Дифференцированный выбор органосохраняющих технологий оперативного лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом Баширов Эдуард Владимирович

brief description

Баширов Эдуард Владимирович. Дифференцированный выбор органосохраняющих технологий оперативного лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом.: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.01 / Баширов Эдуард Владимирович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 293 с.
Дифференцированный выбор органосохраняющих технологий оперативного лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом Баширов Эдуард Владимирович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Баширов Эдуард Владимирович
ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ, ТЕХНОЛОГИЯХ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ И ЕЕ СОЧЕТАНИЯ С АДЕНОМИОЗОМ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

1.1 Этиология и патогенез миомы матки, ее сочетания с аденомиозом

1.1.2 Морфологические и иммуногистохимические особенности миоматозных узлов и эндометрия при миоме матки и ее сочетании с аденомиозом

1.1.3 Иммунологические аспекты регуляции миоматозного роста и ее сочетания с аденомиозом

1.1.4 Генетические детерминанты аденомиоза в сочетании с миомой матки (семейство глутатион-Б-трансфераз М1,Т1,Р1)

1.2 Диагностика миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

1.3 Эффективность различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом, рецидивы заболеваний

1.4 Качество жизни после различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

1.5 Фертильность после различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ МИОМЫ МАТКИ И ЕЕ СОЧЕТАНИЯ С АДЕНОМИОЗОМ

3.1 Результаты лабораторных исследований

3.2 Сравнительный анализ результатов сонографии, гистероскопии и МРТ

3.3 Результаты комплексного микробиологического исследования

3.4 Результаты гистологического исследования биоптатов миоматозных узлов

3.5 Результаты иммуногистохимического исследования биоптатов миоматозных узлов

3.6 Анализ факторов риска рецидивов миоматозного роста различного генеза - истинного и «ложного»

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ ИММУННОГО ГОМЕОСТАЗА В ИСХОДЕ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИИ

ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ И ЕЕ СОЧЕТАНИЯ С АДЕНОМИОЗОМ

4.1 Результаты исследований реакций адаптационного профиля после различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

4.2 Результаты оценки иммунореактивности до и после различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

4.3 Результаты оценки уровня цитокинов до и после различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

4.4 Результаты оценки вагинального биоценоза до и после различных технологий лечения

4.5 Результаты исследования генов глутатионтрансфераз в выборке с миомой матки и ее сочетанием с аденомиозом

ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ И ЕЕ СОЧЕТАНИЯ С АДЕНОМИОЗОМ

5.1 Особенности ведения интра- и раннего послеоперационного периода после различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

5.2 Особенности тактики ведения после эмболизации маточных артерий

5.3 Анализ исходов различных технологий дифференцированного выбора лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом с выявлением дефектов тактики ведения

5.4 Анализ отдаленных исходов дифференцированного выбора органосохраняющих методов лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

5.5 Качество жизни после различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

5.6 Результаты реализации репродуктивной функции после различных технологий лечения миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВОВ МИОМАТОЗНОГО РОСТА И ЕГО СОЧЕТАНИЯ С АДЕНОМИОЗОМ

6.1. Факторы риска рецидивов миомы матки и ее сочетания с аденомиозом

6.2 Модель прогнозирования рецидивов миомы матки и ее сочетания с аденомиозом и оценка ее эффективности

