Дроздов Евгений Сергеевич Диагностическая и лечебная тактика при кистозных образованиях поджелудочной железы различной этиологии

brief description

Дроздов Евгений Сергеевич. Диагностическая и лечебная тактика при кистозных образованиях поджелудочной железы различной этиологии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Дроздов Евгений Сергеевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Дроздов Евгений Сергеевич Диагностическая и лечебная тактика при кистозных образованиях поджелудочной железы различной этиологии
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Дроздов Евгений Сергеевич
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология, классификация кистозных образований поджелудочной железы

1.2. Характеристика различных видов кистозных образований поджелудочной железы

1.2.1. Панкреатические псевдокисты

1.2.2. Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные неоплазии (1РММ)

1.2.3. Муцинозные цистаденомы

1.2.4. Серозные цистаденомы

1.2.5. Солидно-псевдопапиллярная опухоль

1.3. Клинические проявления кистозных образований поджелудочной

железы

1.4. Диагностика кистозных образований поджелудочной железы

1.5. Лечение кистозных образований поджелудочной железы

1.5.1. Лечение псевдокист поджелудочной железы

1.5.2. Тактика лечения кистозных неоплазий поджелудочной железы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы клинического обследования пациентов

2.2.2. Лабораторные методы исследования

2.2.3. Инструментальные методы исследования

2.3. Статистическая обработка и анализ данных

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.1. Клинические проявления кистозных образований поджелудочной

железы

3.2 Инструментальная диагностика кистозных образований поджелудочной

железы

3.2.1. Трансабдоминальная ультрасонография

3.2.2. Эндоскопическая ультрасонография

3.2.3. Ретроградная холангиопанкреатография

3.2.4. Магнитно-резонансная и компьютерная томография

3.2.5. Ультразвуковая эластография

3.2.6. Комбинированный способ дифференциальной диагностики кистозных неоплазий поджелудочной железы

3.3. Микробиологическое исследование содержимого кистозных образований

поджелудочной железы

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КИСТОЗНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

4.1. Консервативное лечение

4.2. Пункционное лечение

4.3. Оперативное лечение

4.4. Алгоритм выбора дифференциально-диагностической и лечебной тактики у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

