ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

brief description

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЕРМОЛАЕВ ЕВГЕНИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

УДК: 616.137.83/.87-007.272-02:[616.379-008.64+616.13-004.6]-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.03 хирургия

Диссертация
на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Перцов Владимир Иванович
доктор медицинских наук, профессор

ЗАПОРОЖЬЕ 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ,
СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ ............ 4
ВВЕДЕНИЕ .......... 6
РАЗДЕЛ 1 ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО сегмента на фоне сахарного диабета (обзор литературы) ... 12
1.1. Эпидемиология поражения артериального русла нижних конечностей
при сахарном диабете . 12
1.2. Диагностика поражения дистального артериального русла при
сахарном диабете 20
1.3. Возможности хирургической коррекции кровотока при дистальном поражении артериального русла нижних конечностей на фоне сахарного диабета 24
РАЗДЕЛ 2 Клинические наблюдения и методы
исследования ..... 36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36 2.2. Методы исследования ... 44
РАЗДЕЛ 3 Особенности регионарной гемодинамики и поражения артериального русла на фоне сахарного диабета .... 52
3.1. Клинико-анатомическая характеристика .... 52 3.2. Регионарная гемодинамика и функциональное состояние
артериального русла ... 62 3.3. Показания к хирургическому лечению ... 70
РАЗДЕЛ 4 Технические аспекты хирургического лечения атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных сахарным диабетом 75
4.1. Бедренно-подколенное (берцовое) шунтирование ..... 75 4.2. Пластика глубокой артерии бедра ....... 85 4.3. Реваскуляризирующая остеотрепанация ..... 87 4.4. Поясничная симпатэктомия ...... 88
4.5. Методы катетеризации ветвей бедренной артерии для длительной внутриартериальной инфузии ... 92
РАЗДЕЛ 5 Результаты хирургической реваскуляризации конечности при атеросклеротических окклюзиях
бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных сахарным диабетом .... 96
5.1. Методы прямой реваскуляризации .. 97
5.1.1. Непосредственные результаты операций прямой реваскуляризации 99
5.2. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра 105
5.2.1. Непосредственные результаты реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии бедра . 106
5.3. Применение остеотрепанации большеберцовой кости для реваскуляризации конечности ...... 113
5.3.1. Непосредственные результаты реваскуляризирующей
остеотрепанации 114
5.4. Поясничная симпатэктомия, как метод лечения при окклюзиях дистального артериального русла у больных сахарным диабетом ...... 119
5.4.1. Непосредственные результаты поясничной симпатэктомии .. 121
5.5. Общая характеристика результатов лечения . 126
ЗАКЛЮЧЕНИЕ .. 131
ВЫВОДЫ ... 151
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ... 153
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ .... 154

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, СОКРАЩЕНИЙ
И ТЕРМИНОВ

АД - артериальное давление
БГ - берцовый градиент
БО берцовая окклюзия
БПО бедренно-подколенная окклюзия
ГАБ глубокая артерия бедра
ГПИ - глубокобедренно-подколенный индекс
ДРСПД - дефицит регионарного систолического
перфузионного давления
жен. женский пол
ЗББА задняя большеберцовая артерия
ЗГМУ - Запорожский государственный медицинский университет
ИПЛ - индекс плечелодыжечный
МБА малая берцовая артерия
муж. мужской пол
ОБА общая бедренная артерия
ПАБ поверхностная артерия бедра
ПББА передняя большеберцовая артерия
ПД пальцевое давление
ПКА подколенная артерия
ПКК - пульсовой кровоток конечности
ППИ - пальце-плечевой индекс
ПСЭ поясничная симпатэктомия
ПТФЕ политетрафторэтилен
РВГ реовазография
РИ реографический индекс
РОТ реваскуляризирующая остеотрепанация
РПГ - реоплетизмография
РСД регионарное систолическое давление
СД сахарный диабет
СДВВ - сахарный диабет впервые выявленный
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование
ХИ - хроническая ишемия
% - относительное количество
n - абсолютное количество
P - вероятность

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД). Каждые 10 15 лет количество больных удваивается и в настоящее время СД болеет 6 % населения (S. Mayor, 2006) [182]. Атеросклеротические поражения сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей являются одной из главных причин смерти больных СД (до 77 % всех случаев) (И.И. Сухарев, 1995; Е.П. Кохан и соавт., 1996; В.Л. Богданович, 1998; В.В. Иващенко, 2006; F. LoGerfo et al., 1996; M. Sheachan et al., 2005; M. Engelhard et al., 2006) [92, 114, 161, 177,179].
