Диагностическое моделирование и персонифицированное лечение больных панкреонекрозом Лукин Андрей Юрьевич

brief description

Лукин Андрей Юрьевич. Диагностическое моделирование и персонифицированное лечение больных панкреонекрозом: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.17 / Лукин Андрей Юрьевич;[Место защиты: ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 191 с.
Диагностическое моделирование и персонифицированное лечение больных панкреонекрозом Лукин Андрей Юрьевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Лукин Андрей Юрьевич
ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология и статистика

1.2. Классификация острого панкреатита

1.3. Этиология и патогенез острого панкреатита

1.4. Диагностика острого панкреатита

1.4.1. Лабораторная диагностика

1.4.2. Инструментальная диагностика

1.4.3. Оценка тяжести и прогноз течения острого панкреатита

1.5. Лечебная тактика при остром панкреатите

1.5.1. Комплексная консервативная терапия

1.5.2. Хирургическое лечение

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика исследованных больных

2.2. Методы диагностики

2.2.1. Лабораторные методы обследования

2.2.2. Инструментальные методы обследования

2.2.3. Морфологическое исследование

2.2.4. Статистическая обработка данных

2.3. Методы лечения

2.3.1. Принципы и способы комплексной консервативной терапии

2.3.2. Хирургические способы лечения

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ГРУППЫ 1 (2008-2009 гг.)

3.1. Результаты диагностики панкреонекроза у больных Группы

3.2. Результаты лечения больных панкреонекрозом Группы

3.2.1. Результаты применения комплексной консервативной терапии в лечении больных Подгруппы

3.2.2. Результаты применения пункционно-дренирующего способа в лечении больных Подгруппы

3.2.3. Результаты применения лапаротомного способа в лечении больных Подгруппы

3.2.4. Результаты применения этапного способа в лечении больных Подгруппы

Глава 4. ПРИМЕНЕНИЕ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА И В ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

4.1. Клинико-инструментальные и морфологические параллели в диагностике панкреонекроза

4.2. Клинико-инструментальные критерии моделирования острого панкреатита тяжёлой степени тяжести. Характеристика «Моделей» панкреонекроза

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ГРУППЫ 2 (2010-2017 гг.)

5.1. Результаты диагностики панкреонекроза с использованием усовершенствованного диагностического комплекса

5.2. Результаты применения усовершенствованного лечебно-диагностического комплекса у больных Группы

5.2.1. Клинико-инструментальное обоснование использования комплексной консервативной терапии в лечении больных Подгруппы

5.2.2. Комплексная консервативная терапия: результаты применения в Подгруппе

5.2.3. Клинико-инструментальное обоснование использования миниинвазивных способов в лечении больных Подгруппы

5.2.4. Миниинвазивные способы хирургического лечения: результаты применения в Подгруппе

5.2.5. Клинико-инструментальное обоснование использования открытого способа в лечении больных Подгруппы

5.2.6. Открытый способ хирургического лечения: результаты применения в Подгруппе

5.2.7. Клинико-инструментальное обоснование использования этапного способа в лечении больных Подгруппы

5.2.8. Этапный способ хирургического лечения: результаты применения в Подгруппе

5.2.9. Значение определения «Модели» панкреонекроза в прогнозировании заболевания и в выборе оптимальной лечебной тактики

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ И ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

