КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОВТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ

brief description

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ДУБИНСКАЯ ОЛЬГА ИГОРЕВНА

УДК: 616.831-005-008.9-036.87-056.49//49-07

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОВТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ

14.01.15. нервные болезни

диссертация на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
ГРИГОРОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

Харьков 2009

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

5

ВВЕДЕНИЕ

7

РАЗДЕЛ 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

16

РАЗДЕЛ 2.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПОВТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ

27

2.1. Методы исследования

27

2.1.1. Клинико-неврологические и инструментальные методы исследования

28

2.1.2. Биофизические методы исследования

30

2.1.3. Изучение клеточных показателей липидного обмена у больных с повторными ишемическими инсультами.

31

2.1.4. Биохимические методики изучения плазменных показателей липидного обмена и биоэнергетического гомеостаза.

32

2.1.5 Методы статистической обработки результатов исследований

34

2.2 Общая характеристика обследованных больных

34

2.3 Лечение больных с повторными ишемическими инсультами

36

РАЗДЕЛ 3.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПОВТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ И АНАЛИЗ ДАННЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

39

3.1. Клиническая характеристика больных, перенесших повторные ишемические инсульты.

39

3.2. Структурные изменения вещества головного мозга у больных, перенесших повторные ишемические инсульты, по данным КТ, МРТ

43

3.3 Функциональное состояние головного мозга у больных, перенесших повторные ишемические инсульты, по данным ЭЭГ.

47

3.4 Состояние мозгового кровотока у больных, перенесших ПИИ по данным ультразвуковой допплерографии.

50

3.5. Анализ связей между клинико-функциональными и инструментальными паттернами у больных перенесших ,повторные ишемические инсульты.

54

РАЗДЕЛ 4.

СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С ПОВТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ.

63

4.1 Плазменные показатели липидного обмена у больных с повторными ишемическими инсультами

63

4.2 Состояние клеточных показателей липидного обмена у больных с повторными ишемическими инсультами

69

4.3 Применение липидкорригирующей терапии у больных, перенесших повторные ишемические инсульты.

74

РАЗДЕЛ 5.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ С ПОВТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ

79

5.1. Состояние оксидатно-антиоксидантной системы у больных с повторными ишемическими инсультами.

79

5.2. Показатели биохемилюминесценции крови у больных перенесших повторные ишемические инсульты.

83

5.3 Динамика показателей свободнорадикального окисления липидов у больных с повторныи ишемическими инсультами.

89

РАЗДЕЛ 6

АНАЛИЗ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРЕДИКТОРОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПОВТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ

96

6.1 Анализ степени вероятности развития повторных ишемических инсультов методом логистической регрессии.

96

6.2 Соотношения клинико-функциональных и метаболических предикторов развития повторных ишемических инсультов.

