Стрєпетова Олена Вадимівна. Застосування ксенону в комплексі інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації

brief description

Стрєпетова Олена Вадимівна. Застосування ксенону в комплексі інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації.- Дисертація канд. мед. наук: 14.01.30, ДЗ "Дніпропетр. мед. акад. МОЗ України". - Дніпропетровськ, 2015.- 191 с.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

Стрєпетова Олена Вадимівна

УДК: 615.099+616.831-036.11]-02-08-039.35:616.89-008.441.13

ЗАСТОСУВАННЯ КСЕНОНУ В КОМПЛЕКСІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ АЛКОГОЛЬНОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник – Глумчер Ф.С.,
професор, д. мед. н.

Дніпропетровськ – 2015
ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ............................................................. 4
ВСТУП ............................................................................................................... 8
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ................................................................... 18
1.1. Поширеність випадків алкогольної інтоксикації та особливості патогенезу ..........................................................................................................
18
1.2. Прояви енцефалопатії та когнітивні порушення при алкогольній залежності ..........................................................................................................
24
1.3. Особливості інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації ................... 28
1.4. Біомедичні властивості ксенону ............................................................... 35
1.5. Обґрунтування застосування ксенону в комплексі інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації ..................................................................................
44
1.6. Особливості ксенонової анестезії ............................................................. 50
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ........................... 59
2.1. Матеріали дослідження (групи обстеження) .......................................... 59
2.2. Технологічне забезпечення ксенонової анестезії ................................... 67
2.3. Методи клінічного обстеження та лабораторних досліджень .............. 70
2.4. Дослідження метаболізму та кисневого статусу мозку ......................... 71
2.5. Оцінка біспектрального індексу ............................................................... 73
2.6. Оцінка ефективності методу ксенонової інгаляційної терапії при АІ за спеціальними шкалами оцінки рівня когнітивних порушень ..................
75
2.7. Методи статистичної обробки .................................................................. 78
РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ КСЕНОНОВОЇ ІНГАЛЯЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ НИЗЬКОГО ПОТОКУ І ЗАКРИТОГО КОНТУРУ У ХВОРИХ З АІ ................................................................................................

80
3.1. Особливості показників гемодинаміки та дихання в основній групі хворих при проведенні інгаляційної терапії ксеноном .................................
80
3.2. Вплив ксенону на метаболізм та кисневий статус хворих з АІ ............ 88
3.3. Показники BIS-індексу при інгаляційній терапії ксеноном у хворих з АІ, особливості BIS-моніторингу при алкогольній комі ..............................
96
3.4. Особливості динаміки когнітивних функцій у хворих при проведенні інгаляційної терапії ксеноном .........................................................................
101
РОЗДІЛ 4. ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ АІ В ГРУПАХ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ...........................................
113
4.1. Особливості гемодинаміки та дихання в досліджуваних групах ......... 113
4.2. Порівняння результатів дослідження метаболізму та кисневого статусу мозку при ксенонових інгаляціях та у хворих при стандартному лікуванні ............................................................................................................

118
4.3. Порівняння рівня когнітивних порушень при АІ в обох групах дослідження .......................................................................................................
122
4.4. Особливості впливу ксенонової терапії на рівень когнітивних порушень при алкогольній інтоксикації середнього та тяжкого ступенів ..
135
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ................. 142
ВИСНОВКИ ...................................................................................................... 157
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ...................................................................... 159
ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ......................................................... 161
ДОДАТКИ ......................................................................................................... 186

