ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ПОДВЗДОШНО–БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА С УЧЕТОМ СТРУКТУРНО–ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

brief description

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ имени А. А. ШАЛИМОВА

На правах рукописи
Махмуд Мустафа Дауд Ахмад

УДК 616.13004.6071089

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
ПОДВЗДОШНОБЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА С УЧЕТОМ СТРУКТУРНОГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

14.01.03 хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
На соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
НИКУЛЬНИКОВ Павел Иванович,
доктор медицинских наук,
лауреат Государственной премии Украины

КИЕВ 2008

содержание

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

4

ВВЕДЕНИЕ

6

Раздел 1

ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ПОДВЗДОШНЫХ И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ (обзор литературы)

16

1. 1.

Диагностика окклюзионностенотического поражения артерий подвздошнобедренного сегмента

16

1. 2.

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий

21

РАЗДЕЛ 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

46

2. 1.

Клиническая характеристика больных

46

2. 2.

Методы обследования больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов подвздошнобедренного сегмента

57

РАЗДЕЛ 3

СТРУКТУРНОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ОККЛЮЗИОННОСТЕНОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ ПОДВЗДОШНОБЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА

67

3. 1.

Ангиографическая характеристика окклюзионностенотического поражения артерий подвздошнобедренного сегмента

67

3. 2.

Ультразвуковые особенности регионарной гемодинамики при окклюзионностенотическом поражении артерий подвздошнобедренного сегмента

77

РАЗДЕЛ 4

ПОКАЗАНИЯ И ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ПОДВЗДОШНЫХ И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ

96

РАЗДЕЛ 5

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ПОДВЗДОШНЫХ И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ

113

5. 1.

Хирургические доступы к подвздошным и бедренным артериям

114

5. 2.

Реконструктивные операции при облитерирующем атеросклерозе подвздошных и бедренных артерий

128

5. 3.

Результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий

151

РАЗДЕЛ 6

АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

157

ВЫВОДЫ

178

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

181

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ
БЧА брюшная часть аорты
ВПА внутренняя подвздошная артерия
ВБА верхняя брыжеечная артерия
ГАБ глубокая артерия бедра
ЗББА задняя большеберцовая артерия
ИБС ишемическая болезнь сердца
КТ компьютерная томография
КТА компьютерная томографическая ангиография
ЛДФ лазерная дуплексная флоуметрия
ЛЖ левый желудочек
ЛПИ лодыжечноплечевой индекс
НБА нижняя брыжеечная артерия
НПА наружная подвздошная артерия
ОБА общая бедренная артерия
ОПА общая подвздошная артерия
ОСА общая сонная артерия
ОСК объемная скорость кровотока
ПБА поверхностная бедренная артерия
ПЕ перфузионная единица
ПССК пиковая систолическая скорость кровотока
РСД регионарное систолическое давление
РЭД рентгеноэндоваскулярная дилатация
СКТ спиральная компьютерная томография
УЗДГ ультразвуковая дупплерография
УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование
УОД угол оперативного действия
ФВ фракция выброса ЛЖ
ЦДК цветовое допплеровское картирование
ЦДС цветовое доплексное сканирование
ЧТА чрескожная транслюминальная ангиопластика
ЭАЭ эндартерэктомия
ЭЛТ электроннолучевая томография
IP индекс перфузии

