признается комплексное лечение дифференцированного рака щитовидной железы, включающее хирургическое лечение, радиойодтерапию и супрессивную гормонотерапию [13]. РЙТ является общепринятой составной частью комплексного лечения. Она представляет собой наиболее эффективный способ лучевой терапии при наличии остаточной ткани щитовидной железы и регионарных метастазах, а при отдаленных метастазах часто является единственным эффективным методом лечения [14-16].
Необходимость применения радиойодтерапии при комплексном лечении дифференцированного рака щитовидной железы и ее преимущества показаны многими работами [17-21]. Однако, несмотря на более чем 50-летнюю практику использования радиойода для лечения ДРЩЖ, проблема выбора протокола радиойодтерапии для абляции остаточной ткани щитовидной железы и девитализации метастазов не решена. Эмпирические лечебные активности йода-131 колеблются в широких пределах (0,9 7,4 ГБк и более), при этом эффективность РЙТ варьирует от 7 - 10 % до 80 - 87 % [22, 23]. Неадекватное назначение лечебных активностей радиойода приводит к увеличению количества курсов лечения, неоправданному облучению больных, повышению экономических затрат. Более обоснованными являются расчетные методики РЙТ [23, 24], но и они не всегда позволяют получать положительный эффект после первого курса лечения. Не существует детального анализа факторов, определяющих результаты РЙТ, и, в первую очередь, параметров кинетики лечебных активностей йода-131 и очаговых поглощенных доз в остаточной ткани щитовидной железы и метастазах. В то же время современное развитие ядерной медицины позволяет перейти на качественно новый уровень проведения радиойодтерапии - индивидуальное дозиметрическое планирование.
Одними из основных факторов, влияющих на эффективность радиойодтерапии, являются малоизученные эффекты тиреоидного станнинга и селфстаннинга [25-27]. Нет обоснованных способов компенсации этих явлений, не определены оптимальные сроки проведения радиойодтерапии после хирургического лечения и послеоперационной диагностической сцинтиграфии. Решение этих вопросов позволило бы в значительной мере оптимизировать проведение РЙТ.
Важным компонентом оптимизации комплексного лечения является разработка методик сцинтиграфического определения послеоперационных объемов остаточной ткани щитовидной железы и очагов метастазирования для оценки радикальности хирургического лечения, решения вопросов о необходимости реоперации, планирования радиойодтерапии, проведения адекватного мониторинга больных.
Не определены сцинтиграфические критерии назначения лечебных активностей йода-131 при малых объемах остаточной ткани щитовидной железы у больных без признаков регионарного метастазирования.
Не разработаны прогностические критерии эффективности радиоабляции ОТЩЖ, которые бы основывались на кинетике радиойода и отражали радиочувствительность тиреоидной ткани.
До настоящего времени нет окончательного мнения о необходимости и роли послеоперационной дистанционной лучевой терапии в комплексном лечении ДРЩЖ [28-32].
Осложненное течение дифференцированного рака щитовидной железы может быть обусловлено неадекватным наблюдением больных после хирургического лечения и радиойодтерапии. Не достаточно изучены особенности проведения РЙТ и мониторинга у отдельных групп больных. Разработка оптимизированных схем радионуклидного мониторинга с применением диагностической сцинтиграфии с йодом-131 и радиоиммунологическим определением уровней ТГ и ТТГ в сыворотке крови, как составной части комплексного динамического наблюдения, позволит улучшить раннюю диагностику рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов, повысить эффективность их лечения.
Таким образом, разработка путей оптимизации радиойодтерапии и мониторинга больных дифференцированным раком щитовидной железы позволит повысить эффективность комплексного лечения, снизить экономические затраты, уменьшить время стационарного лечения и улучшить качество жизни.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ Института онкологии Академии медицинских наук Украины: "Разработка и научное обоснование тактики комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы у детей, подростков и лиц молодого возраста", шифр темы ЦФ 408/1, номер государственной регистрации 0194U01864, сроки выполнения 01.1994 12.1997; "Разработка клинико-радионуклидных критериев для оптимизации мониторинга и радиойодтерапии больных дифференцированным раком щитовидной железы, пострадавших от последствий аварии на Чернобыльской АЭС", шифр темы BH14.01.22.54-98, номер государственной регистрации 0198U001760, сроки выполнения 01.1998 12.2001, в которых автор был исполнителем, и "Разработка методов повышения эффективности радиойодтерапии больных дифференцированным раком щитовидной железы", шифр темы BH14.01.23.72-02, номер государственной регистрации 0199U000696, сроки выполнения 01.2002 12.2004, где автор был ответственным исполнителем.
Цель исследования - повысить эффективность лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы путем разработки комплекса методических подходов, направленных на оптимизацию радиойодтерапии и мониторинга.