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
АГ – артеріальна гіпертензія;
АЕ – алкогольна енцефалопатія;
АЗ – алкогольна залежність;
АІ – алкогольна інтоксикація;
АЛТ – аланінтрансаміназа;
АП – алкогольний психоз;
АР – алкогольні розлади;
АС – абстинентний синдром;
АСТ – аспартаттрансаміназа;
АТ – артеріальний тиск;
ВІТ – відділення інтенсивної терапії;
ВХНК – варикозна хвороба нижніх кінцівок;
ГПН – гостра печінкова недостатність
ГРДС – гострий респіраторний дистрес-синдром;
ДЕП – дисциркуляторна енцефалопатія;
ДО – дихальний об’єм;
ДТП – дорожньо-транспортна пригода;
ЕЕГ – електроенцефалографія;
ЗЧМТ – закрита черепно-мозкова травма;
ІТ – інтенсивна терапія;
ІХС – ішемічна хвороба серця;
КЛС – кислотно-лужний стан;
MAК – мінімальна альвеолярна концентрація;
МКХ – міжнародна класифікація хвороб;
ПАР – психоактивні речовини;
ПІКС – постінсультний кардіосклероз;
САТ – середній артеріальний тиск;
Тдш – тиск у дихальних шляхах;
ФЕГС – фіброендогастроскопія;
ХАН – хронічна артеріальна недостатність;
ХВЛ – хвилинна вентиляція легенів;
ХОД – хвилинний об’єм дихання;
ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень;
ЦВТ – центральний венозний тиск;
ЦД – цукровий діабет;
ЦД ІІ – цукровий діабет 2-го типу;
ЦНС – центральна нервова система;
ЧД – частота дихання;
ЧДР – частота дихальних рухів;
ЧМТ – черепно-мозкова травма;
ЧСС – частота серцевих скорочень;
ШВЛ – штучна вентиляція легень;
ШКГ – шкала ком Глазго;
ШКК – шлунково-кишкова кровотеча;
ШКТ – шлунково-кишковий тракт;
АВ – актуальний (справжній) бікарбонат;
АРАСНЕ ІІ – шкала оцінки тяжкості стану та життєздатності хворих;
ВЕ (base excess) – дефіцит луги;
BIS – біспектральний індекс;
CAM-ICU – метод оцінки порушення свідомості відділень інтенсивної терапії;
cLac – концентрація лактату в артеріальній крові;
ЕtСО2 – концентрація вуглекислого газу наприкінці видиху;
FiXe – % вміст ксенону у вдихуваній газовій суміші;
FiО2 – % вміст кисню у вдихуваній газовій суміші;
MMSE – шкала оцінки психічного статусу (mini mental scale estimation);
pH – негативний логарифм концентрації іонів водню, індикатор відносної кислотності або лужності розчину;
RASS – Річмондська шкала ажитації і седації;
SВ – стандартний бікарбонат;
SO₂, SaO2 – % насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем;
SpO2 – % насичення киснем, що вимірюється шляхом пульсоксиметрії;
SjO2 – насичення гемоглобіну киснем в яремній вені;
рО2 – парціальний тиск кисню;
рСО2 – парціальний тиск вуглекислоти;
VО2 – споживання кисню, мл/хв/м2.

