Ганжий Володимир Валентинович. Хірургічна тактика при гастродуоденальных виразках, ускладнених шлунково-кишковою кровотечею

brief description

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
ГАНЖИЙ ВЛАДИМИР ВАЛЕНТИНОВИЧ
УДК 616.33+616.342] -002.44-005.1-089:[612.4:577.175.5
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫМ
КРОВОТЕЧЕНИЕМ
14.01.03 - хирургия
Диссертация
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант:
Чл.-кор. НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук,
профессор В.Ф. Саенко
Запорожье 2005
СОДЕРЖАНИЕ Стр.
ВВЕДЕНИЕ....10
РАЗДЕЛ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..22
1.1. Медико социальная значимость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной острым желудочнокишечным кровотечением....22
1.2. Прогнозирование рецидива и выбор хирургической тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии...37
1.3. Оценка методов хирургического лечения при желудочнокишечных кровотечений язвенной этиологии....59
1.4. Состояние иммунного статуса при острых желудочно кишечных кровотечениях язвенной этиологии и методы его коррекции......69
1.5. Современные взгляды на социальную значимость медикаментозно ассоциированные гастродуоденопатии осложненные острой геморрагией...74
1.6. Результаты хирургического лечения острых желудочно кишечных кровотечений...78
РАЗДЕЛ II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ПРОГРАММА ИССЛЕ-ДОВАНИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ......87
2.1. Характеристика клинической базы......88
2.2. Статистический учет и анализ поступивших больных.......91
2.2.1. Возраст и пол.......93
2.2.2. Сопутствующие заболевания.....96
2.2.3. Степень кровопотери....100
2.2.4. Продолжающееся кровотечение при поступлении107
2.2.5. Рецидив кровотечения в стационаре...108
2.2.6. Длительность геморрагического периода...110
2.3. Краткие итоговые данные...114
2.4. Методы исследования, диагностики и лечения.118
РАЗДЕЛ III. ДИАГНОСТИЧКИЙ АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕН-ТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ЦЕНТР ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ..........123
3.1. Первичное клиниколабораторное обследование больных.........123
3.1.1. Диагностический алгоритм исследования больных с пептическими язвами..124
3.2. Исследование хеликобактерной инфекции при пептических язвах желудка, двенадцатиперстной кишки и хронических медикаментозых язвах гастродуоденальной зоны.128
3.3. Изменение основных показателей иммунологической реактив-ности в зависимости от степени острой кровопотери у больных с пептическими язвами желудка, и двенадцатиперстной кишки и хронических медикаментозных язвах...133
3.4. Морфологические особенности структуры пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных острым кровотечением.....137
РАЗДЕЛ IV. ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ТАКТИКИ БЫСТРОГО АДЕКВАТНОГО РЕАГИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.......................140
4.1. Разработка алгоритма прогноза раннего рецидива кровотечения и оценка его достоверности......141
4.2. Принципы тактики быстрого адекватного реагирования, основанной на прогнозе раннего рецидива язвенного ОЖКК, применения жизнесберигающих методов оперативного вмешательства и результаты ее клинической апробации......151
4.2.1. Первичная оценка полученных результатов применения тактики адекватного реагирования в лечении ОЖКК язвенной этиологии153
4.3. Экстренная фиброгастродуоденоскопия....163
4.3.1. Точность первичной эндоскопии.....165
4.3.2. Эндоскопическая характеристика способов местного гемостаза..172
4.3.3. Эндоскопическая остановка кровотечения.175
РАЗДЕЛ V. ПОКАЗАНИЯ И СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ХРОНИЧЕСКИХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ЯЗВАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТРЫМ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ...183
5.1. Показания к операции и особенности выполнения оперативного вмешательства в зависимости от состояния местного гемостаза в язвенном субстрате при пептической язве гастродуоденальной зоны и хронических медикаментозных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки....183
5.2. Техника хирургического шва при оперативных вмешательствах у больных с пептической язвой гастродуоденальной зоны и хронических медикаментозных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных острым желудочнокишечным кровотечением..186
5.3. Примененные виды хирургических вмешательств...189
5.4. Особенности способов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка и хронических медикаментозных язвах желудка, осложненных острой геморрагией191
5.4.1. Медиогастральная язва.197
5.4.2. Сочетанные язвы гастродуоденальной зоны (II тип язв)...........219
5.4.3. Кардинальные язвы желудка (III тип).223
5.4.4. Язвы большой кривизны тела желудка (IV тип)....232
5.4.5. Язвы дна желудка (V тип)....237
5.4.6. Множественные язвы желудка (VI тип).237
5.5. Особенности способов оперативного вмешательства при язвенной болезни пилородуоденального отдела и пептических медикаментозных язвах ПДО, осложненных острым желудочно кишечным кровотечением......240
5.5.1. Характеристика выполненных ваготомий..248
5.5.2. Препилорические язвы желудка..251
5.5.3. Язвы пилорического отдела желудка..263
5.5.4. Язвы бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.....269
5.5.5. Язвы залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.278
РАЗДЕЛ VI. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ТАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕ-НАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТРЫМ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.283
6.1.1. Диагностический алгоритм исследования больных с хроническими медикаментозными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки....283
6.1.2. Исследование хеликобактерной контаминации у больных с хроническими медикаментозными язвами гастродуоденальной зоны, осложненными острым кровотечением...287
6.1.3. Изменение основных показателей иммунологической реактивности в зависимости от степени острой кровопотери у больных с хроническими медикаментозными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки...291
6.1.4. Морфологические особенности строения хронических медикаментозных язв гастродуоденальной зоны, осложненных острым кровотечением..294
6.2. Экстренная фиброгастродуоденоскопия297
6.2.1 Особенности эндоскопической остановки кровотечения у больных с хроническими медикаментозными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки298
6.3. Особенности тактики быстрого адекватного реагирования в лечении пациентов с хроническими медикаментозными язвами 304
РАЗДЕЛ VII. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПРОТОКОЛОВ КУРАЦИИ И ЦЕЛЕНАП-РАВЛЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕП-ТИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ МЕДИКАМЕНТОЗНЫ-МИ ЯЗВАМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРЫМ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ...311
7.1. Стандарты клинико-диагностического и лечебного алгоритма у больных с пептическими и хроническими медикаментозными язвами гастродуоденальной зоны, осложненными острым желудочнокишечным кровотечением..311
7.2. Стандарты послеоперационного ведения больных с пептическими язвами и хроническими медикаментозными язвами, осложненными острым желудочнокишечным кровотечением320
7.3. Принципы целенаправленной медицинской реабилитации больных с пептическими язвами и хроническими медикаментозными язвами гастродуоденальной зоны, осложненными острым желудочнокишечным кровотечением323
РАЗДЕЛ VIII. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ПЕПТИ-ЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ МЕДИКАМЕНТОЗ-НЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШ-КИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРЫМ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ...327
8.1. Непосредственные исходы и ближайшие результаты хирургического лечения327
8.2. Исследования качества жизни и отдаленные результаты хирургического лечения больных370
ЗАКЛЮЧЕНИЕ..375
ВЫВОДЫ394
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ398