БЛАГОДАРНОСТИ

bibliography

Этиология и патогенез острого панкреатита
Острый панкреатит полиэтиологичное заболевание. К основным причинам ОП относят воздействие алкоголя и желчнокаменную болезнь. Острый алкогольный панкреатит встречается в среднем в 55% случаев, острый билиарный панкреатит в 35% [68]. По данным отечественных и зарубежных исследователей имеется около 140 факторов, являющихся причиной ОП [40; 47; 130; 134; 244; 294]. Однако, все они реализуются через ограниченное число патологических механизмов, к которым относятся:
1) панкретическая протоковая гипертензия, вызваннная спазмом, отёком или сдавлением извне большого дуоденального сосочка, блоком панкреатического протока или БДС конкрементами, повышением внутридуоденального давления;
2) холе- и энтеропанкреатический рефлюкс;
3) нарушение кровоснабжения поджелудочной железы при локальной обструкции, компрессии регионарных сосудов или при системных сосудистых заболеваниях;
4) токсическое воздействие на поджелудочную железу (яды, лекарственные препараты, паразитарная, вирусная, бактериальная инфекция);
5) травма поджелудочной железы;
6) эндогенные факторы повышенная вязкость панкреатического секрета, аллергический статус, хронические заболевания печени и т.д.
Таким образом, острый панкреатит можно подразделить на первично-аци-нарный, протоково-гипертензионный и ишемический. Развитие перечисленных механизмов ведёт к активации и высвобождению в интерстициальное пространство панкреатических энзимов, повреждению паренхимы поджелудочной железы и окружающих тканей. Протеолитические ферменты синтезируются в аппарате Гольджи и содержатся в эндоплазме ацинарных клеток в неактивном состоянии. В результате воздействия повреждающих факторов нарушается функция клеточных и субклеточных мембран, что приводит к высвобождению протеолитических ферментов. Вне зависимости от этиологии заболевания в его основе лежит интрапанкреатическая активация трипсина (под воздействием трипсиноген-активирующего пептида осуществляется трансформация трипсиногена в трипсин) и панкреатическая гиперсекреция. При накоплении трипсина в тканях запускается аутокаталитический процесс. Снижается активность антиоксидантных систем, в интерстициальном пространстве образуется большое количество свободных радикалов, которые поступают в кровеносное русло, происходит активация процессов перикисного окисления липидов. Всё это ведёт к прогрессированию повреждения клеточных мембран как в паренхиме ПЖ, так и в других органах. Трипсин, в свою очередь, инициирует активацию других протеолитических ферментов (эластаза, фосфолипаза А2, липаза). Фосфолипаза А2 посредством превращения лицетина клеточных мембран в лизолицетин вызывает некроз клеток. Трипсин и эластаза повреждают белковые структуры клеток протоков и интерстиция. Липаза вызывает некроз жировых клеток ПЖ, ППК, ЗК. Максимальный срок формирования первичного очага панкреонекроза составляет около трёх суток. После этого некротизирующий процесс замедляется и далее не прогрессирует. При панкреонекрозе деструктивно-воспалительные изменения обнаруживаются не только в паренхиме ПЖ, но и в забрюшинной клетчатке, в большом и малом сальниках, сальниковой сумке, жировых подвесках ободочной кишки, в брюшной и плевральной полостях [1; 57; 58; 66; 101; 122; 173; 248].
Под воздействием протеолитических ферментов в прилежащих к зонам некроза тканях развивается местная асептическая воспалительная реакция. Процессы воспалительных изменений сопровождаются интерстициальным отёком и геморрагическим пропитыванием, чему способствует повышение проницаемости капилляров на фоне активации кинин-каллекрииновой системы, цикла арахидоно-вой кислоты, выброса в кровеносное русло простогландинов и тромбоксанов. В результате активации тромбоцитов и плазминовой системы, снижения фиб-ринолитической активности в микроциркуляторном русле развиваются тромбозы. Это приводит «к циркуляторной гипоксии, нарушению метаболизма, накоплению недоокисленных продуктов, ацидозу, высвобождению свободных радикалов тканевыми макрофагами и усугублению ишемии в тканях, и, как следствие, увеличению объёма поражения паренхимы ПЖ и других органов» [113]. Нарушение микроцир-куляторного кровотока прогрессирует также в результате вазоконстрикции (спазма артериол). Это обусловлено миграцией в зоны некроза и воспалительных изменений клеточных элементов (нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, макрофагов), высвобождением медиаторов воспаления в процессе их взаимодействия. В свою очередь, медиаторы воспаления вызывают активацию лейкоцитов, которые продуцируют супероксидные, гидроксильные радикалы и эластазу, повреждающие эндо-телиальную выстилку микроциркуляторного русла всех органов и систем.