ВСТУП

Актуальність теми. Непрацездатність, інвалідизація та летальність від захворювань і травм внаслідок алкогольної інтоксикації посідає в Україні, як і у всьому світі, одне з провідних місць після хвороб системи кровообігу, злоякісних новоутворень і травм, а серед людей працездатного віку навіть становить головну причину не тільки фізичної, але й соціальної смерті особистості [1, 23, 32, 74, 107, 113, 128, 154]. Упродовж останніх років відзначається зростання даної патології, і сьогодні в Україні кількість людей, які, за офіційною статистикою, постійно зловживають алкоголем, становить 700 тис. Понад 40 тисяч випадків смерті через алкоголь реєструється щорічно, у тому числі близько 8 тисяч отруєнь алкоголем, 8 тисяч – кардіопатій і решта – всі інші захворювання, а також нещасні випадки, які трапляються через вживання алкоголю: куріння в ліжку в нетверезому стані, ДТП тощо [21, 106]. Щороку фіксується близько 25-30 % випадків дитячої патології новонароджених, однією з причин цього часто є вживання алкоголю мамою або батьком. 30 % чоловіків у віковій групі від 25 до 50 років залежні від алкоголю. Рівень споживання алкогольних напоїв у державі становить близько 12 л на 1 особу щорічно, хоча за даними ВООЗ цей показник не повинен перевищувати 8 л. За даними британської компанії International Wine & Spirit Research, Україна в 2012 році зайняла третє місце у світі за середньою кількістю споживання горілки, що становить 7,7 л горілки на рік на одного мешканця України (включно з жінками та дітьми) [26]. Високою залишається кількість інвалідизованих – за даними російських фахівців, до 70 % хворих на хронічний алкоголізм стають інвалідами [81].
Церебральні порушення займають основне місце в структурі захворюваності та смертності, і супроводжуються формуванням органічних змін центральної нервової системи (ЦНС), що призводять до інвалідизації та смерті. За даними літератури, в 2008 р. в Росії вже є 3,3 млн людей, які мають психічні розлади внаслідок зловживання алкоголю [81]. За даними ВООЗ, у 10 % людей із хронічним алкоголізмом розвиваються гострі психози, ¾ із яких – алкогольний делірій, летальність при цьому становить 4-5 % [32].
Серед хворих, що госпіталізуються до відділень інтенсивної терапії в Україні з екзогенними отруєннями і проявами гострих енцефалопатій, алкоголь є найбільш частою причиною захворювання, а лікування гострих алкогольних психозів – найпоширенішою проблемою анестезіологів, які чергують у стаціонарах [51, 117]. Все це спонукає до пошуку шляхів покращення результатів інтенсивного лікування цієї категорії хворих і визначає актуальність питання розробки проблеми спеціалізованої медичної допомоги та анестезіологічного забезпечення.
Інтенсивне лікування алкогольної інтоксикації ґрунтується на знанні патогенетичних ланцюгів захворювання, в основі яких – гіпоксична агресія, що супроводжується глибинними порушеннями метаболізму (енергетичного, жирового, білкового), нейромедіаторних взаємодій, регуляції рецепторного апарату клітин та їхніх ферментних систем [33, 51]. У комплексі інтенсивного лікування алкогольних розладів – гострої алкогольної інтоксикації, тяжких проявів хронічного алкоголізму та при алкогольних психозах – на першому етапі застосовуються засоби детоксикації та седації, церебропротекції та корекції метаболізму. Серед седативних препаратів найпоширенішими є бензодіазепіни та анестетики (тіопентал натрію, пропофол, ГОМК) – у досить великих дозах, що спричинюють ускладнення – пригнічення дихання та серцево-судинної системи, посилення інтоксикації тощо. Тому актуальною є подальша розробка нових, більш ефективних методів інтенсивного лікування із застосуванням препаратів, які відповідають необхідним критеріям інтенсивної терапії АР – наявності седативного ефекту без пригнічення захисних рефлексів, підвищенню судомного порогу, зниженню вегетативної гіперактивності, антипсихотичній дії тощо [119, 121, 122, 123].
