Андрієць Оксана Анатоліївна. Вульвовагініти у дівчат в різні вікові періоди статевого дозрівання (етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика)

brief description

Андрієць Оксана Анатоліївна. Вульвовагініти у дівчат в різні вікові періоди статевого дозрівання (етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика) : Дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Буковинський держ. медичний ун-т. — Чернівці, 2006. — 346арк. : рис. — Бібліогр.: арк. 297-346.

Андрієць О.А. Вульвовагініти у дівчат в різні вікові періоди статевого дозрівання (етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика).- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 «Акушерство та гінекологія». Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2006.
Дисертація присвячена проблемі етіопатогенетичного розвитку, особливостям діагностичних критеріїв та раціонального підбору патогенетичнообгрунтованого комплексу загального та місцевого лікування запальних захворювань зовнішніх статевих органів та піхви у дівчат різних вікових періодів життя.
Виявлено, що вульвовагініт у дівчаток та підлітків, як поліетіологічний запальний процес зовнішніх статевих органів та піхви виникає на спровокованому преморбідному фоні, де зберігається «перинатальний» слід, внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму, під дією патогенних етіологічних чинників, порушених загальних і місцевих імунологічних взаємозв’язків гуморального та клітинного імунітету, цитокінового та гормонального профілю організму, порушеннях процесу апоптозу у піхві, при ще не сформованих імунологічногормональних взаємовідносинах незрілого дитячого та підліткового організму. Всі ці складові частини патогенезу розвитку вульвовагініту спонукають до ретельної діагностики патологічного процесу на всіх ланках його виникнення та адекватного призначення загального і місцевого лікування в залежності від віку пацієнтки, етіологічного збудника та рівня складності всіх зазначених патогенетичних ланок прогресування запального процесу.

В дисертації представлено нове вирішення наукового напрямку важливої проблеми сучасної гінекології щодо збереження репродуктивного здоров’я дівчат із запальними захворюваннями зовнішніх статевих органів в різних вікових періодах на підставі встановлення патогенетичних особливостей розвитку вульвовагінітів у взаємозв’язку з порушеннями імунного статусу, мікробіоценозу піхви та цитоморфологічних показників шляхом удосконалення методів діагностики, розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.
1. Проведені комплексні клініко-параклінічні обстеження хворих на вульвовагініт довели, що ця патологія має різнобічний характер перебігу у нейтральному, препубертатному та пубертатному періодах, що зумовлено віковими особливостями імунного статусу, становленням стероїдогенезу в яєчниках, зростанням із віком контамінації статевих шляхів умовно-патогенною мікрофлорою, що потребує нової терапевтичної тактики, яка полягає в обмеженні використання антибіотиків та корекції імунологічного гомеостазу з відновленням нормобіоценозу організму дівчини.
2. Дані ретроспективного аналізу гінекологічної захворюваності у дівчат від народження до 18 років на Буковині свідчать про зростання кількості цієї патології за останні роки в 1,8 рази. Запальні захворювання геніталій складають 40% серед усієї гінекологічної патології, а питома вага вульвовагінітів зросла від 25,4% до 35,9% випадків, що є значимою медико-соціальною проблемою в сучасних умовах.
3. До найбільш поширених чинників ризику виникнення вульвовагінітів у дівчат всіх вікових груп відносяться як наявність «перинатального» сліду (48,3%) так і висока частота екстрагенітальної патології (сечовивідної системи 39,2%, хронічних захворювань органів дихання 34,9%, органів травлення 35,4%, гельмінтних інвазій -12%) та гострих респіраторно-вірусних інфекцій (42,2%).
4. При вивченні особливостей клінічного перебігу вульвовагінітів у дівчат різних вікових періодів встановлена пряма кореляційна залежність перебігу процесу та віку пацієнтки (r=0,72). Гострий вульвовагініт у дівчат в нейтральному періоді спостерігався в 1,2 рази частіше, ніж у дівчат препубертатного та в 2,8 рази частіше, ніж в пубертатному віці, в той час як хронічні захворювання більш характерні для пацієнток пубертатного періоду (81,9%). Перебіг захворювання характеризується високою частотою рецидивів (у нейтральному періоді 38,3%, у препубертатному 39,9%) та сезонною залежністю у весняний та осінній періоди.