100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

107

ВЫВОДЫ

125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

129

ПРИЛОЖЕНИЯ

131

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

139

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы
В настоящее время среди приоритетных проблем клинической неврологии сосудистые заболевания головного мозга прочно удерживают лидирующее положение. Они занимают третье место среди причин смерти во всем мире и являются ведущей причиной инвалидизации в развитых странах [9, 15, 19, 24, 27, 45, 81, 86, 89, 108, 220].
В Украине в 2006 году по данным официальной статистики Министерства здравоохранения были зарегистрированы 3 085749 больных с различными формами церебро-васкулярных заболеваний, ведущее место среди которых занимали мозговые инсульты. В течение последних 10 лет количество новых случаев инсульта находится в пределах от 100-120 тыс. Заболеваемость инсультами в 2006 году составила 281,2 на 100 тыс. населения, в Европе этот показатель составил в среднем, 200,0 на 100 тыс. населения [81]. В Украине, как и в странах Европы и Америки, ишемические инсульты составляют 75-80% случаев среди острых нарушений мозгового кровообращения [9, 14, 27, 45, 60, 85,129].
Церебральные инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Только 20 % выживших возвращаются к активному образу жизни, а 20 % нуждаются в постоянном постороннем уходе. В связи с продолжающимся ростом острой цереброваскулярной патологии на территории Украины и в зарубежных странах и, связанных с ней, больших экономических потерь нарушения мозгового кровообращения имеют не только медицинское, но и социально-экономическое значение [16, 45, 60, 81, 89, 129, 181,205, 225].
Отдельную проблему представляют повторные нарушения мозгового кровообращения различной степени тяжести в силу более неопределенного характера их течения и прогноза, ухудшения функциональных возможностей больных вследствие развития новой или углубления имевшейся неврологической симптоматики.
В ряде европейских стран частота повторных нарушений мозгового кровообращения служит важным критерием качества лечения и вторичной профилактики цереброваскулярных болезней. [27, 91, 168]. Общеевропейское совещание по вопросам ведения больных, перенесших ОНМК, состоявшееся 8-10 ноября 1995 года в Швеции, поставило задачу - в ближайшем десятилетии летальность при повторных инсультах снизить до 40 %, а исходы с восстановлением способности обслуживать себя довести до 70 % [91].
Современная ангионеврология, опираясь на значительные успехи в области математики, физики, биологии, химии, а также используя электронные технологии, подошла к обновлению концептуальных моделей научных исследований, что чрезвычайно важно для практической деятельности врачей. Раскрытие молекулярно-биологических и патофизиологических основ ишемического инсульта (понятие «ишемической полутени», феномены «роскошной» и «нищей» перфузии, «цитопротекторного окна» и «реперфузионного окна») позволило создать ряд современных клинических концепций, а именно: концепций факторов риска развития инсульта как основы интегральной популяционной стратегии, предусматривающей устранение или снижение регулируемых факторов риска; гетерогенности ишемического инсульта; гемодинамического цереброваскулярного резерва; структурно-функциональных уровней сосудистой системы мозга при патологии. Все это дало основания ряду авторов рассматривать инсульт как клинический синдром с исходом в различные по характеру патологические состояния [16, 45, 60, 79, 86, 89, 129, 181, 199, 225]. В последние годы большое внимание уделяется изучению роли эндотелиальной дисфункции в развитии сердечно-сосулистой патологии и в частности в течении ЦВЗ, ишемических инсультов. Однако и сегодня многие вопросы патогенеза повторных ишемических инсультов до конца не изучены. Поэтому данные о тесной взаимосвязи эндотелиальной дисфункции с состоянием оксидантно-антиоксидантной системы и липидного обмена послужили основой для разработки дизайна нашего исследования.[25, 145]
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена согласно плану научно - исследовательской работы кафедры неврологии ХНМУ Изучение биоэнергетического гомеостаза мозга при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения и методы его коррекции” (шифр госрегистрации 0106U001633).
Цель и задачи исследования
Оптимизация диагностически-прогностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на коррекцию нарушений метаболического гомеостаза, на основании изучения клинико-функциональных и биохимических показателей у больных, перенесших повторные ишемические инсульты в зависимости от локализации сосудистых очагов.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-неврологические и клинико-функциональные показатели состояния больных, перенесших повторные ишемические инсульты.
2. Выявить клинико-инструментальные (по данным ЭЭГ, УЗДГ) критерии в зависимости от локализации процесса и тяжести состояния у больных с повторными ишемическими инсультами.
3. На основании объединенного анализа данных клинико-функционального и инструментального обследования создать шкалу оценки тяжести состояния больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения и применить ее для оценки связей между клинико-параклиническими и метаболическими показателями у больных с повторными ишемическими инсультами.
