Дифференцированная тактика хирургического лечения послеоперационной хронической эмпиемы плевры Грицюта Андрей Юрьевич

brief description

Грицюта Андрей Юрьевич. Дифференцированная тактика хирургического лечения послеоперационной хронической эмпиемы плевры: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Грицюта Андрей Юрьевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Дифференцированная тактика хирургического лечения послеоперационной хронической эмпиемы плевры Грицюта Андрей Юрьевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Грицюта Андрей Юрьевич
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Определение, эпидемиология и классификация эмпиемы плевры

1.2 Эмпиема плевры и бронхоплевральный свищ

1.3 Факторы риска развития бронхоплеврального свища

1.4 Диагностическая тактика при хронической эмпиеме плевры

1.5 Лечение хронической эмпиемы плевры

1.5.1 Торакоскопическая санация остаточной плевральной полости

1.5.2 Торакостомия

1.5.3 Торакостомия в сочетании с проведением вакуумной терапии

1.5.4 Декортикация

1.6 Лечение хронической эмпиемы плевры в сочетании с бронхоплевральным свищом

1.6.1 Трансстернальная трансперикардиальная окклюзия

1.7 Ликвидация остаточной плевральной полости

1.8 Резюме

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика пациентов

2.2 Методы обследования пациентов

2.2.1 Инструментальные методы обследования

2.3 Характеристика выполненных операций

2.4 Оценка результатов

2.5 Методы статистического анализа

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

3.1 Трансстернальная окклюзия культи главного бронха

3.2 Пластика культи бронха перемещенными тканевыми лоскутами

3.3 Применение вакуумной терапии при лечении хронической эмпиемы

плевры

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

4.1 Непосредственные результаты

4.2 Результаты применения вакуумной терапии и оценка проспективной части исследования

4.3 Отдаленные результаты хирургического лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

