Билецкая Валерия Александровна Оценка отдаленных результатов дренажной хирургии неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом .rar

brief description

Федеральное государственное автономное образовательное
учреждение высшего образования
«Российский университет дружбы народов» (РУДН)
На правах рукописи
БИЛЕЦКАЯ ВАЛЕРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДРЕНАЖНОЙ ХИРУРГИИ
НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ
14.01.07 - глазные болезни
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук Липатов Дмитрий Валентинович
Москва - 2022
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1 Сахарный диабет 12
1.2 Неоваскулярная глаукома 14
1.2.1 Классификация, этиопатогенез и клинические проявления неоваскулярной
глаукомы 16
1.2.2 Дренажная хирургия неоваскулярной глаукомы 18
1.3 Цитокины и ростовые факторы: их роль в развитии пролиферативной диабетической ретинопатии и ее осложнений 25
1.3.1 Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) 27
1.3.2 Трансформирующий фактор роста (TGF-02) 30
1.3.3 Фактор роста гепатоцитов (HGF) 32
1.3.4 Интерлейкин - 6 33
1.3.5 Интерлейкин - 8 35
1.3.6 Интерлейкин - 17 36
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1 Общая характеристика ранее прооперированных пациентов с неоваскулярной
глаукомой и сахарным диабетом 39
2.2 Методы обследования пациентов 40
2.3 Техника дренажной хирургии неоваскулярной глаукомы у пациентов с
сахарным диабетом 41
2.4 Характеристика клинической группы пациентов, отобранных на исследование
маркеров пролиферативной ретинопатии во влаге передней камеры глаза 43
2.5 Характеристика клинической группы пациентов, отобранных для
исследования маркеров пролиферативной ретинопатии в стекловидном теле 44
2.6 Техника забора биоматериала и проведения мультиплексного анализа
биоматериала 45
Глава 3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДРЕНАЖНОЙ ХИРУРГИИ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ 48
3.1 Результаты компенсации ВГД и болевого синдрома 48
3.2 Результаты исследования зрительных функций 52
3.3 Оценка результатов исследования полей зрения 54
3.4 Результаты исследования взаимосвязи гликированного гемоглобина и
максимально корригированной остроты зрения 55
3.5. Анализ глазных осложнений в позднем послеоперационном периоде 59
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 68
4.1 Сравнительный анализ результатов иммунологического исследования влаги
передней камеры глаза 68
4.2 Сравнительный анализ результатов иммунологического исследования
стекловидного тела 73
4.3 Сравнительный анализ маркеров у одних и тех же пациентов 78
4.4 Прогностическая значимость и взаимосвязь между иммунологическими
предикторами пролиферативной ретинопатии 79
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 84
ВЫВОДЫ 88
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 89
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 90
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 91