4. Изучить роль изменений плазменных и клеточных показателей липидного обмена у больных, перенесших повторные ишемические инсульты в зависимости от локализации процесса и тяжести состояния.
5. Выявить нарушения свободно-радикального окисления у больных с повторными ишемическими инсультами в зависимости от локализации ишемических очагов и определить их патогенетическую роль.
6. Выявить наиболее значимые клинико-дисметаболические маркеры в плане прогноза риска развития повторных ишемических инсультов с помощью разработанных математических уравнений логистической регрессии и на основании этого оптимизировать диагностически-прогностические, лечебные и профилактические мероприятия.
Объект исследования состояние после повторных ишемических инсультов.
Предмет исследования клиникопараклинические и дисметаболические изменения у больных после повторных ишемических инсультов.
Методы исследования - для определения степени тяжести ишемического инсульта и оценки динамики течения восстановительного периода после повторных ишемических инсультов нами было проведено клинико-неврологическое обследование с использованием шкалы Бартела в сопоставлении с разработанной нами «Шкалой оценки тяжести состояния больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения». Инструментальные методы исследования использованы для подтверждения структурно-функциональных нарушений головного мозга и для оценки состояния мозговой гемодинамики (ЭЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ).
Биохимические методы исследования включали методики изучения уровней общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности расчитывали по формуле ХС ЛПНП=ХС - (ХС ЛПВП+ТГ/5). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле КА=(ХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП, оксидантно-антиоксидантной системы (ДК, МДА, SH-группы, глутатион, активность каталазы и пероксидазы). Биофизические методы исследования были нами использованы для изучения свободно радикальных процессов (интенсивность спонтанной и индуцированной биохемилюминесценции). Гистохимический метод выявления процентного содержания липидсодержащих лейкоцитов в крови больных.
Полученные результаты клинических, биохимических и инструментальных методов обследования были статистически обработаны с помощью общепринятых методов математического анализа с использованием программы Statistica 6.0” на базе IBM - совместимого компьютера. При этом определяли среднее значение (М) и его средне квадратичное отклонение (m). Уровень достоверности (р) определяли с помощью таблиц Стьюдента Фишера (критерий t). Статистично достоверным принималось условие р < 0,05. Так же применялись методы корреляционного анализа, логистической регрессии.
Научная новизна полученных результатов
В диссертационной работе впервые на основе комплексного клинико-параклинического и биохимико-биофизического исследования разработаны критерии прогнозирования течения и разработки реабилитационных мероприятий восстановительного периода у больных, перенесших повторные ишемические инсульты с учетом клинико-функциональных показателей, состояния липидного обмена, оксидантно-антиоксидантной систем.
Впервые введена «Шкала оценки тяжести состояния больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения», разработанная на основании выявленых связей между клиническими данными, показателями КТ(МРТ), ЭЭГ, УЗДГ, что позволило усовершенствовать диагностику структурно-функциональных и гемодинамичесеих нарушений у больных с повторными ишемическими инсультами.
Доказана высокая информативная и диагностически-прогностическая значимость биохимико-биофизических методов исследования таких как спонтанная и индуцированная биохемилюминисценция сыворотки крови, выявляющая интенсивность и кинетику агрессивных первичных свободнорадикальных процессов, позволяющая оценить нарушения, происходящие в оксидантно-антиоксидантной системе у пациентов с повторными ишемическими инсультами, что имеет важное прогностическое значение в плане оценки тяжести состояния больных.
Показаны различия выраженности и направленности изменений оксидантно-антиоксидантной системы и биоэнергетического гомеостаза в зависимости от локализации ишемических очагов.
Выявлены возможности биоэнергетических саногенетических процесов с определением энергетических затрат организма, путем определения липидсодержащих лейкоцитов и плазменных показателей липидного обмена у больных с повторными ишемическими инсультами.
Установлено, что независимо от локализации ишемических очагов, имеются высокие корреляционные зависимости между показателями степени инвалидизации по шкале Бартела, клинико-функциональным состоянием по «Шкале оценки тяжести состояния больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращеня» и показателями липидного обмена и оксидантно-антиоксидантной системы.
Доказано, что у больных, перенесших повторные ишемические инсульты в каротидных и вертебро-базилярном бассейнах, выявлены более глубокие нарушения липидного обмена и оксидантно-антиоксидантной системы, что свидетельствует о декомпенсации регуляторных механизмов при одновременном вовлечении стволовых и полушарных структур.