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий является одной из наиболее сложных и чрезвычайно важных научнопрактических проблем современной ангиохирургии.
Облитерирующий атеросклероз сосудов является наиболее распространенным заболеванием, сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией больных. Несмотря на попытки профилактики атеросклероза, предпринимаемые в некоторых развитых странах мира (США, Франция, Япония) в рамках национальных программ, заболеваемость неуклонно растет, критическую” ишемию тканей нижних конечностей, по данным некоторых исследователей [99, 171], выявляют почти у 600 больных на 1 млн населения. Об увеличении распространенности облитерирующего атеросклероза артерий таза и нижних конечностей свидетельствуют исследования и других авторов [9, 30, 181, 222, 234], отметивших необходимость повышения хирургической активности у этой категории больных.
Облитерирующие заболевания подвздошных и бедренных артерий диагностируют более чем у 30% пациентов [19, 22, 24, 26, 32, 47, 60, 64, 126, 134, 137, 319, 331].
Авторы [10, 13, 27, 15, 151, 240, 362] также указывают, что ишемия тканей нижних конечностей более чем у 50% больных обусловлена облитерирующим атеросклерозом.
Сочетанное поражение подвздошных и бедренных артерий выявляют значительно чаще, у 4062% больных [15, 18, 25, 50, 57, 103, 109, 254].
По данным H. O. Myhre и соавторов [291], хроническая критическая” ишемия тканей нижних конечностей возникает при облитерирующем атеросклерозе у 600 больных на 1 млн населения.
W. K. Stephen и соавторы [339], указывая на высокую частоту (26%) облитерирующего атеросклероза сосудов аортоподвздошного сегмента отмечает, что в возрасте в среднем 68,3 года это заболевание диагностируют у 80% мужчин.
L. Norgen и соавторы [299] указывают, что при консервативном лечении таких больных через 1 год живы лишь 50% с сохранением обеих нижних конечностей.
Это обусловлено отсутствием эффективных фармакологических средств, направленных на устранение клинических проявлений атеросклеротического поражения артерий. Единственным эффективным методом реваскуляризации артерий подвздошнобедренного сегмента у этих больных, являются реконструктивные операции наряду с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами.
Необходимость выполнения реконструктивных операций у данных больных признает большинство современных сосудистых хирургов [16, 17, 73, 82, 98, 130, 135, 140, 329] .
Однако применение реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе артерий таза и нижних конечностей, особенно в стадии критической” ишемии, несмотря на их техническое совершенство, сопровождаются большой частотой ампутации и высокой летальностью как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде [29, 121, 141, 297].
E. A. Belgrano и соавторы [170] отмечают, что в сроки до 3 мес после выполнения реконструктивных операций умерли 8,7% больных, высокая ампутация конечности выполнена у 12,2%, признаки хронической критической” ишемии нижних конечностей у 17,9%. В сроки до 3 лет после ампутации конечности умирают 50% и более больных пожилого возраста [331].
J. P. Cron и соавторы [200], R. A. Harris и соавторы [243] отмечают, что смертность в отдаленном периоде после выполнения реконструктивных операций на артериях подвздошнобедренного сегмента составляет от 10,7 до 22,5%. Причем, в 33% наблюдении причиной смерти пациентов являются сердечнососудистые заболевания.
Исследователи отмечают также высокую частоту неудовлетворительных результатов (30%) также [7, 53, 121, 157, 302].
F. N. Littooy и соавторы [273] отметили более высокую (38,5%) смертность больных в отдаленном периоде после выполнения реконструктивных операций, более чем у 50% из них причиной смерти были сердечнососудистые заболевания [3, 4, 77, 78, 98, 205, 207].
Такое состояние проблемы обусловлено недостаточным изучением особенностей регионарной гемодинамики и микроциркуляции у данных больных, обоснованностью показаний и противопоказаний, неадекватным выбором метода реконструктивной операции, несовершенством техники оперативного вмешательства, в частности, несовершенством инструментария, отсутствием новых медицинских технологий при выполнении операций, способов профилактики ретромбоза реконструированных артерий, аллопротезов.
Очевидно, что для улучшения результатов лечения данной категории больных, снижения летальности необходимы разработка новых и усовершенствование существующих методов реконструктивных операций, рациональной тактики оперативной реваскуляризации сосудов подвздошнобедренного сегмента. Непременным условием при этом является правильное определение показаний и противопоказаний, выбор метода реконструктивной операции у этой категории больных. В свете изложенного очевидна необходимость углубленного изучения проблемы хирургического лечения облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий у этих больных с учетом общепризнанного принципа лечения восстановление магистрального или коллатерального регионарного кровотока и микроциркуляции, профилактика тяжелых осложнений. Исходя из этого, целесообразны поиски новых эффективных и менее травматичных методов хирургического лечения облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий у этой категории больных.

Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научной программы Национального института хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова АМН Украины по темам:
1. Розробити алгоритм та програми діагностики хірургічних захворювань черевної частини аорти та ії гілок, прогнозування перебігу захворювання та вибору методу лікування” (номер государственной регистрации 0196U010232).
2. Розробити методи діагностики та хірургічного лікування хворих з облітеруючими захворюваннями магістральних артерій нижніх кінцівок на тлі цукрового діабету на основі вивчення патогенетичних особливостей процесу з метою зниження смертності й інвалідності” (номер государственной регистрации 81059475).

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом подвздошных и бедренных артерий на основании углубленного изучения особенностей регионарной гемодинамики и микроциркуляции, оптимизации методов диагностики, определения показаний и противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства, разработки эффективных методов хирургической коррекции нарушений регионарной гемодинамики.

Задачи исследования
1. Изучить структурно-гемодинамические особенности регионарной гемодинамики и микроциркуляции при окклюзионностенотическом поражении подвздошных и бедренных артерий.
2. Оптимизировать алгоритм диагностики гемодинамических нарушений при облитерирующем атеросклерозе подвздошных и бедренных артерий.
3. Определить показания и противопоказания, обосновать выбор дифференцированного метода реконструктивной операции по поводу окклюзионностенотического поражения подвздошных и бедренных артерий.
4. Усовершенствовать существующие методы реконструктивных операций и разработать новые способы хирургической коррекции нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции у больных с окклюзией подвздошно-бедренного сегмента.
5. Изучить результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий, осложнения, разработать методы их профилактики.
Объект исследования: окклюзионностенотическое поражение подвздошных и бедренных артерий у больных облитерирующим атеросклерозом.

