Глазков Ілля Сергійович. Клініко-патогенетичні аспекти прогнозування, профілактики та лікування акушерських і перинатальних ускладнень при герпетичній інфекції

brief description

Глазков Ілля Сергійович. Клініко-патогенетичні аспекти прогнозування, профілактики та лікування акушерських і перинатальних ускладнень при герпетичній інфекції: дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. - К., 2004

Глазков І.С.Клініко-патогенетичні аспекти прогнозування, профілактики та лікування акушерських і перинатальних ускладнень при герпетичній інфекції. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.
Дисертація присвячена проблемі герпетичної інфекції у вагітних жінок. Метою роботи є зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок цієї групи на підставі вивчення клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, системного імунітету, гемостазу і еритропоезу, вірусологічних і мікробіологічних особливостей та мікробіоценозу статевих шляхів, а також розробки та впровадження комплексу прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. Встановлено нові аспекти патогенезу фетоплацентарної недостатності, прееклампсії й анемії вагітних у жінок із різними формами герпетичної інфекції на підставі вивчення взаємозв’язку між функціональним станом фетоплацентарного комплексу, станом системного імунітету, гемостазу і еритропоезу. Показано роль рецидивуючої форми герпетичної інфекції в генезі розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Все це в сукурності дозволило розробити та впровадити поетапні практичні рекомендації та алгоритм дії лікаря щодо зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із різними формами герпетичної інфекції.
„Ключові слова”: герпетична інфекція, акушерські й перинатальні ускладнення, прогнозування, профілактика, реабілітація.

У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства вагітність і пологи у жінок із різними формами герпетичної інфекції на підставі вивчення у них клініко-патогенетичних аспектів прогнозування, профілактики та лікування акушерських і перинатальних ускладнень.

Клінічний перебіг вагітності у жінок із герпетичною інфекцією характеризується високим рівнем гестаційної анемії (58,0%), фетоплацентарною недостатністю (44,0%), бактеріальним вагінозом (40,0%) і прееклампсією (17,0%).
Розродження жінок із герпетичною інфекцією супроводжується високою частотою передчасного розриву плодових оболонок (29,0%), аномалій пологової діяльності (14,0%), патологічного прелімінарного періоду (10,0%), дистресу плода (16,0%) і маткових кровотеч (11,0%).
Рецидив герпетичної інфекції під час вагітності найчастіше відбувається до 28 тижнів вагітності (56,0%), при цьому частота основних ускладнень гестаційного періоду і при розродженні збільшується в 1,5-2 рази порівняно з хронічною формою, а в їхній структурі переважають більш тяжкі форми.
Перинатальні наслідки розродження у жінок із герпетичною інфекцією залежать від її форми і характеризуються високою частотою інтранатальної асфіксії (18,0 і 38,0%), інтраамніального інфікування (10,0 і 22,0%), постгіпоксичної енцефалопатії (14,0 і 28,0%), геморагічного синдрому (2,0 і 6,0%) і гіпербілірубінемії (2,0 і 6,0%). Сумарні перинатальні втрати склали 20,0 при хронічній і 40,0 при рецидивуючій формі.
Герпетична інфекція супроводжується порушення стану внутрішньоутробного розвитку плода з розвитком фетопла-центарної недостатності частіше з 32-33 тижнів вагітності і виявляється появою дихальних рухів, рухової активності й тонусу, численними органічними змінами у всіх відділах плаценти, зміною матково-плацетарно-плодового кровоплину (посиленням в судинах пуповини і маткових артеріях на фоні зниження в середньомозковій артерії плода) і дисгормональними порушеннями (зменшення вмісту естріолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену на фоні збільшення кортизолу й альфа-фетопротеїну). У порівняльному аспекті частота і ступінь вираженості порушень у системі мати-плацента-плід значно вищі при рецидивуючій формі.
Як прояв фетоплацентарної недостатності морфологічні зміни у жінок із різноманітними формами герпетичної інфекції розвиваються у плаценті (поява значних децидуальних клітин із гіперхромними ядрами, оточеними ободками просвітління у хоріальній пластині, амніоні та екстраплацентарних оболонах; у елементах трофобласта, ендотелії судин, у базальній пластині ділянки фібриноїдного некрозу, а у ворсинчастому хоріоні гіперхроматоз ядер клітин епітелію термінальних ворсин із наступним їхнім розпадом.
В жінок із герпетичною інфекцією мають місце зміни системного імунітету, які починаються з 18-20 тижнів вагітності і набувають більш вираженого характеру в 32-33 тижні, що зберігається аж до розродження: достовірне зниження числа СД3+ (до 53,4±1,3%; р<0,05), СД4+ (до 31,4±2,4%; р<0,05), СД16+ (до 11,2±1,0%; р<0,05), СД20+ (до 10,4±1,0%; р<0,05) і лізоциму (до 6,3±0,5 мкг/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення числа СД8+ (до 34,8±1,8%; р<0,05) і СД23+ (до 11,3±1,1%; р<0,05). Динаміка «навантажувальних тестів» свідчить про супресивний вплив естріолу і кортизолу на основні показники системного імунітету.
Тільки при рецидивуючій формі герпетичної інфекції мають місце зміни системного гемостазу з 32-33 тижнів, які полягають у достовірному збільшенні протромбінового індексу (до 102,2±2,5%; р<0,05), спонтанної агрегації тромбоцитів (до 26,4±1,5%; р<0,05), кріопреципітуючої активності (до 44,0±4,1%; р<0,05) і фібронектину (3±0,4%; р<0,05) на фоні одночасного зниження АЧТЧ (до 38,1±1,1 с; р<0,05), числа тромбоцитів (до 220,9±4,6; р<0,05), вмісту фібронектину (до 241,4±12,1 мкг/мл; р<0,05) й кількості Е-У-РУЛ (до 14,3±1,2%; р<0,05).