Впервые получена математическая модель, позволившая выделить прогностически значимые клинико-параклинические и дисметаболические маркеры у больных с повторными ишемическими инсультами.
Патогенетически обоснована и доказана эффективность дифференцированного применения у больных, перенесших повторные ишемические инсульты комплекса препаратов липидкорригирующего, антиоксидантного, ноотропного, мембраностабилизирующего действия, что способствовало уменьшению неврологического дефицита и структурно-функционально-метаболических нарушений.
Практическое значение полученных результатов
На основании комплексного клинико-инструментального и биофизико-биохимического изучения особенностей клинического и метаболического гомеостаза удалось получить возможность оптимизировать схемы лечения больных с повторными ишемическими инсультами и доказать их целесообразность.
В результате изучения связей между клинико-неврологическими и клинико-параклиническими показателями была разработана «Шкала оценки тяжести состояния больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращеня», которая может быть использована в клинических условиях и научных исследованиях для комплексного описания данных клинического и инструментального обследования пациентов, перенесших как повторные ишемические инсульты, так и другие острые нарушения мозгового кровообращения.
Для определения состояния оксидантно-антиоксиданого гомеостаза предложен метод хемилюминесценции, индуцированной ионами железа и перекисью водорода, который отражает интенсивность и кинетику первичных наиболее агрессивных свободно-радикальных процессов и позволяет количественно и качественно оценить дисбаланс в системе ОС-АОС, судить об адаптационных и компенсаторных антиоксидантных возможностях организма в плане дезинтоксикации и элиминации свободных радикалов рекомендовано судить по активности ферментативного звена АОС (пероксидаза, каталаза).
На основании проведенного исследования патогенетически обоснована и доказана эффективность включения в арсенал традиционных лекарственных средств нейропротекторов (актовегин, церраксон), статинов (аторвастатин), что спопобствовало положительной динамике клинико-параклинических и метаболических изменений у больных с повторными ишемическими инсультами. Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений Харьковской областной клинической больницы, Областной студенческой больницы.
Основные положения работы использованные в педагогическом процессе кафедры неврологии Харьковского национального медицинского университета.
Личный вклад соискателя
Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием автора.
Основная идея диссертационной работы была предложена научным руководителем, а ее практическое выполнение осуществлено диссертантом. Автором диссертационной работы самостоятельно выполнен информационный и патентный поиск и анализ отечественной и зарубежной научной литературы по данной проблеме. Самостоятельно поэтапно отобраны и клинически обследованы все тематические больные, спланирован комплекс инструментальных, биохимических и биофизических методов исследования, в зависимости от локализации ишемических очагов, все больные были разделены на 3 группы согласно локализации перенесенных ишемических инсультов. В I группу вошли пациенты, перенесшие ишемические инсульты в одном сосудистом бассейне, во II группу перенесшие ишемические инсульты в обоих каротидных бассейнах, в III группу перенесшие ИИ в одном или обоих каротидных и вертебро-базилярном бассейнах. Самостоятельно был проведен анализ первичного материала, статистическая обработка полученных результатов, сформулированы основные положения и выводы работы, разработаны практические рекомендации по терапии, вторичной профилактике и реабилитационным мероприятиям у больных, перенесших повторные ишемические инсульты
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании Харьковского научного медицинского общества невропатологов (Харьков, 2003, 2004, 2008); II Национальном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины «Психоневрологія XXI століття» (Харьков, 2002); III международной научно - практической конференции Наука и социальные проблемы общества: медицина, фармация, биотехнологии” (Харьков, 2003); научно - практической конференции молодых ученых с международным участием Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування ”(Ивано-Франковск, 2003); научно практической конференции молодых ученых, посвященной 80-летию Харьковской медицинской академии последипломного образования Внесок молодих вчених в медичну науку”(Харьков, 2003); межвузовской конференции молодых ученых Медицина третього тисячоліття” (Харьков, 2004); IX международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004); конференции, посвященной 40-летию медико биологического факультета РГМУ (Москва, 2004); научно практической конференции с международным участием Діагностика і лікування ураження серця та нирок при артеріальній гіпертензії” (Харьков, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе: 5 научных статей в рекомендованных научных изданиях (согласно Перечню ВАК Украины), из них 3 - самостоятельных; 3 декларационных патента, 8 работ - в материалах съездов и конференций, из них 2 - в иностранных.