Для достижения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:
1. Разработать сцинтиграфическую методику определения послеоперационного объема остаточной ткани щитовидной железы и очагов метастазирования у больных дифференцированным раком щитовидной железы; оценить влияние величины послеоперационных объемов ОТЩЖ на эффективность последующей радиойодтерапии.
2. Провести анализ очаговых поглощенных доз в ОТЩЖ и регионарных
метастазах при радиойодтерапии.
3. Изучить явления тиреоидного станнинга и селфстаннинга, возникающие при радиойодтерапии. Провести количественный анализ влияния эффекта тиреоидного станнинга на кинетику лечебных активностей йода-131, определить возможные способы его коррекции.
4. Оптимизировать назначение лечебных активностей йода-131 при радиойодтерапии ДРЩЖ на основании очаговых поглощенных доз, создающихся при диагностической сцинтиграфии, с учетом эффекта тиреоидного станнинга. Провести сравнительный анализ эффективности разработанного способа проведения радиойодтерапии и используемых в практике.
5. Изучить влияние временных интервалов после хирургического лечения
и диагностической сцинтиграфии на эффективность РЙТ, определить оптимальные сроки ее проведения.
6. Определить сцинтиграфические критерии назначения абляционных
терапевтических активностей при наличии только остаточной ткани щитовидной железы.
7. Разработать прогностические показатели эффективности первого курса
РЙТ на основе сцинтиграфических данных.
8. Изучить особенности РЙТ и мониторинга у различных групп больных
дифференцированным раком щитовидной железы.
9. На основе полученных данных разработать алгоритм проведения РЙТ и мониторинга больных дифференцированным раком щитовидной железы после хирургического лечения.
Объект исследования: больные дифференцированным раком щитовидной железы.
Предмет исследования: радиойодтерапия и мониторинг больных дифференцированным раком щитовидной железы.
Методы исследования: клинические для оценки результатов лечения; радионуклидные для диагностики, лечения, контроля эффективности терапии; радиологические, лабораторные для оценки эффективности лечения, диагностики распространенности процесса; статистические для обработки и анализа полученных результатов.
Научная новизна полученных результатов.
В результате выполнения работы впервые решена проблема повышения эффективности радиойодтерапии при комбинированном лечении дифференцированного рака щитовидной железы путем индивидуального планирования лечебных активностей йода-131 на основе определения ОПД при диагностической сцинтиграфии с учетом эффекта тиреоидного станнинга. Разработанный способ радиойодтерапии позволяет увеличить эффективность первого курса свыше 90 % без необоснованных лучевых нагрузок и материальных затрат.
Впервые разработаны прогностические показатели эффективности первого курса РЙТ на основе сцинтиграфических данных и определены их пороговые значения, что позволило улучшить прогнозирование результатов первого курса радиоабляции ОТЩЖ.
Впервые изучено влияние сроков проведения радиойодтерапии после хирургического лечения и диагностической сцинтиграфии на ее эффективность. Установлено, что проведение РЙТ в течение первых трех суток после диагностической сцинтиграфии достоверно повышает эффективность первого курса лечения.
Впервые проанализирована эффективность планирования РЙТ в зависимости от ряда факторов; установлено, что одной из основных причин, влияющих на результаты планируемого лечения, является эффект тиреоидного станнинга.
Впервые проведен количественный анализ эффектов тиреоидного станнинга, определены способы его коррекции.
Впервые проведено изучение явления тиреоидного селфстаннинга, установлена необходимость его учета при планировании назначения лечебных активностей йода-131.
Впервые в Украине на большом клиническом материале проведен анализ ОПД в остаточной ткани щитовидной железы и регионарных метастазах при проведении РЙТ.
Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале проведен анализ ОПД в остаточной ткани щитовидной железы и регионарных метастазах при радиойодтерапии, разработан алгоритм проведения РЙТ и мониторинга больных дифференцированным раком щитовидной железы после хирургического лечения.
Практическое значение полученных результатов.
Разработана методика расчета индивидуальных лечебных активностей йода-131 с учетом эффекта тиреоидного станнинга, позволяющая увеличить эффективность первого курса РЙТ свыше 90 % без необоснованных лучевых нагрузок и материальных затрат.
Разработана методика определения прогностических показателей эффективности первого курса РЙТ на основе сцинтиграфических данных и определены их значения для прогнозирования полной и частичной радиоабляции ОТЩЖ.
Определены оптимальные сцинтиграфические критерии для проведения радиоабляции ОТЩЖ по данным послеоперационной сцинтиграфии у больных без регионарного и отдаленного метастазирования относительный уровень накопления радиойода в остаточной ткани и сцинтиграфически определяемый её объем. При значении этих показателей ниже 0,24 % и 1,4 см3, соответственно, целесообразно проведение только супрессивной гормонотерапии и стандартизированного мониторинга.