Зміни з боку еритропоезу в жінок із герпетичною рецидивуючою інфекцією починаються з 18-20 тижнів, а при хронічній із 32-33 тижнів і характеризуються зміною морфологічних форм еритроцитів у вигляді достовірного зниження числа дискоцитів (до 76,41±0,21%; р<0,05) за рахунок збільшення кількості перехідних (до 2,42±0,31%; р<0,05), предгемолітичних (до 1,11±0,06%; р<0,05) і дегенеративних форм (до 0,44±0,04%; р<0,05), а також росту співвідношення внутрішнього і зовнішнього діаметрів еритроцитів (до 42,16±0,84; р<0,05). Зміни з боку мембрани еритроцитів полягають у достовірному зниженні сульфгідрильних груп (до 0,70±0,01 ум. од.; р<0,05) і ліпопротеїдів (до 0,60±0,01 ум. од.; р<0,05).
Найбільш виражені вірусологічні і мікробіологічні зміни у жінок із рецидивуючою герпетичною інфекцією діагностуються в 32-33 тижні вагітності й характеризуються високою частотою антитіл до IgG і М (28,0%), наявністю віруса простого герпесу в слизі цервікального каналу (92,0%), у слині (66,0%) та в сечі (32,0%) на фоні високої частоти вірусно-бактеріальних контамінацій у вигляді двох (52,0%) і трьох мікроорганізмів (58,0%).
Зміни мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із герпетичною рецидивуючою інфекцією проявляються у 48,0%, починаючи з 18-20 тижнів, а при хронічній із 32-33 тижнів і характеризуються зниженням числа лактобацил, біфідобактерій і молочнокислих стрептококів на фоні збільшення кількості штамів стафілококів і умовнопатогенної мікрофлори, що зберігається і напередодні розродження.
Серед широкого спектру анамнестичних даних у жінок із різними формами герпетичної інфекції найбільш інформативне прогностичне значення мають наявність супутньої генітальної та екстрагенітальної патології інфекційного генезу, перенесене вишкрібання порожнини матки та гінекологічні операції, перинатальні втрати в анамнезі, неплідність в анамнезі, порушення системного імунітету і гормональний дисбаланс.
Розроблені лікувально-профілактичні заходи у вагітних із різними формами герпетичної інфекції повинні включати використання противірусної терапії, корекцію порушень матково-плацентарно-плодового кровоплину, нормалізацію метаболізму в плаценті, відновлення порушеної функції клітинних мембран, неспецифічну імунокорекцію та нормалізацію мікробіоценозу статевих шляхів.
Впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити частоту гестаційної анемії (від 58,0 до 40,0%), фетоплацентарної недостатності (від 44,0 до 28,0%), бактеріального вагінозу (від 35,0 до 19,0%), прееклампсії (від 17,0 до 9,0%), передчасного розриву плодових оболонок (від 29,0 до 19,0%), аномалій пологової діяльності (від 14,0 до 10,0%), дистресу-плода (від 14,0 до 9,0%), інтранатальної асфіксії (від 28,0 до 17,0%), постгіпоксичної енцефалопатії (від 21,0 до 12,0%), інтраамніального інфікування (від 16,0 до 7,0%) і сумарних перинатальних втрат (від 30,0 до 10,0), а також поліпшити віддалені наслідки для матері й дитини.