Атеросклеротические изменения в артериальных сосудах среди больных СД развиваются на 10 12 лет раньше, а перемежающаяся хромота - в 4 7 раз чаще, чем у больных без СД [54, 188, 177]. По данным P. Manssell et al. (1992), окклюзионные поражения артерий нижних конечностей встречаются у 16 58 % больных СД [181].
Пациенты с дистальным поражением составляют 50 75 % больных, страдающих заболеванием периферических артерий, а при СД эта цифра увеличивается до 80 % [54, 121, 122, 162, 182].
Около 90 % ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии (,,Managament of Peripheral Arterial Disease. TASC II. 2007.”) [180]. Более того, до 50 % ампутаций нижних конечностей выполняются именно больным СД [72, 144, 147, 173, 174, 188].
По данным Н.В. Письменной и соавт. (2001), коэффициент относительного риска ампутаций нижних конечностей у больных СД в 15 20 раз выше, чем среди населения, которое не страдает СД [88].
Отмечается тенденция к выполнению первичной ампутации конечности у больных СД, которые сопровождаются достаточно высокой летальностью: до 15 % при ампутации ниже коленного сустава, и до 39 % - выше коленного сустава. Прогноз для жизни после ампутации также неблагоприятный: через год после утраты конечности выживают лишь 76 % больных, через три года 51 56 %, через пять лет до 34 36 % [96, 169, 183, 186, 197, 209, 218].
Всемирная организация здравоохранения совместно с Международной диабетологической федерацией в 1987 г. разработали Сент-Винтсенскую декларацию, предназначенную для качественного улучшения терапии СД. В декларации был поставлен ряд задач, среди которых значительное уменьшение частоты ампутаций конечностей по поводу гангрены на фоне СД [117].
Методом выбора, позволяющим улучшить результаты лечения и увеличить шанс на спасение конечности, зачастую, являются реконструктивно-восстановительные операции на магистральных артериях. Однако единого мнения специалистов в решении тактических вопросов нет. Не достаточно изучены особенности регионарной гемодинамики нижних конечностей у больных СД в аспекте выбора метода хирургического лечения. Не разработаны критерии показаний к применению изолированных и комбинированных методов хирургического лечения при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных СД. Не конкретизированы показания к поясничной симпатэктомии (ПСЭ) и реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) у больных СД [92, 113, 123, 132].
В связи с распространенностью атеросклеротических окклюзионных поражений артерий нижних конечностей у больных СД, частым возникновением осложнений, связанных с хроническим нарушением кровообращения нижних конечностей, ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных поиск новых направлений хирургического лечения пациентов с этой патологией является актуальной медицинской и социальной проблемой.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-исследовательской работы кафедры госпитальной хирургии Запорожского государственного медицинского университета (ЗГМУ) ,,Малоінвазивні методи лікування хвороб грудної та черевної порожнини” (№ госрегистрации 0100U002398). Тема диссертации утверждена Ученым советом ЗГМУ - протокол № 9 от 25.06.04 и на РПК ,,Хірургія” протокол № 8 от 20.05.04.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных сахарным диабетом на основании изучения особенностей нарушения кровообращения и выбора метода хирургической реваскуляризации конечности.
Задачи исследования:
1) изучить особенности нарушения кровообращения нижних конечностей при атеросклеротических поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных СД;
2) разработать показания к пластике глубокой артерии бедра (ГАБ) и методам прямой реваскуляризации при бедренно-подколенно-берцовых окклюзиях у больных СД;
3) определить значение поясничной симпатэктомии в лечении нарушения кровообращения нижних конечностей у больных СД. Разработать способ видеоскопической поясничной симпатэктомии;
4) разработать показания к реваскуляризирующей остеотрепанации при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей у больных СД;
5) изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения нарушения кровообращения нижних конечностей при бедренно-подколенно-берцовых окклюзиях у больных СД.
Объект исследования нарушение кровообращения нижних конечностей при атеросклеротических окклюзиях бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных СД.
Предмет исследования диагностика и хирургическое лечение нарушения кровообращения нижних конечностей при атеросклеротических окклюзиях бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных СД.
Методы исследования. Клиническое выявление симптомов нарушения магистрального кровотока и ишемии нижних конечностей. Исследование структурных изменений магистральных артерий методом ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и рентгеноконтрастной ангиографии. Исследование функционального нарушения регионарной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), реовазографии (РВГ) и реоплетизмографии (РПГ). Выявление деструктивных процессов в костных структурах методом рентгенографии.
Научная новизна полученных результатов. В диссертационной работе представлен новый научно обоснованный подход к выбору метода хирургического лечения атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных СД.
Впервые в сравнительном аспекте выявлены особенности нарушения кровообращения нижних конечностей у больных СД. У 21,3 % больных СД с окклюзионными поражениями бедренно-подколенно-берцового сегмента выявлено несоответствие между объективными показателями периферического кровотока и клиническими проявлениями хронической ишемии (ХИ) нижних конечностей. Установлено наличие снижения функционального резерва сосудистого русла конечности у 26,9 % больных СД с окклюзионными поражениями бедренно-подколенно-берцового сегмента. На основании ангиографического исследования выделено три типа ,,путей оттока” при бедренно-подколенных окклюзиях (БПО) у больных СД. Впервые научно доказана необходимость инструментальной объективизации и оценки структурно-функциональных нарушений регионарной гемодинамики у больных СД.
Научно обоснованы показания к применению разных методов хирургического лечения в зависимости от уровня атеросклеротического поражения артерий, состояния коллатеральной системы и характера гемодинамических нарушений периферического кровообращения у больных СД. Разработан и внедрен новый метод видеоскопической ПСЭ.
Практическое значение полученных результатов. Разработанный комплекс диагностических методов обследования больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей на фоне СД позволяет диагностировать характер и уровень поражения, оценить функциональное состояние регионарного кровотока. На основании проведенных исследований предложен новый рациональный подход к выбору метода хирургической реваскуляризации конечности. Усовершенствована техника реваскуляризирующих оперативных вмешательств при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей у больных СД, что позволяет снизить риск хирургических осложнений. Разработанный способ видеоскопической ПСЭ (Патент Украины № 65999 А от 15.04.04) позволяет выполнять операцию малотравматично.
Результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую работу отделения хирургии сосудов Запорожской областной клинической больницы, отделения торакальной хирургии Запорожской клинической больницы экстренной и скорой медицинской помощи, отделения сосудистой хирургии Херсонской областной больницы, отдела хирургии магистральных сосудов Института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, внедрены в научно-методическую работу кафедры общей хирургии и кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии ЗГМУ.
Личный вклад соискателя. Автором проведен анализ литературы по исследованной проблеме, выполнен патентно-информационный поиск, сформулированы цель и задачи исследования, определены актуальные проблемы по теме диссертации, обьем и методы исследования.
Сбор и обработка материала, клиническое исследование больных, практическое изучение обозначенных положений выполнены автором самостоятельно. Проведен анализ и систематизация результатов исследования.
Автор принял личное участие в 44,3 % операций, 27,2 % операций выполнено лично автором. Теоретическое обобщение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций проведены совместно с научным руководителем.
Диссертант является соавтором (6) и автором (6) научных печатных работ, соавтором информационного письма о нововведении в системе здравоохранения. Автором, совместно с соавторами, разработан и внедрен в клиническую практику способ видеоскопической ПСЭ, защищенный декларационным патентом Украины.
Апробация результатов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на VΙΙΙ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), научно-практической конференции и ΙΙ Пленуме Ассоциации сосудистых хирургов Украины ,,Хроническая артериальная недостаточность у больных сахарным диабетом” (Ялта, 2003), VΙΙ ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с конференцией молодых ученых (Москва, 2003), научно-практической конференции с международным участием памяти проф. И.И. Сухарева ,,Современные проблемы клинической хирургии” (Киев, 2004), VΙΙΙ Всеукраинской научно-практической конференции ,,Актуальные вопросы сосудистой и реконструктивной хирургии” (Киев, 2005), научно-практической конференции с международным участием ,,Актуальные вопросы клинической хирургии и трансплантологии” (Киев, 2005), научно-практической конференции по вопросам сосудистой хирургии (Запорожье, 2006), Ι съезде сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины (Киев, 2006).
Публикации. По материалам выполненной работы опубликовано 12 научных работ, из них 7 - в специализированных изданиях, утвержденных ВАК Украины. Лично написано 6 научных работ. Получен 1 декларационный патент Украины. Издано 1 информационное письмо.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 178 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников. Текст иллюстрируют 35 таблиц, 47 рисунков.

bibliography

ВЫВОДЫ

В диссертации приведено теоретическое обобщение результатов изучения особенностей нарушения кровообращения нижних конечностей при атеросклеротических окклюзиях бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных сахарным диабетом, на основании которого предложено новое решение научного задания, состоящего в разработке оптимального выбора метода хирургической реваскуляризации, направленного на улучшение результатов лечения.
1. Атеросклеротические окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных СД в 36,1 % имеют комбинированный, а в 56,3 % - двусторонний характер. На уровне бедренно-подколенного сегмента в 31,7 % случаев диагностируется неудовлетворительная коллатеральная система. Снижение функционального резерва сосудистого русла конечности отмечается у 26,9 % больных и встречается только при III и IV степени ишемии. У больных СД с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей в 21,3 % случаев имеется несоответствие между объективными показателями регионарной гемодинамики и клиническими данными.
2. При окклюзии бедренно-подколенного сегмента у больных СД с ишемией IIб степени при стенозе ГАБ > 50 % и ГПИ < 0,3 показана пластика глубокой артерии бедра. Больным с ишемией III IV степени при первом и втором типе ,,путей оттока” целесообразно выполнение бедренно-подколенного (берцового) шунтирования.
3. При дистальных окклюзиях артерий, исключающих возможность реконструктивной операции, или в комбинации с реконструктивными операциями при положительной пробе с нитроглицерином и градиентом РИ > 0,2 показана поясничная симпатэктомия. Выполнение поясничной симпатэктомии видеоскопическим методом уменьшает травматичность операции и снижает риск послеоперационных осложнений.

4. При комбинированных и изолированных окклюзиях подколенно-берцового сегмента у больных СД при неудовлетворительной коллатеральной системе (БГ > 50%) показана реваскуляризирующая остеотрепанация. Операция может использоваться в комбинации с другими методами реваскуляризации.
5. Разработанный подход к выбору метода хирургической реваскуляризации при атеросклеротических окклюзиях бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных СД позволил достичь непосредственных положительных результатов в 80,0 % , отдаленных - 65,6 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ангиоспастического компонента ишемии конечности доступной и информативной является проба с нитроглицерином с определением градиента реографического индекса.
2. С целью снижения риска раневых осложнений, послеоперационной лимфореи при хирургических вмешательствах у больных СД следует соблюдать меры профилактики: использование латерального доступа к бедренным артериям, смещение кожного разреза латеральнее на 3 4 см при доступе к первой порции подколенной артерии; тщательное лигирование по ходу хирургического доступа к бедренным артериям лимфоузлов и лимфоколлекторов; осуществление активного аспирационного дренирования послеоперационных ран на бедре в течение 4 5 суток.
3. При выполнении ПСЭ видеоскопическим методом целесообразно использование комбинации минилюмботомного доступа и одного эндоскопического порта, а для смещения брюшинного мешка и создания операционного поля - использование крючков-элеваторов.
4. Больным СД для длительной внутриартериальной инфузии целесообразно использовать a. circumflexa ilium supeficialis и a. genu descendens. С целью профилактики механического повреждения катетера в процессе эксплуатации показано укрепление катетера в области канюли путем одевания на катетер перед катетеризацией фрагмента полихлорвиниловой трубки соответствующей размеру канюли.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абалмасов К. Г. Некоторые аспекты патогенеза и тактика лечения лимфатических осложнений в сосудистой хирургии / К. Г. Абалмасов, А. А. Малинин // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2003. Т. 4, № 6. С. 80.
2. Абалмасов К. Г. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения / К. Г. Абалмасов, К. М. Морозов // Анналы хирургии. - 1997. - № 5. - С. 21-26.
3. Антоненко И. В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей / И. В. Антоненко // Хирургия. 2001. - № 2. С. 43-45.
4. Артериализация венозного крвотока голени и стопы при окклюзии подколенно-берцового сегмента больных сахарным диабетом при критической ишемии нижних конечностей / Т. В. Розенкова, В. В. Красовский, О. А. Балацкий [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - № 1. С. 119-121.
5. Балаболкин М. И. Сахарный диабет / М. И. Балаболкин. - М. : Медицина, 1994. - 384 с.
6. Балацкий Е. Р. Биопсия кожи и лечебная тактика у больных с гнойно-некротическими проявлениями диабетической ангиопатии нижних конечностей / Е. Р. Балацкий // Ангиология и соудистая хирургия. - 1998. - №2 (прил.). - С. 45-46.
7. Бедренно-дистальноподколенное реконструкции с использованием сосудистых биопротеззов / В. А. Сафронов, А. Ф. Ганичев, В. Г. Худашов [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2007. Т. 8, № 6. С. 104.
8. Белов Ю. В. Особенности хирургической техники при применении сосудистых протезов из политетрафторэтилена (типа "Gore-Tex") / Ю. В. Белов // Хирургия. 1997. - № 4. С. 24-28.
9. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Белов Ю. В. - М. : ДеНово, 2000. 448 с.
10. Богданович В. Л. Сахарный диабет (Лечение и профилактика) / Богданович В. Л. - Н. Новгород : Медицинская книга, 1998. 191 с.
11. Бойко В. В. До лікування синдрому діабетичної ступні новим способом шляхом аутолейкоцитарної перфузії кінцівки з медикаментозним насиченням лейкоцитарних носіїв / В. В. Бойко, С. С. Дмитренко, В. К. Логачов // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. С. 197-198.
12. Бойченко А. В. Проблема поздней диагностики поражения сосудов у больных сахарным диабетом / А. В. Бойченко, А. В. Чупин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - № 2 (прил.). - С. 46.
13. Боровкова С. О. Клінічна оцінка результатів лікування хворих на синдром діабетичної стопи / С. О. Боровкова // Матеріали XXI з´їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. С. 198-199.
14. Вибір методу хірургічного лікування критичної ішемії тканин нижніх кінцівок у геріатричних хворих із облітеруючим атеросклерозом артерій, розташованих нижче рівня пахової складки на тлі цукрового діабету / П. І. Нікульніков, А. Н. Бицай, П. А. Зайченко [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2003. - № 1. С. 48-50.
15. Видеоэндоскопическая симпатэктомия в лечении больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей / В. П. Еремеев, А. Р. Грушицин, В. М. Гореньков [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2003. Т. 4, № 6. С. 70.
16. Возможности артериализации венозного русла стопы у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей / А. В. Чупин, А. В. Бойченко, А. Ф. Харазов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - № 2 (прил.). - С. 81-82.
17. Возможности неинвазивной диагностики в прогнозировании эффекта реконструктивной операции у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей / В. К. Гусак, Д. К. Яловецкий, В. Н. Пшеничный [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - № 2. С. 19-21.
18. Возможности симпатэктомии в лечении поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А. В. Прохоров, В. П. Романович, Н. В. Карась [и др.] // Вестник хирургии. 1990. - № 11. С. 12-15.
19. Возможности ультразвуковой допплерографии и многоуровневой манометрии в оценке поражений артерий нижних конечностей / Г. Н. Захарова, О. А. Балацкий, Ю. А. Буров [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 9. С. 47-50.
20. Выбор реваскуляризации при атеросклеротическом поражении поверхностной бедренной артерии / М. Ш. Цициашвили, В. Н. Золкин, А. Р. Шиповский [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2003. Т. 4, № 6. С. 74.
21. Гавриленко А. В. Опыт хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей / А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев, Е. А. Кузубова // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2002. Т. 3, № 11. С. 119.
22. Гаибов А. Д. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей / А. Д. Гаибов, Д. Д. Султанов, М. Ш. Бахруддинов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - № 1. С. 70-74.
23. Геварзиев В. Б. Длительная артериальная инфузия в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей / В. Б. Геварзиев, О. И. Колобова // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2002. Т. 3, № 11. С. 119.
24. Геварзиев В. Б. О стандартизации клинической характеристики облитерирующих поражений артерий нижних конечностей и результатов их хирургического лечения в научных публикациях / В. Б. Геварзиев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. С. 29-32.
25. Геник С. Н. Непряма реваскулярізація кровоплину нижніх кінцівок при хронічній критичній ішемії в умовах периферичної оклюзії судинного русла / С. Н. Геник, О. В. Пиптюк // Серце і судини. 2005. - № 1 (Додаток). С. 26-29.
26. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей / А. А. Морозов, А. А. Киршин, А. С. Садовников [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - № 2 (прил.). - С. 68.
27. Гистофизиология капилляров / [Козлов В. И., Мельман Е. П., Нейко Е. М., Шутка Б. В.]. СПб. : Наука, 1994. 234 с.
28. Губка В. А. Ранние результаты профундопластики у больных с окклюзией бедренно-подколенного сегмента / В. А. Губка // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2007. Т. 8, № 6. С. 125.
29. Гудз І. М. Реконструктивна і ендоваскулярна хірургія інфраренальної аорти та артерій нижніх кінцівок / І. М. Гудз, К. Бальцер. Івано-Франківськ : Видавець І. Косович, 2004. 224 с.
30. Гудз І. М. Шляхи поліпшення результатів застосування алопластичного матеріалу при шунтуванні артерій гомілки / І. М. Гудз, К. Бальцер // Клінічна хірургія. 2004. - № 4-5. С. 77-78.
31. Гупало Ю. М. Зміни гемодінаміки та результати шунтування в артерії стопи при лікуванні некротичного ураження стопи у хворих на цукровий діабет / Ю. М. Гупало // Серце і судини. 2006. - № 4 (Додаток). С. 133-137.
32. Давыдова И. В. Некоторые аспекты патогенеза и хирургического лечения поражения сосудов нижних конечностей при сахарном диабете / И. В. Давыдова // Вопросы эндокринологии. - 1982. Вып. 7. - С. 67-77.
33. Дадвани С. А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей / С. А. Дадвани, Е. Г. Артюхина, Д. А. Ульянов // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - № 1. C. 42-49.
34. Дегдярь А. Л. Длительная инфузия лекарственных средств в нижнюю надчревную артерию в комплексе лечения больных с диабетической флегмоной стопы / А. Л. Дегдярь, Е. А. Анципович, А. П. Кадышев // Клиническая хирургия. 1992. - № 10. С. 76-77.
35. Диабетические макроангиопатии / А. В. Покровский, В. Н. Дан, А. В. Чупин [и др.] // Врач. 2002. - № 5. С. 7-10.
36. Диабетический остеомиелит стопы / И. М. Варшавский, Т. А. Федорина, Н. Я. Шабанов [и др.] // Раны и раневая инфекция. Хирургическая инфекция и сахарный диабет : [сб. науч. работ]. М., 1998. - С.100-102.
37. Допплеросфигноманометрия в диагностике облитерирующего атеросклероза / И. И. Затевахин, С. А. Дроздов, И. В. Рудченко [и др.] // Хирургия. 1989. - № 12. С. 7-11.
38. Досвід лікування синдрому діабетичної ступні (СДС) з урахуванням його форми і стадії / І. А. Криворучко, В. Н. Шаддуга, Д. Х. Карпович [та ін.] // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. С. 236-238.
39. Дрюк Н. Ф. Непрямые методы реваскуляризации при хронической критической ишемии как альтернатива ампутации / Н. Ф. Дрюк, А. В. Самсонов // XX з'їзд хірургів України : [зб. наук. праць]. Тернопіль, 2002. - С. 591-593.
40. Ефимов А. С. К проблеме патогенеза и лечения диабетических ангиопатий / А. С. Ефимов, Н. А. Скробонская // Эндокринология. 1991. Вып. 21. С. 23-30.
41. Ефимов А. С. Опыт диагностики и лечения диабетических ангиопатий и полинейропатий / А. С. Ефимов, В. Г. Науменко // Эндокринология. 1990. Вып. 20. С. 3-11.
42. Значення виконання проксимальної інтімтромбектомії при шунтуванні в артерії стопи у хворих на цукровий діабет / Ю. М. Гупало, О. Є. Швед, І. М. Подпрятов [та ін.] // Серце і судини. 2005. - № 1 (Додаток). С. 26-29.
43. Зубкова С. Т. Диагностическое значение венозной окклюзионной плетизмографии при диабетических ангиопатиях нижних конечностей / С. Т. Зубкова // Врачебное дело. 1987. - № 11. С. 11-13.
44. Зусманович Ф. Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения реваскуляризирующая остеотрепанация / Ф. Н. Зусманович // Вестник хирургии. - 1991. - № 5 - 6. - С. 114-115.
45. Зусманович Ф. Н. Показания и противопоказания к реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении хронической артериальной недостаточности конечностей / Ф. Н. Зусманович, В. М. Дмитриев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 34-37.
46. Зусманович Ф. Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей / Ф. Н. Зусманович // Хирургия. 1999. - № 4. - С. 10-12.
47. Иващенко В. В. Использование нисходящей артерии колена для длительной внутриартериальной инфузии при хронической ишемии конечности / В. В. Иващенко, В. Ф. Ежелев // Вестник хирургии. 1992. - № 7-12. С. 326-330.
48. Иващенко В. В. Классификация и тактика лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей / В. В. Иващенко, В. С. Ковальчук, В. Ф. Ежелев // Клінічна хірургія. 1995. - № 7-8. - С. 13-15.
49. Иващенко В. В. О правомочности термина «диабетическая ангиопатия нижних конечностей» / В. В. Иващенко // Клінічна хірургія. - 1999. - № 1. - С. 22-25.
50. Иващенко В. В. Что считать синдромом диабетической стопы? Эволюция взглядов на проблему и возможные пути ее решения / В. В. Иващенко // Клінічна хірургія. 2004. - № 3. - С. 55-59.
51. Іващенко В. В. Про можливість критичної ішемії в хворих із синдромом діабетичної стопи : полемічні замітки до тематики конференції / В. В. Іващенко, А. В. Іващенко // Шпитальна хірургія. 2003. - № 1. С. 160-162.
52. Киримов В. И. Нестандартная реваскуляризация нижней конечности при облитерирующих поражений артерий голени в стадии критической ишемии / В. И. Киримов, Н. Ф. Дрюк // Серце і судини. 2006. - № 4 (Додоток). С. 202-207.
53. Кіхтяк О. П. Патохімічні механізми розвитку ангіопатій при цукровому діабеті / О. П. Кіхтяк, А. Т. Кіхтяк // Серце і судини. 2005. - № 3. С. 105-109.
54. Клинические проявления и характер поражения сосудистого русла при атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа / Е. М. Носенко, Б. А. Сидоренко, В. М. Кошкин [и др.] // Кардиология. 2003. - № 3. С. 36-49.
55. Клінічна оцінка ад'ювантної пролонгованої внутрішньоартеріальної терапії при хірургічному лікуванні нейро-ішемічних форм діабетичної стопи / С. М. Фтонюк, Н. В. Свиридов, П. Ф. Головня [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2003. - № 1. С. 51-53.
56. Князев М. Д. Хирургия аорто-подвздошных окклюзий / Князев М. Д., Белорусов О. С., Савченко А. Н. Мн. : Белорусь, 1980. - 254 с.
57. Кобза І. І. Хірургічне лікування критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих цукровим діабетом / І. І. Кобза, Р. А. Жук, Алі Шрейм // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1. С. 82-84.
58. Козлов В. И. Патофизиологическая характеристика расстройств микроциркуляции при хронической артериальной ишемии нижних конечностей / В. И. Козлов, Г. А. Азизов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - № 1. С. 17-23.
59. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией / Ю. А. Буров, А. Н. Москаленко, В. А. Гаврилов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 4. - С. 86-89.
60. Комплексне лікування ішемічної та нейроішемічної форм діабетичної стопи / Д. В. Табак, А. А. Кастравець, А. Ф. Цуркан [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2003. - № 1. С. 35-36.
61. Кохан Е. П. Поясничная симпатэктомия у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и сахарным диабетом / Е. П. Кохан, В. А. Батрашов, Г. Е. Митрошин // Клиническая хирургия. - 1990. - № 7. - С. 69.
62. Кохан Е. П. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей у больных сахарным диабетом и методы ее компенсации / Е. П. Кохан, В. А. Батрашов, Г. Е. Митрошин // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом : [сб. науч. работ]. М., 1996. - С. 116-125.
63. Кошкин В. М. Диабетическая ангиопатия : пособие для врачей / В. М. Кошкин, А. С. Аметов. М. : Медицина, 1999. 110 с.
64. Кошкин В. М. Нерешенные вопросы патогенеза и консервативного лечения диабетических ангиопатий / В. М. Кошкин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - № 2 (прил.). - С. 63-64.
65. Лазерная реваскуляризирующая остеотрепанация нижних конечностей метод выбора непрямой реваскуляризирующей остеотрепанации нижних конечностей у больных с диабетическими макроангиопатиями / А. А. Фокин, Д. И. Алехин, О. А. Балтрушевич [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2002. Т. 3, № 11. С. 162.
66. Лосев Р. З. Современные взгляды на диабетическую ангиопатию нижних конечностей / Р. З. Лосев, А. Н. Куликова, Л. А. Тихонова // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - № 1. С. 25-30.
67. Лужников Е. А. Комплексная оценка функционального состояния гемодинамики методом импедансной электроплетизмографии и импедансометрии : метод. рекомендации / Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, А. А. Цветков. М. : Медицина, 1983. 24 с.
68. Лучевое лечение лимфореи в паховой области после артериальной реконструкции / А. А. Фокин, А. Г. Кузнецов, Л. А. Орехова [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - № 1. С. 96-99.
69. Лущик У. Б. Деякі аспекти прикладної гемодінаміки в епоху прижиттєвих візуалізуючих технологій / У. Б. Лущик, В. В. Новицький. - К. : Макрос, 2005. 136 с.
70. Малюков М. В. Оценка функциональных возможностей глубокой артерии бедра и ее ветвей как потенциальных путей оттока при реконструкции артерий / М. В. Малюков, В. Е. Жилкин, Н. Л. Круглов // Вестник хирургии. 1996. - № 2. С. 35-37.
71. Матвейкова Г. П. Клиническая реография / Г. П. Матвейкова, С. С. Пшоник. Мн. : Вышейш. шк., 1976. 175 с.
72. Міжнародна угода з проблеми діабетичної стопи. Офіц. Вид. - К. : Велес, 2004. 96 с.
73. Неинвазивные методы исследования в хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / С. А. Дадвани, В. Е. Синицын, Е. Г. Артюхина [и др.] // Хирургия. - 2000. - № 9. С. 32-36.
74. Никоненко А. С. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при бедренно-подколенных окклюзиях / А. С. Никоненко, А. В. Губка, Г. Р. Мурадьян // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - № 7. С. 124-125.
75. Нікульніков П. І. Особливості виконання реконструктівних операцій у хворих з периферичними окклюзійно-стенотичними ураженнями артерій нижніх кінцівк в залежності від ступеню прогресування атеросклеротичного процесу / П. І. Нікульніков, А. М. Бицай, Г. Г. Влайков // Серце і судини. 2006. - № 4 (Додаток). С. 343-345.
76. Новый способ определения целесообразности поясничной симпатэктомии у больных с дистальной формой поражения артерий нижних конечностей / А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев, А. В. Абрамян [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2003. Т. 4, № 6. С. 69.
77. Ойвин И. А. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований / И. А. Ойвин // Сборник работ кафедры патологической физиологии Сталинбатского медицинского института. Сталинбат, 1959. Т. 37, Вып. 4. С. 149-169.
78. Оноприенко Г. А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах / Оноприенко Г. А. - М. : Медицина, 1993. 224 с.
79. Операция реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении критической ишемии нижних конечностей и ее осложнения / Ю. А. Коновец, А. А. Мазуренко, А. П. Сахарюк [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания : Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2002. Т. 3, № 11. С. 156.
80. Опыт и результаты лечения больных с атеросклеротическими окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голени / И. В. Люлько, Д. А. Кисилевский, О. А. Сергеев [и др.] // Серце і судини. 2005. - № 1(додаток). С. 90-93.
81. Организация медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю. И. Павлов, О. А. Балтрушевич, И. К. Сидоренко и др. // Грудная и сердечно-сосудистя хирургия. - 1996. - № 6. - С. 128-130.
82. Особенности лечения ишемии у больных синдромом диабетической стопы / Н. Н. Чур, И. Н. Гришин, И. А. Давидовский [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2 (прил.). - С. 95-96.
83. Особливості ураження артерій гомілки та стопи у хворих з синдромом діабетичной стопи / С. Є. Подпрятов, Ю. М. Гупало, С. М. Віденко [та ін.] // Клінічна хірургія. 2002. - № 11-12. С. 55-56.
84. Парфенов Б. И. Катетеризация нижней надчревной артерии в лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей / Б. И. Парфенов, Н. И. Пушкарев // Клиническая хирургия. 1985. - № 7. С. 74.
85. Патоген