Доказано, что радиойодтерапия дифференцированного рака щитовидной железы через 1-3 суток после приема диагностических активностей йода-131 уменьшает проявления эффекта тиреоидного станнинга и повышает эффективность первого курса лечения.
Установлено, что для ранней диагностики метастазирования в легкие у больных ДРЩЖ необходимо обязательное проведение послеоперационной сцинтиграфии с йодом-131. При проведении радиойодтерапии обязательна посттерапевтическая прицельная сцинтиграфия легких на 5-6-е сутки после приема РФП, а после окончания лучевого лечения наблюдение до конца жизни с использованием сцинтиграфии с йодом-131 и определением уровней тиреоглобулина в сыворотке крови.
Показано, что у больных микрокарциномами дифференцированным раком щитовидной железы обязательно проведение послеоперационной диагностической сцинтиграфии с йодом-131. Вопрос о радиойодтерапии у этого контингента должен решаться индивидуально с учетом данных патогистологического исследования и диагностической сцинтиграфии.
Разработана методика сцинтиграфического определения объема ОТЩЖ и регионарных метастазов, которая позволяет с достаточной точностью оценивать радикальность хирургического лечения, и может быть использована для планирования РЙТ.
Разработана схема мониторинга больных дифференцированным раком щитовидной железы.
Разработанные методики внедрены в практику работы Института онкологии АМН Украины.
Личный вклад соискателя.
Диссертантом проанализировано более 400 источников научной литературы, определена степень изученности проблемы в мировой практике, разработаны план исследования, сформулированы его цель и задачи. Самостоятельно выполнен патентно-информационный поиск.
Автором лично проведены диагностические претерапевтические диагностические и посттерапевтические сцинтиграфические исследования, выполнены расчеты по определению объемов участков гиперфиксации йода-131, величин очаговых поглощенных доз в них, осуществлено индивидуальное планирование терапевтических активностей при РЙТ.
Соискатель принимал непосредственное участие в оценке клинического течения и результатов РЙТ, мониторинге больных. Автором лично проведен сбор и анализ данных, статистическая обработка материала, обоснованы выводы и практические рекомендации.
Диссертанту принадлежит идея и проведена разработка способа расчета индивидуальных лечебных активностей йода-131 с адекватной компенсацией эффекта тиреоидного станнинга и способа прогнозирования эффективности первого курса радиойодтерапии на основе сцинтиграфических данных. Автором самостоятельно проведен анализ эффектов тиреоидного станнинга и селфстаннинга, разработаны сцинтиграфические критерии для проведения радиоабляции остаточной ткани щитовидной железы у больных без регионарных метастазов по данным однократной послеоперационной сцинтиграфии.
Диссертантом обработаны и подготовлены к публикациям в научных изданиях материалы проведенных исследований. В научных работах, выполненных в соавторстве, вклад соискателя является определяющим, так как включает анализ литературы, проведение большей части исследований, статистическую обработку и анализ данных, формулировку выводов практических рекомендаций.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Рак в Україні: епідеміологічні та організаційні аспекти проблеми" (г. Киев, 1997), заседании Киевского городского и областного общества онкологов (г. Киев,1998), Республиканской научно-практической конференции "Радіологія гол

bibliography

В Ы В О Д Ы

1. Разработанный комплекс мер, направленных на оптимизацию радиойодтерапии и мониторинга больных дифференцированным раком щитовидной железы, позволяет повысить эффективность лечения, обеспечить раннюю диагностику рецидивов и метастазирования, снизить материальные затраты на лечение и сократить сроки госпитализации.
2. Разработанная методика сцинтиграфического определения объемов остаточной ткани щитовидной железы и регионарных метастазов является простым и достаточно точным способом оценки радикальности хирургического лечения и может быть использована для планирования радиойодтерапии. Радикальность тиреоидэктомии является одним из факторов, определяющих эффективность первого курса радиойодтерапии.
3. Величины ОПД в участках остаточной ткани щитовидной железы при радиойодтерапии у больных дифференцированным раком щитовидной железы характеризуются значительными колебаниями и могут различаться на три порядка, что обуславливается различным анатомо-функциональным состоянием йоднакапливающей ткани щитовидной железы после хирургического лечения.
4. Положительный эффект после первого курса радиойодтерапии достигается при значительном разбросе величин ОПД в участках остаточной ткани щитовидной железы; средняя ОПД при полной радиоабляции остаточной ткани составляет 147, 0 + 13,3 Гр. Существует достоверная положительная корреляция (р < 0,05) между ОПД в участках остаточной ткани и эффективностью первого курса радиойодтерапии. При ОПД более 300 Гр радиоабляция остаточной ткани щитовидной железы после первого курса радиойодтерапии определяется в более 90 % наблюдений.