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДЕНИЦ И ТЕРМИНОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ
АД артериальное давление
АР адреналин
АХБТ антихеликобактерная терапия
АЭ антрумэктомия
ВСС «внезапная» сердечная смерь
ВСР вариабельность сердечного ритма
ВАК вакуолизирующий цитотоксин
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ВСХ высокая степень хеликобактериоза
ВНС вегетативная нервная система
ГБО гипербарическая оксигенация
ГО глобулярный объем эритроцитов
ГД(Э)А гастродуодено (ентеро) анастомоз
ГДО гастродуоденальная область
ГДС гастродуоденальная система
ДС дуоденостаз
ДГР дуоденогастральный рефлекс
ДА двигательная активность
ДП дуоденопластика
ДПК двенадцатиперстная кишка
ДС демпинг синдром
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕАС-РОК ЕАС-52 розеткообразования
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
КВ комбинированная ваготомия
КЖ качество жизни
КОС кислотно-основное состояние
КЩС кислотно-щелочное состояние
К-во количество
ИМА индекс моторной активности
МДА малоновый диальдегид
ММК мигрирующий моторный комплекс
МЭН моторно-эвакуаторные нарушения
МОК минутный объем крови
мм рт.ст. миллиметр ртутного столба
мм водн.ст. миллиметр водного столба
ОЖКК острое желудочно-кишечное кровотечение
ОСО органосохраняющие операции
О(Д)ЦК объем (дефицит) циркулирующей крови
О(Д)ЦП объем (дефицит) циркулирующей плазмы
ОИМ острый инфаркт миокарда
ПВД