bibliography

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В современном мире СД относят к глобальным медико-социальным проблемам. ДР является одним из серьезных осложнений СД, которая занимает лидирующую позицию в причинах слепоты у пациентов трудоспособного возраста. По данным Федерального регистра СД на 2021 год распространенность ДР в РФ составили почти 850 тысяч пациентов.
На конец 2021 года ПОУГ была выявлена более чем у 1,3 миллиона человек в РФ. Вторичная НГ — это одна из тяжелейших форм вторичной глаукомы. Это рефрактерное, реактивно протекающее заболевание, которое характеризуется выраженным стойким болевым синдромом и высоким ВГД. По данным ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» МЗ РФ, частота встречаемости пациентов с НГ составляет около 0,3% среди пациентов с СД. К сожалению, единого регистра этих пациентов в России нет и, вероятно, невозможно экстраполировать это значение на всю популяцию в целом. Однако существует вероятность того, что эти цифры даже несколько занижены, так как почти половина случаев заболевания СД не диагностирована.
Приступая к лечению НГ стоит помнить, что в его основе лежит своевременная и постоянная компенсация всех видов обмена (углеводного, жирового и белкового), а также совместное наблюдение со смежными специалистами (эндокринологами, кардиологами, нефрологами и подологами). Медикаментозная монотерапия глазными каплями как правило оказывается неэффективной и только комбинированный подход может позволить отсрочить или избежать хирургического лечения.
На данный момент существует огромное множество хирургических методик лечения НГ. Однако во многих случаях наступление гипотензивного эффекта не всегда стабильно. Среди большого количества комбинированных хирургических способов лечения выделятся именно дренажная хирургия. Пациенты с НГ и СД находятся в группе быстрого развития фиброзного процесса новообразованных путей оттока и большого количества геморрагических осложнений. Проведение дренажной хирургии до сих пор остается самым стабильным способом достижения целевого ВГД (в некоторых случаях поэтапно с помощью КТДЛЦ) и купирования болевого синдрома. Надо помнить о том, что пациенты с СД находятся в группе высокого риска интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Важнейшую роль в патогенезе ПДР и НГ играют иммунологические факторы, действующие локально в определенном отрезке глаза. Многие исследователи доказали взаимосвязь провоспалительных цитокинов и факторов роста во ВПК и СТ и течение ДР.
Таким образом, становится актуальным оценка эффективности проведенной дренажной хирургии НГ у пациентов с СД в отдаленном периоде, а также определение диагностической значимости некоторых биомаркеров (VEGF, IL-6, IL-8, TGF-02, HGF), напрямую участвующих в процессах патологической неоваскуляризации и пролиферации.
Одним из важных факторов в оценке отдаленного периода является показатель ВГД. Самый высокий процент успеха компенсации ВГД был в I группе у 23 пациентов (85,2%), но стоит заметить, что у 2 пациентов (7,4%) значения были ниже 9 мм рт. ст., и также у 2 (7,4%)- выше 24 мм рт. ст. Во II группе у 26 пациентов (81,25%) были достигнуты целевые значения ВГД, 4 пациента (12,4%) были с низким уровнем ВГД, и у 2 пациентов (6,25%) ВГД превысило 24 мм рт. ст. В III группе процент успеха компенсации ВГД был у 18 пациентов (60%), у 4 пациентов (13,35%) отмечался повышенный уровень, у 8 пациентов (26,7%) ниже 9 мм рт. ст.
У всех пациентов, значения ВГД, которых были выше 24 мм рт. ст. на первом этапе было назначение комбинированных лекарственных препаратов. При отсутствии эффекта была назначена КТДЛЦ.
Низкое ВГД имеет серьезные последствия для пациентов и может приводить к субатрофии глазного яблока. У 3 пациентов была выполнена энуклеация с протезированием, в связи с отсутствием зрительных функций и косметическим дефектом из-за изменения архитектоники глаза. Важно отметить, что у всех пациентов удалось купировать болевой синдром после проведения имплантации клапана и, в некоторых случаях, проведения дополнительного лечения в виде КТДЛЦ.
В результате исследования была зафиксирована прямая зависимость: количество осложнений от длительности срока наблюдения, показателей НЬА1С и стажа СД.
Возникновение ЭЭД в I группе было зафиксировано у 4 пациентов (14,8%), во II группе - у 7 пациентов (21,9%), и в III группе - у 9 пациентов (30%). Сосудистое бельмо зарегистрировано в I группе у 3 пациентов (11,1%), во II группе 5 пациентов (15,6%), и в III группе - у 15 пациентов (16,9%). Возникновение этих осложнений было обусловлено не качеством проведенной операции, а зависело от общесоматического состояния пациента и от показателей баланса обменных процессов.
Обнажение трубки дренажа встречалось только в I группе, а во II и III группе не встречалось. Также и захват пигментного листка был диагностирован только в I группе. Субатрофия глазного яблока случилась во II и III группе 2 и 4 пациентов (6,3%, 13,3%). Заднекапсулярная катаракта в I группе была у 4 пациентов (14,8%), во II группе - у 5 пациентов (15,6%), и в III группе - у 9 пациентов (30%).
Все результаты осложнений по группа коррелируют с показателями МКОЗ. В I группе осложнений зафиксировано меньше всего и 14 пациентов имели показатели МКОЗ: от 0,1 до 0,5. Во II группе всего 8 человек не имели осложнений, и в III группе только 4 (с низким показателем МКОЗ).
Исследование цитокинового профиля ВПК глаза вошло 78 пациентов (78 глаз), которые были разделены на 3 группы. Всем пациентам была проведена плановая ультразвуковая ФЭК с имплантацией ИОЛ. Во всех трех группах исследовали уровни таких биомаркеров как: VEGF, IL-6, IL-8, TGF-P2, HGF.
В исследовании цитокинов СТ отобрали также 78 пациентов (78 глаз), которые были разделены на 3 группы (Т; П.1; К.2). Всем пациентам была проведена плановая витрэктомия. В этом исследовании проводили исследование концентрации отобранных маркеров: VEGF, IL-6, IL-8, TGF-P2, HGF.
На начальном этапе хирургического лечения у всех пациентов был произведен забор биологического материала (ВПК и/или СТ).
Таким образом, результаты исследования говорят о том, что IL-6, VEGF и TGF- р2 имеют показательно высокую концентрацию во ВПК, а IL-8, VEGF и HGF в СТ.
Проведенное иммунологическое исследование ВПК глаза и СТ позволило исследовать показатели концентрации цитокинов и обнаружить предикторы развития более тяжелой формы ДР. Для этого было проведено сравнение маркеров на переднем и заднем отрезке глаза у одних и тех же пациентов, для чего была отобрана группа из уже исследуемых (12 человек) с диагнозом ПДР, НГ и СД. Во ВПК IL-6 и VEGF занимают ведущие позиции касаемо неоваскуляризации переднего отрезка. Отмечено существенное отличие концентрации IL-6 и VEGF как во ВПК глаза, так и в СТ.
Локальная активность во ВПК и СТ IL-6, IL-8 и VEGF может в дальнейшем определять тяжесть течения патологического процесса. Обнаруженные значения цитокинов могут стать отправной точкой для дальнейшей работы над развитием прогностических критериев развития процесса патологической неоваскуляризации и пролиферации, а также лечь в основу нового направления лекарственной терапии