5. При проведении второго курса радиойодтерапии определяется существенное уменьшение величин ОПД, создаваемых в остаточной ткани щитовидной железы; проведение третьего курса приводит, как правило, к дальнейшему снижению ОПД, приобретающих крайне низкие значения. Уменьшение ОПД обуславливает необходимость планирования лечебных активностей таким образом, чтобы получить положительный эффект после первого курса радиойодтерапии.
6. Эффект тиреоидного станнинга при проведении радиойодтерапии может проявляться после претерапевтической диагностической сцинтиграфией с 7080 МБк йода-131 при создании в участках остаточной ткани щитовидной железы ОПД в несколько грей. Интенсивность эффекта тиреоидного станнинга является индивидуально вариабельной и достоверно коррелирует с величиной ОПД при диагностической сцинтиграфии. Эффект тиреоидного станнинга существенно возрастает при ОПД более 10 Гр.
7. При проведении радиойодтерапии, наряду с эффектом тиреоидного станнинга, существует эффект тиреоидного селфстаннинга, который обуславливается воздействием ОПД, создаваемых в ОТЩЖ в первые сутки после введения лечебных активностей, на последующую кинетику радиойода, что приводит к снижению ОПД за весь курс по сравнению с ожидаемыми без учета радиационного влияния. Эффект тиреоидного селфстаннинга, в основном, связан с ускорением выведения йода-131, наступающем, как правило, через трое суток после приема лечебных активностей.
8. Применение расчетного метода планирования индивидуальных лечебных активностей йода-131 с компенсацией эффекта тиреоидного станнинга позволяет существенно повысить эффективность первого курса радиойодтерапии до 94,2 % по сравнению с расчетным назначением лечебных активностей без адекватного учета тиреоидного станнинга (82,9 %) и применением эмпирическим активностей (57,0 %), избегая необоснованных лучевых нагрузок на больных и материальных затрат на лечение.
9. Проведение радиойодтерапии у больных дифференцированным раком щитовидной железы через 1-3 суток после приема диагностических активностей йода-131 существенно уменьшает выраженность эффекта тиреоидного станнинга и повышает эффективность первого курса лечения.
10. При проведении однократной послеоперационной сцинтиграфии с йодом-131 оптимальными сцинтиграфическими критериями для назначения радиоабляции являются относительный уровень накопления йода-131 в ОТЩЖ и объем ее участков. В случае отсутствия данных о наличии регионарных метастазов при значениях этих показателей, соответственно, 0,24 % и 1,4 см3 и ниже целесообразно проведение только супрессивной гормонотерапии и стандартизированного мониторинга. При величинах остаточной ткани щитовидной железы более 1 см3 дополнительным сцинтиграфическим критерием могут быть значения относительной удельной объемной активности 0,16 %/см3 и ниже.
11. Величины показателя Т1/2 йода-131 из участков остаточной ткани щитовидной железы, определенные на временном интервале 3-6 суток после приема лечебных активностей, 1,9 суток и менее указывают на достаточно высокую радиочувствительность тиреоидной ткани, что позволяет прогнозировать высокую вероятность полной радиоабляции остаточной ткани после первого курса при создании ОПД в пределах 50-500 Гр. Значения Т1/2 4 суток и более являются прогностическим показателем неполной радиоабляции остаточной ткани в этом диапазоне ОПД.
12. Проведение послеоперационной ДЛТ у больных дифференцированным раком щитовидной железы не улучшает прогноз, не снижает частоту развития регионарных и отдаленных метастазов, не может заменить радиойодтерапию, ведет к увеличению суммарных вводимых активностей йода-131 и, соответственно, лучевых нагрузок на организм, поэтому применение ее не целесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации РЙТ у больных с остаточной тканью щитовидной железы и регионарными метастазами необходимо проводить расчет индивидуальных лечебных активностей йода131, исходя из ОПД при диагностической сцинтиграфии, с адекватным компенсацией эффекта тиреоидного станнинга. Оптимальным является достижение радиоабляции после первого курса РЙТ.
2. Для уменьшения эффекта тиреоидного станнинга целесообразно проводить радиойодтерапию не позже 13 суток после применения диагностических активностей йода-131.
3. При величинах относительного уровня накопления радиойода в остаточной ткани щитовидной железы 0,24 % и объемов ее участков 1,4 см3 и ниже по данным послеоперационной диагностической сцинтиграфии у больных без метастазирования рекомендуется проведение только супрессивной гормонотерапии и стандартизированного мониторинга. При сохранении визуализации ОТЩЖ в течение 18-24 месяцев вопрос о проведении радиойодтерапии должен решаться индивидуально.
4. Для ранней диагностики метастазирования в легкие у больных ДРЩЖ обязательно проведение послеоперационной диагностической сцинтиграфии с радиойодом, при проведении радиойодтерапии сканирование всего тела на 5-6-е сутки после приема лечебных активностей йода-131, после окончания лучевого лечения пожизненное наблюдение с использованием сцинтиграфию с радиойодом и определение уровней ТГ.
