Протезирующая пластика передней брюшной стенки у больных после трансплантации солидных органов Кондрашкин Александр Сергеевич

brief description

Кондрашкин Александр Сергеевич. Протезирующая пластика передней брюшной стенки у больных после трансплантации солидных органов: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Кондрашкин Александр Сергеевич;[Место защиты: ГБУЗМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»], 2019.- 133 с.
Протезирующая пластика передней брюшной стенки у больных после трансплантации солидных органов Кондрашкин Александр Сергеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Кондрашкин Александр Сергеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СОЛИДНЫХ ОРГАНОВ

1.1 Эпидемиология послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки после трансплантации солидных органов

1.2 Современный взгляд на этиологию и патогенез послеоперационных грыж живота

1.3 Классификация послеоперационных грыж живота

1.4 Способы оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж

1.5 Хирургические осложнения после протезирующей герниопластики раннего послеоперационного периода

1.6 Хирургические осложнения после протезирующей герниопластики в отдаленном послеоперационном периоде

1.7 Оценка отдаленных результатов протезирующей герниопластики передней брюшной стенки

1.8 Методы профилактики послеоперационных вентральных грыж 31 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов с послеоперационными вентральными грыжами

2.2 Общая характеристика реципиентов почечного аллотрансплантата, перенесших превентивное эндопротезирование

2.3 Методы исследования пациентов с послеоперационными вентральными грыжами

2.4 Характеристика предоперационной подготовки реципиентов почечного аллотрансплантата, перенесших превентивное эндопротезирование

2.5 Оценка тяжести хирургических осложнений после протезирующей герниопластики

2.6 Статистическая обработка данных 56 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Особенности оперативной техники и послеоперационного ведения пациентов

3.2 Ранние хирургические осложнения у пациентов основной группы 64 3.3. Ранние хирургические осложнения у пациентов контрольной группы

3.4 Сравнение частоты ранних хирургических осложнений у пациентов в основной и контрольной группах

3.5 Отдаленные результаты и качество жизни больных, перенесших протезирующую герниопластику 74 ГЛАВА IV. ПРЕВЕНТИВНАЯ ПРОТЕЗИРУЮЩАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО

АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА

4.1 Характеристика оперативной техники и иммуносупрессивной терапии у реципиентов почечного аллотрансплантата, перенесших превентивное эндопротезирование

4.2 Частота и структура ранних хирургических осложнений у реципиентов, перенесших трансплантацию почки с превентивным эндопротезированием 83 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90 ВЫВОДЫ 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 108 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