bibliography

Определение, эпидемиология и классификация эмпиемы плевры
Развитие бронхоплевральных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде представляет собой одну из главных проблем в «резекционной» хирургии легкого. Среди поздних осложнений в качестве наиболее тяжелых выделяют ЭП и БПС [5, 7, 67].
Анатомические резекции легких выполняют при опухолевых поражениях легочной паренхимы и трахеобронхиального дерева [87]. Рак легкого занимает второе место по частоте среди онкологических заболеваний, при этом смертность от этого заболевания не имеет тенденции к снижению [93]. В мире ежегодно диагностируется 1,800,000 случаев впервые выявленного рака легкого, пятилетняя выживаемость остается одной из самых низких и составляет 17,8% [175].
История хирургического лечения рака легкого уходит в своих описаниях далеко в средние века, однако точкой современного исчисления анатомических резекций принято считать 1933 г., когда E. Graham впервые успешно выполнил операцию в объеме пневмонэктомии. Послеоперационный период осложнился ЭП, но была доказана возможность полного удаления опухоли. В 1937 г. А.В. Вишневский впервые выполнил пневмонэктомию под местным обезболиванием. Удаление легкого впоследствии рассматривали как стандартный метод лечения рака легкого. На сегодняшний день признано целесообразным максимальное сохранение здоровой паренхимы легкого и частота выполнения пневмонэктомии снизилась по отношению к другим резекционным вмешательствам [44]. Согласно данным ежегодного отчета Европейской Ассоциации Торакальных Хирургов (2018 ESTS database annual report) частота выполнения пневмонэктомии в структуре торакальных операций составляет 7,3% [91].
Развитие в послеоперационном периоде ЭП и БПС остается одной из главных проблем хирургии рака легкого [77]. Частота ЭП после анатомических резекций легкого составляет 1 16% [101]. Осложнение, как правило, развивается на второй неделе после операции [84]. Основными предрасполагающими факторами считают остаточную плевральную полость (ОПП), длительную недостаточность аэростаза, продолжительное дренирование плевральной полости, проведение радио- и/или химиотерапии, несостоятельность шва культи бронха [122]. Не менее значимыми факторами риска являются первичный и вторичный иммунодефицит, сахарный диабет (СД), хроническая почечная недостаточность, нарушение алиментарного статуса, употребление алкоголя и наркотических веществ, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [158].
После лобэктомии развитие ЭП происходит у 2% пациентов [124]. На основании большого опыта выполнения анатомических резекций, R. Cerfolio (2001) и H. Sirbu (2001) диагностировали БПС на фоне ЭП у 4,4 20% пациентов после пневмонэктомии и у 0,5% после лобэктомии. Летальность при этом достигала 27% [77, 157].
Согласно определению Национальных клинических рекомендаций (2015), ЭП «скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани» [28].
Предложено несколько классификаций ЭП, учитывающие анатомо-морфологические характеристики, длительность течения заболевания (М.И. Кузин, 1976), характер отделяемого из плевральной полости и характер осложнений (R. Light, 1995) [18, 117]. Национальные клинические рекомендации построены на классификации Американского торакального общества (American Thoracic Society) (1962), наиболее полно отражающей суть проблемы с хирургической точки зрения. Выделяют три стадии естественного течения ЭП: экссудативная (I ст.), гнойно-фибринозная (II ст.), стадия организации (III ст.). Весь процесс естественного течения эмпиемы занимает от 3 до 6 нед. [122].
Экссудативная стадия характеризуется развитием острого воспаления плевральных листков, сопровождающегося скоплением серозного экссудата. Бактериологическое исследование, как правило, отрицательно, и большинство пациентов на I ст. хорошо поддаются лечению антибактериальными препаратами, не требуя дополнительно дренирования плевральной полости [76].
При гнойно-фибринозной стадии ЭП происходит инфицирование экссудата контактным, лимфогенным или гематогенным путем. В результате иммунного ответа на поверхности париетальной и висцеральной плевры образуются фибринозные наложения, что предрасполагает к развитию спаечного процесса.
В течение 3 4 нед. гнойно-фибринозная эмпиема переходит в стадию организации (III ст.), которая вызывает наибольший интерес. Характерно формирование плотных шварт, покрывающие легкое, в результате чего последнее коллабируется и перестает функционировать, подвергаясь фибринозным изменениям. Ограничение подвижности легкого и потеря способности грудной клетки к нормальной экскурсии приводят к ее асимметрии. Вследствие ателектазов, нарушения легочной функции и деформации грудной стенки, страдает оксигенация. Это приобретает критическое значение в случае выполненной ранее анатомической резекции легкого. На данном этапе в грануляциях происходит созревание коллагеновых волокон, пролиферация фибробластов, в результате чего формируется плотная капсула [122]. Пиогенная мембрана продуцирует гной, ограничивая его от подлежащей ткани. Как указывает R. Light (2006), интенсивность восстановительных реакций пропорциональна степени предшествующей альтерации ткани и тому количеству некротизированной ткани, от которой должен быть очищен очаг поражения. На плевре быстро появляется пиогенный слой, листки париетальной и висцеральной плевры по периферии пораженной зоны плотно срастаются, образуя осумкованную полость с гнойным содержимым [117].
