Диагностика и хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести Джафарова Марьям Зауровна

brief description

Джафарова Марьям Зауровна. Диагностика и хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.03 / Джафарова Марьям Зауровна;[Место защиты: ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства»], 2019
Диагностика и хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести Джафарова Марьям Зауровна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Джафарова Марьям Зауровна
Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

1.2 Этиология и патогенез храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

1.3 Клиническая симптоматика синдрома обструктивного апноэ сна

1.4 Диагностика храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

1.5 Методы лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Глава 2. Методы обследования, хирургического лечения и общая характеристика пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна

2.1. Терминология, критерии включения и исключения

2.2 Методы обследования пациентов

2.3 Системы оценки слипэндоскопии

2.3.1 Существующие системы оценки слипэндоскопии

2.3.2 Модифицированная система оценки слипэндоскопии МРКН

2.4 Характеристика применяемых методов лечения

2.5 Распределение и общая характеристика пациентов

2.6 Методы статистической обработки результатов исследования

Глава 3. Системы оценки данных, полученных при слипэндоскопии у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, их влияние на тактику

лечения

Глава 4. Сравнительный и корреляционный анализ комплексной диагностики при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна

4.1 Сравнительный анализ результатов пробы Мюллера и

слипэндоскопии

4.2 Корреляционные взаимоотношения между степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ сна по данным полисомнографии и функциональными характеристиками по данным слипэндоскопии

Глава 5. Результаты диагностики и хирургического лечения пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести

5.1 Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов I группы, которым выполнена установка имплантатов мягкого неба с холодно-плазменной резекцией небного язычка и задних дужек

5.2 Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов II группы, которым выполнена установка имплантатов мягкого неба с холодно-плазменной резекцией небного язычка и задних дужек

5.3 Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов III группы, которым выполнена холодно-плазменная передняя палатопластика с резекцией

слизистой оболочки задних дужек и

язычка

5.4 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с храпом и СОАС легкой и средней степени