bibliography

Способы оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж
Разработка способов пластики послеоперационной вентральной грыжи всегда была в центре внимания хирургов. К началу ХХI века было предложено свыше 600 способов герниопластики, что очевидно, свидетельствует о недостаточной эффективности существующих методов лечения. Такое многообразие вариантов пластики ПОВГ потребовало их систематизации [7, 14, 38, 200].
Наиболее полную классификацию предложил В. В. Жебровский в 2005 году [32]:
1. Аутопластика: фасциально-апоневротическая, мышечно апоневротическая.
2. Эксплантация: «натяжная», «ненатяжная» - с использованием биологических и синтетических эксплантатов.
3. Комбинированная пластика использование собственных тканей больного в комбинации с эксплантатами.
Разделение методов пластики на «натяжные» и «ненатяжные» носит весьма условный характер, основанный на субъективном мнении хирурга. Многие авторы считают, что сохранение периметра передней брюшной стенки, применяемое при ряде способов пластики, не должно вызывать натяжения тканей. Однако сшивание тканей с сохранением заданного диастаза между мышечно-апоневротическими слоями закономерно ведет к уменьшению общего объема брюшной полости на величину грыжевого мешка и повышению внутрибрюшного давления. Таким образом, неизбежно возникает натяжение в местах фиксирующих швов. В настоящий момент среди авторов нет единого мнения, что считать «натяжной» пластикой, а что - «ненатяжной». Возможным решением данного вопроса является диагностика до- и послеоперационного ВБД и определение конкретного процентного показателя повышения ВБД в послеоперационном периоде по отношению к исходному уровню [2, 27, 78, 88, 138, 152].
А. С. Ермолов и соавт. (2006) предложили различать объем и технологию пластики [27]. Под объемом пластики передней брюшной стенки подразумевается оперативное вмешательство, которое будет функционально переносимо больным. При этом возможны два варианта:
1. Реконструкция (восстановительная операция) полная адаптация мышечно-апоневротических слоев.
2. Коррекция (частично исправляющая операция) частичная адаптация мышечно-апоневротических слоев с сохранением заданного диастаза.
Под технологией (методикой) понимается техника самой пластики (способы закрытия грыжевых ворот). Также авторы разделяют способы оперативного пособия с использованием только местных тканей или же с применением дополнительного протезирующего материала. Более 100 лет велась разработка натяжных способов герниопластики при первичных грыжах [163], которая сводилась к вопросу в поперечном или продольном направлении производить ушивание тканей, делать дупликатуру апоневроза или не делать. E. S. Judd (1912) и C. L. Gibson (1920) впервые описали реконструкцию передней брюшной стенки местными тканями после мобилизации грыжевого дефекта [118, 141]. Однако сегодня уже понятно, что герниопластика местными тканями, особенно при грыжах больших и гигантских размеров, не позволяет удержать в соприкосновении мышечно-апоневротические структуры достаточное количество времени для образования полноценного («созревшего») послеоперационного рубца. При длительных наблюдениях результаты натяжных пластик признаны неудовлетворительными. По данным разных авторов, в том числе и зарубежных, рецидивы заболевания наблюдаются до 50% и выше [24, 185, 212]. В настоящее время пластика местными тканями обоснованно может применяться при первичных и послеоперационных грыжах с размером грыжевых ворот менее 5см, у больных без факторов риска в анамнезе (пожилой возраст, избыточная масса тела) [33]. Таким образом, можно констатировать, что пластика местными тканями, как методика операции давно утратила лидирующие позиции в герниологии и фактически представляет собой лишь исторический интерес.
Два основных достижения герниологии 20 века работа F. C. User (1959) о возможности применения полипропиленовой сетки и работа I. L. Lichtenstein (1986), который показал целесообразность применения синтетического эндопротеза как стандартную процедуру, перевернули герниологическое сообщество и произвели настоящую революцию в герниологии [157, 162]. Достаточно сказать, что если до 2000 года в Германии синтетический имплантат при послеоперационных грыжах применялся эпизодически, то после 2000 года, по данным статистической обработки материалов литературы, пластика местными тканями практически перестала применяться как метод выбора в лечении послеоперационной грыжи [89, 107,165]. Использование протезирующих материалов в хирургии ведется более 80 лет. Согласно накопленным данным все имеющиеся в хирургическом арсенале имплантаты можно разделить на следующие группы:
1. Аутологичные (взятые в пределах одного организма). Примерами таких материалов могут служить аутодерма и широкая фасция бедра, к положительным характеристикам которых можно отнести иммунологическую инертность, достаточную прочность, высокие репаративные показатели [93, 196]. К минусам относят дополнительную травму, наносимую пациенту на этапе эксплантации протезирующей ткани, и некроз пересаженной фасциальной пластинки [74, 103]. Аутологичные методы стали применятся все реже, что обусловлено внедрением синтетических эндопротезов в клиническую практику. Необходимо отметить, что метод аутодермопластики окончательно не исчерпал себя и признан резервным. Ряд авторов с успехом выполняют операцию «component separation technique» (O. M. Ramirez1) в сочетании с аутодермопластикой при лечении срединных послеоперационных грыж больших и гигантских размеров [9, 106, 190].
2. Аллопластические (протезирующий материал получен от донора того же биологического вида, что и реципиент). Одним из наиболее часто используемых аллогенных имплантатов является консервированная твердая мозговая оболочка и аллогенная фасция, обладающие низкой иммунологической активностью и антиадгезивными свойствами, поэтому даже при соприкосновении с органами брюшной полости аллопластические протезирующие материалы не вызывают спаечного процесса [29, 72, 117, 214]. Однако кроме экономических затрат и технологических сложностей, связанных с консервацией и хранением протезирующей ткани, присоединилась проблема возможности передачи инфекционного агента (ВИЧ, вирусные гепатиты) при выполнении оперативного пособия [74, 104]. Этот факт, безусловно, ограничивает широкое применение в клинической практике данных имплантатов. Тем не менее, в ряде российских и зарубежных клиник хирурги сообщают об успешном применении данной методики пластики [56, 77].