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

bibliography

Морфологические и иммуногистохимические особенности миоматозных узлов и эндометрия при миоме матки и ее сочетании с аденомиозом
Представления о молекулярно-биологических характеристиках типов ММ базируются на особенностях неоангиогенеза, экспрессии факторов роста, отражающих ремоделирование стромы миометрия, механизмы комплексного ауто-паракринного взаимодействия которых дискутируются [72,262]. Детальному изучению подлежит совокупность факторов генетических, гормональных, паракринных, иммунологических, способствующих появлению и развитию эндометриоидных гетеротопий в толще миометрия [125]. Обсуждают морфогенез ММ: простую доброкачественную, неактивную и медленно растущую опухоль с преобладанием соединительнотканных элементов, трансформацией миоцитов и снижением кровотока в миометрии и миоматозных узлах связывают с длительным бессимптомным течением и регрессом в постменопаузе [130]. Вариант быстрорастущей пролиферирующей опухоли полагают более свойственным молодым женщинам с выраженной симптоматикой (кровотечения, анемия, болевой синдром), сочетанием с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия, возможным ростом в менопаузе [135]. Сообщается, что пролиферативному миоматозному росту характерно наличие множественных узлов, преобладание межмышечной локализации с центрипетальным ростом, возрастание экспрессии факторов роста, неоангиогенеза и угнетение процесса апоптоза [86,130].
Детальный анализ механизмов быстрого роста ММ способствовал уточнению его особенностей: при истинно растущей за счет количественного увеличения мышечной массы миометрия нарастания размеров миоцитов и их ядер, разрастания стромы, полнокровия и увеличения числа капилляров на единицу площади [25].
Строению активной опухоли с участками пролиферации вокруг сосудов по периферии узла и в толще соответствует большое количество зон роста, однако без клеточного полиморфизма и патологических митозов. Сообщения о развитии «ложного» миоматозного роста вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантатов в миометрии, на фоне отека и нарушения кровообращения соответствуют инфекционной теории ММ [78,86].
Пролиферативный потенциал рецидивов миоматозного роста определяют молекулярно-биологические характеристики опухоли, неоднородность заключений которых объяснима различием выборок пациенток и используемых методик [53,132]. Объективные трудности результирующих комментариев сопряжены с необходимостью длительного наблюдения, невозможностью сопоставления патогистологических результатов разных учреждений. Дискуссионность работ в области патогенеза ММ объясняет интерес к уточнению особенностей экспрессии маркеров индукции миоматозного роста с целью прогнозирования неэффективности органосохраняющего лечения [52].
Данные о вовлеченности в генез миоматозного роста и его сочетания с аденомиозом молекулярно-биологических факторов роста, ингибиторов и активаторов апоптоза, пролиферации; процессов неоангиогенеза и рецепторов половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) обосновывают возможность изучения их содержания с целью прогнозирования результативности редукции миоматозного роста [54,102,132,258,269]. Наибольший интерес представляет корреляция трофических изменений после ЭМА гиалиноза и склероза стромы опухоли, сосудистой стенки, дистрофии лейомиоцитов с уровнем экспрессии молекулярно-биологических маркеров опухолевого роста, дисрегуляции гормональной рецепции [133].
В отсутствие данных о прогностической ценности ряда ИГХ-х маркеров представляются значимыми указания на возрастание значений индуктора пролиферации Ki-67 в выборке от простой ММ до митотически активной в сравнении с неизмененным миометрием [31].
Согласно фактам, отличием опухолей больших размеров и пролиферирующих Ki-67 является возрастание факторов сигнального пути индукции роста и пролиферации клеток миоматозных узлов [88]. Приведены данные о возрастании экспрессии Ki-67 в эктопических очагах эндометрия, узлах аденомиоза, наряду с фактами более значительного содержания маркера в эутопическом эндометрии в сравнении со здоровыми женщинами [114]. Уточнение содержания маркера в опухолевой ткани как предиктора исходов лечения ценно с позиций фактов его прогностической значимости в оценке состояния эндометрия (риска формирования ГПЭ после ЭМА).
