Шелковников Аркадий Вениаминович. Социально-экономические и организационно-правовые аспекты оказания медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования

brief description

Шелковников Аркадий Вениаминович. Социально-экономические и организационно-правовые аспекты оказания медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования. - Москва, 2005. РГБ ОД,

Содержание к диссертации

Введение
ГЛАВА 1История развития и современное состояние добровольного медицинского страхования (Обзор литературы)8
1.1. Развитие добровольного медицинского страхования в зарубежных странах 8
1.2. Особенности развития медицинского страхования вРоссии 16
ГЛАВА 2 Описание базы, методов и методики исследования. 37
ГЛАВА 3Анализ состава пациентов и объема лечебно-диагностической помощи, оказанной в стационаре по договорам добровольного медицинского стра хования47
ГЛАВА 4Результаты социологического опроса пациентов, лечившихся в стационаре по договорам дмс, о степени их удовлетворенности качеством лечения и ухода80
ГЛАВА 5Медико- экономическая оценка случаев стационарного лечения и основные направления совершенствования оказания стационарной помощи по договорам добровольного медицинского страхования110
5.1. Результаты экономического анализа случаев стационарного лечения больных по договорам ДМС 110
5.2. Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения пациентов по договорам ДМС 123
5.3. Основные направления совершенствования оказания стационарной медицинской помощи по договорам ДМС . 132
Выводы. 139
Практические предложения. 143
Список литературы

