Анализ результатов мини-гастрошунтирования в лечении морбидного ожирения и метаболического синдрома Межунц Арут Ваграмович

brief description

Межунц Арут Ваграмович. Анализ результатов мини-гастрошунтирования в лечении морбидного ожирения и метаболического синдрома: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Межунц Арут Ваграмович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 148 с.
Анализ результатов мини-гастрошунтирования в лечении морбидного ожирения и метаболического синдрома Межунц Арут Ваграмович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Межунц Арут Ваграмович
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОЖИРЕНИЕ. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Определение понятия ожирение. Классификация степеней ожирения

1.2. Эпидемиология ожирения

1.3 Гормональные механизмы, влияющие на развитие и исходы лечения ожирения

1.4. Основные этапы разработки шунтирующих операций

1.5. Мини-гастрошунтирование

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика объекта исследования

2.2. Хирургическая техника мини-гастрошунтирования

2.3. Клинико-лабораторные методы исследования

2.4. Общие принципы отбора, обследования и ведения больных

2.5. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МИНИ-

ГАСТРОШУНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

3.1. Оценка эффективности мини-гастрошунтирования (МГШ) в лечении морбидного ожирения и нарушений углеводного обмена

3.1.1. Характеристика исходных данных

3.1.2. Характеристика данных, полученная в различные сроки наблюдений

3.2. Оценка эффективности модифицированного метода мини-гастрошунтирования (М-МГШ) в лечении морбидного ожирения и нарушений углеводного обмена

3.2.1. Характеристика исходных данных

3.2.2. Характеристика данных, полученная в различные сроки наблюдений

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МОДИФИЦИРОВАННОГО МЕТОДА МИНИ-ГАСТРОШУНТИРОВАНИЯ (М-МГШ) И КЛАССИЧЕСКОГО МИНИ-ГАСТРОШУНТИРОВАНИЯ (МГШ) В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ

4.1. Сравнение показателей интра- и ранних послеоперационных осложнений

4.2. Динамка весовых показателей

4.3. Эффективность при нарушении углеводного обмена

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

bibliography

Гормональные механизмы, влияющие на развитие и исходы лечения ожирения
Если получаемая из еды и питья энергия превышает затрачиваемую организмом путем обмена веществ и физической активности, избыток хранится в виде жира; если же такой дисбаланс сохраняется в течение долгого времени, это в конечном итоге приведет к развитию ожирения. Сложное взаимодействие генетических и экологических факторов определяет возраст начала и тяжесть ожирения. Знание регуляции энергетического баланса имеет огромное значение для понимания патогенеза ожирения. У людей существует жесткая регуляция энергетического обмена, однако имеющаяся тенденция набирать вес в течение всей взрослой жизни, порядка 1 кг в год, подтверждает тот факт, что механизмы баланса энергетического обмена развивались, в первую очередь, для сохранения энергии и защиты от потери веса. Потребление пищи и затраты энергии находятся под контролем центральной нервной системы. Существуют афферентные сигналы, возникающие в желудочно кишечном тракте, печени и жировой ткани, которые регулируют потребление энергии, а также эфферентные нейрогуморальные сигналы, влияющие на пищевое поведение и метаболизм. Центральная нервная система (ЦНС) регулирует энергетический обмен, определяя метаболический статус от различных нейрогуморальных сигналов и тем самым контролируя потребление энергии. Однако вид, запах, осязание и память о пищевых продуктах, а также социальная ситуация также влияют на эти системы. В ЦНС имеется более 50 различных нейротрансмиттеров, реагирующих на циркулирующие в крови питательные и нейрогуморальные сигналы. Они определяют чувство голода и насыщения, а также влияют на скорость обмена веществ [4, 49]. В общем, сигналы, которые увеличивают потребление пищи, имеют тенденцию к снижению скорости метаболизма и наоборот, голод развивается частично в ответ на снижение концентрации определенных питательных веществ, таких как глюкоза, жирные кислоты и аминокислоты, а также изменения циркулирующих концентраций гормонов. После еды концентрация питательных веществ и определенных гормонов насыщения, таких как холецистокинин, глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) [57, 69], панкреатический полипептид (ПП), оксинтомодулин и пептид YY увеличивается [107, 123], в то время как «голодные» сигналы от блуждающего нерва уменьшаются, что приводит к отключению чувства голода и стимулированию чувства насыщения. Эти нейроэндокринные сигналы из кишечника образуют часть цепи кишечник-мозг-кишечник, которая играет ведущую роль в регуляции аппетита [150, 153, 155].
Инсулин и кортикостероиды могут также действовать как модулирующие факторы в энергетическом обмене. Применение глюкокортикоидов стимулирует аппетит, в то время как их недостаток снижает аппетит и вызывает потерю веса. Было установлено, что инсулин снижает аппетит только при инъекции непосредственно в ЦНС у подопытных животных, но проявляет анаболические эффекты в периферических тканях, что также приводит к увеличению веса.
Следующим гормоном, играющим важную роль в регуляции энергетического обмена, является лептин. Лептин пептидный гормон, состоящий из 167 остатков аминокислот и синтезируемый в жировой ткани, был впервые обнаружен у мышей с унаследованным синдромом тяжелого ожирения. [124]. Лептин активно переносится в ЦНС, где он связывается с рецептором OB-Rb нейронов, расположенных преимущественно в дугообразном ядре гипоталамуса. Таким образом он активирует выработку нервных импульсов, направленных в определенные участки головного мозга, ответственные за регуляцию аппетита [81]. Когда масса жировой ткани уменьшается, и концентрация лептина снижается, увеличивается секреция нейропептида Y (пептид с 36 аминокислотами, который в высоких концентрациях находится в гипоталамусе) [82]. Это приводит к стимуляции приема пищи и снижению термогенеза.
В 80-х гг. XX столетия стали появляться сообщения о другом кишечном пептиде [143], который также обладал инсулинотропной активностью. Представляя собой продукт посттрансляционной обработки гена проглюкагона (2q36-q37), этот гормон был назван глюкагоноподобным полипептидом-1 (ГПП-1), glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (в настоящее время известно, что в семейство глюкагоновых пептидов, кроме ГПП-1, входят также глюкагон, глюкагоноподобный пептид-2, глюкозо-зависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и экзендин-4, но глюкагоноподобный пептид-2 инсулинотропной активностью не обладает). Последовательность ГПП-1 была выделена в 1983 г. G. Bell и соавт. ГПП-1 состоит из 30 аминокислотных остатков, представлен двумя биологически активными формами ГПП-1(737) и ГПП-1-(736)NH2 (80% всего пула ГПП-1), синтезируется из молекулы проглюкагона L-клетками. После секреции активный ГПП-1 почти сразу же разрушается с помощью фермента депиптидил-пептидазы-4 (ДПП-4) [80].
ГПП-1 усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина, повышает чувствительность к инсулину, стимулирует биосинтез инсулина и способствует пролиферации -клеток, ингибирует апоптоз, стимулируя их гипертрофию и пролиферацию, повышая их дифференцировку и неогенез из эпителиальных клеток предшественников, что сопровождается увеличением массы -клеток. Кроме того, ГПП-1 оказывает глюкозорегуляторное действие, задерживая всасывание питательных веществ путем ингибирования опорожнения желудка и замедления моторики кишечника, а также глюкозозависимого ингибирования секреции глюкагона -клетками поджелудочной железы. [49, 80]. ГПП-1 также повышает чувствительность печени и периферических тканей к инсулину, хотя большинство его эффектов на гликемию, по-видимому, определяется посредством изменений в секреции инсулина. Причем ГПП-1 повышает секрецию инсулина только при высоких значениях гликемии и не влияет на нее при нормальном или низком уровне глюкозы крови, то есть не вызывает гипогликемии. Эти глюкозорегуляторные эффекты эндогенного ГПП-1 были подтверждены с использованием трансгенных и фармакологических исследований. Напротив, физиологическая роль, в отличие от фармакологической роли ГПП-1, полученной из кишечника, в регулировании гомеостаза энергии менее ясна. Периферическое введение ГПП-1 и его аналогов снижает потребление калорий у нормальных и тучных людей, а также у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [53, 80]. Очень короткий циркулирующий период полураспада ГПП-1 