Предмет исследования: хирургическое лечение больных облитерирующим атеросклерозом подвздошных и бедренных артерий.

Методы исследования: дуплексное сканирование артерий, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, чрезкожное определение парциального давления кислорода в мягких тканях стопы, лазерная дуплексная флоуметрия (ЛДФ), рентгеноконтрастная аортоартериография, спиральная компьютерная томографическая ангиография (СКТА), радионуклидная ренография с использованием гиппурана №і№I, статистические методы.
Проведенное исследование позволило нам решить актуальные, практически важные задачи, направленные на значительное повышение качества оказания хирургической помощи больным, большинство из которых до настоящего времени считали неоперабельными.

Научная новизна полученных результатов
Проведенные исследования позволили установить ряд новых положений. Предложен алгоритм диагностики облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий, на основании которого возможно установить окончательный клинический диагноз, наличие сопутствующих заболеваний, определить тактику предстоящего оперативного вмешательства. На основании анализа данных дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии и спиральной компьютерной томографии в ангиографическом режиме определены типы окклюзионностенотического поражения артерий подвздошнобедренного сегмента, степень ишемии тканей нижних конечностей.
С использованием метода ультразвукового дуплексного сканирования изучены особенности коллатерального кровообращения и микроциркуляции в зависимости от вида поражения подвздошных и бедренных артерий и стадии заболевания, определены степень ишемии тканей и их жизнеспособность.
С учетом особенностей нарушения гемодинамики разработаны показания и противопоказания, обоснован выбор метода реконструктивной операции на сосудах подвздошнобедренного сегмента. Доказана роль нижней надчревной артерии в коллатеральном кровообращении и ее значимость в диагностике окклюзионного поражения подвздошных и бедренных артерий (патент Украины 36532 А , 2001).
Проанализированы результаты реконструктивных операций по поводу окклюзионностенотического поражения подвздошных и бедренных артерий, изучены их осложнения, разработаны меры профилактики.

Практическая значимость полученных результатов
Предложен алгоритм диагностики облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий.
Доказана целесообразность применения спиральной компьютерной томографии в диагностике атеросклеротического поражения подвздошных и бедренных артерий как неинвазивного и более информативного метода.
Изучено состояние регионарной гемодинамики и микроциркуляции, разработаны методы реконструктивных операций при различных видах окклюзионностенотического поражения подвздошных и бедренных артерий. Рекомендованы для клинического применения в масштабах отрасли способ эндартерэктомии и дезоблитератор.
Разработан и внедрен способ полуоткрытой эндартерэктомии из подвздошных и бедренных артерий с использованием оригинального дезоблитератора (патент Украины 34143 А, 2001).
Разработан и внедрен в практику способ хирургического лечения атеросклеротической окклюзии подвздошных и бедренных артерий с использованием трубчатого стента для профилактики их реокклюзии артерий (патент Украины 35428 А, 2001).
Разработан и внедрен в практику способ хирургического лечения атеросклеротической окклюзии подвздошных артерий с использованием наружной подвздошной артерии пораженной стороны для надлобкового шунтирования с контралатеральной артерией (патент Украины 51331 А, 2002).
Модифицирован и внедрен в клиническую практику отдела хирургии магистральных сосудов нижнесрединный забрюшинный минидоступ к бифуркации аорты и подвздошным артериям.
Разработаны показания и противопоказания, выбор методов оперативного вмешательства по поводу облитерирующего атеросклероза подвздошнобедренного сегмента у данных больных.

Личный вклад соискателя
Диссертантом самостоятельно проведены анализ источников литературы, патентноинформационный поиск, определены цели и задачи исследования. Разработан алгоритм обследования больных облитерирующим атеросклерозом. Автором лично набран клинический материал, сформированы группы больных. Более 70% больных обследованны и оперированных при его активном участии, остальные под его наблюдением.
Выделены типы окклюзии подвздошнобедренных артерий, изучены особенности регионарной гемодинамики и микроциркуляции в зависимости от вида окклюзии и стадии заболевания, определена степень ишемии тканей нижних конечностей. Обоснованы показания и противопоказания, выбор метода реконструктивной операции у этих больных. Разработаны способ эндартерэктомии из подвздошных артерий и оригинальный дезоблитератор.
Автором лично обработан клинический материал, проведен статистический анализ и обобщены результаты исследования, проанализированы осложнения в послеоперационном периоде, разработаны меры их профилактики.
Все разделы диссертации написаны автором самостоятельно, сформулированы выводы.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на: заседании научного общества хирургов г. Киева и Киевской области (Киев, 2000), II конгрессе хирургов Украины (Харьков, 2000); семинаре Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Львов, 2000); VIII научнопрактической конференции сердечнососудистых хирургов Украины с международным участием (Киев, 2000), I Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В. В. Фролькіса (Киев, 2000); УкраинскоПольском хирургическом конгрессе (Львов, 2000); конференции с международным участием Отдаленные результаты хирургического лечения окклюзий артерий нижних конечностей” (Казань, 2001); конференции Нові технології в хірургії III тисячоліття” (Киев, 2001); VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Черновцы, 2001); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запорожье, 2001); конференції з міжнародною участю, присвяченій 30річчю Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Киев, 2002); V Українській школісемінарі Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славське, 2004); I Українській конференції з міжнародною участю Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування” (Киев, 2004); науковопрактичній конференції з міжнародною участю Хірургічне лікування ран та дефектів м’яких тканин” (Киев, 2004); VIII Всеукраїнській науковопрактичній конференції Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Киев, 2005); ХХI з’їзді хірургів України (Запорожье, 2005); I з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Киев, 2006).

Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе 16 в периодических изданиях, рекомендованных в перечне ВАК Украины; Получены 4 патента Украины на изобретение.

Объем диссертации и ее структура
Диссертация изложена на 220 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех разделов собственных исследований, анализа и обсуждения полученных результатов, выводов, списка использованных источников. Иллюстрирована 15 таблицами, 36 рисунками. Использованы 368 источников литературы (159 отечественных авторов и стран СНГ, 209 иностранных).

bibliography

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе обосновано новое решение задачи диагностики и выбора методов хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом подвздошных и бедренных артерий. На основании анализа полученных данных определены типы нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляции при окклюзионностенотическом поражении подвздошных и бедренных артерий различной локализации.
1. На основании изучения структурно-гемодинамических особенностей регионарной гемодинамики установлены типы нарушения кровообращения и микроциркуляции тканей нижних конечностей в зависимости от локализации и характера атеросклеротического поражения артерий. Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляции наиболее выражены при сочетанном поражении (С4, D1, D3 и D4), что наблюдали у 41 (37,3%) больного. У этих больных установлена критическая” ишемия тканей нижних конечностей IIIБ и IV стадии, индекс регионарного систолического давления был снижен до 0,3 0,44, перфузия тканей до (16,1 + 2,4) перфузионных единиц и менше.
2. Разработан алгоритм диагностики облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий у этих больных с целью выбора оптимального метода реконструктивной операции, который включает информативные методы исследования: рентгеноконтрастную ангиографию, информативность которой составляла 90%, спиральную компьютерную томографию 95% и ультразвуковое дуплексное сканирование, чувствительность которого по сравнению с таковой рентгеноконтрастной ангиографии составляла 93,1%, специфичность 95%, что позволило определить оптимальную тактику оперативного лечения обследованных больных и достичь удовлетворительных ближайших результатов у 93,3% из них.
3. При установлении показаний к выполнению реконструктивных операций необходимо учитывать наличие ишемической боли в покое и трофических нарушений тканей стопы и голени. Наличие критической” ишемии тканей конечности у пациентов III и IV стадии заболевания является абсолютным показанием к выполнению реконструктивного вмешательства.
4. Реконструктивные операции по поводу окклюзии подвздошных и бедренных артерий должны предусматривать восстановление магистрального и коллатерального кровотока. Внедрение предложенного метода эндартерэктомии с использованием разработанного дезоблитератора позволило удалять атеросклеротический секвестр без применения дополнительного доступа, менее травматично и эффективно восстановить кровоток у 30% больных. Во время выполнения реконструктивных операций необходимо включать в кровоток внутреннюю подвздошную и глубокую артерию бедра в целях улучшения магистрального и коллатерального кровообращения.
5. У пациентов при выраженных соматических заболеваниях и высоком риске оперативного вмешательства целесообразно выполнять бедреннобедренное надлобковое аллошунтирование или ренгеноэндоваскулярную дилатацию со стентированием пораженных артерий.
6. В зависимости от локализации, тяжести и характера окклюзии обоснованы метод и объем оперативного вмешательства. При диффузной односторонней окклюзии подвздошных и бедренных артерий, наличии признаков атероматоза и кальциноза их стенок наиболее целесообразным является подвздошнобедренное или подвздошноглубокобедренное аллошунтирование или аллопротезирование, которые применены у 48,2% больных. При двусторонней окклюзии следует выполнять бифуркационное аллошунтирование или аллопротезирование, которое осуществлено у 9,1% больных.