За останні роки, у зв’язку з поширенням на вітчизняному фармацевтичному ринку сучасних інгаляційних анестетиків, з’явилась можливість їхнього використання у комплексі седативної терапії при гострій алкогольній інтоксикації. Одним із найбільш перспективних серед цієї групи є медичний ксенон. Обґрунтування вибору цього анестетика з властивостями «ідеального» зумовлено його біологічною дією [13, 35, 117, 175, 126]. Ксенон застосовується не лише як анестетик із седативною та аналгетичною дією, але й як засіб, який знижує активність апоптозу нервових клітин і є універсальним церебропротектором та стабілізатором клітинних мембран [13, 134]. За даними фахівців [42, 58, 93], застосування ксенону значно покращує прогноз захворювання при різноманітних гострих енцефалопатіях, у т.ч. алкогольних, достовірно знижує кількість ускладнень, наприклад, – проявів Корсаковського симптомокомплексу, ефективно відновлює когнітивні функції, особливо у пацієнтів із церебрально-дисциркуляторним і пароксизмальним механізмами формування гострої патології. Динамічний контроль за клінічними і біохімічними показниками на фоні терапії ксеноном підтвердив, що інгаляційний спосіб введення ксенону в організм пацієнтів із проявами гострої енцефалопатії забезпечує повну безпеку, швидкодію та добру керованість фармакологічним ефектом [62, 108, 139]. Експериментальний доказ підтвердження пригнічення ксеноном активності NMDA-рецепторів при гіперметаболічному синдромі дозволяє використовувати його як нейропротектор при гіпоксичних станах центральної та периферичної нервової системи, що теж часто спостерігається при алкогольних розладах [91].
Як антагоніст NMDA-рецепторів, гіперактивація яких запускає основні прояви абстинентного стану, ксенон дозволяє на патогенетичному рівні зменшити прояв вегетативних порушень, пригнітити больовий синдром, нормалізувати сон, а також – знизити до мінімуму фармакологічне навантаження за рахунок анксіолітичного, протисудомного, нейропротективного, антидепресивного ефектів, тому вже є повідомлення про успішне застосування ксенону як засобу патогенетичної терапії при алкогольній абстиненції [14, 58, 62]. Згідно з цими даними, навіть при одноразових ксенонових інгаляціях спостерігалась виразна редукція соматоневрологічної симптоматики (проходили явища гіпергідрозу, стабілізувалася гемодинаміка, зникала тахікардія). Відзначається, що при застосуванні ксенону значно покращуються когнітивні функції у хворих на алкоголізм і наркоманію: збільшується темп мислення, концентрація уваги, зникають конфабуляції, з’являється критичне ставлення до власного стану, хворі активізуються, проявляють інтерес до життя, у них підвищується обсяг використовуваної лексики, в тому числі професійної.
Підводячи підсумок вище сказаного, можна відзначити, що в даний час у медичній практиці ксенон використовується в якості засобу для інгаляційного наркозу, проте фармакокінетичні властивості ксенону, наше уявлення про патогенез гострої алкогольної інтоксикації та алкогольного абстинентного синдрому, а також наявний досвід успішного практичного застосування ксенону в анестезіології дозволяють припустити ефективність використання цього препарату при інтенсивній терапії алкогольних розладів. Тому включення ксенону в комплекс інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації може поліпшити результати лікування пацієнтів, зменшити летальність та інвалідизацію, особливо – людей працездатного віку.
Мета дослідження. Покращити результати інтенсивного лікування хворих із алкогольною інтоксикацією шляхом застосування низькопотокової анестезії ксеноном.
Завдання дослідження:
1. Розробити та впровадити методику низькопотокової інгаляції на основі ксенону в комплексі інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації.
2. Вивчити ступінь безпеки анестезіологічного забезпечення інгаляцій ксеноном у досліджуваній групі хворих.
3. Визначити особливості перебігу інгаляцій ксеноном.
4. Вивчити клініко-лабораторні показники в комплексі інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації із застосуванням ксенону.
5. Вивчити вплив методу на відновлення свідомості при ускладненнях алкогольної інтоксикації: алкогольному делірії, алкогольній енцефалопатії та алкогольній комі.
6. Вивчити вплив методу на швидкість відновлення когнітивних функцій у хворих на алкогольні розлади.
Об’єкт дослідження – хворі з алкогольною інтоксикацією віком від 20 років обох статей:
1-ша група дослідження – 67 хворих на алкогольну інтоксикацію середнього та тяжкого ступенів, яким проводилось лікування з включенням ксенону;
2-га група дослідження – 70 хворих на алкогольну інтоксикацію середнього та тяжкого ступенів, яким проведено стандартне детоксикаційне лікування.
Методи дослідження:
1) клінічні – анамнез, об’єктивне обстеження, оцінка параметрів зовнішнього дихання та гемодинаміки;
