Клинические и лабораторные факторы, определяющие приверженность к лечению сердечно-сосудистых заболеваний и возможность оптимизации длительной терапии Булаева Юлия Викторовна

brief description

Булаева Юлия Викторовна. Клинические и лабораторные факторы, определяющие приверженность к лечению сердечно-сосудистых заболеваний и возможность оптимизации длительной терапии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Булаева Юлия Викторовна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019

Клинические и лабораторные факторы, определяющие приверженность к лечению сердечно-сосудистых заболеваний и возможность оптимизации длительной терапии Булаева Юлия Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

кандидат наук Булаева Юлия Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.1. Актуальные эпидемиологические данные по заболеваниям системы кровообращения

1.2. Причины невыполнения врачебных

рекомендаций

1.3. Приверженность терапии в малых и крупных городах,

сельской местности

1.4. Показатели метаболического синдрома и приверженность к 26 терапии

1.5. Способы оценки приверженности к лечению

1.6. Способы повышения приверженности к лечению

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Проспективное исследование приверженности длительной лекарственной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями районной больницы малого города и клинической больницы областного центра

2.2. Проспективное исследование приверженности к лечению пациентов с перенесенным инфарктом миокарда: влияние наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа на приверженность терапии

2.3. Рандомизированное открытое клиническое исследование влияния информационного видеоролика про лечение атеросклероза на приверженность к терапии

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ МАЛОГО ГОРОДА 47 И БОЛЬНИЦЫ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТР

3.1. Клинико-демографическая характеристика исследованных групп пациентов

3.2. Приверженность терапии через 6 и 12 месяцев после выписки

из стационара

3.3. Клинические факторы и продолжение терапии через 6 и 12 52 месяцев после выписки

3.4. Лабораторно-инструментальные показатели и продолжение 53 терапии через 6 и 2 месяцев

3.5. Социально-демографические факторы и продолжение терапии 54 ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ ФАКТОРОВ, СВЯЗАННЫХ

С ВЗАИМООТНОШЕНИЕМ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА, НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ ЧЕРЕЗ 6 И 12 МЕСЯЦЕВ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРОВ МАЛОГО ГОРОДА И ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА

4.1. Мнение пациентов о теоретически правильном режиме

терапии и приверженность через 6 и 12 месяцев

4.2. Причины прерывания терапии пациентами малого города и областного центра

4.3. Приверженность к длительному лечению по данным анкеты,

заполняемой пациентами в стационаре

ГЛАВА 5. МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ, СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И ЛИЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТА И

ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ЧЕРЕЗ 6 И 12 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРОВ МАЛОГО

ГОРОДА И ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА

5.1. Взаимосвязь изучаемых характеристик и приверженность терапии через 6 месяцев после выписки из стационара

5.2. Взаимосвязь изучаемых характеристик и приверженность терапии через 12 месяцев после выписки из стационара

5.3. Взаимосвязь изучаемых характеристик и приверженность терапии через 6 месяцев после выписки из стационара (коэффициент Kmskal-WaШs)

5.4. Взаимосвязь изучаемых характеристик и приверженность терапии через 12 месяцев после выписки из стационара (коэффициент Kmskal-WaШs)

5.5. Изученные показатели, ассоциированные с приверженностью лекарственной терапии через 6 и 12 месяцев после выписки пациентов обоих стационаров (трехпольные таблицы)

5.6. Пошаговая логистическая регрессия и приверженность к терапии пациентов районной больницы малого города и клинической больницы медицинского университета через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара

ГЛАВА 6. ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА: ВЛИЯНИЕ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

6.1. Клинико-демографическая характеристика исследуемых групп пациентов

6.2. Лабораторные характеристики исследуемых групп пациентов

6.3. Приверженность к терапии через 6 после выписки из стационара

6.4. Изучаемые характеристики и «конечные точки»

6.5. Взаимосвязи между полученными показателями через

месяцев после выписки и «конечными точкам

6.6. Приверженность к терапии (многофакторный анализ)

ГЛАВА 7 РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ОТКРЫТОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ

ИНФОРМАЦИОННОГО ВИДЕОРОЛИКА ПРО ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

7.1. Клинико-демографическая характеристика участников

7.2. Приверженность к терапии изученных пациентов

7.3. Динамика липидограммы изученных пациентов

7.4. Ассоциации между выполненным вмешательством и 100 «конечными точками»

7.5. Влияние лечащего интуиции врача на приверженность к 101 терапии

7.6. Влияние вмешательства на «конечные точки»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ПРИЛОЖЕНИЯ

bibliography

Актуальные эпидемиологические данные по заболеваниям системы кровообращения
ССЗ являются в настоящее время основной причиной смертности в Российской Федерации, всего в 2018 году от заболевания системы кровообращения умерли 1 817 710 граждан России, в частности ишемическая болезнь сердца привела к 442 635 смертям [31]. Важной причиной высокой сердечно-сосудистой смертности является проблема несоблюдения врачебных рекомендаций [1, 3, 11, 18, 31, 36, 46, 64, 80, 85, 90, 92, 96, 94, 108, 124, 129, 138-141, 195, 199].
Несмотря на отмечающуюся тенденцию постепенного снижения показателя смертности от ССЗ среди пациентов Европы, в России показать смертности сохраняется высоким [2, 11, 18, 31, 80, 92, 96, 183]. По данным Федеральной службы Государственной статистики в 2018г в структуре общей смертности ССЗ составляют 47,1%. В структура сердечно-сосудистой смертности на первом месте ИБС 53,2%. Исходя из приведенных данных возникает понимание актуальности проблемы, с которой сталкиваются как пациенты, так и система здравоохранения в целом.
Около 50% всех назначений не выполняются пациентами так, как это рекомендовано врачом [1, 2, 3, 5, 8, 10, 16, 17, 35, 40, 43, 45, 55, 63, 64, 78, 92, 185, 179, 171, 164, 191-196 ] и 15% продолжают терапию до 1 года [199]. Лишь 50% пациентов после перенесенного ИМ через принимает статины, бета-адреноблокатор и антигипертензивную терапию [1, 18, 37, 65, 88, 89, 94, 97, 104, 108, 114, 139, 146, 171, 174, 196, 199].
Мета-анализ Naderi S.H. [171] охватывал порядка 20 наблюдательных клинических исследований, около 376 тысяч пациентов, по его результатам невысокая приверженность длительной терапии по множественным классам лекарств составила 43%, согласно результатам аптечного пополнения. Многократно показано, что высокая приверженность в отношении постоянного приема гиполипидемических препаратов класса статинов у пациентов с ИБС, высоким кардиоваскулярным риском СС осложнений, играет важную роль в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений [7, 18, 26, 39, 62, 63, 92, 96, 97, 99-102, 129, 134, 155, 168, 175, 177, 180-184, 196, 199]. И наоборот, недостаточная приверженность в отношении приема статинов ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистой госпитализации (HR 2.18, 95% CI: 2.02-2.35) и смертности от всех причин (HR = 1.75, CI: 1.66 - 1.84) [1, 2, 8, 10, 16, 17, 35, 40, 43, 45, 55, 57, 63, 64, 78, 92, 156-159, 174, 185, 171, 179, 164, 193, 199].
Недостаточная приверженность кардиоваскулярной терапии лиц высокого риска и больных ССЗ к лечению ассоциирована с частым возникновением обострений, повторным госпитализациям, вызовам скорой медицинской помощи, что значительно увеличивает финансовую нагрузку на систему здравоохранения в целом, а в отдаленной перспективе приводит к дополнительным материальным затратам самого пациента [1, 2, 7, 11, 22, 18, 14, 17, 31, 50, 66, 92, 96, 98, 113, 122, 128, 141, 149, 152, 158, 162, 165].
Успехи по лечению артериальной АГ до сих пор довольно скромны — по мировым оценкам, более 1 миллиарда пациентов с АГ в настоящее время живет на нашей планете [2, 5, 23, 26, 27, 30, 56, 67, 85, 90, 94, 123, 125, 133, 135, 138, 141, 150, 161,199]. Причинами считаются частое бессимптомное течение и недостаточная приверженность к лечению [2, 5, 67, 29, 123, 125, 165, 169, 173, 178]. Отдельно стоит проблема невыполнения немедикаментозных рекомендации [15, 16, 87, 108]