7. Реконструктивные операции эффективный метод коррекции нарушений магистрального и коллатерального кровообращения при окклюзии подвздошных и бедренных артерий, они позволяют достичь ближайших положительных результатов лечения у 93,3% больных, в отдаленном (в сроки от 1 до 6 лет) послеоперационном периоде у 82,4%.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абзианидзе Г. А., Сычев М. Д., Махлин И. А., Лабадзе Т. С. К вопросу об использовании ультразвука при эндартерэктомии // Воен.мед. журн. 1989. №10. С. 4950.
2. Агаджанова Л. П. Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей // Тез. межунар. конф. «Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний». М., 1998. С. 335400.
3. Акчурин Р. С., Лепилин М. Г., Ширяев А. А. и др. Хирургическая тактика в лечении мультифокального атеросклероза // Тез. докл. 1го Всесоюз. съезда сердеч.сосуд. хирургов. М., 1990. Ч. 2. С. 323324.
4. Акчурин Р. С., Лепилин М. Г., Ширяев А. А. и др. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом // Материалы Всерос. конф. «Хирургия критической ишемии конечностей». Москва; Тула, 1994. С. 89.
5. Антушев А. Ф., Чикотас А. В., Саврасов Г. В. и др. Ультразвуковая эндартерэктомия в сочетании с повышением тромборезистентности дезоблитерированных артерий // Тез. Всесоюз. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с окклюзиями артерий нижних конечностей». Москва; Рязань, 1987. С.142144.
6. Беличенко И. А. Кунгурцев В. В. Эндоваскулярная баллонная дилатация в лечении атеросклеротических поражений подвздошной артерии // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1984. Т. 132, № 6. С. 4850.
7. Белов Ю. В. Хирургическая техника сочетанных операций на коронарных артериях и артериях нижних конечностей // Грудная и сердеч.сосуд. хирургия. 1992. № 910. С. 1820.
8. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово, 2000. 478 с.
9. Белов Ю. В., Султанян Т. Л., Баяндин Н. Л., Косенков А. Н. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей //Анналы РНЦХ РАМН. М., 1996. С. 1327.
10. Белов Ю. В., Сандриков В. А., Косенков А. Н. и др. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии // Хирургия. 1997. С. 4551.
11. Бойко В. В., Криворучко И. А., Турчин И. А. Прогнозирование течения послеоперационного периода у больных с критической ишемией нижних конечностей после выполнения реконструктивной операции на аорте и артериях нижних конечностей с применением синтетического трансплантата // Клін. хірургія. 2003. № 7. С. 3436.
12. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечнососудистая хирургия. М.: Медицина, 1989. 750 с.
13. Бурлева Е. П., Смирнов О. А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосуд. хирургия. 1999. Т. 5, № 1. С. 1721.
14. Ващенко М. А. Хірургічна корекція реґіонарного кровообігу при оклюзіях черевної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок: Автореф. дис. доктора мед. наук. К., 1997. 37 с.
15. Ващенко М. А. Хирургия окклюзий брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей. К.: ДрУк, 1999. 292 с.
16. Ващенко М. А. Хирургическое лечение «многоэтажных» окклюзий брюшной части аорты и артерий нижних конечностей // Тези Всеукр. конф. з міжнар. участю «Актуальні проблеми відновлювальної хірургії». Запоріжжя, 2001. С. 34-37.
17. Ващенко М. А., Сухарев И. И., Никульников П. И. и др. Новые технологии в диагностике и хирургическом лечении окклюзий брюшной части аорты и артерий нижних конечностей // Хірургія України. 2002. № 3. С. 131133.
18. Венгер І. К., Вайда А. В., Костів С. Я. Реперфузійний синдром у пацієнтів з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Клін. хірургія. 2004. № 4 5. С. 6768.
19. Верещагін С. В. Рентгенохірургічне лікування багатоповерхових оклюзійностенотичних уражень артерій нижніх кінцівок. К., 1996. Автореф дис. канд. мед. наук. 22 с.
20. Верещагин С. В., Ахмад М. М. Д. Рентгенохирургическое лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики и магистральных артерий с использованием стентов // Клін. хірургія. 1999. № 9. С. 1213.
21. Верещагин С. В., Гуч А. А., Кондратюк В. А. и др. Определение показаний к первичному рентгеноэндоваскулярному протезированию артерий подвздошнобедренного сегмента // Буковин. мед. вісн.. 1999. № 34. С. 9395.
22. Влайков Г. Г., Сегбосян К. В., Ахмад М. М. Д. Хирургическая коррекция регионарной гемодинамики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Тези доп. 3го міжнарод. мед. конгресу студентів і молодих вчених. Тернопіль, 1999. С. 128129.
23. Волколаков Я. В., Тхор С. Н., Скуинь М. А. Реконструктивные операции при окклюзиях брюшной аорты и подвздошных артерий // Хирургия. 1975. № 8. С. 2528.