тяжести

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

bibliography

Диагностика храпа и синдрома обструктивного апноэ сна
Шкала Эпворта - наиболее часто используемый опросник для выявления нарушения сна. Она позволяет оценить степень вероятности задремать в различных ситуациях по трехбалльной шкале, где 0 баллов - вероятность задремать отсутствует; 1 балл - небольшая вероятность задремать; 2 балла -умеренная вероятность задремать; 3 балла - высокая вероятность задремать. При подсчете баллов определяется степень нарушения сна. Если испытуемый набрал 1 - 6 баллов, то у него нормальный сон. При наборе 7-8 баллов считается, что выявлена умеренная сонливость. Если число баллов по шкале Эпворта от 9 до 24, то можно говорить об аномальной патологической сонливости [51].
Общепринятым стандартом диагностики СОАС является полисомнография (ПСГ) [4,5,6,7,8]. Впервые полисомнография была описана в 1965г. Gastaut для определения диагноза и оценки степени тяжести СОАС [52]. Метод ПСГ включает в себя одномоментную регистрацию электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, электроокулограммы, электромиограммы, двигательной активности, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, носо-ротового потока воздуха, уровня сатурации кислородом, представленности храпа. На основании показателей датчиков строится сомнограмма, с помощью которой оценивается динамика стадий и фаз сна [53]. Кроме того, ПСГ дает возможность определить степень тяжести СОАС в зависимости от величины индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). В норме он составляет до 5 эпизодов в 1 ч, при легкой степени СОАС колеблется от 6 до 15, при средней — от 16 до 30, при тяжелой достигает более 30 эпизодов в 1 ч [54,55]. Несмотря на высокую информативность, ПСГ не позволяет определить уровни обструкции и структуры верхних дыхательных путей (ВДП), за счет которых развивается СОАС, в то время как это является основой для определения показаний к хирургическому лечению и выбора тактики ведения пациента с данным синдромом [56,57].
Для решения вышеперечисленных задач проводят исследование ВДП во время медикаментозного сна, которое на сегодняшний день дает наиболее четкую, относительно объективную (оценка проводится исследователем) информацию об уровнях, степени и форме сужения ВДП во сне. Данный метод достаточно продолжительно и широко используется за рубежом в соответствии с европейским консенсусным документом «European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE)» [7]. Однако дискуссии о показаниях, анестезиологическом пособии, интерпретации данных на основе различных классификаций слипэндоскопии сохраняются [7]. В литературе обсуждаются вопросы о достоверности слипэндоскопии, в частности о степени соответствия состояния ВДП во время физиологического сна с таковым при слипэндоскопии [1,58].
Одним из важнейших на стадии внедрения слипэндоскопии был вопрос о целесообразности применения данного метода при наличии более простой и менее затратной пробы Мюллера, которая позволяет выявить коллапс на уровне мягкого неба. Под контролем гибкой оптики пациент в положении лежа или сидя после форсированного выдоха производит вдох при закрытом носе и рте [59]. Ранее эта проба широко использовалась при увулопалатофарингопластике и являлась одним из критериев прогноза ее эффективности [60]. Проведенные зарубежными коллегами исследования позволяют сделать заключение о существенно более высокой информативности слипэндоскопии по сравнению с пробой Мюллера, в связи с чем последняя теряет свою значимость в детальной диагностике СОАС [61,62]. По некоторым данным, после слипэндоскопии хирургическая тактика меняется в 62% случаев, что подчеркивает клинико-диагностическое значение и перспективы использования данного метода у пациентов с СОАС [63].
Впервые слипэндоскопия была выполнена в 1978 г. B. Borowiecki во время физиологического сна [64], а в 1991 г. C. Croft и M. Pringle провели оценку ВДП при СОАС под седацией [65]. Это позволило превратить процедуру в рутинное исследование и увеличить комплаентность пациентов. Показаниями к слипэндоскопии являются неосложненный храп, СОАС легкой и средней степени тяжести, неудовлетворительные послеоперационные результаты, контроль эффективности хирургического лечения или режима искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР), титрование СРАР [7]. К противопоказаниям относят СОАС тяжелой степени. Однако если пациент отказывается от использования CPAP-аппарата или CPAP-терапия неэффективна, то проведение слипэндоскопии становится обоснованным для определения причины низкой эффективности CPAP-терапии и идентификации структур ВДП, хирургическая коррекция которых может уменьшить ИАГ [66]. В таком случае нужно учитывать возможное возникновение необходимости в экстренной интубации [7]. Стандартные противопоказаниями к проведению слипэндоскопии — это беременность и непереносимость препаратов, используемых для седации (пропофол, мидазолам, дормикум и севоран) [7]. Для седации при слипэндоскопии лучше использовать пропофол: он обладает коротким периодом полувыведения и не влияет на дыхательный центр и тонус мускулатуры [67]. Исследование проводится в операционной или эндоскопическом кабинете в условиях, приближенных к обычному сну. Премедикация, анемизация, локальная анестезия при слипэндоскопии не осуществляются во избежание изменения состояния слизистой оболочки и искажения данных. Внутривенно с помощью инфузомата вводится в среднем 30—50 мг пропофола. Глубина седации поддерживается на таком уровне, чтобы пациент мог реагировать на вербальные стимулы как при физиологическом сне [7]. Для контроля глубины седации используется BIS (биспектральный индекс)-мониторирование [68]. BIS — это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой электроэнцефалограммы [69]. Биспектральный индекс представляет собой наиболее удачный пример использования в повседневной клинической практике показателей электроэнцефалограммы для оценки глубины общей анестезии и степени седации пациента. Предложенный американской фирмой AspectMedicalsystems в начале 90-х годов, этот метод быстро приобрел популярность и в настоящее время применяется уже в 160 странах. Более 1 млн. общих анестезий ежегодно проводятся с BIS-контролем, в США BIS-мониторами оснащены около 30% всех операционных и более 60% палат интенсивной терапии [69]. Слипэндоскопия проводится при значениях BIS-индекса на уровне 60—70 с помощью гибкого эндоскопа проводится осмотр носо-, рото-, гортаноглотки. Описаны специальные маневры: стабилизация мягкого неба фиброскопом, позволяющая прогнозировать эффективность операций по укреплению мягкого неба, jaw-lift (выдвижение нижней челюсти) и chin-lift (запрокидывание подбородка) для определения показаний к применению внутриротовых устройств и ортогнатических операций, CPAP-маневр (при СОАС тяжелой степени) для оценки эффективности СРАР-терапии у конкретного обследуемого [6]. Ротация головы используется для определения позиционной зависимости. Показано, что поворот головы ведет к уменьшению коллапса ВДП у пациентов с позиционно-зависимой формой СОАС. При этом достоверной разницы в результатах, полученных при слипэндоскопии в положении пациента на боку и только при повороте головы в сторону, нет [70]. К осложнениям слипэндоскопии относят носовые кровотечения, аллергические реакции, ларингоспазм, дыхательные расстройства, влекущие за собой экстренную интубацию или трахеостомию [7].