Введение к работе

Актуальностьтемы исследования.Система добровольного
медицинского страхования в нашей стране начала формироваться в начале 90-х годов прошлого века после введения в действие Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Уже к концу XX века доля добровольного медицинского страхования в объемах страховых премий по медицинскому страхованию составила 20,5%, а обязательного медицинского страхования соответственно - 79,5%(Линькова И.В., Габуева Л.А.,2001).
В современных условиях по уровню привлекаемых ресурсов, добровольное медицинское страхование является третьим.. дополнительным источником финансирования отечественного здравоохранения после соплатежей населения и платных медицинских услуг (Грищенко Н.Б.,2002).
Необходимо отметить чрезвычайно важную роль ДМС в
финансировании промышленной медицины и первичной медико-социальной помощи населению (Охотников С.В.,2002; Антонов А.Б., Кузнецов П.П.,2003; Букин В.Е.,2003; Ануфриев С.А.,2003; Мельников Ю.Д., Порядин С.Н.,2003). С одной стороны, наличие налоговых льгот обуславливает привлекательность добровольного медицинского страхования и для страхователей, и для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ДМС. С другой стороны, застрахованные граждане освобождаются от проблем поиска лечебно-профилактических учреждений и высококвалифицированных специалистов для получения тех или иных медицинских услуг, а также от оплаты медицинской помощи за счет собственных средств (Буевская А.А., Лебедев А.А.,2003).
Вместе с тем, до настоящего времени добровольное медицинское страхование не получило широкого распространения даже в регионах с наиболее благоприятными условиями для его развития, что обусловлено целым рядом объективных причин. Прежде всего, необходимо отметить отсутствие четкой границы между государственными гарантиями предоставления
бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета и средств обязательного медицинского страхования и дополнительными перечнями медицинских услуг, оказываемых за счет средств ДМС и личных средств граждан (Шейман И.М.,2000). Росту спроса на услуги добровольного медицинского страхования, особенно среди физических лиц, не способствует и отсутствие продуманной маркетинговой политики (Изосимова О.Н.,2000). Внимание экономистов и организаторов здравоохранения в последние годы сосредоточено на проблемах обязательного медицинского страхования, вопросах реформирования его инфраструктуры и совершенствования
механизмов его реализации. Практически отсутствуют комплексные исследования, посвященные обобщению положительного опыта организации добровольного медицинского страхования в различных регионах, изучению проблем оказания медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования и эффективного взаимодействия страховых медицинских организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование коллективов предприятий и физических лиц, с медицинскими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь застрахованному по ДМС контингенту.
Целью исследованияявляется комплексный анализ организации оказания медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования в крупном многопрофильном стационаре и разработка научно обоснованных рекомендаций по ее совершенствованию.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности организации добровольного медицинского страхования в зарубежных странах и в различных регионах России.
2. Проанализировать состав пациентов, госпитализированных по договорам добровольного медицинского страхования, и объем оказанной им лечебно-диагностической помощи.
3. Провести анкетирование пациентов, лечившихся по добровольному медицинскому страхованию в крупной многопрофильной больнице, с
целью изучения степени их удовлетворенности качеством лечения и ухода,
4. Проанализировать методику оплаты медицинских услуг, предоставляемых по договорам ДМС.
5. Провести экспертную оценку случаев лечения больны): в стационаре по договорам ДМС.
6. Сформулировать и научно обосновать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи по договорам ДМС в лечебно-профилактических учреждениях стационарного типа.
Научная новизна исследованиязаключается в том, что в работе впервые обобщен опыт зарубежных стран и России по организации добровольного медицинского страхования, проанализирована нормативно-правовая база добровольного медицинского страхования „в нашей стране, изучена инфраструктура ДМС в Санкт-Петербурге. Проведен комплексный анализ демографического и нозологического состава пациентов, госпитализированныхвтечение года в крупную многопрофильную больницу по договорам добровольного медицинского страхования, изучены пути их поступления, объем и стоимость оказанных им услуг. Разработана методика оценки качества медицинской помощи, оказываемой стационарными учреждениями пациентам, лечившимся по договорам ДМС, включающая экспертизу случаев стационарного лечения и социологический опрос пациентов по специально составленной программе.
Научно-практическая значимость работысостоит в том, что результаты изучения нозологического состава пациентов, госпитализированных в экстренном и плановом порядке по договорам добровольного медицинского страхования, путей их поступления в стационар, частоты и кратности выполнения тех или иных медицинских услуг, используются в городских стационарных медицинских учреждениях и коммерческих медицинских
организациях при планировании медицинской помощи, оказываемой по программам добровольного медицинского страхования. Разработанная комплексная методика экспертной оценки случаев стационарного лечения пациентов, госпитализированных по договорам ДМС, используется в работе заведующих отделениями и заместителей главных врачей по лечебной и клинико-экспертной работе городских медицинских учреждений
стационарного типа и в работе экспертов страховых медицинских организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование. Методика социологического опроса применяется в городских больницах для повышения качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам по добровольному медицинскому страхованию. Данные. исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий на: кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. ИЛ.Павлова и в учебном процессе АНО «Институт реформ здравоохранения».
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
Республиканской научно - практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (Москва, 2002);
научно - практической конференции «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург,2003);
научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения З.д.н. РСФСР, доктора медицинских наук,, профессора СЯ.Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003);
втором съезде главных врачей лечебно - профилактических учреждений и учреждений государственного санэпиднадзора Северо -Запада (Санкт- Петербург, 2003);
- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация
здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург,2001,2004 гг.).
Основные положения,выносимые на защиту.
1. Анализ медико-демографического состава пациентов, госпитализированных в крупный многопрофильный стационар по договорам ДМС, и объема оказанной им лечебно - диагностической помощи.
2. Методика экспертной оценки случаев стационарного лечения по договорам добровольного медицинского страхования.
3. Методика проведения социологического опроса пациентов, госпитализированных по добровольному медицинскому страхованию.