ИГХ-я диагностика экспрессии виментина в эпителии эндометриоидных гетеротопий и в эутопическом эндометрии при аденомиозе подтверждала его значимость в эпителиально-мезенхимальной трансформации клеток базального эндометрия вглубь миометрия [78].
Доказано, что рост ММ происходит с накоплением биологически активных субстанций, выступающих резервуаром для факторов роста и цитокинов, однако данные о вариабельности экспрессии коллагена и виментина при различных типах миоматозного роста, его сочетания с аденомиозом [31]. Данные о содержании рецепторов эстрадиола (РЭ) и прогестерона (РП) при ГПЭ противоречивы, однако большинство работ постулирует о возрастании уровня РЭ и индекса РЭ/РП при атипии эндометрия [49]. Сложности прогнозирования рецидивов миоматозного роста объясняются отрицанием закономерности экспрессии стероидных рецепторов при различных вариантах ГПЭ [24,68].
Обоснованность научного поиска корреляций рецидивов ГПМ предваряют данные о более значительной экспрессии факторов роста через пара- и аутокринные механизмы при пролиферирующей ММ за счет гипертрофии и пролиферации, наряду с «утолщением» неизмененного миометрия, нередкой «вовлеченностью» в пролиферативный процесс эндометрия [295]. Интерес к изучению РЭ и РП в ткани ММ продиктован анализом чувствительности опухоли к гормональной терапии, однако данные о характере их экспрессии разнятся. Сообщают о высоком содержании рецепторов в узлах в сравнении с интактным миометрием, однако ниже, чем в эндометрии; вариабельности в узлах ММ на фоне превалирования РП в соответствии с фазами менструального цикла здоровых женщин в перименопаузе [19].
Предикция рецидивов ММ активностью рецепции стероидных гормонов базируется на концепции «прогестеронового» генеза миоматозного роста, реализованной при угнетении апоптоза, пиковом в лютеиновую фазу [86]. Однако сообщения об избыточности экспрессии рецепторов прогестерона PR-A и PR-B в тканях ММ не отменяют противоречия данных об уровне синтеза изоформ в зависимости от опухолевого фенотипа [31,32]. Данные о рецепторном статусе очагов аденомиоза также противоречивы: от отсутствия гормональной активности гетеротопий (РЭ и РП) до низкой экспрессии РП типа В не только в узлах опухоли, но и в базальном слое, эктопическом эндометрии, наряду с возрастанием уровня ER [133].
Дефицит исследований и противоречивость имеющихся в области неоангиогенеза, соотношения факторов роста, активаторов пролиферации затрудняют формирование представлений о рисках рецидивов ГПМ. Упоминания о возможном патогенетическом сходстве аденомиоза и ММ, тождественности молекулярно-биологических механизмов опухолевого роста открывают возможности изучения кофакторного взаимодействия предикторов трансформации клеток миометрия [31].
Данные о высокой плотности микрососудов в миоматозных узлах на фоне повышения уровней факторов роста, индуцирующих ангиогенез, указывают на целесообразность уточнения соотношения и продолжительности воздействия половых стероидов, состояния специфических рецепторов клетокмишеней. И.С. Сидоровой и соавт. при пролиферирующих миоматозных узлах выявлено усиление неоангиогенеза с неправильным формированием сосудов и низкорезистентным кровотоком [72]. В исследованиях В.А. Бурлева [11] установлено, что высокая плотность микрососудов в миоматозных узлах происходит на фоне повышения концентрации в сыворотке крови сосудисто-эндотелиального фактора роста А и регуляции активации ангиогенеза. Исследования экспрессии маркера эндотелиоцитов CD-31 показали соответствие невысокой активности периваскулярных зон роста и процессов неоангиогенеза простому типу ММ. Установлено, что имплантация эутопического эндометрия происходит в условиях избыточного ангиогенеза [88]. При аденомиозе наблюдают увеличение васкуляризации эндометрия: общая площадь поверхности капилляров в 11,6 раза превышала таковую в пролиферативной фазе менструального цикла.
Результаты лабораторных исследований