5. У больных с микрокарциномами ДРЩЖ обязательна послеоперационная диагностическая сцинтиграфия с радиойодом и определение уровней ТГ. Вопрос о проведении РЙТ у этой категории больных, несмотря на благоприятное течение, должен решаться индивидуально с учетом данных патогистологического исследования и диагностической сцинтиграфии. При признаках распространения процесса показана агрессивная лечебная тактика.
6. Тактика комплексного лечения ДРЩЖ у больных, пострадавших от последствий аварии на Чернобыльской АЭС, как вероятно радиационно-индуцированного, не должна отличаться от лечения рака, развившегося спонтанно.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Baker K.H., Feldman J.E. Thyroid cancer: a review // Oncol. Nurs. Forum. 1993. Vol. 20, N 1. - P. 95 -104.
2. Gorges R. The changing epidemiology of thyroid cancer // Thyroid cancer: current concepts in diagnosis and therapy / H.-J. Biersack, F. Grunwald, eds. - Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2001. - P. 3 -26.
3. Schlumberger M.J. Papillary and follicular thyroid carcinoma // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338, N 5. P. 297 - 306.
4. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. - М: Центр внедрения достижений науки и техники «Москва», 1995. 369 с.: ил.
5. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. - СПб: Питер, 2001. - 416 с.: ил., табл.
6. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Є.Л. та ін. Рак в Україні 2000-2001 рр. Бюллетень Національного канцер-реєстру України. Киев, 2002. 73 с.
7. Гуселетова Н.В. Сравнительная характеристика заболеваемости детского населения Украины раком щитовидной железы в период до и после аварии на ЧАЭС // 10 лет после аварии на ЧАЭС. Научные труды Украинского НИИ онкологии и радиологии. Киев, 1997. С. 46 - 49.
8. Diagnosis and treatment of thyroid cancer in children / Komissarenko I.V., Rybakov S.I., Kovalenko A.Ye., Larin A.S. // Treatment of thyroid cancer in childhood. Proceedings of a workshop, September 10 - 11, 1992. Bethesda, 1992. P. 97 - 102.
9. Богданова Т.И. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины и его морфологическая характеристика после аварии на Чернобыльской АЭС: Автореф. дис доктора мед. наук / И-нт эндокринологии и обмена веществ АМНУ. К., 1996. 48 с.
10. Эпштейн Е. В., Олейник В.А., Совенко Т.К. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы // Променева діагностика, променева терапіяю - 2000. - № 1. - С. 53-54.
11. Эпштейн Е.В. , Матящук С.И., Божок Ю.М. и др. Рак щитовидной железы: диагностика и послеоперационное лечение // Ендокринологія. - 2006. - Т. 11, № 1. - С. 109-118.
12. Ткаченко Г.І. Сучасній стан і перспективи розвитку променевої терапії раку щитовидної залози // УРЖ. 1996. Вип. 4. С. 387 - 393.
13. Schlumberger M., Pacini F. Thyroid tumor. Paris, 1999. 317 p.
14. Maxon H.R., Smith H.S. Radioiodine-131 in the diagnosis and treatment of metastatic well differentiated thyroid cancer // Endocrin. Metabolism Clin. North Am. -1990. - Vol. 19, N 3. - P. 685 - 718.
15. Chen W.L., Guan S.I., Huang W.S. Radioiodine 1-131 therapy in the management of differentiated thyroid carcinoma: a review of 202 patients // J. Formos. Med. Assoc. -1993. - Vol. 92, N 7. - P. 623 - 631.
16. Robbins R.J., Schlumberger M.J. The evolving role of 131I for the treatment of differentiated thyroid carcinoma // J. Nucl. Med. - 2005. -Vol. 46, N 1 (Suppl.). - P. 28-37.
17. Krishnamurthy G.T., Blahd W.H. Radioiodine I-131 therapy in the management of thyroid cancer. A prospective study // Cancer. - 1977. - Vol. 40. - P. 195 - .
18. Massin J.P., Savoie J.C., Gamier H. et al. Pulmonary metastases in differentiated thyroid carcinoma. Study of 58 cases with implications for the primary tumors treatment // Cancer. - 1984. - Vol. 53. - P. 982 - 992.
19. Simpson W.J., Panzerella T., Carruthers J.S. et al. Papillary and follicular thyroid cancer: impact of treatment in 1578 patients // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988. Vol. 14. P. 1063 - 1075.
20. DeGroot L.J., Kaplan E.L., McCormik M. et al. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990. Vol. 71. P. 414 - 424.
21. Mazzaferri E.L., Jhiang S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer // Am. J. Med. - 1994. - Vol. 97. - P. 418 - 428.