3. Ксенологичные (тканевой имплантат получен от представителя другого вида). Данный метод не получил широкого распространения в силу развития тяжелых иммунологических (острое отторжение имплантата) осложнений. А также еще одной проблемой, сдерживающей развитие ксенотрансплантации, является опасность инфицирования реципиента микроорганизмами животных [74, 121]. В настоящее время ведутся работы по разработке технологий трансфекции генов человека, ответственных за приживление трансплантата, в клетки наиболее близких человеку видов животных, но следует констатировать, что все они пока далеки от положительных результатов. Наиболее перспективной является разработка методов заготовки и применения модифицированного ксеноперикарда в качестве протезирующего материала [37, 81, 112, 155]. Авторы сообщают о сопоставимых результатах использования модифицированного ксеноперикарда и синтетических имплантатов в ранние сроки хирургического лечения грыж передней брюшной стенки [36, 92]. Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения использования ксеноимплантатов в клинической практике, в том числе и их отдаленных результатов, что является темой дальнейшего изучения данной проблематики.
Общая характеристика реципиентов почечного аллотрансплантата, перенесших превентивное эндопротезирование
За период с января 2007г. по декабрь 2014г. нами проанализирована частота образования ПОВГ у реципиентов почечного аллотрансплантата (ПАТ). За период исследования в клиническом отделении трансплантации почки и поджелудочной железы было выполнено 603 трансплантации почки. В отдаленном пострансплантационном периоде (3 48 месяцев) у 29 пациентов (4,8%) сформировалась ПОВГ. Динамика частоты образования ПОВГ у реципиентов ПАТ с января 2007г. по декабрь 2014г. представлена на рисунке 7.
Из рисунка 7 следует, что в сравнении с 2007 годом, когда количество трансплантаций почки не превышало 30 операций в год, частота образования ПОВГ составила 3,3%, а к концу 2014 года, когда количество аллотрансплантаций почки превысило 120 операций в год, частота образования ПОВГ достигла 6,5%. Таким образом, инфографика рисунка 7 свидетельствует о смежном увеличении количества трансплантаций почки и частоты образования ПОВГ. За семилетний период наблюдения частота образования ПОВГ после операций по трансплантации почки возросла в 1,4 раза. По нашему мнению, данное обстоятельство объясняется поэтапным сокращением противопоказаний к трансплантации, и, как следствие, это привело к увеличению количества выполняемых вмешательств реципиентам с высоким риском грыжеобразования, которым ранее отказывали в таких операциях. При этом особую актуальность приобрели вопросы, связанные с необходимостью исследования новых методов профилактики ПОВГ у данной категории пациентов.
Исходя из данных ретроспективного анализа и полученных результатов настоящего исследования, нами предложено ПЭ передней брюшной стенки у реципиентов ПАТ с высоким риском развития ПОВГ. Модель исследования была выбрана из тех соображений, что эта категория пациентов подвергается наиболее «агрессивной» ИСТ в раннем пострансплантационном периоде.
Таким образом, анализ результатов этого способа профилактики образования ПОВГ позволил оценить эффективность и безопасность использования СИ для первичного закрытия послеоперационной раны в условиях выраженного иммунодепрессивного статуса реципиентов ПАТ.
С января 2015г. по май 2017г. в отделении трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ СП им. Н. В. Склифосовского было выполнено 388 трансплантаций почки. Из них ПЭ выполнено 28 пациентам. Показаниями к ПЭ были выраженные дегенеративные изменения апоневроза (истончение, линейные дефекты) и боковой группы мышц передней брюшной стенки, особенно в сочетании с другими факторами риска (ожирение различной степени тяжести, возраст старше 40 лет, повторное оперативное вмешательство в зоне предшествующей операции). Дегенеративно измененной боковая группа мышц признавалась в тех случаях, когда толщина последних в зоне операции (на уровне верхней передней подвздошной ости) составляла менее 1,0 см. Еще одним показанием к ПЭ было антропометрическое несоответствие пары «трансплантат реципиент» (при невозможности сведения краев послеоперационной раны). 2 пациента были исключены из исследования по причине удаления СИ. В обоих случаях на 4 5 сутки выявлены признаки несостоятельности неоуретероцистоанастомоза. Этим больным были выполнены повторные реконструктивные операции. При ревизии надсеточного пространства отмечалось пропитывание мягких тканей мочой по всему периметру сетчатого эндопротеза и с целью профилактики гнойно септических осложнений СИ были удалены. Необходимо отметить, что в период диагностики мочевого затека клинико инструментальных данных за инфицирование СИ ни в одном случае получено не было.
По половому признаку структура больных была представлена 19 мужчинами (73,1%) и 7 женщинами (26,9%). Их возраст колебался от 25 до 69 лет, медиана возраста составила 44,5 (35;56) лет. Из них 13 пациентов (50,0%) были молодого возраста, 9 (34,6%) пациенты средней возрастной группы, 4 (15,4%) пациенты пожилого возраста. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 5 и рисунке 8.
Среди них у 7 пациентов (26.9%) ИМТ был в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2, что соответствует нормальным значениям массы тела, у 12 (46,2%) наблюдалась избыточная масса тела, у 6 (23,1%) ожирение I степени, и лишь в 1 случае (3,8%) у больного диагностировано ожирение II степени.
В дотрансплантационном периоде 24 больным (92,3%) проводили заместительную почечную терапию. 20 пациентам (76,9%) проводили программный гемодиализ, 4 (15,4%) перитонеальный диализ в амбулаторных условиях. Медиана продолжительности заместительной почечной терапии составила 36,5 (29;49) месяцев (рисунок 10).
2 пациентам (7,7%) с хронической почечной недостаточностью терминальной стадии была выполнена додиализная трансплантация почки.
Отдаленные результаты лечения больных, перенесших трансплантацию почки с одномоментным закрытием послеоперационной раны СИ, прослежены у всех пациентов исследуемой группы. Период наблюдения исследуемой группы пациентов составил от 12 до 40 месяцев.