24. Володось Н. Л., Карпович И. П., Троян Н. Э. и др. Опыт применения самофиксирующегося синтетического эндопротеза (ССЭП) для отдаленного и интраоперационного эндопротезирования грудной, брюшной аорты и магистральных артерий // Ангиология и сосуд. хирургия. 1995. № 2. С. 29.
25. Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Кузубова Е. А. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. Т. 8, № 4. С. 8086.
26. Геник С. М., Пиптюк О. В. Шляхи оптимізації лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок // Клін. хірургія. 2002. № 56. С. 7576.
27. Геник С. М., Геник О. В., Пиптюк О. В. Оптимізація лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок // Хірургія України. 2002. № 2. С. 4849.
28. Герасимов В. Г., Попов С. В., Веденьов А. А. та ін. Ультразвукова дезоблітерація артерій клубовостегновопідколінного сегмента // Матеріали конф. «Актуальні питання ангіології», присвяч. 30 річчю клініки судинної хірургії у Львові. Львів, 2000. С. 3738.
29. Губка В. Г. Хирургическое лечение и реабилитация больных с облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей: Автореф. дис. доктора мед. наук. М., 1990. 40 с.
30. Гусак В. К., Иваненко А. А. Целесообразность сочетания поясничной симпатэктомии с реконструктивновосстановительными операциями при атеросклеротическом поражении аортоподвздошного сегмента // Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. 1987. Т. 139, № 12. С. 4649.
31. Гусак В. К., Пшеничный В. Н. Хирургическое лечение тяжелой ишемии нижних конечностей // Клин. хирургия. 1992. № 7. С. 5862.
32. Гусак В. К., Яловецкий Д. М., Пшеничный В. Н. и др. Возможности полярографии в прогнозировании эффекта реконструктивных операций у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1993. № 56. С. 6971.
33. Гуч А. А. Диагностика и лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. К.: Полиум, 2005. 358 с.
34. Гуч А. А., Дынник О. Б., Сухарев И. И. и др. Этюды современной ультразвуковой диагностики. К.: Укрмед, 2000. 191 с.
35. Гуч А. А., Сухарев И. И., Влайков Г. Г. и др. Ультразвуковые характеристики кровотока по нижней надчревной артерии при окклюзии аортоподвздошного сегмента // Эхография. 2000. Т.1, № 3. С. 335339.
36. Дадвани С. А. Микроциркуляция в оценке эффективности хирургических методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1983. 25 с.
37. Дадвани С. А., Терновой С. К., Синицын В. Е., Артюхина Е. Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и нижних конечностей. М.: Видар, 2000. 139 с.
38. Даниленко М. В., Лоба М. М., Кобза И. И., Окуангай К. Э. Неинвазивные методы исследования окклюзионных поражений артерий нижних конечностей // Хирургия. 1984. № 5. С. 5356.
39. Дрюк Н. Ф., Левчак Ю. А. Ультразвуковая дезоблитерация артерий в комплексном лечении атеросклеротических окклюзий бедренноподколенного сегмента // Тез. докл. «Современные аспекты военной медицины». К., 1995. С. 154155.
40. Дрюк Н. Ф., Самсонов А. В. Непрямые методы реваскуляризации при хронической критической ишемии как альтернатива ампутации // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. С. 591593.
41. Дрюк Н. Ф., Бахарев А. М., Хакимов Ш. Ш. Диагностика эректильной импотенции сосудистого генеза и оценка результатов ее хирургического лечения // Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов. М., 1985. Ч. II. С. 2931.
42. Дрюк Н. Ф., Полищук Ю. Э., Назаренко И.А. К вопросу о применении эндартерэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей // Тез. Всесоюз. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с окклюзиями артерий нижних конечностей» . М.Рязань, 1987. С. 185186.
43. Емельянов Э. К. Влияет ли восстановление проходимости подчревных артерий на состояние половой функции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий таза // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1978. № 6. С. 7580.
44. Жане А. К. Диагностика и хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза подвздошных и бедренных артерий: Автореф. дис. канд. мед. наук. К., 1987. 26 с.
45. Жане А. К. Способ экстраанатомического бедреннобедренного протезирования // Клин. хирургия. 1991. № 11. С. 6162.
46. Жане А. К. Хирургическая тактика при облитерирующем атеросклерозе подвздошных и бедренных артерий // Грудная и сердеч.сосуд. хирургия. 1991. № 4. С. 711.
47. Затевахин И. И., Комраков В. Е. Гнойносептические осложнения в реконструктивной ангиохирургии // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995. С. 484485.
48. Затевахин И. И., Комраков В. Е. Проблема хирургической инфекции у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий конечностей //Ангиология и сосуд. хирургия. 1996. № 1. С. 919.
49. Затевахин И. И., Говорухин Г. В., Сухарев И. И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. М.: Медицина, 1993. 157 с.