Представительницам с рецидивами ММ и ее сочетанием с аденомиозом оказался свойственен более низкий уровень гемоглобина (p 0,05). Несмотря на антианемическую терапию, темпы восстановления кроветворения в выборке женщин с ГПМ разнились. Потребность в длительных курсах железосодержащих препаратов определяла более медленное восстановление гемоглобина до нормативных значений при анемии средней степени тяжести, несмотря на эффективность лечения ММ и ее сочетания с аденомиозом. Более низкие показатели гемоглобина встречались при рецидивах ГПМ в большей степени при сочетании ММ с аденомиозом в группах с анемией средней и тяжелой степени (p 0,05). Несмотря на наличие симптомной ММ с регулярной кровопотерей (мено- и метроррагии) у 68,3% женщин в выборке с ГПМ анемию выявляли только у 75,3% из них (возможно, ввиду эффективности ферротерапии): легкой степени 62,3%, средней 28,9%, тяжелой 8,8%.
Соотносимость биометрических характеристик миоматозных узлов с развитием анемии представлена на рисунке 3.2.
Частота анемии легкой и среднетяжелой степени при солитарной ММ оказалась сопоставима 53,8% и 46,1%.
Анемию легкой степени при множественных узлах чаще выявляли при сочетании ММ с аденомиозом практически в полтора раза (62,9% и 45,1% соответственно, p 0,05) чем с ММ, при обратном соотношении у женщин с более тяжелыми степенями железодефицитного состояния половины с ММ и трети ее сочетанием с аденомиозом (p 0,05). Наличие небольших по размеру узлов определяло большую частоту анемии при сочетании ГПМ: легкой степени у 56,2%, среднетяжелой практически в полтора раза реже (p 0,05). В выборке с миоматозными узлами размером более 5 см анемию тяжелой степени выявляли в полтора раза чаще при сочетании ММ и аденомиоза (57,6% против 30,3%, p 0,05). Возрастание степени анемии наблюдали с разрастанием эндометриоидной ткани, особенно при диффузно-узловой форме аденомиоза II-III стадии в два раза (63,3% против 36,7%).
Характер узлов ММ в выборке с ГПМ: солитарные опухоли превалировали в группе с эффективным лечением ММ (83,3% против 28,6%, p 0,05) и ее сочетания с аденомиозом (54,8% против 19,0%, p 0,05). ММ с множественными узлами чаще выявляли при рецидивах ГПМ (76,2% в среднем): в два раза сочетании ММ с аденомиозом (81,0% против 45,2% при ММ, p 0,05), четыре изолированном миоматозном росте (16,7%, p 0,05). Узлы размерами 2-5 см в группе с ММ обнаружены у 80,7% женщин в среднем, сочетании ее с аденомиозом чаще при рецидивах ГПМ (83,3% против 63,9%, p 0,05). Размеры узлов более 5 см в диаметре превалировали в выборке с сочетанием ММ с аденомиозом (36,1% против 17,2%, p 0,05), при рецидивах у каждой пятой.
Структурные характеристики узлов в группе с ММ: солитарные опухоли выявляли чаще, чем множественные (таблица 3.3).
Наибольшую встречаемость солитарной опухоли констатировали в группе с ЛТМ: втрое чаще, чем в остальных (83,3%, p 0,05) в сравнении с множественными узлами: в три раза ЛСМ, два ЭМА и ЛСО ВВ МА. Многоузловая ММ преобладала при сочетании ГПМ (74,5% в среднем)(p 0,05), изолированная опухоль матки встречалась реже в группе с ЛТМ в четыре раза (16,7%, p 0,05), в сравнении с другими технологиями лечения в 1,3-2 раза (49,2% в среднем). Размеры узлов более 5 см выявлены у 19,1% женщин группы с ЛТМ, трети ЭМА (33,2%) и четверти ЛСО ВВ МА.
Узлы диаметром более 5 см выявляли при ММ вдвое чаще (35,9% против 18,5%, p 0,05), 2-5 см у 80,8% женщин с ЛТМ, 66,8% ЭМА (p 0,05), 74,8% ЛСО ВВ МА. Опухоли среднего диаметра в группе с ЛСМ чаще констатировали при сочетании ММ с аденомиозом (81,5% против 64,1%, p 0,05). Множественная ММ обнаружена у 62% женщин с первичным ростом опухоли и 88% рецидивами.
Сопоставление клинических данных и макроскопического исследования показало, что количество удаленных миоматозных узлов варьировало от трех до 9 см (4,5±1,5), с диаметром наибольшего 7,8±3,4 см при разбросе в 0,59 см. Величина матки, оцененная во время операции, имела пределы от 5 до 13 недель (в среднем 7,8±3,2 нед). При солитарной ММ размер узла составил в среднем 8,2±3,4 см при величине матки в 7-12 недель, рецидивах опухоли 6,2±2,4 см. При рецидиве множественной миоматозной опухоли размеры наиболее крупного узла составили 6,7±2,8 см при вариабельности величин в 4-8 см.
Эхографические признаки аденомиоза, позволяющие диагностировать узловую форму как критерий включения в группу с сочетанием ММ и аденомиоза, представлены на рисунке 3.1.