Особенности развития медицинского страхования вРоссии

Зарождение страховой медицины в России началось в XIX веке с формирования на крупных предприятиях первых касс взаимопомощи, средства которых формировались за счет самих рабочих, без участия работодателей. Одним из первых страховых товариществ в России стало созданное в 1827 г. в Санкт-Петербурге страховое товарищество, занимавшееся страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев. В 1859 г. в Риге было организовано первое общество взаимопомощи приказчиков, а в 1865 г. в Санкт- Петербурге - вспомогательная касса наборщиков (Прыгова Н.М., Литвинова Н.Н , 1993).Таким образом, как и в большинстве зарубежных стран, добровольное социальное страхование предшествовало появлению обязательного страхования. Первым законодательным актом, вводившим элементы обязательного страхования в России, стал Закон 1861 г., в соответствии с которым при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах -вспомогательные кассы. Участниками вспомогательных касс были рабочие, которые уплачивали взносы в пределах 2 - 3 % заработной платы. Размер выдаваемого пособия варьировал от 1/6 до % заработка. В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц и утвержден норматив обеспечения рабочих больничными койками -1 койка на 100 рабочих.
Особое значение в становлении обязательного социального страхования имеет принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горно-заводской промышленности». Согласно данному закону работодатель нес ответственность за ущерб, причиненный здоровью работника при несчастных случаях на производстве. Однако данный закон не предусматривал выплаты пособий при других видах временной и стойкой утраты трудоспособности. (Решетников А.В., 1998).
Важнейшим этапом развития социального страхования в России стал принятый Государственной Думой 23.06.1912 г. Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев (Еськов Г.С. ,1998). После принятия закона был утвержден Совет по делам страхования, в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования, а во многих регионах на заводах и фабриках стали создаваться больничные кассы (Бажан Т.А.,1991; Миняев В.А. и соавт., 1993; Решетников А.В., 1998). Участникам больничных касс оказывалась первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, проводилось амбулаторное лечение, родовспоможение и больничное лечение с полным содержанием больного.
Однако Закон имел и негативные стороны, касающиеся некоторых ограничений его действия, в том числе и профессиональных: из числа рабочих, подлежащих страхованию, исключались рабо.чие сельского хозяйства и строительства, прислуга, торговые служащие, служащие и рабочие железных дорог. Ограничения касались и предприятий с небольшой численностью работающих. Страхованию не подлежали рабочие предприятий, имеющих менее 20 рабочих мест при наличии механизмов и менее 30 рабочих мест при их отсутствии. Кроме того, страхованием не были охвачены рабочие государственных (казенных) предприятий.
После Октябрьской революции началась активная деятельность по реформированию социального страхования. Декларацией Народного комиссара труда от 30.10.1917 г. больничным кассам были переданы все лечебные учреждения предприятий. Функции и обязанности больничных касс были определены Декретом ВЦИК РСФСР от 22.12.1917 г. «О страховании на случай болезни». Дальнейшее развитие страховой медицины в России было остановлено Декретом от 19.02.1919 г. «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения».
В условиях новой экономической политики Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины и 15 ноября 1921 г. издается Декрет « О социальном страховании лиц, занятых надомным трудом» (Решетников А.В., 1998).
Ключевым направлением реформирования отечественного здравоохранения в 90-е годы XX века стало внедрение принципов медицинского страхования, что позволило в сложных социально-экономических условиях, в условиях перехода экономики страны на рыночные отношения сохранить систему здравоохранения, ее кадровый потенциал и ресурсное обеспечение отрасли (Индейкин Е.Н. и соавт.,1992; Кричагин В.И. и соавт.,1992; Кашин В.И. и соавт.,1993; Денисов И.Н.,1996; Царегородцев А.Д., 1996; Семенов В.Ю., 2000).
Необходимо отметить, что 1993 — 1996 годы стали периодом становления обязательного медицинского страхования. Именно в эти годы сложились территориальные модели ОМС в субъектах Российской Федерации (Кафизов И.Н.,1995).
В организационном плане все многообразие моделей обязательного медицинского страхования можно свести к двум вариантам, включающим: модель, в которой роль страховщика выполняют страховые медицинские организации; модель, в которой эту роль выполняют филиалы территориальных фондов ОМС ( Брянцев Г.И., 2000).