bibliography

ВЫВОДЫ

1. В диссертации приведено теоретическое обоснование и новое решение научной задачи по изучению клинико-неврологических, клинико-параклинических и метаболических критериев течения восстановительного периода после повторных ишемических инсультов в зависимости от локализации процесса и тяжести состояния. Полученные данные позволили выделить ряд целенаправленных информативных диагностических методов и предложить использование в комплексной терапии патогенетически обоснованных медикаментозных методов коррекции нарушений функционального состояния и метаболического гомеостаза.
2. Проведенное исследование показало, что клинико-функциональное состояние больных определяемое по шкале Бартела, зависело от распространенности ишемических инсультов, так коэффициент Бартела в группе больных, перенесших повторные ишемические инсульты в каротидной и вертебро-базилярной системах был в 1,5 раза ниже, чем в группах больных, перенесших ПИИ в одном каротидном бассейне и в обоих каротидных бассейнах/ Таким образом, чем больше бассейнов было задействовано тем хуже был данный показатель.
3. При изучении функционального состояния коры у обследованных больных путем проведения ЭЭГ-исследования выявлено преобладание IV типа ЭЭГ по классификации Жирмунской (дезорганизованная ЭЭГ). У больных I группы ухудшение клинико-функционального состояния наиболее коррелировало с наличием очаговой медленноволновой активности (r= -0,75), у больных II и III групп с наличием полиморфной диффузной медленноволновой активности (r= -0,64; r= -0,75), что говорит о преобладании роли общемозговых процессов в случаях вовлечения нескольких сосудистых бассейнов в течение болезни, в то время как при участии одного сосудистого бассейна тяжесть состояния больного больше зависит от активности постинсультных очагов.
4. Изучение состояния церебрального сосудистого резерва путем проведения УЗДГ, выявлено снижение его анатомического и функционального звеньев у больных, перенесших ПИИ. В случаях развития ПИИ в одном сосудистом бассейне была выявлена более высокая корреляционная зависимость между углублением клинико-функциональных нарушений и снижением коллатерального резерва мозгового кровотока (r=0,67), в то время как при развитии ПИИ в разных сосудистых бассейнах, особенно при вовлечении вертебро-базилярного бассейна, и, соответственно, стволовых структур головного мозга, более выраженная связь была выявлена между клинико-функциональным состоянием и ИВМР (r=0,82) как показателем снижения функционального звена церебрального сосудистого резерва.
5. Проведенный анализ клинико-функционального состояния больных, перенесших повторные ишемические инсульты, позволил создать «Шкалу определения степени тяжести состояния больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения» и в дальнейшем использовать для анализа связи клинико-функционального состояния и метаболических показателей. Средний балл по созданной Шкале составил в I группе (больные, у которых ПИИ развивались в одном и том же бассейне) составил 254 ± 17. Во II группе (больные, у которых было задействовано оба каротидных бассейна) - 294 ± 19, что в 1,2 раза выше показателя больных I группы. В III группе больных перенесших ИИ в каротидной и вертебро-базилярной системе тот же показатель составил 358 ± 25, что в 1,4 раза больше чем в I группе.
6. При изучении липидного обмена наблюдалось изменение плазменно-клеточных показателей по атерогенному типу, наиболее выраженное в группе больных, перенесших повторные ишемические инсульты как в каротидной так и вертебро-базилярной системах, в виде повышения уровня ОХ в 1,8 раз, ХС ЛПНП в 1,3 раза, ТГ в 1,4 раза, КА в 2,4 раза, снижения уровня ХС ЛПВП в 2,6 раза, снижение СГК в 1,2 раза, что свидетельствовало об угнетении фагоцитарной и элиминирующей активности лейкоцитов, угнетении биоэнергетических процессов. Были выявлены сильные корреляционные зависимости между показателями нарушения липидного обмена и клинико-функциональным состоянием больных, перенесших повторные ишемические инсульты.
7. При изучении содержания в крови первичных и вторичных продуктов ПОЛ У больных, перенесших ПИИ, наблюдалось признаки усиления свободнорадикального окисления липидов(ДК в 2,6 раза, МДА в 1,7 раз), напряжение и истощение антиоксидантного звена(снижение концентрации SH-групп в 1,3 раза, Глу в 1,45 раза), наиболее выраженное при развитии инсультов в каротидной и вертебро-базилярной сосудистых системах головного мозга. Изучение спонтанного и индуцированного БХЛ обследованных больных, выявило дисбаланс между оксидантной и антиоксидантной системой, когда на фоне повышения свободнорадикального окисления липидов, наблюдалось истощение антиоксидантных факторов выражавшийся Интегральным коэффициентом хемилюминисценции (I). При развитии повторных ишемических инсультов в каротидной и вертебро-базилярной системах явления оксидантного стресса были наиболее выраженными и I превышал таковой контрольной группы в 3,9 раз.