22. Dietlein M., Moka D., Schicha H. Radioiodine therapy for thyroid cancer // Thyroid cancer: current concepts in diagnosis and therapy / H.-J. Biersack, F. Grunwald, eds. - Berlin, Heidelberg: Springer - Verlag, 2001. - P. 93 - 120.
23. Бакун Ю.М., Розиев Р.А., ІШишканов Н.Г. Уничтожение остаточной ткани щитовидной железы посредством радиойодтерапии // Мед. радиология и радиац. безопасность. - 2001. - Т. 46, №2. - С. 62 - 67.
24. Maxon H.R. The role of 131-I in the treatment of thyroid cancer // Thyroid today. 1993. Vol. 16, N 2. P. 1 - 9.
25. Coakley A.J. Thyroid stunning // Eur. J. Nucl. Med. 1998. Vol. 25, N 3. P. 203 - 204.
26. Bolster A.A., Dempstey M.F., Hilditch T.E. et al. Self-stunning in thyroid ablation: evidence from a comparative study of 131I and 123I as diagnostic agents // Eur. J. Nucl. Med.-- 2001. - Vol.28, N8. P 1005.
27. Hilditch T.E., Dempstey M.F., Bolster A.A. et al. Self-stunning in thyroid ablation - evidence from a comparative study of diagnostics 131I and 123I // Eur. J. Nucl. Med.-- 2002. - Vol.29, N6. P. 783-788.
28. Tubiana M., Haddad E., Schlumberger M. et al. External radiotherapy in thyroid cancer // Cancer. - 1985. - Vol. 55, Suppl. - P. 2062 - 2071.
29. 131I and external radiation treatment of local and metastatic thyroid cancer/ Schlumberger M., Parmentier C., De Vathaire F., Tubiana M. // Thyroid disease / S.A. Falk, ed. - New York, 1990. P. 537 - 552.
30. Wu X.L., Hu Y.H., Li Q.H. et al. Value of postoperative radiotherapy for thyroid cancer // Head and Neck Surg. 1987, N 10. P. 107 - 112.
31. Saheen O.H. Management of thyroid tumors invading adjacent structures // Head and Neck Cancer. - Amsterdam: Elsevier, 1993, Vol. 3. P. 911 - 920.
32. Percuitaneous radiation therapy / Pukas C., Biermann M., Willich N., Schober O. // Thyroid cancer: current concepts in diagnosis and therapy / H.-J. Biersack, F. Grunwald, eds. - Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2001. P. 121 - 129.
33. Goodman M.T., Yoshizawa C.N., Kolonel L.N. Descriptive epidemiology of thyroid cancer in Hawaii // Cancer. - 1988. - Vol. 61. - P. 1272 - 1281.
34. Franceschi S., La Vecchia C. Thyroid cancer // Cancer Surv. - 1994. - Vol. 19 - 20. - P. 393 - 422.
35. Black R.J., Bray F., Ferlay J., Parkin D.M. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990 // Eur. J. Cancer. - 1997. - Vol. 79. - P. 1075 - 1107.
36. Silverberg E., Boring C.C., Sqvires T.S. Cancer statistics 1990 // Cancer. -1990. - Vol. 40. - P. 9 - 26.
37. Devesa S.S., Silverman D.T., Young J.L. Jr. et al. Cancer incidence and mortality trends among whites in the United States, 19470-1984 // J. Nat. Cancer Inst. - 1987. - Vol. 79. - P. 701-770.
38. Dos Santos Silva I., Swerdlow A.J., Thyroid cancer epidemiology in England and Wales: time trends and geographical distribution // Br. J. Cancer 1993. - Vol. 67. - P. 330 - 340.
39. Levi F., Franceschi S., Te V.C., Negri E. et al. Descriptive epidemiology of thyroid cancer in the Swiss Canton of Vaud // J. Cancer Res. Clin. Oncol.- 1990. - Vol. 116. - P. 639 - 647.
40. Pettersson B., Adami H.O., Wilander E. et al. Trends in thyroid cancer incidence in Sweden, 1958-1981, by histopathologic type // Int. J. Cancer. - 1991. - Vol. 48. - P. 28 - 33.
41. Plesko I., Macfarlane G.J., Obsitnikova A. et al. Thyroid cancer in Slovakia, 1968 - 1990: incidence, mortality and histological types // Eur. J. Cancer Prev. - 1994. - Vol. 3. - P. 345 - 349.
42. Grosclaude P., Berthier F., Menegos F. et al. Thyroid cancer: trends in incidence rate in France between 1982 and 1992 // Abstr. First International Meeting on Advances in the Knowledge of Cancer Management. Vienna, 1997. - P. 43.
43. Hundahl S.A., Fleming I.D., Fremgen A.M. et al. A national cancer database report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995 // Cancer. - 1998. - Vol. 82. - P. 2638 - 2648.
