Большие, расширенные и сочетанные резекции печени Грицаенко Андрей Иванович

brief description

Грицаенко Андрей Иванович. Большие, расширенные и сочетанные резекции печени: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.17 / Грицаенко Андрей Иванович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Большие, расширенные и сочетанные резекции печени Грицаенко Андрей Иванович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Грицаенко Андрей Иванович
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОПТИМИЗАЦИИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕЧЕНИ

1.1 Показания, объем и техника оперативных вмешательств на печени

1.2 Результаты расширенных вмешательств на печени

1.3 Парахирургические аспекты резекций печени

1.4 Оптимизационные подходы, используемые в хирургии печени

ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования. Общая характеристика клинического материала56

2.2 Комплекс диагностических методик выявления очаговых заболеваний печени

2.3 Общая характеристика экспериментальных исследований

2.4 Способ моделирования инфицированного полостного образования печени в эксперименте

2.5 Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3 ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ (ИПОП)86

3.1 Морфологическая оценка формирования абсцесса печени у экспериментальных животных

3.2 Изучение действия антибактериальных растворов для местного применения на различных возбудителей в модели ИПОП

3.3 Сравнительная клиническая оценка разных методов санации ИПОП

3.4 Эффективность резекции печени у больных с инфицированными полостными образованиями печени

ГЛАВА 4 РАЗРАБОТКА ТЕХНИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

4.1 Оптимизация оперативного доступа при резекции печени

4.2 Усовершенствование анатомического варианта резекций печени в условиях патологического нарушения ее сосудисто-секреторных элементов

4.3 Эффективность применения биологического гемостатического материала при резекциях печени

4.4 Возможности нутритивной поддержки после больших и расширенных резекций печени

ГЛАВА 5 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ БОЛЬШИХ, РАСШИРЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