bibliography

Диагностика кистозных образований поджелудочной железы
По мнению большинства авторов, в настоящее время не существует универсальной методики диагностики кистозных образований ПЖ, и для точной постановки диагноза должны применяться диагностические алгоритмы с использованием неинвазивных и инвазивных методик диагностики [39, 90, 184, 208]. После выявления кисты ПЖ ключевыми проблемами являются дифференциальная диагностика между неопластическими и неопухолевыми кистами, определение наличия связи кисты с протоковой системой ПЖ, типа неопластической кисты и оценка злокачественного ее потенциала [114]. По данным научной литературы, в 35% случаев предоперационная диагностика оказывается неверной [92].
Не так давно одним из основных методов диагностики объемных (в том числе и кистозных) образований в ПЖ было рентгенологическое исследование [12]. Наиболее важным рентгеновским признаком кистозных образований ПЖ является их «отпечатывание» на соседних внутренних органах. В зависимости от величины и расположения, эти образования могут смещать желудок, двенадцатиперстную и поперечно-ободочную кишки, изменять их форму и величину. Эти изменения заметнее при исследовании больных в положении лежа на животе. Измененная форма является негативом очертания самой кисты [5, 38]. Если стенка кисты обызвествлена (эхинококк, воспалительные псевдокисты), она отчетливо выступает при рентгенологическом исследовании [21, 38]. Рентгенологическое исследование в диагностике кист ПЖ используется крайне редко и сегодня имеет, в основном, историческое значение [15, 19].
С помощью пункционной панкреатографии (вирсунгографии) и цистографии можно выявить сообщение кисты с протоковой системой ПЖ. Исследование проводится под контролем УЗИ или КТ [22, 177]. Однако для выполнения панкреатографии главный панкреатический проток должен быть иметь ширину не менее 10 мм, что не позволяет широко использовать данную методику в диагностике кист ПЖ [7, 20].
По мнению ряда авторов, однократные чрескожные и интраоперационные пункционные цистографии ложных кист ПЖ в подавляющем большинстве случаев могут давать ложноотрицательную информацию о связи протокой системы с кистой [11, 16, 17, 40]. В первую очередь это связано с закупоркой цистопанкреатических соустий гнойно-некротическими массами и детритом либо их значительным сужением вследствие воспалительного отека окружающих тканей.
На смену рентгенографии пришло трансабдоминальное ультразвуковое исследование простой и неинвазивный метод диагностики. На сегодняшний день трансабдоминальное УЗИ метод выбора скрининга у пациентов с кистами ПЖ [50, 52]. При ультрасонографии псевдокиста ПЖ представлена гипоэхогенным однородным образованием с тонкой стенкой [1, 25, 36]. Кистозные опухоли ПЖ, как правило, негомогенные, с толстой стенкой. Наличие идентифицируемых объемных поражений в кисте или киста с солидными узлами, с наличием перегородок или без них, считаются признаками неоплазии [6, 31, 76].
Диагностическая ценность УЗИ существенно выросла при использовании цветного допплеровского картирования и импульсной допплерографии [45]. Следует отметить, что на чувствительность ультрасонографии в диагностике кистозных образований в ПЖ оказывают влияние как объективные факторы (метеоризм, избыток жировой клетчатки), так и субъективные (квалификация персонала) [50, 61].
Относительно новым методом визуализации, используемым для диагностики опухолей гепатобилиарной и панкреатической области, является контраст-усиленное ультразвуковое исследование (ontrast-enhanced ultrasound CEUS) [175, 213]. CEUS позволяет лучше диагностировать наличие перегородок, пристеночных узелков, оценить структуру стенки кисты [93], а также дифференцировать солидные и кистозные образования [94, 128]. Чувствительность и специфичность стандартного УЗИ и CEUS составляют 94% и 44%, 94% и 77% соответственно [76].
Вместе с тем, в большинстве случаев панкреатических кистозных образований CEUS не добавляет значительной диагностической информации, повышая только специфичность исследования, не влияя при этом на чувствительность, поэтому при сомнении в диагнозе целесообразно прибегать к дополнительным методам обследования [76, 90, 214].
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) в настоящее время считается одним из наиболее информативных методов диагностики кистозных образований ПЖ [48, 63]. Методика может быть выполнена как в нативном варианте, так и с контрастным усилением, что, по мнению ряда авторов [113, 116, 126], повышает ее информативность. Чувствительность, специфичность и общая точность ЭУС составляет 85%, 88,9% и 51% соответственно, при использовании контрастирования чувствительность и специфичность данного метода увеличиваются до 95% и 92% соответственно [122].
ЭУС обеспечивает высокое качество визуализация ПЖ за счет непосредственной близости ультразвукового датчика от зоны интереса [104, 111, 124].