8. Применение аторвастатина в течение 2-х месяцев не только способствовало нормализации плазменно-клеточных показателей липидного обмена (содержание ОХ снизилось в 1,3 раза, ХС ЛПНП в 1,4 раза, содержание ХС ЛПВП повысилось в 1,4 раза , СГК снизился в 1,1 раза) но и улучшало клинико-функциональное состояние больных, перенесших повторные ИИ, а так же приводило к оптимизации процессов свободнорадикального окисления липидов, что выражалось в снижении показателей оксидантного звена (ДК в 1,4 раза, МДА в 1,5 раза) и усилении работы антиоксидантной системы (содержаниеSH-групп повісилось в 1,25 раз, Глу в 1,7 раз), уменьшении дисбаланса между оксидантным и антиоксидантным звеньями СРО, что выражалось в повышении I в 3,3 раза.
9. С помощью метода логистической регрессии были получены уравнения, описывающие вероятность развития повторных ишемических инсультов, которые демонстрируют разную значимость предикторов в зависимости от локализации очагов относительно сосудистых бассейнов. Полученные уравнения могут служить основой для дифференцированного подхода к разработке комплекса лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий у больных, перенесших повторные ишемические инсульты в зависимости от их локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий больным, перенесшим повторные ишемические инсульты необходимо проводить тщательное клинико-неврологическое обследование с использованием оценочных шкал (Шкала Бартела, «Шкала определения степени тяжести состояния больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения», комплексное инструментальное, биохимическое и биофизическое исследование.
2. Больным, перенесшим повторные ишемические инсульты, при изучении состояния оксидантного гомеостаза рекомендовано использовать информативный хемилюминесцентный метод изучения первичных быстропротекающих свободнорадикальных процессов с оценкой интегрального показателя кинетики индуцированной ХЛ (I), который отражает степень выраженности дисбаланса системы ОС-АОС.
3. В неврологическом стационаре больным, перенесшим повторне ишемические инсульты, в комплекс обследований целесообразно включать изучение клеточных показателей липидного обмела, которые позволят боле глубоко оценить и прогнозировать состояние больного в динамике лечения.
4. Учитывая полученные данные о патогенетической роли нарушений оксидантно-антиоксидантной систем и биоэнергетического гомеостаза, приводящие к стойкой мембранной патологии целесообразно включение в комплекс лечения больных, перенесших повторные ишемические инсульты, препаратов нейрометаболического, нейропротекторного, антиоксидантного и мембраностаболизирующего действия, липидкорригирующих препаратов (актовегин - 10% по 250 мл в/в капельно курсом 7 дней, затем по 600 мг/сут перорально в течение 1-го месяца; церраксон в дозе 1000 мг в сутки в течение 14 дней в/в капельно, за тем по 200 мг 3 раза в сутки перорально в течение 45 дней, аторвастатин в дозе 40-160 мг/сут.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агаджакова М. И. Перекисное окисление липидов в норме и патогенезе различных заболеваний / М. И. Агаджакова. Ереван: Айастан, 1988. 220с.
2. Аронов Д. М. Каскад терапевтических эффектов статинов /Д.М.Аронов // Кардиология. 2004. № 10. С. 8594.
3. Аронов Д. М. Симвастатин / Д. М. Аронов. М.: Триада-Х, 2002. 80 с.
4. Барабой В. А. Окислительно-антиоксидантный гомеостаз в норме и патологии / В. А. Барабой, Д. А. Сутковой. К.: Наукова думка, 1997. 420с.
5. Изменение содержания липидов, липопротеидов и аполипопротеинов плазмы крови при ишемическом инсульте / В. П. Бархатова, З. А. Суслина, В. Г. Ионова и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1998. № 8. С.3438.
6. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А. Н. Белова, О. Н. Щепетова. М. : Антидор, 2002. 440 с.
7. Система этапной реабилитации больных с мозговыми инсультами /А.А.Козелкин, А. В. Ревенько, С. А. Козелкина и др. // Мистецтво лікування. 2006. № 7 (33). С. 6265.
8. БолдыревА.А. Свободные радикалы в нормальном и ишемическом мозге / А. А. Болдырев, М. Л. Куклей // Нейрохимия. 1996. Вып. 3. С. 271279. 9М
9. БраунР.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям /Р.Д.Браун. М., 1999. 672 с.
10. Бритов А. Н. Профилактика нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонии / А. Н. Бритов, Л.С.Манвелор // Терапевтический архив. 1997. Т. 69, № 1. С. 3843.
11. Бурцев Е. М. Нейровизуальные и электроэнцефалографические критерии диагностики ишемических поражений головного мозга / Е. М. Бурцев, Н.ВЛямина, Н. С. Нагорный // Неврологический весник. № 12. 1998. С. 58.
12. БышевскийА.Ш. Биохимия для врача / А. Ш. Бышевский, О.А.Терсенов. Екатеринбург : Уральский рабочий, 1994. 384 с.
13. Бюль Ахим. SPSS 10 : искусство обработки информации. Diasoft / Бюль Ахим, Петер Цефель. Москва; С-Петербург; Киев, 2002. 601 с.
14. Верещагин Н. В. Борисенко Мозговое кровообращение : современные методы исследования и клиническая неврология / Н. В. Верещагин. М.: Интер-Весы, 1998. 208 с.
15. ВерещагинН.В. Клиническая ангионеврология на рубежe веков /Н.В.Верещагин // Журнал невропатологии и психиатрии. 1996. № 1. С. 1113.
16. ВиберсД.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям /Д.О.Виберс, В. Л. Фейгин, Р. Д. Браун. М. : Бином, 1999. 671 с.
17. ВиленскийБ.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение /Б.С.Виленский. СПб., 1999. 336 с.
18. Виничук С. М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения / С. М. Виничук, Т. М. Черенько. Киев : Комполис, 2003. 120 с.
19. Віничук С. М. Судинні захворювання нервової системи / С. М. Віничук. К. : Наукова думка, 1999. 250 с.