5.1 Непосредственные результаты больших резекций печени

5.2 Непосредственные результаты расширенных резекций печени

5.3 Сравнительная оценка больших и расширенных резекций печени

5.4 Непосредственные результаты сочетанных вмешательств на печени

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

bibliography

Результаты расширенных вмешательств на печени
При оценке последствий резекции печени и планировании проведения и исходов операции следует как аккумулировать успешный клинический опыт, так и отчетливо представлять причины неблагоприятных исходов. Совершенствование хирургической техники и интенсивной лекарственной терапии, в сочетании с накопленным специализированными гепатологическими центрами опытом позволили в последние годы значительно улучшить результаты хирургического лечения, хотя совсем недавно проведение обширных резекций отягчалось чрезмерно высокими цифрами послеоперационных осложнений и летальности. В 80-х годах прошлого века летальность после выполненных резекции печени, по данным зарубежных исследователей, колебалась от 20 до 33% [199] и была связана, главным образом, с массивной интраоперационной потерей крови и развивающейся тяжелой послеоперационной печеночно-почечной недостаточностью. Бурный всплеск развития техники операций на печени и улучшение технологического обеспечения позволило говорить о снижении объемов кровопотери интраоперационно, реже использовать пережатие элементов гепатодуоденальной связки и минимизировать последствия ишемии поврежденного органа и привело к значительному улучшению непосредственных результатов резекций. В результате удалось добиться снижения летальности после обширных гемигепатэктомий до 4,4 - 13,3% [297]. А при условии отсутствия у больных фонового цирроза печени, в последнее время, летальность снизилась до 2 - 6% [243]. Данные отечественных авторов свидетельствуют о более высокой летальности, от 4,1 до 9,5 % [28, 45, 71, 109], при радикально выполненных резекциях по поводу альвеококкоза она составляет 16,2% [50].
Но несмотря на увеличение перечня технических возможностей для проведения резекций печени и усовершенствования реанимационно анестезиологического пособия, риск возникновения массивной интраоперационной кровопотери остается достаточно высоким, особенно в случае расположения патологического процесса вблизи магистральных сосудов органа. На фоне имеющихся заболеваний: цирроза, хронического гепатита, дистрофических изменений в органе присутствует снижение функциональных свойств печени, что в свою очередь создает высокий риск развития пострезекционной печеночной недостаточности. По имеющимся данным летальность, при проведении массивных резекций печени, по поводу рака с сопутствующей цирротически измененной паренхимой колеблется от 14 до 32% [134].
Детали, касающиеся отдаленных результатов хирургического лечения печени, во многом определяются характером и тяжестью патологического процесса, поэтому корректная оценка результатов лечения возможна только в рамках нозологических единиц. Наибольшее количество литературных источников посвящено онкологическим заболеваниям печени [80, 88].
При злокачественных новообразованиях печени значение для прогноза отдаленной выживаемости имеет локализация первичной опухоли, ее стадия [220], размеры и количество метастазов. После резекций печени больным с колоректальными метастазами 5-летняя выживаемость составляет 23% - 49% [80, 284]. При этом показатели выживаемости больных с неколоректальными метастазами заметно ниже: 5-летняя выживаемость составила 11,5%, а Iwatsuki S. [221] установили средний срок жизни после операции 20 месяцев, хотя в исследуемой группе 7 пациентов прожили более трех лет (больные с метастазами щитовидной железы, рака надпочечника, яичника, карциноида, лейомиосаркомы прямой кишки, желудка).
Выполнение хирургических вмешательств, связанных с удалением паренхимы печени, чревато значительной потерей крови, предрасполагающей к развитию интраоперационных нарушений гемодинамики и гипоксии. Эти обстоятельства, согласно литературным источникам составляют от четырех до тридцати процентов случаев и приводят к тяжелым осложнениям, нередко, к летальным исходам. Самой частой причиной развития интраоперационных кровотечений служит повреждение магистральных печеночных вен [182]. Особенно высок этот риск при опухолях печени больших размеров, локализующихся в кавальных воротах печени. Кровопотеря из-за повреждения печеночной вены может составлять от 5000,0 до 10000,0 мл., при этом имеется высокая вероятность развития воздушной эмболии [141, 165, 289, 301]. Результатом массивной интраоперационной потери крови может стать развитие ДВС-синдрома и внутрибрюшных кровотечений.
Формирование секвестров из паренхимы в зоне культи объяснимо нарушением ее питания. Причиной ишемии может стать некорректная перезязка сегментарных сосудов или грубое наложение гемостатических швов. Часть печени подвергнутая такой искуственной ишемии может быть резецирована одномоментно при первом вмешательстве. Иногда хирурги вынуждено принебрегают относительными показаниями к удалению ишемизированных участков, это характерно для больных с низким функциональным резервом печени и есть шансы сохранения их жизнеспособности [134, 182]. Эти пациенты должны быть под пристальным наблюдением с тем, чтобы в случае выявления признаков некроза части культи незамедлительно провести релапаротомию и выполнить коррекцию возникших осложнений.
Печеночная недостаточность является одной из основных причин отрицательных прогнозов резекций печени в послеоперационном периоде, особенно если была удалена большая часть паренхимы. Это обусловлено особенностями культи печени (остаточный объем, наличие или отсутствие стеатоза), а также следствием хирургического вмешательства, которое напрямую влияет на процесс восстановления и обновления гепатоцитов. В первую очередь это относится к соблюдению принципов анатомичности при выполнении резекций печени, которые были заложены в работах многих как отечественных так и зарубежных авторов [10, 32, 140]