50. Затевахин И. И., Дроздов С. А., Хабазов Р. И. и др. Гемодинамические аспекты лечения больных с "критической" ишемией нижних конечностей // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1989. № 7. С. 4850.
51. Золичев Г. Е. Ультразвуковые методы хирургического лечения окклюзионных поражений артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991. 26 с.
52. Зубарев А. Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина, 1991. 173 с.
53. Зырянов Б. Н. Реконструктивная хирургия окклюзионных поражений бедренных и подколенных артерий // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1981. № 4. С. 6870.
54. Ильясов Б. Б., Шанина Е. Ю., Мекертычан Ю. И. Диагностические возможности ультразвукового дуплексного сканирования при хронической ишемии нижних конечностей // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. М.: Медицина, 1996. С. 4849.
55. Каминский Л. С. Статистическая обработка клинических и лабораторных исследований. М.: Медицина, 1964. 115 с.
56. Капранов С.А., Сафонов М. В., Черкасов В. А. и др. Эндоваскулярные вмешательства при окклюзионностенотических поражениях магистральных сосудов // Междунар. симпоз. по сердеч. сосуд. и интервенци. радиологии. М., 1995. С 91.
57. Каримов Ш. И., Ганиев А. М., Кротов Н. Ф. и др. Интраоперационная дилатация подвздошнобедренного сегмента в сочетании с реконструктивными вмешательствами на бедренных артериях при «многоэтажных» поражениях у больных группы риска // Хирургия. 1990. № 11. С. 3740.
58. Князев М. Д., Белорусов О.С., Савченко А. Н. Хирургия аортоподвздошных окклюзий. Минск: Беларусь, 1980. 255 с.
59. Князев М. Д., Белорусов О. С., Шабалин А. Я. Реконструктивная хирургия окклюзионных поражений брюшной аорты и подвздошных артерий. М.: Медицина, 1975. 220 с.
60. Кобза І. І. Реваскуляризація критично ішемізованих кінцівок у хворих з мультифокальними ураженнями артерій. Львів: НВТМета, 1997. 247 с.
61. Кованов В. В. Полубиологические протезы и их применение для пластики вен, артерий и аорты // Хирургия. 1968. № 5. С. 5762.
62. Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. 359 с.
63. Краковский Н. И., Мазаев П. Н. Ангиография в хирургии сосудов конечности и шеи. М.: Медицина, 1964. 180 с.
64. Криса В. М. Малоінвазивні методи лікування облітеруючих захворювань артерій кінцівок. ІваноФранківськ: ЛілеяНВ, 1998. 257 с.
65. Кунгурцев В. В., Дибиров М. Д., Гаштов Х. Х. Сочетанные реконструктивные операции с рентгеноэндоваскулярной дилатацией у больных с «многоэтажными» поражениями брюшной аорты и ее ветвей // Тез. докл. 1го Всесоюз. съезда сердеч. сосуд. хирургов. М., 1990. Ч. 2. С. 344345.
66. Лебедев Л. В., Дуданов И. П. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосуд. хирургия. 1995. № 1. С. 111117.
67. Лебедев Л. В., Лукьянов Ю. В. Отечественный биопротез кровеносного сосуда и его клиническое применение. Отдаленные результаты // Тез. докл. Объед. конф. ангиологов «Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии». Тбилиси, 1990. С. 9597.
68. Лебедев Л. В., Лукьянов Ю. В., Шломин В. В. Тотальная дезоблитерация при атеросклерозе артерий // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1990. № 1. С. 713.
69. Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д. Протезы кровеносных сосудов. Л.: Медицина, 1975. 157 с.
70. Левчак Ю. А. Ультразвуковая эндартерэктомия один из методов хирургического лечения окклюзионностенотических поражений артерий бедренноподколенного сегмента // Нові технології в хірургії. Матеріали міжнар. конф. «Актуальні питання сучасної хірургії», присвяч. 100 = річчю з дня народження О. В. Фединця. Ужгород, 1997. С. 152155.
71. Левчак Ю. А. Ультразвукова ендартеректомія у хірургічному лікуванні облітеруючих уражень артерій стегновопідколінного сегмента: Автореф. дис. канд. мед. наук. Львів, 2003. 17 с.
72. Леменев В. Л., Михайлов И. П., Донова Л. В. и др. Методы диагностики инфекционных осложнений после реконструктивных сосудистых операций // Тез. докл. VIII Всерос съезда хирургов. Краснодар, 1995. С. 508509.
73. Лоба М. М., Кобза И. И. Аортоглубокобедренное шунтирование у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей // Материалы конф. «25 річчя клініки судинної хірургіі у Львові». Львів, 1996. С. 7577.
74. Лыткин М. И., Перегудов И. Г. Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях // Кардиология. 1981. Т. 21, № 2. С. 5558.
75. Мінцер О. В., Вороненко Ю. В., Власов В. В. Оброблення клінічних та експериментальних даних у медицині: Навчальний посібник. К.: Вища шк., 2003. 350 с.
76. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997. 388 с.
77. Мишалов В. Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца в сочетании с атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов // Клін. хірургія. 1997. № 6 . С. 1823.