Результаты экономического анализа случаев стационарного лечения больных по договорам ДМС

Результаты исследования показали, что, несмотря на наличие большого числа страховых компаний, осуществляющих добровольное медицинское страхование в Санкт-Петербурге, говорить о широком распространении данного вида личного страхования пока не приходится. Доля пациентов, госпитализированных в базовый стационар по договорам ДМС, составила в 2001 г. всего лишь 2,2% от общего числа лечившихся в стационаре. Поэтому в задачи исследования входило проведение экономического анализа стоимостных показателей лечения пациентов по договорам ДМС (в т.ч. средней стоимости койко-дня и стоимости пролеченного больного при различных заболеваниях).
Изучение методики формирования тарифов по оплате медицинских и сервисных услуг по ДМС свидетельствует о существенных ее отличиях от методики формирования тарифов по оплате случаев стационарного лечения по обязательному медицинскому страхованию.
В период проведения сбора статистического материала в стационарах Санкт-Петербурга, функционирующих в системе ОМС, оплата случаев стационарного лечения осуществлялась по средней стоимости за пролеченного больного с учетом профиля койки: S = Sk х D (5.1) где S — стоимость лечения больного Sk - стоимость койко-дня (единая для всех профилей коек в данном стационаре) D - нормативная длительность пребывания больного «а койке данного профиля (единая для одинакового профиля коек во всех больницах города, устанавливается и корректируется Генеральным тарифным соглашением)
Данный способ оплаты стимулирует к максимально возможному сокращению сроков стационарного лечения, т.к. в случае их превышения по отношению к нормативной длительности пребывания больного на койке больница несет существенные потери. Во-первых, в связи с тем, что установленные тарифы по оплате стационарного лечения в системе ДМС предусматривают оплату ограниченного числа койко-дней с учетом профиля койки ив течение дополнительных дней стационарного лечения по сути пациент содержится за счет самого стационара. Во-вторых, длительные сроки лечения больных способствуют существенному сокращению случаев госпитализации, оплата которых производится по описанной ранее методике.
Сдерживающим механизмом, не позволяющим сокращать сроки лечения в стационаре в ущерб качеству, является система штрафных санкций, предъявляемых к стационарным учреждениям страховыми медицинскими организациями. Штрафные санкции применяются при повторной госпитализации, преждевременной выписке, повлекшей за собой последующее длительное стационарное лечение, невыполнение необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий в период стационарного лечения и т.д.
Вместе с тем, провести сплошную экспертизу более чем 700 тыс. случаев стационарного лечения больных по обязательному медицинскому страхованию в таком крупном городе как Санкт-Петербург не представляется возможным, и в последние годы отмечается значительное увеличение случаев кратковременной госпитализации пациентов, а средняя длительность госпитализации больного в системе ОМС сократилась.с 12,6 дней в 1998 г. до 10,6 дней в 2002 г.
Стоимость стационарного лечения по договорам добровольного медицинского страхования зависит от целого ряда факторов, в том числе: фактической длительности пребывания пациента в стационаре (числа проведенных больным койко-дней); уровня сервиса (числа коек в палате, характеристики санитарного блока, оснащенности палаты бытовыми приборами и техникой и др.); вида и кратности выполнения дорогостоящих исследований сверх установленного минимума; вида и кратности выполнения физиотерапевтических методов лечения, лечебной физкультуры и других лечебных манипуляций; проведения дополнительных консультаций врачсл-специалистов с учетом уровня их квалификации; вида оперативного вмешательства; дополнительного медицинского обеспечения в случае необходимости использования дорогостоящих лекарственных препаратов.
В связи с этим, вполне возможно формирование мотиваций у врачей, курирующих пациентов, госпитализированных по ДМС, к увеличению сроков лечения больных и пострадавших, а также к назначению необоснованных консультаций, дорогостоящих видов лечения и обследования. В этом случае не только увеличиваются расходы страховых компаний на оплату случаев стационарного лечения по ДМС. Увеличение длительности пребывания больного на койке обуславливает снижение доступности стационарного лечения для других пациентов.

Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения пациентов по договорам ДМС