20. Владимиров Ю. А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю. А. Владимиров, А. И. Арчаков. М. : Наука, 1972. 252 с.
21. ВладимировЮ.А. Свободные радикалы и антиоксиданты /Ю.А.Владимиров // Вестник РАМН. 1998. № 7. С. 4351.
22. Внутрішні хвороби / за ред. проф. І. М. Ганджі, проф. В. М. Коваленка. К. : Здоров’я, 2002. 398 с.
23. Волошин П. В. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной патологии / П. В. Волошин, В. А. Малахов, А. Н. Завгородняя // Харьков, 2006. 92 с.
24. Волошин П. В. К истории развития неврологической науки в Украине / П. В. Волошин, В. И. Тайцлин // Український вісник психоневрології. 1996. Т. 4, вип. 2 (9). С. 3243.
25. ВолошинП.В. Клітинно-мембранна дисфункціявузловий патогенетичний механізм початкових стадій хронічних церебральних ішемій / П. В. Волошин, В. О. Малахов // Український. вісник психоневрології. 2003. Т. 11, вип. 3 (36). С. 58.
26. ВолошинП.В. Лечение сосудистых заболеваний головного мозга /П.В.Волошин, В. И. Тайцлин. М. : Медицина, 1999. 555 с.
27. Инсульт: практическое руководство для ведения больных /Г. П Ворлоу, М. С Деннис., Ж. Гейн и др. ; пер. с англ. СПб. : Политехника, 1998. 630 с.
28. Гайдар Б. В. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов диагностики / Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов, Д.Б.Свистов // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М. : Видар, 1998. С. 241249.
29. Интенсивность перикисного окисления липидов головного мозга крыс разного возраста / О. В. Галкина, Ф. Е. Путилина, Н. Д. Ещенко, Ю.А.Блюжин // Нейрохимия. 2002. Т. 19, вып.4. С. 278283.
30. Галоян А. А. Достижения нейрохимии по материалам 27 ежегодного собрания американского нейрохимического общества / А. А. Галоян // Нейрохимия. 1997. Т. 14, вып. 1. С. 112116.
31. Галявич А. С. Место статинов в терапии больных сахарным диабетом 2-го типа / А. С. Галявич // Consilium Medicum. 2005. Т. 9. P. 754757.
32. Роль статинов в терапии цереброваскулярной патологии /Ю.И.Головченко, М. А. Трещинская, В. В. Ломако и др. // Международный неврологический журнал. 2007. № 5 (15). С. 1420.
33. ГоттоА.М. Развитие концепции дислипидемии, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний / А. М. Готто // РМЖ. 2006. Т. 14,№ 7. С. 1823;
34. Грацианский Н. А. Аторвастатин. Что показали результаты испытаний при невысоком исходном холестерине липопротеинов низкой плотности /Н.А. Грацианский // Consilium Medicum. 2007. Т. 1, № 2. С. 1828.
35. Грацианский Н. А. Уроки церивастатина и результаты исследования "Защита Сердца". // Consilium Medicum. 2002. Т. 4, № 3. C. 139143.
36. ГригороваИ.А. Острый церебральный ишемический инсульт и плазменно клеточные показатели липидного обмена / И. А. Григорова // Український вісник психоневрології. 1996. Т. 4, вып. 2 (9). С. 276280.
37. Григорова І. А. Стан оксидантноантиоксидантної системи у хворих на гострий ішемічний інсульт / І. А. Григорова // Укрїнський радіологічний журнал. 1997. Т. 5. С. 178180.
38. Пат. № 68236 А Україна, 7 G 01 N 33/00. Спосіб оцінки перебігу ішемічного інсульту / Григорова І. А., Черних Є. В., Дубівська С.С., Шевченко Є. Т., Дубинська О. І.; заявник та патентовласник ХДМУ. № 20031110637; заявл. 25.11.2003; опубл. 15.07.2004, Бюл. № 7.
39. Пат. № 71780 А Україна, 7А 61В 10/00. Cпосіб визначення ступеню важкості стану хворих, що перенесли гострі порушення мозкового кровообігу інсульту / Григорова І. А., Дубинська О. І., Гелетка О. О. ; заявник та патентовласник ХДМУ. № 20031211954; заявл. 15.12.2004 ; опубл. 15.07.2004, Бюл. № 7
40. Пат. № 68234 А Україна, 7 А 61 К 31/00, А 61 К 47/00. Спосіб лікування ішемічного інсульту / Григорова І. А, Черних Є. В., Дубівська С. С., Шевченко Є. Т., Дубинська О. І.; заявник та патентовласник ХДМУ. № 20031110635; заявл. 25.11.2003; опубл. 15.07.2004, Бюл. № 7.
41. ГрицайН.М. Вільнорадикальні процеси, системна та регіонарна гемодинаміка у хворих з порушенням мозкового кровообігу / Н. М. Грицай. // Український вісник психоневрології. 1996. Т. 4, вип 3 (10). С. 116117.
42. ГрицайН.Н. Роль сосудистой стенки в регуляции перекисного окисления липидов, физиологической антиоксидантной системы и микроциркуляторного гемостаза у больных с ишемической болезнью мозга / Н. Н. Грицай, В. П. Мищенко, Е. В. Мищенко // Експериментальна і клінічна медицина. 2003. № 1. С. 4749.
43. Гусев Е. И. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии: руководство для врачей / Е. И. Гусев. М. : Медицина, 2000. 250 с.
44. ГусевЕ.И. Лечение и профилактика ишемического инсульта достижения и перспективы / Е. И. Гусев, М. Ю. Мартынов, П. Р. Камчатнов // Неотложные состояния в неврологии : сб. науч. трудов. Орел ; Москва, 2002. С. 1321.
45. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. М.: Медицина, 2001. 327 с.
46. ГусевЕ.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. Вторичная нейропротекция / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. № 6. С. 317.
47. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы) / Е. И. Гусев, Е. И. Скворцова, Н. С. Чекнева и др. М. : Медицина, 1997. 240 с.
48. Доборджгинидзе Л. М. Статины: достижения и новые перспективы. /Л.М. Доборджгинидзе, Н. А. Грацианский // Российский медицинский журнал. 2001. Т. 9, № 18. С. 1316.