С помощью ЭУС может быть выполнена тонкоигольная пункция кисты с забором содержимого для цитологического или генетического исследования, а также установлен дренаж для эвакуации содержимого. Кроме того, возможно проводить внутреннее дренирование между желудком или двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и полостью кисты [104, 122, 198]. Таким образом, данный метод имеет значение не только как диагностический, но и как лечебный. В научной литературе описаны работы, оценивающие частоту выявленных осложнений после проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии или дренирования кист ПЖ под контролем ЭУС. Осложнения различной степени тяжести встречаются с частотой от 1,3 до 8% случаев, наиболее часто встречаемые панкреатит (0,92% случаев), кровотечение (0,60%), болевой синдром (0,49%), инфекционные осложнения (0,44%), перфорация (0,21%). Смертность составляет 0,19% [191, 221].
В дифференциальной диагностике доброкачественных кистозных образований от муцинозных и злокачественных применяется также исследование жидкости, полученной при пункции кисты. Основная цель анализа этой жидкости отличить муцинозную кисту от немуцинозной и оценить степень дисплазии. Цитологическое исследование имеет низкую чувствительность (10 54%) при высокой специфичности (8394%) [183, 210], что показывает недостаточность только цитологического исследования при анализе жидкости из кисты. Имеются работы, в которых рассматриваются вопросы повышения чувствительности методики до 66,6% при специфичности в 81,8% в определении муцинозных опухолей при использовании окраски по May-Grunwald-Giemsa для обнаружения муцина в препарате [202].
В настоящее время некоторые авторы [89] считают определение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА) в жидкости из кисты наиболее точным маркером для диагностики муцинозных кист ПЖ (при уровне более 192 нг/мл). По данным исследований W.R. Brugge et al. [80], при уровне РЭА более 192 нг/мл чувствительность, специфичность и точность показателя в дифференциации муцинозных и немуцинозных кист составляет 73, 84 и 79% соответственно. С другой стороны, очень низкий уровень РЭА (менее 5 нг/мл) имеет чувствительность 100% и специфичность 86% в дифференциальной диагностике SCA и псевдокист [89]. Из-за ограничений точности цитологии и опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике кистозных образований ПЖ в настоящее время идет активный поиск специфических молекулярных маркеров. Мутации гена KRAS активно изучаются в диагностике муцинозных кист ПЖ. В оригинальном исследовании A. Khalid et al. провели анализ ДНК кистозной жидкости у 113 пациентов. Определение мутации гена KRAS показало специфичность 96% для определения злокачественных и муцинозных КНПЖ, при этом чувствительность была низкой 4554% [130]. В других исследованиях была оценена чувствительность и специфичность мутации KRAS для диагностики IPMN (70% и 98% соответственно) [161, 193]. В настоящее время точная роль ДНК-анализа при дифференциальной диагностике кист ПЖ остается неопределенной [196].
Широкое внедрение в клиническую практику методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии сделало эти методы конкурентоспособными видами обследования больных с объемной патологией ПЖ, превосходящими ранее используемые рентгенологические и ультразвуковые виды исследования по объему и качеству получаемой диагностической информации. Высокое качество изображения позволяет установить точную топическую локализацию патологического образования, его размеры и характеристики, а также взаимоотношение с окружающими органами и тканями [18, 30, 51, 87].
Вместе с тем, несмотря на все достоинства и преимущества КТ и МРТ в плане диагностики и дифференциальной диагностики объемных образований в ПЖ, до настоящего времени нет единого мнения о преимуществе того или иного метода [118, 127, 185, 186].
Трансабдоминальная ультрасонография
Всем пациентам, включенным в исследование, до операции проводили трансабдоминальное ультразвуковое исследование. При этом оценивали следующие параметры:
1) локализацию кисты и ее размер;
2) толщину капсулы кистозного образования;
3) наличие и характер содержимого кисты;
4) состояние главного панкреатического протока (стенки, толщины, наличие кальцинатов);
5) связь кистозного образования с главным панкреатическим протоком.
По данным ультрасонографии, у пациентов с ХП кисты локализовались практически с одинаковой частотой в головке и хвосте поджелудочной железы (Рисунок 4) в 27,6% и 24,1% случаев соответственно. Два и более отдела поджелудочной железы киста занимала у 31,0% пациентов; значительно реже кисты локализовались в теле железы (17,2% наблюдений) (Таблица 13).
Наиболее частой локализацией кист у пациентов, перенесших ОП, был хвост поджелудочной железы (50,0%), частота локализации в головке и теле железы были одинаковыми (по 25,0%) (Таблица 13).
Опухолевые кисты чаще локализовались в области головки, а также поражали 2 и более отделов ПЖ (по 33,3%). Реже данные образования обнаруживались в хвосте и теле железы (по 16,7%) (Таблица 13).