Печеночная недостаточность развивающаяся после операционного вмешательства - одно из грозных осложнений сопровождающее массивные резекций печени. Чаще после выполнения расширенных вмешательств на печени, фиксируется в той или иной степени выраженная дисфункция печени, которая проявляется преходящей билирубинемией, снижением альбумина, факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена). Если в течении 5-8 дней после операции явления печеночной недостаточности не удается купировать, можно думать о ее прогрессировании. Основными причинами ее развития в большей степени вероятности явился исходно низкий функциональный резерв или малый объем оставшейся культи печени. Для предотвращения послеоперационной печеночной недостаточности следует избегать чрезмерно обширной резекции и стараться не допустить развития тромбозов печеночных артерий и вен, а также проводить противошоковые мероприятия и предупреждать развитие гнойных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений [42, 91, 108, 129, 182, 287].
Главными причинами развития послеоперационной печеночной недостаточности являются [52]:
1. низкая функциональность и малый объем остающейся части печени;
2. длительная ишемия органа возникшая на фоне интраоперационного кровотечения (гипотонии, гипоксии);
3. развитие вторичных проявлений нарушения равновесия при возникновении перитонита, тромбоза воротной вены, сепсиса.
После массивных резекций печени нередки случаи возникновения острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождающихся массивными кровотечениями. Как правило, это бывает при тяжелом течении операции с обильной интраоперационной потерей крови или длительного нарушения питания органа, часто в результате развития острой пострезекционной печеночной недостаточности.
Таким образом, в последние годы отмечается снижение количества осложнений и послеоперационной летальности в группе больных, перенесших неосложненные резекции печени. Но, при наличии огромных образований локализующихся в зоне магистральных сосудов, а также у пациентов со сниженным функциональным резервом, связанным с хроническими заболеваниями, выполнение резекции может осложниться массивной кровопотери и развитием серьезных послеоперационных осложнений.
Еще одним из направлений борьбы с осложнениями резекций печени является профилактика инфекционно-воспалительных осложнений хирургического лечения кистозных поражений и возможности диссеминации инфекционными агентами при лечении пациентов с инфицированными полостными образованиями печени.
Частота возникновения нагнойтельных процессов после оперативных вмешательств на печени, по данным ряда исследователей, и развитие инфицированных очаговых образований (инфицированного альвеококкоза, паразитарных и непаразитарных кист, абсцессов печени и. т. д.) составляет от 9.5 до 20 % случаев [36, 58, 77, 122, 126]. Рост диагностики случаев ИПОП обусловлен широким внедрением неинвазивных высокоинформативных методов исследования и их доступностью. Проведенный анализ зарубежной и отечественной тематической литературы показывает отсутствие единого мнения в вопросах диагностических исследований. Нет четких показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам по объему и техническим подходам [70, 132, 147].
Морфологическая оценка формирования абсцесса печени у экспериментальных животных
Методика моделирования абсцесса была попробована на 20 животных. Для достоверности результатов эффективности разработанного способа, на разных сроках проведения опыта, выполняли выведение животных из опыта путем введения летальных доз гексенала внутриплеврально. Затем проводили гистологические исследования ткани печени. Трое животных выведены через двое суток, пять - через пять суток, пять - через семь суток и семь - через десять суток от начала эксперимента. Перед тем как выполнить выведение животного из эксперимента делали УЗ- исследование печени, после эвтаназии проводилось макроскопическое и гистологическое исследование печеночной паренхимы. При гистологическом исследовании окраска препаратов проводилась гематоксилин-эозином.
На рисунке 8 наглядно представлено, что в зоне введения трипсина через 48 часов происходит некроз и лизис гепатоцитов и межклеточных стромальных элементов. Структура печени полностью нарушена.
Гепатоциты некротизированы со скудной полиморфноклеточной инфильтрацией по периферии очага. После введения 1 млн. колониеобразующих единиц микроорганизмов в зоне некроза возникает бактериальное воспаление и начинает формироваться абсцесс (Рисунок 9).
Затем по периферии некроза (Рисунок 10) начинает образовываться демаркационный вал, характеризующийся инфильтрацией из лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов и тонких соединительнотканных волокон.
А-зона некротизированной ткани. Б-промежуточная часть, представленная полиморфноклеточной инфильтрацией и тонкими волокнами соединительной ткани.
В-сохранившаяся ткань печени с небольшим отеком стромы, мелкоочаговыми некрозами, кровоизлияниями и дистрофическими изменениями гепатоцитов.
За «ободком» визуализируется зона с выраженным полнокровием, отеком и дегенеративными изменениями в печеночных клетках.
На 5-е сутки вокруг образовавшейся полости начинает определяться вал демаркации, идет усиление роста соединительнотканных элементов (Рисунок 11). В тканях за демаркационной зоной сохраняется отек стромы, дистрофия гепатоцитов.
На 7-е сутки продолжается дальнейшее развитие вала демаркации, происходит увеличение количества соединительной ткани (формирование капсулы) (Рисунок 12).
Предложенный способ позволяет, с учетом срока, моделировать вмешательства на различных стадиях развития ИПОП. При этом, в отличие от ранее изибретенных другими исследователями способов, он имеет ряд преимуществ: 1. технически простот в исполнении, 2. возможно применение доступного медицинского оборудования и расходных материалов, 3. для создания первичного аффекта в печени используется раствор трипсина, который обладает выраженным разрушающим действием на ткань печени, но не вызывает отрицательного влияния на вводимые позднее в формирующуюся полость гноеродные микроорганизмы. На наш способ моделирования ИПОП в эксперименте был получен патент РФ на изобретение № 2560778 от 17.06.2014 г.