В результате описанных нарушений в микроциркуляторном русле развивается синдром ранней полиорганной недостаточности. Как правило, превалирует сердечно-сосудистая недостаточность, осложняет заболевание почечная и печёночная недостаточность. В миокарде и органах желудочно-кишечного тракта отмечается значительное снижение объёма перфузии.
Наличие некротического и воспалительного очага в забрюшинном пространстве и брюшной полости, висцеральная гипоксия служат «причиной энтеральной недостаточности и динамической кишечной непроходимости, что сопровождается повышением проницаемости эпителиальной выстилки слизистой кишечника, транслокацией эндотоксинов, эндогенной контаминацией очагов некроза и развитием септических осложнений» [113].
«Отдельно следует отметить патогенез дыхательной недостаточности у больных ПН. В 50% случаев летальные исходы в ранней фазе течения ПН ассоциированы с развитием острой дыхательной недостаточности» [144; 145; 155]. Недавно полученные данные свидетельствуют, что «прогрессирующая гипоксемия развивается на 2-3-й день заболевания и вызвана альвеолярным отёком. Панкреатические энзимы, проникающие из очага некроза в кровеносное русло, оказывают повреждающее действие на эндотелий легочных капилляров» [113] и фосфолипидные компоненты сурфактанта. Повреждение эндотелия легочных капилляров носит генерализованный характер, ведёт к повышению их проницаемости, миграции клеточных элементов в интерстиций, к отёку и инфильтративным изменениям и развитию ОРДС.
В развитии морфологических изменений при ОП выделяют 4 фазы:
1. Ферментативная фаза (первая неделя заболевания). Основная патологическая программа, реализующаяся в ферментативную фазу, состоит из формирования очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке, очагов стеатонекроза в органах брюшной полости и забрюшинного пространства, развития эндотоксикоза за счёт образования агрессивных веществ, выбрасываемых в сосудистое русло, а затем депонирующихся в различных органах и тканях, попадающих в брюшную полость и забрюшинное пространство в виде ферментативного экссудата.
2. Реактивная фаза (вторая неделя заболевания). Характеризуется реакцией отторжения некротических тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки и формированием секвестров. Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат, который в дальнейшем регрессирует или нагнаивается. Постнекротический инфильтрат представляет собой конгломерат из патологически изменённой поджелудочной железы и прилежащих к ней и вовлеченных в патологический процесс тканей и структур.
3. Фаза секвестрации (третья неделя заболевания). Может длиться несколько месяцев. При мелкоочаговом панкреонекрозе и асептической секвестрации зоны некроза замещается соединительной тканью. Для средне- и крупноочагового пан-креонекроза характерно кистообразование. При септической секвестрации происходит инфицирование зон панкреонекроза с дальнейшим развитием гнойно-некротического панкреатита и парапанкреатита.
4. Фаза исходов и последствий (6 месяцев и более). В этот период у больных происходит восстановление структурно-функциональных характеристик ПЖ. Оно может быть полным или частиным с развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции на фоне хронического рецидивирующего панкреатита и формированием различных структурных изменений псевдокист, свищей и т.д.
Таким образом, панкреонекроз это заболевание, для которого характерна последовательная смена фаз или периодов. Ключевыми терапевтическими мишенями в комплексном лечении панкреонекроза являются: микроциркуляторные нарушения, иммунные дисфункции, инфекционно-септические осложнения.
Результаты диагностики панкреонекроза у больных Группы 1