Размеры кистозных образований зависели от длительности заболевания. Так, у пациентов с ХП максимальный размер кисты определялся к исходу первого года от начала заболевания (диагностики кисты), в дальнейшем он практически не менялся на протяжении всего периода наблюдения. Незначительная тенденция к уменьшению не была достоверной.
Для пациентов с острым панкреатитом также было характерным наличие максимальных размеров кисты в течение 612 мес от начала заболевания. В дальнейшем под воздействием консервативного лечения, включающего в том числе противовоспалительную терапию, отмечалось статистически значимое (p 0,05) уменьшение размеров образования. Прогрессирующее увеличение размеров кисты наиболее характерно для опухолевого процесса.
Сводные данные о зависимости размеров кист от длительности заболевания представлены в Таблице 14.
При ультразвуковом исследовании капсулы, содержимого кистозных образований и ткани поджелудочной железы были выявлены следующие закономерности. Для кист на фоне хронического панкреатита были характерны: неоднородное внутреннее содержимое (77,8%), наличие эхопозитивной взвеси (55,6%), повышенная эхогенность ткани поджелудочной железы (83,3%), у большинства пациентов (72,2%) выраженная капсула различной толщины (от 1 до 9 мм), однородная по структуре.
Кистозные образования на фоне острого панкреатита, по данным УЗИ, отличались наличием в большинстве случаев нечетких контуров (57,1%) с неоднородной структурой (57,1%). Пристеночно выявлялась гиперэхогенная взвесь (42,9%). В отличие от больных с хроническим панкреатитом, у подавляющего большинства (85,7%) пациентов капсула не была выражена. Кисты описывались чаще как гипо- или изоэхогенные образования (57,1%). Для ткани поджелудочной железы были характерны диффузно-разнородные изменения (71,4%).
Кистозные ннеоплазии чаще были представлены в виде анэхогенных образований (66,7%), с тканевым компонентом (33,3%), неровным контуром (66,6%), неоднородной структурой (50,0%) и пристеночным эхоплотным компонентом (50,0%), наличием папиллярных пристеночных образований c кровотоком в них (66,7%). В данной группе пациентов при УЗИ отмечалось наличие выраженной капсулы (66,6%) толщиной от 2 до 9 мм и неоднородной структурой.
При оценке уровня корреляции между характером внутрикистозных включений и дифференцировке опухолевых и неопухолевых кистозных образований поджелудочной железы (на фоне хронического и острого панкреатита) отмечена прямая взаимосвязь (коэффициент Пирсона r = 0,62), т.е. по структуре внутрикистозных включений можно судить об опухолевом или неопухолевом характере кист.
Исходя из анализа результатов данных трансабдоминального УЗИ с цветовым доплеровским картированием, было обнаружено, что при наличии кистозного образования поджелудочной железы с папиллярными разрастаниями на стенках кисты с кровотоком предполагается опухолевый характер образования, а при отсутствии вышеперечисленных признаков неопухолевая киста.
Чувствительность данного диагностического критерия составила 76,7%, специфичность 68,3%, общая точность 72,3%.
Состояние Вирсунгова протока также зависело от этиологии кисты.
На фоне хронического панкреатита расширение Вирсунгова протока наблюдалось у 26 (44,8%) пациентов. Уплотнение стенок ГПП, наличие эхоплотных образований (кальцинатов) в его просвете отмечено у 16 (27,6%) больных.
У 20 (76,9%) пациентов с наличием перечисленных выше изменений в Вирсунговом протоке наблюдался выраженный болевой синдром (тип Б). По данным УЗИ, определить связь кистозного образования с ГПП у пациентов с кистами на фоне хронического панкреатита удалось у 13 (22,4%) пациентов. Использование 3D-ультрасонографии позволило еще у 8 (13,8%) больных подтвердить сообщение между кистой и протоковой системой поджелудочной железы.
Для пациентов с кистами в исходе острого панкреатита расширение Вирсунгового протока не являлось характерным признаком и было обнаружено только у одного больного (8,3%). Связь кисты с ГПП имела место у 4 (33,3%) пациентов, в том числе у одного больного (8,3%) при использовании 3D-ультрасонографии.
При опухолевых кистах, как и при остром панкреатите, расширение Вирсунгового протока не было характерным признаком и наблюдалось только у одного больного (11,1%), что осложняло в большинстве случаев определение связи протоковой системы с кистозным образованием.
При сравнении чувствительности, специфичности и общей точности в определении связи протоковой системы поджелудочной железы с кистозным образованием при стандартной трансабдоминальной ультрасонографии и ультрасоснографии с 3D-реконструкцией, получено статистически значимое преимущество методики с 3D-реконструкцией (p 0,05) (Рисунок 5).
У 9 (52,9%) пациентов из 17 с доказанным наличием связи протока с кистозным образованием по данным УЗИ кисты описывались как анэхогенные структуры с неоднородным внутренним содержимым и наличием перегородок. В данной группе пациентов чаще встречался болевой синдром средней и слабой степени выраженности (у 3 (33,3%) и 5 (55,6%) пациентов соответственно), и только у одного пациента (11,1%) наблюдался выраженный болевой синдром. Указанная закономерность не зависела от этиологии заболевания.