2) психометричні – якісне та кількісне визначення рівня свідомості за ШКГ, оцінка ступеня когнітивних порушень за шкалами RASS, CAM-ICU, MMSЕ та Векслера;
3) лабораторні – визначення білірубіну, трансаміназ, креатиніну, сечовини, показників КОС – рН, рСО2, ВЕ; HCO3, рівня лактату, глюкози, електролітів;
4) інструментальні – оцінка біспектрального індексу;
5) дослідження метаболізму та кисневого статусу мозку шляхом вивчення аналізів проб крові, яка витікає з головного мозку (через яремні вени) – SjO2, показників КОС, глюкози, лактату, рО2, вмісту і сатурації кисню;
6) статистичні – методи варіаційної статистики з розрахунком частотних характеристик досліджуваних показників, середніх величин та похибок з оцінкою довірчих інтервалів та критеріїв Хі-квадрат, Вілкоксона-Манна-Уітні, Шапіро-Уілка з використанням обчислювальних програм MS Excell та
Statistica.
Очікувані результати. Підвищення ефективності лікування алкогольної інтоксикації шляхом розробки та впровадження методики інтенсивної терапії із застосуванням ксенонових інгаляцій.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. При використанні інгаляційної терапії ксеноном у хворих з алкогольною інтоксикацією різного ступеня тяжкості, в тому числі з наявністю соматичних ускладнень з боку респіраторної системи, розкривається позитивний вплив даної методики на покращення показників газометрії та більш швидку корекцію дихальної недостатності, в тому числі у хворих на ШВЛ, що відповідає науковій темі роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О.О. Богомольця: «Нові методи респіраторної підтримки хворих при дихальній недостатності і відлучення від респіратору пацієнтів після проведення тривалої штучної вентиляції легень» за державним номером 011011003324, УДК 6122-088.64]-036.-11-08-039.35:612.216.2:616.24-78.
Особистий внесок дисертанта. Дисертація є особистою працею автора, завершеним, самостійним дослідженням. В ході проведеної роботи дисертантом здійснено науковий пошук та огляд доступних літературних джерел; особисто випробувано та удосконалено методику лікувальних інгаляцій ксеноном; обстежено, проліковано та надані рекомендації для подальшого лікування 137 хворих з алкогольною інтоксикацією різного ступеня тяжкості; проведено тести визначення когнітивного дефіциту в обстежуваних; проведено аналіз та статистичну обробку отриманих даних, результати узагальнені в дисертаційній роботі. Автором написано всі розділи дисертації, а також суттєвим є його внесок у написання наукових публікацій.
Апробація результатів. Основні положення дисертації викладені у вигляді доповідей на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії» з нагоди 25-річчя кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДДМА (м. Дніпропетровськ, 2011 р.); третій всеросійській конференції «Ксенон та інертні гази в медицині» (м. Москва, 2012 р.); ІІ Українсько-російському конгресі анестезіологів «Актуальні питання анестезіології і інтенсивної терапії» (Одеса, 2012 р.); всеукраїнському симпозіумі «Неінтенсивна інфузійна терапія» (м. Донецьк, 2012 р.); на V міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «SCIENCE4HEALTH» (Москва, 2013 р.); на 6-му Національному конгресі анестезіологів України (Львів, 2013 р.); на симпозіумі з проблем анестезіології з міжнародною участю «Нові горизонти анестезіології, інтенсивної терапії критичних станів та лікування болю» (Дніпропетровськ, 2013 р.).
Апробація дисертації відбулась 27.11.2013 р. на засіданні апробаційної ради «Загальні питання хірургії» Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт, з них у фахових періодичних виданнях – 7 (рекомендовані ДАК України), тез в наукових збірниках конференцій – 4, з них одноосібно – 3 публікації:
1. Стрепетова Е. В. Применение ксенона в комплексе интенсивной терапии алкогольной интоксикации / [Глумчер Ф. С., Стрепетова Е. В., Перебийнос М. В., Мухоморов А. Е.] // Біль, знеболення, інтенсивна терапія. – 2011. – № 3. – C. 76–82.
2. Стрепетова Е. В. Новые тенденции на наркосцене. Метод ксеноновой терапии у пациентов с алкогольной интоксикацией / Е. В. Стрепетова, А. Є. Мухоморов // Прогрессивные методики лечения алкоголизма и наркомании, сборник докладов. – Варна, 2012. – С. 55–60.
3. Стрепетова Е. В. BIS-мониторинг лечебного ксенонового наркоза / Ф. С. Глумчер, Е. В. Стрепетова, М. В. Перебийнос // Материалы третьей конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ. – Москва, 2012. – С. 63–66.