5. Вивчення мікробіоценозу піхви у новонароджених дівчаток від матерів з екстрагенітальною патологією дозволило констатувати, що в сучасних умовах в стані повної стерильності перші 48 годин життя знаходилось тільки 6,25% обстежених, нормобіоценоз піхви був характерний для 54,15% дівчаток (Lactobacillus spp. висівались у 47,9%). У 45,85% новонароджених визначались умовно-патогенні автохтонні мікроорганізми у концентраціях в межах 102 103КУО/мл, що може бути факторами реалізації виникнення вульвовагініту майже у кожної другої новонародженої дівчинки в будь якому віковому періоді життя.
6. Оцінка стану мікробіоценозу піхви показала, що вульвовагініти у дівчаток нейтрального періоду мали неспецифічну етіологію у 73,4%. Етіологічний спектр у переважній більшості хворих представлений неспецифічною умовно-патогенною флорою у вигляді монозбудника (56,0%) і основними представниками були автохтонні факультативні мікроорганізми: стафілококи (57,7 %), ентеробактерії (37,9 %) та гриби роду Candida (38,8 %). У 13,0% обстежених мав місце асоціативний тип контамінації з уреаплазмами - 3,4 %, хламідіями - 2,6 %, мікоплазмами 0,9% та вірусом герпесу 2 типу - 0,9 %.
У дівчат препубертатного віку характерним є зростання контамінації слизової оболонки вульви та піхви вагінальними гарднерелами (19,4 %) та герпетичною інфекцією (17,9 %) в порівнянні з дівчатками нейтрального віку, в той час як для дівчат пубертатного віку властивий розвиток бактеріального вагінозу (23,3%) та кандидозного вульвовагініту (50,0%), які протікають на тлі асоціативних форм умовнопатогенної аеробної та анаеробної мікрофлори, що може бути наслідком негативного впливу попереднього медикаментозного лікування.
7. У дівчат хворих на вульвовагініт формуються різні за типом імунологічні реакції (відповіді) на інфекційні антигени з формуванням вторинного імунодефіциту.
Для дівчаток нейтрального періоду характерне значне зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), що призводить до функціонального дисбалансу її окремих субпопуляцій, а саме - зниження відносної кількості Т-хелперної популяції (CD4+), зменшення імунорегуляторного індексу при зростанні відносної кількості В-лімфоцитів на тлі розбалансованої імуноглобулінсекретуючої функції та зниження захоплюючої здатності фагоцитуючих клітин.
В препубертатному періоді знижується відносна кількість Т-лімфоцитів, зростають показники гуморальної ланки системи імунітету, відносна кількість В-лімфоцитів, імуноглобулін А та кількість циркулюючих імунних комплексів. В пубертатному періоді зростає абсолютна кількість загального пулу лімфоцитів (на 7,1%) за рахунок збільшення абсолютної кількості В-лімфоцитів (на 81,6%), О-лімфоцитів (на 63,7%) та концентрації циркулюючих імунних комплексів (на 84,0%) на фоні зменшення Т-лімфоцитів (на 98,2%), абсолютної та відносної кількості активних Т-лімфоцитів (на 18,1%), ефекторного індексу Т-системи комплементу (на 96,8%), Ig М і Ig G.
8. Вивчення цитокінового статусу у дівчат, хворих на вульвовагініти, свідчить про наявність його порушень в усіх вікових періодах і носить різнонаправлений характер. Не дивлячись на незрілість системи імунітету, у дівчаток нейтрального періоду (індекс кореляції між IL-2 та IL-1b r= -0,55), концентрація IL1- в збільшувалась на 53,0%, а IL-2 - на 36,0%. У дівчат препубертатного періоду перебіг захворювання супроводжувався значним зростанням концентрації TNF-б (у 2,5 рази), та рівня IL-6 (на 32,6%). В пубертатному періоді концентрація IL-1в зростала на 56,3%, IL -2 - на 88,2%, IL-6 - 57,7%, а TNF-б - в 6,8 разів. Це свідчать про супресивну регуляцію імунологічної реактивності в нейтральному періоді, неспроможність цієї ланки імунітету у періоді препубертату надавати першу лінію протиінфекційного захисту відносно більшості патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів і вірусів (індекс кореляції між IL-6 та IL1b r= 0,59) та наявність значної напруги імунної відповіді у дівчат періоду пубертату.