По данным слипэндоскопии оценивают уровень, степень обструкции ВДП; форму сужения стенок глотки; форму надгортанника; область вибрации анатомических структур; положение корня языка, мягкого неба и язычка по отношению к стенкам глотки [7]. Все эти параметры регистрируются в протоколе исследования на основании классификации, используемой исследователем.
Попытки систематизировать полученные при слипэндоскопии данные и разработать единую систему их оценки предпринимаются более 20 лет. Однако на сегодняшний день существует более 10 классификаций для оценки слипэндоскопии, каждая из которых, имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее распространенными системами оценки считаются NOHL (Nose — Oropharynx — Hypopharynx — Larynx), которая учитывает носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный, ларингеальный уровни обструкции, и VOTE (Velum — Oropharynx — Tongue base — Epiglottis), в соответствии с которой оцениваются сужения в области мягкого неба, ротоглотки, корня языка и надгортанника. Именно, эти системы преимущественно лежат в основе европейского согласительного документа по слипэндоскопии [7].
Системы оценки данных, полученных при слипэндоскопии у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, их влияние на тактику лечения
Как видно из рисунка 3.1 чаще всего встречалась средняя степень тяжести СОАС. Данные слипэндоскопии оценивались по системе VOTE (Velum — Oropharynx — Tongue base — Epiglottis) и собственной системе МРКН (Мягкое небо — Ротоглотка — Корень языка — Надгортанник), разработанной в целях детализации информации и оптимизации анализа полученных данных с учетом вспомогательных проб, а также адаптированной для использования русскоязычными исследователями. Результаты представлены в таблицах 3.1, 3.2, 3.3, 3.4.
Как видно из таблицы 3.1, по системе VOTE обструкция на уровне мягкого неба отмечалась у 135 пациентов, причем в 33% случаев она была тотальной. На уровне мягкого неба в 70% случаев было выявлено переднезаднее сужение (по форме), в 23% - концентрическое и в 7% - боковое. На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, в 77% случаев сужения не отмечалось. На уровне корня языка (включая язычную миндалину) у в 77% случаев обструкция отсутствовала, в 7% случаев наблюдалась тотальная обструкция, в 16% — частичная. В 85% случаев на уровне надгортанника сужения не отмечено, в 9% случаев отмечалась тотальная обструкция, в 6% — частичная.
Как видно из таблиц 3.2, 3.3, 3.4, по разработанной нами классификации МРКН обструкция на уровне мягкого неба отмечалась у 135 пациентов, причем в 70% случаев она была значимой. На уровне мягкого неба в 72% случаев было выявлено передне-заднее сужение (по форме), в 24% - концентрическое и в 4% -боковое. На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, в 77% случаев сужения не отмечалось, в 19% случаев обструкция была значимой, в 4% — незначимой. На уровне корня языка у в 5% случаев наблюдалась значимая обструкция за счет гипертрофии мышц, в 4% — незначимая, в 9% случаев значимая обструкция возникла за счет гипертрофии язычной миндалины, в 4% — незначимая. В 85% случаев уровень надгортанника оставался интактным, в 9% случаев отмечалась значимая обструкция, в 6% — незначимая. Проба с выдвижением нижней челюсти была положительной в 30% случаев. Стабилизация мягкого неба фиброскопом положительна в 73% случаев При повороте головы в сторону положительная динамика в отношении уменьшения обструкции и храпа регистрировалась в 49% случаев. Ранее по данным ПСГ у них была выявлена позиционная зависимость.
У всех пациентов с СОАС легкой и средней степени регистрировалась обструкция на уровне мягкого неба, причем у всех больных с легкой степенью и у 50 со средней было выявлено переднезаднее сужение. У двух пациентов со средней степенью - боковое сужение. У 32 обследуемых с тяжелой степенью СОАС имело место концентрическое сужение на уровне мягкого неба, а у 3 — боковое. У 25 пациентов со средней степенью СОАС отмечался 2-й уровень сужения — корень языка. Этот же уровень наблюдался у 42 обследуемых с СОАС тяжелой степени, причем обструкция была тотальной. Кроме того, у пациентов с тяжелой степенью отмечалась обструкция за счет надгортанника, как изолированно, так и в сочетании с другими изменениями. Сужение на уровне ротоглотки встречалось у 7 больных со средней степенью и у 25 с тяжелой.
Всем пациентам со значимой обструкцией и храпом было подобрано лечение: при гипертрофии язычной и небных миндалин — соответствующее хирургическое вмешательство, при положительном маневре с выдвижением нижней челюсти рекомендован подбор внутриротового устройства, либо ортогнатическая операция, при положительной пробе с поворотом головы в сторону позиционная терапия, остальным пациентам — CPAP-терапия. Пациенты с передне-задней формой обструкции при положительной пробе со стабилизацией мягкого неба фиброскопом были отобраны для дальнейшего хирургического лечения в рамках исследования.
Таким образом, подтверждено влияние слипэндоскопии на выбор тактики лечения пациентов с храпом и СОАС. Модифицированная методика оценки данных слипэндоскопии МРКН дает возможность оптимизировать анализ полученной информации, не перегружая ее незначимыми данными, такими как носовой уровень обструкции и полная оценка структур гортани, за исключением надгортанника, а также процентной шкалой степени сужения ВДП. Вместе с тем учитываются не только анатомические причины СОАС, но и изменения просвета ВДП при проведении специальных маневров (стабилизация мягкого неба фиброскопом, выдвижение нижней челюсти, поворот головы в сторону), которые принципиально влияют на выбор метода лечения. Одним из основных отличий системы МРКН от системы VOTE является определение степени значимости (значимая/незначимая обструкция) участия отдельных анатомических структур ВДП, что является показанием к их коррекции. Система оценки данных адаптирована к использованию в России.