Четких критериев перехода ЭП в хроническую стадию на сегодняшний день не определено. Клиническая картина неспецифична и представлена фибрильной температурой тела, биологическими признаками инфекции (лейкоцитоз, увеличение концентрации С-реактивного белка), продуктивным кашлем, болью в грудной клетке, одышкой и тахикардией [76]. Хроническую ЭП Е.А. Цеймах и соавт. (1990) характеризуют как гнойно-деструктивное поражение висцеральной и/или париетальной плевры, сопровождающееся длительным (более 12 нед.) интермиттирующим течением и стойкими морфологическими изменениями [52]. На данной стадии заболевания репаративные процессы, наблюдаемые при острой фазе воспаления, не заканчиваются регенерацией. Для хронического воспаления характерно чередование фаз обострения и разрешения, при котором происходит усиление пролиферативных процессов. Формируются диффузные клеточные инфильтраты, в последующем усиливая формирование фиброза в ОПП. При хронической ЭП происходит избыточная генерация тканей, преимущественно за счет рубцовой грануляционной ткани. В стенке хронической эмпиемы выявляются три слоя: пиогенный, рубцовый и собственный слой плевры [52]. Толщина стенок эмпиемного «мешка» достигает 2 3 см, макроскопически с налетом фибрина на внутренней поверхности и гноем, что приводит к уменьшению пораженного гемиторакса в размерах. Воспалительный процесс в итоге ведет к развитию атрофии межреберных мышц, фиброторакса, суживающего межреберные промежутки, впоследствии вызывая деформацию грудной клетки и развитие париетального болевого синдрома. В редких случаях, эмпиема разрушает висцеральную плевру и может стать причиной альвеолярной фистулы или БПС, проявляющиеся появлением гноя в мокроте.
Ликвидация остаточной плевральной полости
S. Robertson в 1915 г. описал транспозицию скелетных мышц в грудную полость при лечении ЭП, а в 1920 г. A. Kanavel предложил дли ликвидации ОПП применять мышечный лоскут на сосудистой ножке [109, 149]. P. Arnold и P. Pairolero популяризировали эту методику в 1980-х годах [65]. В работе J. Miller и соавт. (1984) сообщено о первой одноэтапной ликвидации полости эмпиемы после пневмонэктомии с помощью мышечного лоскута [128]. Ряд авторов описали применение пряди большого сальника, мышечно-кожных лоскутов и свободных тканевых лоскутов для облитерации ОПП [100, 106, 108].
В настоящее время чаще всего используют ШМС, БГМ или переднюю зубчатую мышцу (ПЗМ). Лоскут ШМС является самым крупным из предложенных трех вариантов и способен заполнить приблизительно от 20 до 30% плеврального пространства. БГМ является второй по величине мышцей и хорошо подходит для размещения в апикально расположенной ОПП [68]. Лоскуты ПЗМ и ромбовидной мышцы применяют достаточно редко. Однако ряд авторов описывают данную методику при апикальной пластике ОПП после лобэктомии, что позволяет такому виду мышечной пластики иметь место в арсенале хирургов [112, 160].
В исследовании P. Botianu и соавт. (2010), основанном на анализе результатов лечения 76 пациентов с хронической ЭП, продемонстрирована эффективность транспозиции мышечных лоскутов на сосудистой ножке. Авторы сделали акцент на технической сложности облитерации инфицированной ОПП. В данной работе было создано 148 лоскутов (60 с использованием ПЗМ, 55 ШМС, 27 БГМ и 6 подлопаточной мышцы). Летальность составила 5%, среднее время пребывания в стационаре 40 сут., при этом рецидивов ЭП отмечено не было [72].
В случае большого объема ОПП, перемещения одного мышечного лоскута на сосудистой ножке иногда недостаточно, что приводит к рецидиву ЭП [104]. F. Tsai и соавт. (2002) впервые описали успешное дополнительное использование свободного деэпителизированного передне-бокового бедренного лоскута [169]. Y. Tsai и соавт. в 2010 году представили результаты применения свободного передне-бокового бедренного лоскута, состоящего из m. vastus lateralis и m. rectus femoris, обеспечивающего достаточный мышечный объем для облитерации большого плеврального пространства. При компьютерной томографии органов грудной полости через 3 мес. после операции не выявили наличия ОПП. Как и ожидалось, у пациентов наблюдалась слабость разгибания в коленном суставе, не влияющая на повседневную жизнедеятельность после операции [170].
С начала XIX века для облитерации ОПП были предложены различные методы торакопластики. Торакомиопластика была изначально разработана для контроля хронической туберкулезной инфекции. В мировой и отечественной литературе немного работ посвящено применению торакопластики для лечения хронической ЭП неспецифического характера [160]. Наибольшее распространение приобрела внеплевральная поднадкостничная торакопластика, описанная J. Alexander в 1937 г., ввиду ее простоты, безопасности и легкости адаптации к размерам ОПП [63]. Внутриплевральная торакопластика по Schede показана пациентам с толстыми, фиброзными, кальцифицированными плевральными наложениями, поскольку простое удаление ребер не может адекватно разрушить грудную стенку. Торакопластика по Andrews может быть рассмотрена как эффективный метод лечения постпневмонэктомической ЭП после дренирования без предварительно сформированной торакостомы [86].
A. Stefani и соавт. (2011) успешно применили торакопластику у 28 пациентов с хронической ЭП после пневмонэктомии. Как указывают авторы, торакопластика может быть использована для ликвидации ОПП в качестве второго этапа лечения после формирования торакостомы и проведения местного лечения. Выполнив торакопластические операции у 42% пациентов, авторы отметили, что простая облитерация ОПП перемещенными мышечными лоскутами не всегда выполнима даже в случаях эмпиемы после лобэктомий. Полной облитерации ОПП удалось добиться у 77% пациентов [160].
Показания к выполнению торакопластики при ЭП после лобэктомии к настоящему моменту не определены. Ввиду меньшего объема ОПП и наличия остаточной паренхимы легкого, лечение путем дренирования, торакоскопической санации и/или формирования торакостомы считают наиболее эффективным [134].
В работе I. Fournier и соавт. (2012) проанализирован опыт применения торакопластики для лечения хронической ЭП в отношении послеоперационной летальности, контроля над инфекцией и функциональных результатов. Торакопластику выполняли с использованием лоскутов ПЗМ и ромбовидной мышцы. Первое ребро резецировали у 11 из 17 пациентов. Послеоперационная летальность составила 11,7%. Рецидивов ЭП отмечено не было [95].
Тотальные торакопластики имеют сравнительно высокий риск осложнений, неудовлетворительных функциональных результатов, летальности и рецидивов эмпиемы, что ограничивает их применение [17].