4. Стрєпетова О. В. Маркери безпеки закритого контуру при лікувальному ксеноновому наркозі / [Глумчер Ф. С., Стрєпетова О. В., Перебийнос М. В., Мухоморов А. Е.] // Біль, знеболення, інтенсивна терапія. – 2012.
– № 3. – С. 57–62.
5. Стрєпетова О. В. Застосування Реосорбілакту в комплексній інтенсивній терапії хворих з алкогольною інтоксикацією / [Глумчер Ф. С., Стрєпетова О. В., Перебийніс М. В., Мухоморов А. Є.] // Український Хіміотерапевтичний журнал. – 2012. – № 3. – С. 50–54.
6. Стрєпетова О. В. Корекція когнітивного дефіциту при алкогольних розладах методом ксенонової терапії / Ф. С. Глумчер, О. В. Стрєпетова, М. В. Перебийніс // Біль, знеболення, інтенсивна терапія. – 2013. – № 2Д. – С. 101–106.
7. Стрєпетова О. В. Оптимізація седації шляхом використання α-2-агоністу адренергічних рецепторів дексмедетомідину у хворих з критичними станами, спричиненими зловживанням алкоголю / Ф. С. Глумчер, О. В. Стрєпетова, М. В. Перебийніс // Біль, знеболення, інтенсивна терапія. – 2013. – № 3. – С. 98–104.
8. Стрепетова Е. В. Опыт применения ксенона при коме, вызванной смешанной интоксикацией / Е. В. Стрепетова // Сборник тезисов V Международной Научно-практической Конференции молодых ученых «SCIENCE4HEALTH 2013». – Москва, 2013. – С. 97.
9. Стрепетова Е. В. Профилактика и коррекция гепатоцеребральной недостаточности у пациентов с тяжелыми расстройствами, вызванными злоупотреблением алкоголем / Ф. С. Глумчер, Е. В. Стрепетова, М. В. Перебийнос // Медицина неотложных состояний. – 2014. – № 3. – С. 114–121.
10. Стрєпетова О. В. Успішний досвід використання ксенону в комплексі інтенсивного лікування алкогольних розладів / О. В. Стрєпетова // Медицина неотложных состояний. – 2014. – № 7 (62). – С. 88–94.
11. Стрєпетова О. В. Оцінка ефективності застосування інгаляційного анестетика ксенона при корекції вітальних показників у хворих на алкогольні розлади / О. В. Стрєпетова // Здоровье мужчины. – 2014. – № 7. – С. 42-48.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота «Застосування ксенону в комплексі інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації» викладена на 160 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження та 2-х розділів власних досліджень, а також аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел та додатків. Дисертація містить 15 таблиць та 19 рисунків. Використано 219 літературних джерел, яких 141 – кириличною, 78 – латинською графікою.
Можлива область застосування. Алгоритми лікувальних заходів у перебігу перших 2-3 діб гострої алкогольної інтоксикації можуть бути впроваджені в відділеннях інтенсивної терапії лікарень та в детоксикаційних центрах.
Форми впровадження. Практичні рекомендації, інформаційні листи, публікації, виступи на конференціях.
Наукова новизна одержаних результатів. В роботі була вивчена динаміка клініко-лабораторних показників при лікувальних інгаляціях ксеноном хворих з алкогольною інтоксикацією, в клінічних умовах показана ефективність такого методу анестезіологічного захисту. Вперше в клінічних умовах доведено повну безпеку методики лікувальних інгаляцій ксеноном за допомогою лабораторних та інструментальних об’єктивних критеріїв. Вперше обґрунтована й апробована в клініці схема терапії тяжкої алкогольної інтоксикації, що включає, крім узвичаєних базисних лікувальних заходів, використання ксенону. Вперше в клініці впроваджена і успішно застосовується методика лікувальних інгаляцій ксеноном з метою відновлення свідомості у хворих з алкогольною комою. Вперше в клінічних умовах вивчено та впроваджено динаміку когнітивних функцій у хворих з алкогольною інтоксикацією та тяжкими когнітивними розладами.
Здобувачем було встановлено, що застосування ксенонових інгаляцій у поєднанні із традиційною терапією в комплексному лікуванні хворих із алкогольною інтоксикацією сприяє більш швидкому та значному регресу клінічних проявів захворювання.
Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано та впроваджено в клінічну практику застосування інгаляційної терапії ксеноном при алкогольній інтоксикації та її ускладненнях, що дозволило підвищити ефективність анестезіологічного захисту хворих, а вивчення клініко-лабораторних показників – дати об’єктивну оцінку тяжкості стану хворого, перебігу захворювання й якості інтенсивної терапії. Результати дисертаційної роботи використовуються в лікувальній практиці відділень анестезіології та інтенсивної терапії клініки ТОВ «Боріс», Київ; обласної клінічної лікарні, м. Одеса.