bibliography

ВЫВОДЫ
В диссертационной работе представлено и научно обосновано новое направление неотложной хирургии тактика комплексного лечения пептических и медикаментозных гастродуоденальных язв, осложненных желудочно-кишечным кровотечением.
1. Консервативная терапия с применением антацидных, противохеликобактерных препаратов не обеспечила значительное снижение частоты осложнений язвенной болезни. Количество оперативных вмешательств, выполняемых по поводу осложнений язвенной болезни желудка и ДПК, в Запорожской области в последние годы имеет возрастающую тенденцию к увеличению в 1993г. 230 операций, в 2002г. 1148.
2. В структуре пептических язв гастродуоденальной зоны 20% составляют хронические медикаментозные язвы, возникающие вследствие применения преимущественно нестероидных противовоспалительных препаратов при различных заболеваниях, характеризующиеся морфологическими признаками хронической язвы с образованием широкой зоны фибриноидного некроза в дне язвы, сегментарным либо тотальным некрозом стенки сосудов и окружающей соединительной ткани, отсутствием регенераторных процессов в краевых отделах, дне язвы и выраженного отека подслизистой основы, распространяющегося более чем на 2см.
3. Внедрение разработанной программы рационального хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, в основу которой положен принцип быстрого реагирования, может быть эффективным при условии синхронной работы хирургического и эндоскопического отделений, лабораторной и диагностической служб, а также отделений интенсивной терапии и реанимации, организационно объединенных в единый центр хирургии желудочно-кишечного кровотечения, функционирующий круглосуточно.
4. Применение разработанного алгоритма тактики лечения больных с гастродуоденальными и хроническими медикаментозными язвами, осложненными кровотечением, направленного на оптимизацию всех звеньев центра по оказанию помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением, позволяет снизить послеоперационную летальность при остром желудочно-кишечном кровотечении с 10,5 до 1,7%.
5. Динамический эндоскопический мониторинг при условии прецизионного технического исполнения процедуры позволяет определить источник кровотечения и его локализацию, характер язвенного субстрата, осуществить биопсию, окончательный или временный гемостаз, не отягощает состояние больных и дает возможность оценить целесообразность дальнейшего наблюдения или принятия решения о необходимости выполнения неотложного хирургического вмешательства.
6. Комбинированный эндоскопический гемостаз с применением разработанной методики, включающий криокоагуляцию, диатермокоагуляцию и аппликацию пленкообразующих растворов с последующим активным клинико-эндоскопическим наблюдением является эффективным способом гемостаза и профилактики рецидива кровотечения, особенно при наличии кровоточащих медикаментозных язв, позволяет у 86% больных избежать выполнения неотложного оперативного вмешательства.
7. Операция по поводу кровоточащей язвы желудка и ДПК, а также хронических медикаментозных язв должна быть радикальной, малотравматичной, адекватной состоянию больного. Этим принципам соответствуют разработанные модификации существующих операций, которые применяют в плановой хирургии, и предложенные способы органосохраняющих операций, адаптированных к неотложной хирургии, которые обеспечивают благоприятный исход у 98% больных.
8. Хирургическую тактику и сроки выполнения оперативных вмешательств у больных с острым гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии выбирают на основе использования лечебно-диагностического алгоритма, критериями которого являются: определение степени операционного риска с учетом состояния иммунной системы, состояние гемостаза в кратере язвы, вероятность возникновения рецидива кровотечения, достижение надежного эндоскопического гемостаза.
9. Оперативное лечение больных с пилородуоденальной язвой, осложненной кровотечением, предусматривает приоритетность органосохраняющих принципов, обязательное удаление язвенного субстрата, адекватную ваготомию и хирургическую коррекцию нарушений проходимости дуоденоеюнального перехода.
10. Массивная кровопотеря обусловливает снижение основных показателей иммунитета, особенно его гуморального звена и фагоцитоза, наиболее медленно восстанавливаются показатели иммунной защиты организма, после проффузного кровотечения. Наиболее быстрое восстановление иммунореактивности отмечено после выполнения органосохраняющих операций по сравнению с таковым после применения резекционных методов.
11. Применение клеточно-тканевой терапии в пред- и послеоперационном периодах, оказывающей иммуномодулирующее, противовоспалительное и репаративное действие, способствует нормализации клинических и биохимических показателей крови, что позволяет в 8 раз снизить частоту осложнений, в 3 раза послеоперационную летальность и продолжительность лечения пациента в стационаре.
12. Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации с участием хирурга и терапевта-гастроэнтеролога, обеспечивает улучшение как ближайших, так и отдаленных результатов оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, а также хронических медикаментозных язв, осложненных кровотечением, снижение в 1,5-2 раза числа больных с диспептическими явлениями, которым показана врачебная помощь. Применение разработанной системы тактики быстрого адекватного реагирования лечения и целенаправленной гастроэнтерологической, общесоматической и психологической реабилитации способствует восстановлению основных показателей гомеостаза и функционального состояния оперированного желудка, улучшая качество жизни пациентов.
13. Внедрение разработанного подхода к лечению пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной кровотечением, основанного на органосохраняющем принципе с учетом коррекции нарушений иммунного статуса, применения противохеликобактерной терапии способствовало улучшению ближайших и отдаленных результатов, послеоперационная летальность снизилась с 10,5 до 1,7%, частота послеоперационных осложнений с 21,8 до 5,3%, неблагоприятных результатов в отдаленном (1-6 лет) периоде с 29,5 до 5,2%, частота рецидивов с 5,7 до 0,8%.