предполагает, что некоторые физиологические действия ГПП-1, опосредованы местным воздействием на ГПП-1-рецепторы, локализованные в области ворот печени и /или сенсорных афферентных нейронов блуждающего нерва [53]. Затем возбуждение транслируется на нейроны ядра солитарного тракта в стволе головного мозга. Более того, периферическое введение ГПП-1 индуцирует экспрессию гена белка быстрого реагирования c-fos внутри нейронов ядра солитарного тракта, которые, в свою очередь, вызывают возбуждение дорзальных моторных ядер блуждающего нерва и гипоталамуса (дугообразные и паравентрикулярные ядра). Кроме того, есть также доказательства того, что ГПП-1 может действовать непосредственно в мозге, регулируя тем самым пищевое поведение. В сравнительных исследованиях возникновение афферентной импульсации при действии ГПП-1 как для высвобождения инсулина, так и для приема пищи у мышей наблюдалась при низких дозах ГПП-1. Напротив, фармакологические действия ГПП-1 и антагонистов фермента ДПП-4, по-видимому, проявляются посредством прямого воздействия на ГПП-1рецепторы в -клетках поджелудочной железы и головном мозге [53].
Хирургическое лечение ожирения является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных морбидным ожирением на длительный промежуток времени (более 15 лет). Такое снижение массы тела хорошо сочетается с прекрасным положительным эффектом в лечении различного рода метаболических нарушений и, в частности, сахарного диабета 2 типа вследствие воздействия на многие звенья патогенеза данного заболевания [121].
Хирургическая техника мини-гастрошунтирования
При выполнении лапароскопического мини-гастрошунтирования мы применяли позицию пациента с поднятым вверх головным концом, полусидя (chair-position). При постановке троакаров использовалась стандартная пятипортовая схема, но с небольшими изменениями. Первый, 10 мм троакар (для камеры) устанавливается по средней линии на 2 ладони ниже мечевидного отростка грудины, игнорируя тем самым положение троакара относительно пупка. Второй, 12 мм троакар (для сшивающего аппарата) устанавливается на 2 поперечных пальца ниже края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Третий, 5 мм троакар (для левой руки хирурга) устанавливается по средней линии на 2—3 см ниже мечевидного отростка грудины. Четвертый, 12 мм троакар (для правой руки хирурга) устанавливается по левой среднеключичной линии на 5—7 см ниже края левой реберной дуги. Пятый, 10 мм троакар (для ассистента) устанавливается по левой передней подмышечной линии на 2—3 поперечных пальца ниже края левой реберной дуги (рисунок 2.6).
Формирование желудочной трубки и наложение гастроэнтероанастомоза
В классическом варианте этот этап выглядит следующим образом. По малой кривизне желудка в печеночно-желудочной связке на 3—5 см ниже «гусиной лапки» левого нерва Латарже создается окно. Затем через правый боковой порт в это окно вводится линейный сшивающий аппарат с кассетой 45 мм, синего цвета. Линейный сшивающий аппарат вводится строго перпендикулярно малой кривизне желудка (рисунок 2.7а). Второе прошивание осуществляется также через правый боковой 12 мм порт. В брюшную полость вводится линейный сшивающий аппарат с кассетой длиной 60 мм желтого цвета. Кассета сшивающего аппарата устанавливается в конце первого степлерного шва. На этот раз прошивание осуществляется параллельно малой кривизне желудка. В формирующийся желудок вводят зонд диаметром 36 Fr. Третье и последующие прошивания осуществляются через левый боковой 12 мм троакар на зонде. Далее линию степлерного шва укрепляют наложением непрерывного эндошва. Всего для формирования желудка используется одна синяя кассета длиной 45 мм и 5 или 6 желтых кассет длиной 60 мм. При формировании гастроэнтероанастомоза большой сальник отводится медиально либо (у больших пациентов) рассекается с использованием гармонического скальпеля пополам. Отыскивается связка Трейца. От нее отсчитывается порядка 200 см тонкой кишки (выбор длины кишки зависит от ИМТ пациента). С помощью гармонического скальпеля выполняется гастротомия и еюнотомия. В созданные отверстия на желудке и тощей кишке вводят бранши линейного сшивающего аппарата с синей кассетой 45 мм и формируют гастроэнтероанастомоз. Оставшееся отверстие ушивают вручную либо используя линейный сшивающий аппарат [139].
Выполнение модифицированного метода данной операции имеет некоторые особенности. По малой кривизне желудка в печеночно-желудочной связке на 1—2 см выше «гусиной лапки» также создается окно. Далее, через правый боковой порт в это окно вводится линейный сшивающий аппарат с кассетой 45 мм синего цвета. Линейный сшивающий аппарат вводится строго перпендикулярно малой кривизне желудка и производится прошивание. В желудочной хирургии стандартным уровнем резекции по малой кривизне является область на 1—2 см выше «гусиной лапки». Мы полагаем, что перпендикулярное прошивание необходимо выполнять выше уровня «гусиной лапки» (на границе тела и антрального отдела желудка) (рисунок 2.7б; 2.8), дабы исключить возможность оставления гастринпродуцирующей зоны в функционирующей культе желудка, что, в свою очередь, снизит риск развития пептических осложнений, в частности образования язвы области гастроэнтероанастомоза. Затем выполняется продольное прошивание с использованием линейного сшивающего аппарата с кассетой длиной 60 мм желтого цвета на зонде 36 Fr. (рисунок 2.9). Линию степлерного шва укрепляют путем наложения обвивного непрерывного эндошва монофиламентной рассасывающейся нитью 2.0 (например, ПДС II). Для формирования желудочной трубки нами использовалась одна синяя кассета длиной 45 мм и 4 желтые кассеты длиной 60 мм.
Рассечение большого сальника и поиск тонкой кишки нами осуществлялись таким же образом, что и в классическом варианте мини-гастрошунтирования. С помощью гармонического скальпеля выполняли гастротомию на передней стенке культи желудка и еюнотомию по противобрыжеечному краю кишки, с формированием конгруэнтных окон длиной до 3,5 см.
Защиту от энтерогастрального желчного рефлюкса создавали наложением ручного однорядного гастроэнтероанастомоза длиной 3,5 см преимущественно на заднюю стенку культи желудка и по противобрыжеечному краю тонкой кишки непрерывным серозномышечноподслизистым швом рассасывающимся шовным материалом (Vi-Lock), вовлекая в создание анастомоза только противобрыжеечный край тонкой кишки. Это улучшает свободный пассаж билиарного содержимого приводящей петли ниже анастомоза, предотвращая развитие энтерогастрального желчного рефлюкса [14]. Этапы выполнения операции мини-гастрошунтирования проиллюстрированы на рисунках 2.8-2.12.