78. Мішалов В. Г., Шевченко В. М., Сморжевський В. Й. та ін. Хірургічне лікування поєднаних ушкоджень судин серця і периферії новий напрям в серцевосудинній хірургії // Тези доп. І (XVII) з’їзду хірургів України. Львів: Світ, 1994. С. 276.
79. Мишалов В. Г., Черняк В. А., Селюк В. М. и др. Новые аспекты диагностики и комплексного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом // Хірургія України. 2002. № 1. С. 4144.
80. Мухарлямова Н. М. Клиническая ультразвуковая диагностика. М.: Медицина, 1987. Т. 1. 329 с.
81. Никишин Л. Ф., Попик М. П. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Львів: Львів. політехніка, 2006. 323 с.
82. Ніконенко О. С., Губка О. В., Перцов В. І., Єрмолаєв Е. В. Хірургічне лікування оклюзійних уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента у хворих на цукровий діабет // Шпитал. хірургія. 2003. № 1. С. 2224.
83. Никоненко А. С., Губка А. В., Перцов В. И., Ермолаев Е. В. Хирургическое лечение хронической ишемии у больных сахарным диабетом // Клін. хірургія. 2004. № 45. С. 97.
84. Никоненко А. С., Губка А. В., Перцов В. И., Осауленко В. В. Способ лечения хронической окклюзии артерий нижних конечностей // Клин. хирургия. 1991. № 7. С. 6465.
85. Никоненко А. С., Губка А. В., Перцов В. И., Титаренко С. Г. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Клин. хирургия. 1987. № 7. С. 811.
86. Никульников П. И., Ахмад М. М. Д., Влайков Г. Г. Диагностика и хирургическое лечение атеросклеротических поражений подвздошных и бедренных артерий у гериатрических больных. І укр. конф. «Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування». // Кровообіг та гемостаз. 2004. № 5 (додаток). С. 138139.
87. Никульников П. И., Быцай А. Н., Влайков Г. Г. и др. Реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом с облитерирующим атеросклерозом // Вісн. мофології. 2003. № 2. С. 350351.
88. Олейник Л. И., Левчак Ю. А., Афоничкин С. А. Ультразвуковая тромбэндартерэктомия в хирургическом лечении окклюзионных поражений артерий бедренноподколенного сегмента // Клин. хирургия. 1992. № 7. С. 4648.
89. Пайкин А. Е. Устройство для дезоблитерации сосудов при острой и хронической ишемии конечности // Клин. хирургия. 1988. № 7. С. 68.
90. Патент 34143 А Україна. МПК А61В17/00, А61В17/22. Спосіб ендартеректомії із стегнових і здухвинних артерій та дезоблітератор / І. І. Сухарєв, К. В. Сегбосян, Г. Г. Влайков та ін. (Україна). Заявл. 08.06.99; Опубл. 15.02.01. // Бюл. № 6.
91. Патент 35428 А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб лікування облітеруючого атеросклерозу / І. І. Сухарєв, О. Я. Левчук, Г. Г. Влайков та ін. (Україна). Заявл. 12.10.99; Опубл. 15.03.01. // Бюл. № 2.
92. Патент 36532 А Україна. МПК А61В8/00. Спосіб діагностики оклюзії артерій аортоклубового сегмента / І. І. Сухарєв, А. О. Гуч, Г. Г. Влайков та ін. (Україна). Заявл. 28.12.99; Опубл. 16.04.01. // Бюл. № 30.
93. Патент 51331 А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу клубових артерій / І. І. Сухарєв, Г. Г. Влайков, М. М. Д. Ахмад (Україна). Заявл. 22.02.02; Опубл. 15.11.02. // Бюл. № 11.
94. Перельман М. И. Способ обнажения бедренных артерий в Скарповском треугольнике через влагалище портняжной мышцы // Тез. докл. V науч. сессии Яросл. мед. ин-та. Ярославль, 1948. С. 4647.
95. Петров В. П., Князев М. Д., Лощилов В. И. и др. Ультразвуковая эндартерэктомия // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1978. № 2. С. 6164.
96. Петровский Б. В., Крылов В. С., Ярмолюк Р. С. Тромбэндартерэктомия при окклюзиях бедренных и подколенных артерий // Хирургия. 1965.№9.С.38.
97. Петровский Б. В., Князев М. Д., Скуиня М. А. Операции при хронических окклюзиях аортобедренной зоны // Хирургия. 1971. № 1. С. 1215.
98. Петровский Б. В., Князев М. Д., Скуиня М. А. Операции при хронических окклюзиях аортобедренной зоны // Хирургия. 1971. №1. С.1215.
99. Пиптюк О. В., Пиптюк В. О. Метод лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 125127.
100. Покровский А. В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004. Т. 1. 804 с.
101. Покровский А. В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004. Т. 2. 806 с.
102. Покровский А. В., Светухин А. М., Чупин А. В., Цветков В. О. Профилактика и лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций в аортобедренноподколенной позиции с использованием протезов // Ангиология и сосуд. хирургия. 1996. № 2. С.7280.
103. Покровский А. В., Дан В. П., Чупин А. В., Харазов А. Ф. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. Т. 8, № 3. С. 102110.
104. Полищук Ю. Э. Состояние регионарного кровообращения и выбор метода хирургического лечения больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних