Хачатрян Гарик Ишханович. Методы реконструкции устьев коронарных артерий при расслоении восходящего отдела аорты

brief description

Хачатрян Гарик Ишханович. Методы реконструкции устьев коронарных артерий при расслоении восходящего отдела аорты : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.44 / Хачатрян Гарик Ишханович; [Место защиты: ГУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН"].- Москва, 2008.- 140 с.: ил.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
имени А.Н. БАКУЛЕВА
на правах рукописи
10420 0.9 01 0 6 1 -
ХАЧАТРЯН ГАРИК ИШХАНОВИЧ
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ УСТЬЕВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАССЛОЕНИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ
(сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44.)
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор. МАЛАШЕНКОВ А.И.
Москва - 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список принятых сокращений з
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 6
ГЛАВА II. ,
Клиническая характеристика больных 27
Методы исследования 36
Обсунадение 54
ГЛАВА III.
Хирургическая техника 60
Варианты реконструкции устьев КА 68
Обсуждение 74
ГЛАВА IV.
Результаты 78
Обсуяедение 98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101
ВЫВОДЫ 119
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ m
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - аортография АД - артериальное давление АК - аортальный клапан Ао - аорта
ВПВ - верхняя полая вена ДН -дыхательная недостаточность
ИК - искусственное кровообращение
КА - коронарная артерия
КГ - коронарография
КДО - конечно-диастолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
КСО - конечно-систолический объем
КСР - конечно-систолический размер
КТ - компьютерная томография
КТИ - кардиоторакальный индекс
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛП - левое предсердие
МК - митральный клапан
МРТ - магнитно - резонансная томография
НК -недостаточность кровообращения
H1JLB - нижняя полая вена
ОПН - острая почечная недостаточность
ОСН - острая сердечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПЖ - правый желудочек
ГЖА - правая коронарная артерия
1111 - правое предсердие
ІІІ1ДА - полное протезирование дуги аорты
РАВА - расслаивающая аневризма восходящей аорты
СКП - супракоронарное протезирование
У О - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ХСН -хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭХОКГ - эхокардиограмма
IRAD - международный регистр расслоения аорты NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия расслаивающих аневризм восходящей аорты (РАВА) остается сложной и во многом не решенной проблемой. По мере накопления опыта формируются отдельные положения, касающиеся диагностики и методов хирургической коррекции. Темпы развития хирургии РАВА в течение последних двух десятилетий впечатляющие: количество выполняемых операций во многих клиниках исчисляются тысячами. Вместе с тем, в этом сложном разделе хирургии, остается много нерешенных вопросов, среди которых определенное место принадлежит выбору метода восстановления адекватного миокардиального кровотока при вовлечении в процесс расслоения устьев коронарных артерий. Острая ишемия и инфаркт миокарда, из-за расслоения восходящего отдела аорты, достигающего устьев коронарных артерий - потенциально фатальное состояние.
По данным Hirst А.Е. и соавт. (1958г.) расслоение восходящей аорты достигающего устьев,коронарных артерий было отмечено* в1 7 % вскрытий. По мере совершенствования методов диагностики и возрастания внимания со стороны кардиологов, данное заболевание перестало быть в числе редких пороков. Несмотря на широкие возможности чрезпищеводной эхокардиографии* и электрокардиографические данные, золотыми стандартами диагностики расслоений восходящей аорты и устьев коронарных артерий^ долгое время, считались селективная аорта - и коронарография. По данным Rizzo R.J. и коллег (1994г.) дооперационная коронарография сопряжена с возрастанием летальности из-за задержки хирургической коррекции и разрыва аорты. С другой стороны, по мнению Penn M.S. и соавт. (2000г.) предоперационная ангиография венечных артерий не оказывает влияние на выживаемости пациентов. Нередко сопутствующие РАВА другие сердечные патологии еще более утяжеляют состояние пациентов, и подчеркивают ургентность хирургической коррекции.
Хирургическое лечение этих пациентов предполагает восстановление адекватного коронарного кровотока и спасение подвергнутого опасности миокарда.
Цель настоящего' исследования: Оценить результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с распространением на коронарные артерии.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Определить диагностические критерии распространения расслоения, на КА.
2. Определить показания к применению различных методов восстановления кровотока по КА.
3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты с расслоением КА.
Данное исследование является фрагментом комплексной целевой исследовательской программы “ Хирургическое лечение осложненных и неосложненных форм аневризм восходящей аорты и дуги”, разрабатываемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН< в течение 30 лет, вначале в отделе хирургического лечения приобретенных пороков сердца (руководитель отдела - Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Цукерман), а с 1999 года в отделении хирургии корня аорты (руководитель - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.И.Малашенков), совместно с отделом медицинской биотехнологии (руководитель - к.б.н. В.Т.Костава), рентгено-дианостическим отделением (руководитель - пофессор В.П.Макаренко), отделением РХИСиС (руководитель - д.м.н. Б.Г.Алекян), лабораторией патологической анатомии с прозектурой (руководитель - профессор Р.А.Серов). За эти годы в Центре накоплен опыт более 750 операций при аневризме восходящей аорты.
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность директору НЦССХ. им. А.Н. Бакулева, академику РАМН, проф. Л.А. Бокерия, своему научному руководителю член-корр. РАМН, д.м.н., профессору А.И. Малашенкову, к.м.н. Н.И. Русанову и коллективу ОХКА за неоценимую помощь, внимание и поддержку оказанные при выполнении данной работы.

bibliography

Выводы
1. Метод электрокардиографии при расслоении восходящего отдела аорты с переходом на устья коронарных артерий не всегда является специфичным, особенно в случаях с сопутствующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования: Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная); аорто - и коронарография или компьютерная томография.
2. Наиболее информативным в диагностике расслоений устьев коронарных артерий являются чрезпищеводная эхокардиография, аорто - и коронарография. Специфичность которых составила 81% и 75%, соответственно.
3. Выбор метода реконструкции устьев коронарных артерий при их расслоении или отрыве зависит от состояния интимы и адвентиции, а так же распространенности расслоения. Реконструкция устьев должна быть максимально анатомической и обеспечивать антеградный кровоток по коронарному руслу.
При невозможности выполнить реконструкцию устьев коронарных артерий, показано их шунтирование.
4. Ведущей причиной госпитальной летальности в исследуемой группе явилась острая сердечная недостаточность, но лишь в 2,3% случаев она была связана с техникой реконструкции.
Применение различных методик реконструкции расслоенных устьев коронарных артерий позволило снизить госпитальную летальность с 21,2% до 10,7%.
Практические рекомендации
1. В острой стадии расслоения аорты применение методов диагностики требующих продолжительного времени обследования - аортография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, нецелесобразно, в связи с повышенным риском фатальных исходов.
2. Для пациентов с расслоением аорты в острой стадии, методом выбора неинвазивной диагностики является эхокардиография — как трансторакальная, так и чрезпищеводная.
3. Учитывая безусловные преимущества анетградного кровотока по коронарному руслу, предпочтение целесообразно отдать прямым методом реконструкции устьев коронарных артерий.
При частичном расслоении устьев КА целесообразно применение техники прямой имплантации в кондуит.
4. При истонченной стенке аорты и рыхлости тканей, имплантацию устьев КА в кондуит следует выполнять с применением тефлоновой полоски для укрепления коронарного анастомоза и профилактики возможного кровотечения.
При отрыве устья коронарных артерий от истинного просвета и удовлетворительном состоянии интимы и адвентиции целесообразно применить прямую имплантацию, а при невозможности - аортокоронарное шунтирование.