Диагностика панкреонекроза у больных Группы 1 основывалась на клинических проявлениях заболевания, результатах лабораторных и инструментальных методов. Ультразвуковая диагностика использована у всех пациентов. КТ-исследование применено у 51 (38,3%) больного. Данный диагностический метод использован после проведения лапаротомных хирургических вмешательств и применения пункционно-дренирующего способа с целью визуализации недренируе-мых зон секвестрации и абсцедирования в ППК и ЗК. В 22 (16,5%) случаях в диагностический комплекс была включена лапароскопия, которая у 7 больных применена для дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости при наличии проявлений разлитого перитонита и синдрома перфорации полого органа. В 15 случаях лапароскопию выполнили в связи с нарастанием количества жидкости в свободной брюшной полости по данным УЗИ. Геморрагический характер экссудата, очаги стеатонекроза, геморрагическое пропитывание желудочно-ободочной связки и нижней поверхности ме-зоколон свидетельствовали в пользу панкреонекроза. Лапароскопические данные позволяли косвенно судить о выраженности и распространённости некротических изменений в ПЖ, ППК и ЗК.
Все больные Группы 1 были распределены на 4 подгруппы. Критериями распределения служили клинические проявления заболевания, их динамика на фоне проведения лечения, а также характер патологических изменений, выявляемых в ПЖ, ППК, ЗК при помощи УЗИ и КТ.
В 21 (15,8%) случае (Подгруппа 1.1) при УЗИ выявлено увеличение размеров и отёк ПЖ, незначительная инфильтрация парапанкреатической клетчатки. У 7 пациентов этой Подгруппы при помощи УЗИ диагностированы единичные жидкостные парапанкреатические образования (объём менее 50 мл). На фоне проведения комплексной консервативной терапии в течение 24 суток у большей части пациентов регрессировал ССВО. В 31 (23,3%) случае (Подгруппа 1.2) при УЗИ были выявлены следующие патологические изменения: увеличение размеров и отёк поджелудочной железы, наличие мелких (до 1 см в диаметре) гипоэхогенных участков в её паренхиме, отёк и инфильтрация парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, парапанкреати-ческие и забрюшинные жидкостные скопления объёмом 50350 мл. Чаще жидкостные образования локализовались в области тела ПЖ 16 пациентов, реже в области головки ПЖ 5 больных. В 10 случаях жидкостное скопление диагностировано в левом забрюшинном пространстве, в области хвоста ПЖ. Визуализированные жидкостные образования были доступны дренированию под УЗ-наведением. ССВО подвергался купированию на фоне комплексной консервативной терапии и наружного дренирования жидкостных парапанкреатических и забрюшинных скоплений под контролем УЗИ.
У 43 (32,3%) больных (Подгруппа 1.3) изменения, выявляемые при УЗИ, выражались в увеличении размеров и отёке ПЖ, наличии обширных (1-2 анатомических отдела) гипоэхогенных участков её паренхимы, отёке и распространённой инфильтрации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, наличии в ней множественных жидкостных скоплений недоступных дренированию под УЗ-наведением. Эти данные сочетались с отсутствием эффекта от проводимой комплексной консервативной терапии, нарастанием признаков ССВО, ПОН. В 21 случае после применения лапаротомного способа хирургического лечения на фоне комплексной консервативной терапии, санационных ревизий парапанкреатической и забрюшинной клетчатки сохранялись ССВО и явления ПОН. Это служило показанием к проведению КТ. Компьютерная томография предоставляла возможность визуализации недренируемых зон секвестрации и абсцедирования в ППК и ЗК.
У 38 (28,6%) больных (Подгруппа 1.4) при УЗИ были выявлены выраженные изменения в ПЖ, ППК и ЗК: обширные гипоэхогенные участки паренхимы ПЖ (1-2 анатомических отдела), отёк и распространённая инфильтрация парапанкреати-ческой и забрюшинной клетчатки с наличием в ней множественных жидкостных скоплений, доступных дренированию под УЗ-наведением. Эти данные сочетались со стабилизацией состояния больного, с регрессом интоксикационного синдрома, ССВО, ПОН на фоне дренирования забрюшинных жидкостных скоплений под УЗ-наведением. У 30 пациентов данной Подгруппы в послеоперационном периоде в связи с сохраняющимися явлениями интоксикационного синдрома и полиорганной недостаточности применена КТ. Во всех случаях в ППК и ЗК были выявлены не-дренируемые зоны секвестрации и абсцедирования, что позволило внести необходимые коррективы в лечебную тактику.
Распределение больных Группы 1 в зависимости от клинических проявлений заболевания и результатов инструментальных методов обследования приведено в Таблице 3.