9. У дівчат нейтрального віку розвиток та прогресування запального процесу зовнішніх статевих органів та піхви відбувається із значною активацією локального протимікробного захисту (зростання концентрації Ig A, Ig G, sIg A, IL-1b), а у дівчат препубертатного віку має місце пригнічення локальної імунної відповіді організму, яке проявляється відсутністю активації місцевого імунітету на мікробний фактор, підтвердженням чого було достовірне зменшення рівня sIgA (217,8 ±10,6 мг/л) на 27,7% (р< 0,001) в порівнянні з показником в нейтральному періоді та зворотна кореляційна залежність між ним та Ig G (r= - 0,54). В пубертатному віці відмічалась активація всіх показників місцевого імунітету, як наслідок становлення імунної відповіді на дію патогенних агентів.
10. Становлення стероїдогенезу в яєчниках у дівчат з вульвовагінітами раннього пубертатного періоду характеризується зростанням рівня естрадіолу в периовуляторний період на тлі монотонно низького рівня концентрації прогестерону, тоді, як для пізнього пубертату характерним є формування двофазного менструального циклу з піком вмісту естрадіолу на 13 14 дні менструального циклу із зростанням рівня прогестерону в лютеїнову фазу, що підтверджує вплив статевих гормонів на адекватну імунну відповідь, як загального так і місцевого імунітету у пубертатному періоді розвитку дівчини.
11. У дівчат із запальними захворюваннями зовнішніх статевих органів та піхви при імуноцитохімічному дослідженні мазків з вульви в нейтральному періоді виявлено зниження експресії рецептора апоптоза CD 95, Apo-1/Fas в епітеліальних клітинах на фоні значної експресії індуктора апоптоза bcl -2, що вказує на порушення запрограмованої клітинної смерті з переважанням її шляхом некрозу. В препубертатному періоді експресія Аро-1, а також рецептора bcl-2 була помірно виражена в епітелії вульви. В пубертатному періоді вогнищева експресія антигену CD95, Apo-1/Fas менш виражена, в той час як експресія bcl-2 в цитоплазмі епітелію вульви була значно виражена в поодиноких вогнищах, що вказує на рівновагу між початковими процесами апоптозу і його регуляторами та може бути пов’язано із встановленням гормонального впливу на епітелій слизових оболонок зовнішніх статевих органів.
12. Експериментально доведена доцільність використання озонованого 0,01% розчину Мірамістину для санації піхви у дівчат із вульвовагінітами. Шляхом мікробіологічних лабораторних досліджень встановлена найбільша зона затримки росту на м’ясо-пептоному агарі патогенних мікроорганізмів ймовірних збудників вульвовагінітів як в монокультурі, так і в асоціаціях, порівняно із хлорофіліптом в 1,5 рази (р<0,01), мірамістином 1,6 рази (р<0,01) та озонованим 0,9% NaCl в 1,7 рази (р<0,01).
13. Запропонований новий підхід до лікування вульвовагінітів у дівчат в різні періоди, оснований на обмеженні використання антибіотиків та застосуванні препаратів антиоксидантної та антикандидозної дій, імунокоректора з апоптозомодулюючою дією, еубіотиків і використання озонованого розчину мірамістину сприяло підвищенню клінічної ефективності (в нейтральному періоді в 1,4 рази, препубертатному 1,5 і в пубертатному в 1,6 разів) та мікробіологічної санації до нормалізації мікробіоценозу піхви та імунологічного статусу і зменшенню рецидивів захворювання в 2,3 рази.