49. Доборджгинидзе Л. М. Статины: достижения и новые перспективы. /Л.М. Доборджгинидзе, Н. А. Грацианский // Российский медицинский журнал. 2001. Т. 9, № 18. С. 1316. ст.9 8
50. Зайчик А. Т. Основы патохимии / А. Т. Зайчик, А. П. Чурилов. СПб., 2001. 270 с.
51. Западнюк Б. В. Особливості клінічного перебігу повторних ішемічних інсультів / Б. В. Западнюк, О. О. Копчак // Інсульт та судинно-мозкові захворювання : матеріали Першого Національного конгресу, 1416 вересня 2006 р. К., 2006. С.62
52. КалашниковВ.І. Стан мозкової гемодінамики та цереброваскулярної реактивності у хворих на хронічні порушення мозкового кровообігу: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.15 Нервові хвороби / В. І. Калашников. Х., 2001. 20с.
53. Пути оптимизации, повышения эффективности борьбы с мозговыми инсультами его последствиями: сборник научных статей посвященный десятилетию Гомельского медицинского института / Ю. С. Карнацевич, А.Е. Семак, А. В. Борисов, И. А. Петрович, 2000. 272 с.
54. КарповЮ.А. Профилактика инсульта новая область применения статинов / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин // РМЖ. 2002. № 1. С. 1620.
55. КлимовА.Н. Липопротеиды плазмы крови. Липиды. Структура, биосинтез, превращение и функции / А. Н. Климов // М. : Медицина, 1997. С. 5780.
56. КозелкинА.А. Современные аспекты нейрореабилитации больных после мозгового инсульта / А. А. Козелкин, А. В. Ревенько, С. А. Козелкина // Практична ангіологія. 2007. № 3 (08). С. 1924.
57. Диагностика, лечение и профилактика мозговых инсультов: методическое пособие для врачей-неврологов / А. А. Козелкин, В. И. Дарий, Л. А. Шевченко и др. Запорожье : Керамист, 2006. 152 с
58. КозёлкинА.А. Диагностическая ценность параметров компьютерной электроенцефалографии в оценке тяжести течения и исхода острого периода мозгового ишемического супратенториального инсульта / А. А. Козёлкин, Д.А. Кузнецов // Український вісник психоневрології. 2002. Т. 10, вип. 1 (30). С. 5254.
59. КонторщиковаК.Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии: учебное пособие / К. Н. Конторщикова. Н. Новгород, 2000. 24с.
60. КузнецоваС.М. Этиопатогенез инсульта. Клинические варианты /С.М.Кузнецова // Доктор. 2003. № 3. С. 1316.
61. Кузнецов В. В. Статины в системе реабилитации больных, перенесших атеротромботический ишемический инсульт / В. В. Кузнецов // Врачебное дело. 2006. № 56 (1087). С. 3135.
62. Кузьменко А. И. Свободнорадикальное окисление липидов сыворотки крови людей в зависимости от содержания в ней витамина Е /А.И.Кузьменко, Е. П. Клименко, Г. В. Донченко // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1997. Т. 124, № 9. С. 298301.
63. КухтевичИ.И. Церебральный атеросклероз. Эволюция взглядов, терапевтические выводы / И. И. Кухтевич. М.: Медицина, 1998. 184 c.
64. Лабораторные методики для изучения состояния антиоксидантной системы организма и уровня перекисного окисления липидов: методические рекомендации для докторантов, аспирантов, магистров, исполнителей НИР / сост. Н. Г. Щербань, Т. В. Горбач, Н. Р. Гусева и др. Харьков : ХГМУ, 2004. 36 с.
65. ЛелюкВ.Г. Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахеацефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. К.: Укрмед, 2001. Вып. 2. 180 с.
66. ЛелюкС.Э. Состояние цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы: дис. канд. мед. наук : 14.01.15 / С. Э. Лелюк. М., 1996. 278 с.
67. Мачерет Е. Л. Ницерголин в лечении цереброваскулярной патологии /Е.Л. Мачерет // Новые медицинские технологии. 2002. № 4. С. 2628.
68. МихайловА.Н. Руководство по медицинской визуализации: монография. М.: Высшая школа, 1996. 506 с.
69. Мищенко В. Н. Особенности клинических проявлений заболевания в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта /В.Н.Мищенко.// Український вісник психоневрології. 2002. Т. 10, вип. 1 (30). С. 6062.
70. МищенкоТ.С. Анализ распространенности, заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний в Украине / Т. С. Мищенко // Судинні захворювання головного мозку. 2007. № 3. С. 24.
71. МищенкоТ.С. Вторичная профилактика ишемического мозгового инсульта / Т. С. Мищенко // Український медичний часопис. 2001. № 5 (25), IX-X. С. 918.
72. МищенкоТ.С. Неиспользованные возможности профилактики мозгового инсульта / Т. С. Мищенко // Практична ангіологія. 2007. № 5. С. 2831.
73. Міщенко Т. С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні / Т. С. Міщенко // Судинні захворювання головного мозку. 2006. № 1. С.37.
74. Міщенко Т. С. Аналіз розповсюдженості, захворюваності та смертності від цереброваскулярних захворювань в Україні / Т. С. Міщенко, Є.В.Лекомцева // Інсульт та судинно-мозкові захворювання: матеріали Першого Національного конгрессу, 1416 вересня 2006 р. К., 2006. С. 13 -14.
75. Морозова О.Г. Головные боли при хронических нарушениях мозгового кровообращения и способы их терапевтической коррекции // Врачебная практика, 2001, № 1, с. 15-20.
76. Морозова О.Г. Коррекция вегетативных и тревожных нарушений в практике врача-интерниста Морозова О.Г., Киреев И.В. «Новости медицины и фармации»Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер) / Медицина сегодня
77. Морозова О.Г. Связь головной боли и когнитивных расстройств у пациентов с хронической ишемией на фоне артериальной гипертензии Морозова О.Г. Ярошевский А.А. .Матерыали науково-практичної конференції з міжнародною участю Сучасні