Суммарный экономический ущерб от гиперхолестеринемии в 2016 году в Российской Федерации составил 1 триллион 295 миллион рублей. [122] Ежегодные потери бюджета России из-за недостаточной приверженности пациентов рекомендованной терапии оцениваются в 13 млрд. рублей, и ассоциировано с возникновением 50-70% обострений заболевания в течение первого года после выписки из стационара [2, 7, 11, 18, 14, 17, 92, 66, 122]. Таким образом, очень актуальным направлением современной кардиологии следует считать изучение факторов, оказывающих влияние на комплаентность длительной кардиоваскулярной терапии, разработка доступных способов оптимизации выполнения врачебных рекомендаций.
Социально-демографические факторы и продолжение терапии
Были выявлены гендерные различия у пациентов малого города: через 6 месяцев продолжили прием рекомендованных препаратов 22 (64%) мужчин и 24 (46%) женщин (р 0,09), а через 12 месяцев 14(50%) мужчин и 12 (27%) женщин (р 0,05). В областном центре через 6 месяцев после выписки из стационара: мужчины (20(91%)) принимали назначенные препараты постоянно (р 0,05), а женщины (6(100%)) считали наиболее подходящей курсовую терапию (р 0,05).
Из числа классических социально-демографических факторов с продолжением лечения среди пациентов обеих групп взаимосвязано наличие высшего образования (продолжили терапию 10(58%) пациентов клинической больницы медицинского университета (р 0,05) и 12(67%) пациентов районной больницы (р 0,09), наличие дохода ниже среднего (по оценке самих пациентов) (продолжили через 6 месяцев после выписки 18(70%) пациентов Саратова (р 0,05), и 22(58%) пациентов малого города ( p 0.09)), и профессия умственного труда (продолжили 18(75%) пациентов областного центра (р 0,05).
При выполнении контрольных телефонных звонков был получен невысокий отклик, через 6 месяцев удалось связаться с 70% пациентов из числа включенных областного центра и с 80% пациентов малого города, через 12 месяцев доступных контакту с 70% пациентов обоих стационаров.
Приверженность пациентов малого города через 12 месяцев после выписки из стационара равна 36%, оно достоверно ниже, чем комплаеность респондентов областного центра (показатель продолжения выполнения врачебных рекомендаций и через 6, и через 12 месяцев около 50%).
Продолжают терапии через 12 месяцев те пациенты, что следовали рекомендациям через 6 месяцев.
Факторы, ассоциированные в приверженностью респондентов терапии обоих стационаров схожи. В процессе анализа клинических, лабораторно инструментальных и социо-демографических показателей никаких неожиданных факторов нами выявлено не было: перенесенные сосудистые катастрофы: перенесенные ИМ и ОНМК- традиционно повышают приверженность всех пациентов к постоянной терапии [1, 3, 5, 11, 15, 18, 46, 65-67, 92, 128 ]. Осознание проблемы болезни и необходимости лечения напрямую связано с вероятностью последующей длительной терапии [46, 65 67, 92, 128 ]. Среди пациентов районной больницы малого города с продолжением терапии ассоциированы: мужской пол, наличие сахарного диабета 2 типа, ожирение, показатель гипергликемии натощак 6,1-7ммоль/л ( через 6 месяцев) и гипергликемия натощак 7ммоль/л. ( как через 6, так через 12 месяцев) Среди пациентов областного центра с продолжением терапии ассоциированы: наличие стенокардии напряжения, профессии умственного труда. С прекращением терапии на амбулаторном этапе выявлены взаимосвязи с наличием ГЛЖ, исходной гипергликемии натощак 7ммоль/л, гипертриглицеридемия, что наводит на мысль на исходную невысокую приверженность пациентов.