bibliography

ВИСНОВКИ

1. Розроблено та впроваджено методику низькопотокової інгаляції на основі ксенону, яка характеризується високим ступенем безпеки та ефективності та може успішно застосовуватись у комплексі інтенсивної терапії алкогольної інтоксикації.
2. Ксенонові інгаляції забезпечують координовану регуляцію гемодинаміки та дихання, що підтверджено параметрами неінвазивного моніторингу: показників середнього САТ, ЧСС, ЧДР, сатурації кисню, ЕtСО2, під час проведення маніпуляцій. Позитивний вплив на кисневий статус головного мозку та безпека також підтверджуються достовірним збільшенням показника кисневого статусу мозку (SjO₂) при проведенні лікувальних ксенонових інгаляцій.
3. В перебігу лікувальних інгаляцій ксеноном у хворих з алкогольною інтоксикацією середнього та тяжкого ступенів спостерігали особливості – погане сприйняття 1-го етапу маніпуляції (встановлення лицевої маски), що потребувало корекції загальними анестетиками у малих дозах, та не спричиняло випадків гіпоксемії та гіперкапнії; моніторинг рівня седації шляхом вимірювання BIS-індексу виявляв розкид показника виключно у безпечних межах з повною кореляцією з клінічними ознаками. По закінченні інгаляції практично у всіх хворих спостерігались позитивні почуття з легким ейфоризуючим ефектом, швидким відновленням когнітивних функцій та в цілому – оптимізацією реабілітаційного періоду.
4. При вивченні клініко-лабораторних показників хворих з алкогольною інтоксикацією зменшення клінічних ознак захворювання та його ускладнень в групі з лікуванням ксеноном виявлено раніше – на 2-3-тю добу, в порівнянні з контрольною групою хворих – на 4-5-ту. За лабораторними даними також виявлялось більш раннє відновлення в основній групі за показниками: рCO₂, який на 2-3-тю добу складав 34,3±2,2, в контрольній – 39,3±2,3 (р=0,0001), рО₂ – на 2-ій добі спостереження – 95,2±2,8 (р2-1=0,0001), в контрольній – на 4-ій добі – 94,5+2,5 (р4-1=0,0001), а також КОС – корекція ацидозу та нормалізація рівня лактату вже на 1-у добу перебування у ВІТ, порівняно з контрольною – на 3-ю добу.
5. Вивчення впливу ксенону при алкогольній комі показало, що рівень свідомості, який при поступленні за клінікою та показниками BIS-індексу (χ=19,7), шкалою RASS (4 бали) відповідав глибокій комі, після кожного сеансу інгаляційної терапії ксеноном помірно збільшувались, і вже на 2-3-тю добу складали χ=95±2,5 та RASS 0-1 бали, що розцінювали як ясну свідомість. При розвитку делірію у хворих основної групи спостерігали більш швидкий початок клінічних проявів (дезорієнтація, психомоторне збудження), які минали через 38,9±5,5 год, а в контрольній групі прояви делірію спостерігали впродовж 48,7±4,5 год (р=0,021). Термін перебування хворих на АД у ВІТ, що проходили ксенонову терапію, становив 6,1±0,7 діб, у порівнянні з контрольною групою – 8,7±2,1 (р=0,018).
6. При вивченні впливу методу лікувальних інгаляцій ксеноном на швидкість відновлення когнітивних функцій у хворих з АІ виявлено достовірне покращення за показниками шкал MMSE з 2-ої доби – спостерігали статистичне збільшення з 21,8±1,9 до 26,0±1,4 (р6-1=0,0001), значний приріст відзначали з початку 3-ої доби. Порівняльна оцінка тестів пам’яті Векслера в основній та контрольній групах виявляла статистично значимий приріст в основній групі з 2-ої доби спостереження (р<0,0001). Різниця між показниками під час інтенсивного лікування була статистично значимою впродовж 2-6-ї діб за рахунок більш швидкого відновлення у хворих основної групи, що свідчило про більш швидку корекцію когнітивних порушень у хворих з АІ, яким проводилась інгаляційна терапія ксеноном.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою підвищення ефективності інтенсивного лікування алкогольної інтоксикації, у тому числі тяжкої, можливим є застосування методу інгаляції медичного газу ксенону, який сприяє швидкому регресу проявів захворювання та профілактику ускладнень.
2. Лікувальні інгаляції проводять за методикою низького потоку при закритому контурі. Необхідна спеціальна апаратура: наркозний апарат та/або приставка, що дозволяють апаратний підрахунок коштовного газу – ксенону, та газовий аналізатор для забезпечення оптимальних параметрів в газовій суміші. Моніторингове оснащення обов’язково має визначати показники дихальних параметрів: дихальні об’єми, частота дихання, концентрація СО₂ на видиху; концентрації кисню та ксенону в дихальному контурі, сатурації кисню; ЧСС, пульсу, АТ, ЕКГ; необов’язково, але значно зручніше – використовувати BIS-моніторинг. Також важливою є наявність якісного сорбенту для поглинання вуглекислоти.
3. Лікувальні ксенонові інгаляції проводять раз на добу (можливе додаткове застосування – 2-3 сеанси). Методика складається з 5-ти етапів: одягання та прилагодження маски, денітрогенізації – 10-хв інгаляції 100% О₂ для виведення з дихального контуру СО₂ та азоту; насичення ксеноном до концентрації на видиху 25-30 об. % з подальшою підтримкою концентрації та такому рівні впродовж 30 хв. Інгаляції проводяться на спонтанному диханні по замкненому контуру. Виведення ксенону з дихального контуру проводиться шляхом інгаляції киснем впродовж 2-3 хв та переведення на дихання через напіввідкритий контур.
При проведенні лікувальних інгаляцій ксеноном хворим, що знаходяться на ШВЛ, перший етап – накладання маски не проводиться. Інгаляції проводяться через інтубаційну або трахеостомічну трубку. Необхідно відтворити повну герметичність контуру, та починати з етапу денітрогенізації. Насичення ксеноном та підтримка концентрації технічно – подібні до проведення маскової лікувальної інгаляції. Виведення ксенону з дихального контуру відбувається швидше, ніж при масковій інгаляції.
4. Лікувальні інгаляції ксеноном при алкогольних інтоксикаціях супроводжуються особливостями – негативним сприйняттям першого етапу маніпуляції (встановлення лицевої маски), що може потребувати корекції загальними анестетиками у малих дозах. Закінчення процедури супроводжується позитивними почуттями з легким ейфоризуючим ефектом, швидким відновленням когнітивних функцій та оптимізацією реабілітаційного періоду.
5. З метою контролю церебрального кисневого бюджету та вивчення динаміки гіпоксії мозку, що супроводжує АР, доцільним є моніторинг SjO. Позитивний вплив на кисневий статус головного мозку, що підтверджується достовірним збільшенням SjO при проведенні лікувальних ксенонових інгаляцій, забезпечує ефективність методу при проявах церебральної недостатності, у тому числі при алкогольних комах.
6. Лікувальні інгаляції ксеноном можуть бути використані при корекції гіперпродуктивних станів, а саме – алкогольного делірію. Особливостями динаміки є більш швидкий початок розвитку делірію, але короткотермінова тривалість даного ускладнення. При розвитку делірію доцільним є проведення інгаляційної терапії ксеноном двічі на добу, відстежуючи ступінь седації за спеціальними шкалами (RASS) для полегшення проведення її корекції.
7. З метою корекції когнітивного дефіциту використання інгаляцій ксеноном є цілком виправданим, що може підтверджуватись використанням психометричних тестів – MMSE та оцінкою пам’яті за Векслером. Достовірне покращення швидкості відновлення когнітивних функцій у хворих з алкогольними розладами очікуване з 2-ої та 3-ої доби лікування – з планомірним збільшенням показників психометричних шкал, що свідчить про лікувальну та профілактичну ефективність методу при когнітивних порушеннях.

ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРИ

1. Алкоголь та українці: традиція чи загроза? [Електронний ресурс] / BBC Ukrainian.com 24 серпня 2004 p. Форум: наскільки алкоголізм є загрозою для життя українського ... сайті українського журналу "Натураліст" Режим доступу: http://www.bbc.co.uk/ukrainian/forum/story/2004/08/040824_interactive_alcohol.shtml . – Назва з екрану.
2. Альтшуллер В. Б. Фармакотерапия острой алкогольной интоксикации [Текст] / В. Б. Альтшуллер, А. А. Козлов [и др.] // Фармацевтический вестник. – 2012. – № 6. – С. 122–126.
3. Артемчук К. А. Цитофлавин в детоксикации больных, зависимых от алкоголя [Текст] / К. А. Артемчук, А. И. Минко, И. В. Линский // Международный медицинский журнал. – 2010. – № 3. – С. 21–27.
4. Бачериков А. М. Диференційне застосування психофармакологічних засобів в лікуванні гострих психозів у хворих із залежністю від алкоголю [Електронний ресурс] / А. М. Бачериков, В. Н. Кузьмінов [та ін.] // Новини української психіатрії. — Харків, 2005. — Режим доступу : http: //www.psychiatry.ua/articles/paper187.htm. ISSN 1990–5211. – Назва з екрану.
5. Биомедицинские свойства и применение ксенона в медицине [Текст] / С. А. Наумов, И. А. Хлусов, С. М. Вовк [и др.] // Материалы IV рабочего совещания «Новые медицинские технологии», Заречный 14–16 ноября 2001. – М., 2001. – С. 33–43.
6. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология: pуководство для врачей и клинических психологов [Текст] / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков // – М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002. – 512 с.
7. Богоявленский В. Ф. Клиническая диагностика и неотложная терапия острых отравлений. [Текст] / В. Ф. Богоявленский, И. Ф. Богоявленский. – М.: МЕД-пресс-информ, 2002. – 128 с.
8. Бонитенко Ю. Ю. Острая алкогольная интоксикация (патогенез, клиника, диагностика, лечение) [Текст] / Ю. Ю. Бонитенко, Г. А. Ливанов, Е. Ю. Бонитенко. – СПб., 2003. – 48 с.
9. Бонитенко, Ю. Ю. Острые отравления этанолом и его суррогатами [Текст] / Ю. Ю. Бонитенко. – С-Пб.: ЭЛБИ-С-Пб., 2005. – 300 с.
10. Буачидзе Л. Н. Наркоз ксеноном у человека. [Текст] / Л. Н. Буачидзе // Вестник АМН СССР. – 1962. – № 8. – С. 22–25.
11. Бубеев Ю. А. Влияние ксенона на клетки и рецепторы / Ю. А. Бубеев, А. С. Кальманов, Т. И. Котровская // Технологии живых систем. – 2010. – Т. 7, № 8. – С. 58–63.