44. Шалимов С.О., Федоренко З.П. Концепція протиракової боротьби в Україні // 10 лет после аварии на ЧАЭС. Научные труды Украинского НИИ онкологии и радиологии. Киев, 1997. С. 3 - 7.
45. LiVolsi V.A. Surgical pathology of the thyroid. Major problems in pathology. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. - 422 p.
46. LiVolsi V.A. Papillary neoplasms of the thyroid. Pathological and prognostic features // Am. J. Clin. Pathol. 1992. Vol. 97. P. 426 - 435.
47. Hay I.D. Papillary thyroid carcinoma // Endocrinol. Metab. Clin. N. Amer. 1990. - Vol. 19. - P. 545-576.
48. Vickery A.L., Carcangiu M.L., Johannessen J.V. et al. Papillary carcinoma // Sem.Diagn. Pathol. 1985. Vol. 2. P. 90 - 100.
49. Hedinger С., Williams E.D., Sobin L. H. Histological typing of thyroid tumors. International histological classification of tumors. World Health Organisation. - 2nd edition.- Berlin: Springer-Verlag, 1988. Vol. 11. - 66 p.
50. Iida F., Yonekura M., Miyakawa M. Study of intraglandular dissemination of thyroid cancer // Cancer. - 1969. - Vol. 24. - P. 764 - 772.
51. Katoh R., Sasaki J., Kurihara H. et al. Multiple thyroid involvement (intraglandular metastasis) in papillary thyroid carcinoma: a clinicopathologic study of 105 consecutive patients // Cancer. 1992. Vol. 70. P. 1585 - 1590.
52. Ain K.B. Papillary thyroid carcinoma: etiology, assessment, and therapy // Endocrin. Methab. Clin. N. Am. - 1995. - Vol. 24. - P. 711-760.
53. Woohier L.B. Thyroid carcinoma: pathologic classification with data on prognosis // Sem. Nucl. Med. - 1971. - Vol.1. - P. 481 - 502.
54. Pacini F., Cetani F., Miccoli P. et al. Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine // World J. Surg. 1994. Vol. 18. P. 600 - 604.
55. Ruegemer J.J., Hay I.D., Bergstralh E.J. et al. Distant metastases in differentiated thyroid carcinoma: a multivariate analysis of prognostic variables // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. Vol. 67. P. 501-508.
56. Schlumberger M., Challeton C., De Vathaire T. et al. Radioactive iodine treatment and external radiotherapy for lung and bone metastases from thyroid carcinoma // J. Nucl. Med. 1996. Vol. 37. P. 598 - 605.
57. Shaha A.R., Ferlito A., Rinaldo A. Distant metastses from thyroid and parathyroid cancer // J. Otorhinolaryngol. Relat. Spect. - 2001. - Vol. 63, N 4. - P. 243-249.
58. Hay I.D., Grant C.S., Van Heerden J.A. et al. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50 year period // Surgery. 1992. Vol. 112. P. 1139 - 1147.
59. Samaan N.A., Schultz P.N., Hickey R.C. et al. The results of various modalities of treatment of well-differentiated thyroid carcinoma: a retrospective review of 1599 patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. Vol. 75. P. 714 - 720.
60. Tielens E.T., Sherman S.I., Hruban R.H. et al. Follicular variant of papillary thyroid carcinoma. A clinico-pathologic study // Cancer. 1994. Vol. 73. P. 424 - 431.
61. Passler C., Prager G., Scheuba C. et al. Follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a long-term follow-up // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138, N 12. - P. 1362-1366.
62. Egea A.M., Gonzales J.M.R., Perez J.S. et al. Prognostic value of the tall cell variant of papillary thyroid carcinoma // Eur. J. Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 19. - P. 517 - 521.
63. Terry J.H., John S.A., Karkowsky J.F. et al. Tall sell papillary thyroid cancer: incidence and prognosis // Am. J. Surg. 1994. Vol. 168. P. 459 - 461.
64. Akslen L.A., Varhaug I.E. Thyroid carcinoma with mixed tall-cell and columnar-cell features // Am. J. Clin. Pathol. - 1990. - Vol. 94 - P. 442 - 445.
65. Berends D., Mouthaan P.J. Columnar-cell carcinoma of the thyroid // Histopathol. - 1992. - Vol. 20. - P. 360 - 362.
66. Herrera M.F., Hay I.D., Wu P.S.-C. et al. Hurtle cell (oxyphilic) papillary thyroid carcinoma: a variant with more aggressive biologic behaviour // World J. Surg. - 1992. - Vol. 16. - P. 669 - 675.
67. Hamann A., Gratz K.F., Soudah B. et al. The clinical course of oxyphilic carcinoma of the thyroid // Nuklearmedizin. - 1992. - Vol. 31, N 6. - P. 230-238.
68. Mizukami Y., Nonomura A., Mighigishi T. Columnar cell carcinoma of the thyroid: a case report and review of the literature // Hum. Pathol. 1994. Vol. 25. P. 1098 - 1101.
69. Papotti M., Torchio B., Grossi L. et al. Poorly differentiated oxyphilic (Hurthle cell) carcinomas of the thyroid // Am. J. Surg. Pathol. - 1996. - Vol. 20. - P. 686 - 694.
70. Богданова Т.И., Козырницкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы у детей. Атлас. К.: Чернобыльинтеринформ, 2000. 160 с.
71. Williams E.D., Abrosimov A., Bogdanova T. et al. Thyroid carcinoma after Chernobyl latent period, morphology and aggressivness // Br. J. Cancer. - 2004. - Vol. 90, N 11. - P. 2219-2224.
72. Baloch Z.W., Mandel S., LiVolsi V.A. Combined tall cell carcinoma and Hurthle cell carcinoma (collision tumor) of the thyroid // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2001. - Vol. 125, N 4. - P. 541-543.
73. Ledenius J., Auer G., Backdahl M. et al. Follicular tumors of the thyroid gland: diagnosis: clinical aspects and nuclear DNA analysis // Word J. Surg. -1992. - Vol. 16. - P. 589 - 594.
74. Franessila K.O., Ackerman L.V., Brown C.L., et al. Follicular carcinoma // Semin. Diagn. Pathol. - 1985. - Vol. 2, N 2. - P. 101-122.
75. Thompson L.D., Wienke J.A., Paal E. et al. A clinicopathologic study of minimally invasive follicular carcinoma of the thyroid gland with a review of the English literature // Cancer. - 2001. - Vol. 91, N 3. - P. 505-524.
76. D’Avanzo A., Treseler P., Ituarte P.H. et al. Follicular thyroid carcinoma // Cancer. - 2004. - Vol. 100, N 6. - P. 1123-1129.
77. Grebe S.K.G., Hay I.D. Follicular thyroid cancer // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. - 1995. - Vol. 24. - P. 761 - 801.
78. Van Heerden J.A., Hay J.D., Goellner J.R. et al. Follicular thyroid carcinoma with capsular invasion alone: a nonthreatening malignancy // Surgery. - 1992. - Vol. 112. - P. 1130 - 1138.
79. Robbing J., Merino M. J., Boice Jr. J.D. et al. Thyroid cancer: a lethal neoplasm // Ann. Int. Med. -1991. - Vol. 115. - P. 133 - 147.
80. Shah J.P., Loree T.R., Dharker D. et al. Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid gland // Am. J. Med. - 1992. - Vol. 164. - P. 658 - 661.
81. Cooper D.S., Schneyer C.R. Follicular and Hurthle cell carcinoma of the thyroid // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. - 1990. - Vol. 19. - P. 577 - 591.
82. Carcangiu M.L., Zampi G., Rosai J. Poorly differentiated "insular" thyroid carcinoma. A reinterpretation of Langhans "wuchernde Strama" // Am. J. Surg. Pathol. - 1984. - Vol. 8. - P. 655 - 668.
83. Mizukami Y., Nonomura A., Michigishi Т. et al. Poorly differentiated ("insular") carcinoma of the thyroid // Pathol. Int. - 1995. - Vol. 45, N 9. - P. 663-668.
84. Pilotti S., Collini P., Mariani L. et al. Insular carcinoma: a distinct de novo entity among follicular carcinomas of the thyroid gland // Am. J. Surg. Pathol. - 1997. - Vol. 21. - P. 1466 -1473.
85. Decaussin M., Bernard M.N., Adeleine P. et al. Thyroid carcinoma with distant metastases: a review of 111 cases with emphasis on prognostic significance of an insular component // Am. J. Surg. Pathol. - 2002. - Vol. 26, N 8. - P. 1007-1015.
86. Favlo L., Catania A., D’Andrea V. et al. Prognostic factors of insular versus papillary/follicular thyroid carcinoma // Arc. Surg. - 2004. - Vol. 70, N 5. - P. 461- 466.
87. Grebe S.K.G., Hay I.D. Thyroid cancer nodal metastases: biological significance and therapeutic considerations // Surg. Oncol. Clin. N. Amer. -1996. Vol. 5. P. 43 - 63.
88. Tubiana M., Schlumberger M., Rougier P. et al. Long term results and prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma // Cancer. 1985. Vol. 55. 794 - 804.
89. Schlumberger M., Tubiana M., De Vathaire F. et al. Long-term results of treatment of 283 patients with lungs and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1986. - Vol. 63. - P. 960 - 967.
90. Mizukami Y., Michigishi Т., Nonomura A et al. Distant metastases in differentiated thyroid carcinomas: a clinical and pathologic study // Hum. Pathol. - 1990. - Vol. 21. - P. 283 - 290.