Хирургическое лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью Дмитриев Олег Владимирович

brief description

Дмитриев Олег Владимирович. Хирургическое лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.26 / Дмитриев Олег Владимирович;[Место защиты: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»], 2019
Хирургическое лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью Дмитриев Олег Владимирович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Дмитриев Олег Владимирович
ВВЕДЕНИЕ

1 ГЛАВА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. 1 Причины вертебрально-базилярной недостаточности

1.2 Диагностика синдрома вертебрально-базилярной недостаточности

1.3 Лечение синдрома вертебрально-базилярной недостаточности:

1.3.1 Медикаментозное лечение

1.3.2 Оперативное лечение

1.3.3 Эффективность операции каротидной эндартерэкто-мии у больных с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности

1.3.4 Выбор доступа при выполнении реконструкции 1 сегмента подключичной артерии

1.3.5 Реконструктивные операции на 1 сегменте подключичных артерий

1.3.6 Хирургическое лечение поражений 1 сегмента позвоночной артерии

1.3.7 Реваскуляризация 3 сегмента позвоночных артерий

2 ГЛАВА. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Деление пациентов на группы и подгруппы

2.3 Методы обследования больных

2.4 Методы лечения:

2.4.1 Изолированная каротидной эндартерэктомией

2.4.2 Реконструктивные операции на 1 сегменте подключичной артерии

2.4.3 Реконструктивные операции на 1 сегменте позвоночной артерии

2.4.4 Реконструктивные операции на 3 сегменте позвоночной артерии

2.4.5 Гибридные операции на артериях вертебрально-бази-лярного бассейна

2.5 Методы статистической обработки

3 ГЛАВА. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Результаты применения диагностического алгоритма

3.2 Результаты операции каротидной эндартерэктомии

3.3 Результаты операций на 1 сегменте подключичных артерий

3.3.1 Результаты выбора доступа

3.3.2 Результаты реконструктивных операций на 1 сегменте подключичных артерий

3.4 Результаты реконструктивных операций на 1 сегменте позвоночных артерий

3.5 Результаты реконструктивных операций на 3 сегменте позвоночных артерий

3.6 Результаты гибридных операций

3.7 Общие результаты лечения больных с клиникой вер-тебрально-базилярной недостаточности

4 ГЛАВА. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Прогнозирование клинического эффекта от операций на артериях вертебральнобазилярного бассейна

4.2 Обоснованность выполнения операции каротидной эндартерэктомии у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью

4.3 Выбор доступа для ткрытой реконструкции 1 сегмента подключичной артерии

4.4 Обоснованность метода реконструкции 1 сегмента подключичной артерии

4.5. Обоснованность открытой реконструкции 1 сегмента позвоночной артерии

4.6 Необходимость увеличения количества шунтирующих операций на 3 сегменте позвоночной артерии

4.7 Обоснованность выполнения гибридных операций на артериях вертебрально-базилярного бассейна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

bibliography

Диссертации России→Медицинские науки→Сердечно-сосудистая хирургия

Хирургическое лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.Дмитриев Олег Владимирович

Диссертация - 480 руб., доставка10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат -бесплатно, доставка10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Дмитриев Олег Владимирович. Хирургическое лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.26 / Дмитриев Олег Владимирович;[Место защиты: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»], 2019

Содержание к диссертации
Введение
1 глава. Обзор литературы 14
1.1 Причины вертебрально-базилярной недостаточности 14
1.2 Диагностика синдрома вертебрально-базилярной недостаточности 21
1.3 Лечение синдрома вертебрально-базилярной недостаточности: 30
1.3.1 Медикаментозное лечение 30
1.3.2 Оперативное лечение 31
1.3.3 Эффективность операции каротидной эндартерэкто-мии у больных с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности 32
1.3.4 Выбор доступа при выполнении реконструкции 1 сегмента подключичной артерии 33
1.3.5 Реконструктивные операции на 1 сегменте подключичных артерий 35
1.3.6 Хирургическое лечение поражений 1 сегмента позвоночной артерии 38
1.3.7 Реваскуляризация 3 сегмента позвоночных артерий 42
2 глава. Материал и методы 48
2.1 Общая характеристика больных 48
2.2 Деление пациентов на группы и подгруппы 49
2.3 Методы обследования больных 53
2.4 Методы лечения: 71
2.4.1 Изолированная каротидной эндартерэктомией 71
2.4.2 Реконструктивные операции на 1 сегменте подключичной артерии 75
2.4.3 Реконструктивные операции на 1 сегменте позвоночной артерии 88
2.4.4 Реконструктивные операции на 3 сегменте позвоночной артерии 94
2.4.5 Гибридные операции на артериях вертебрально-бази-лярного бассейна 108
2.5 Методы статистической обработки 124
3 глава. Полученные результаты 125
3.1 Результаты применения диагностического алгоритма 125
3.2 Результаты операции каротидной эндартерэктомии 133
3.3 Результаты операций на 1 сегменте подключичных артерий 142
3.3.1 Результаты выбора доступа 142
3.3.2 Результаты реконструктивных операций на 1 сегменте подключичных артерий 144
3.4 Результаты реконструктивных операций на 1 сегменте позвоночных артерий 152
3.5 Результаты реконструктивных операций на 3 сегменте позвоночных артерий 166
3.6 Результаты гибридных операций 171
3.7 Общие результаты лечения больных с клиникой вер-тебрально-базилярной недостаточности 172
4 глава. Обсуждение 177
4.1 Прогнозирование клинического эффекта от операций на артериях вертебральнобазилярного бассейна 177
4.2 Обоснованность выполнения операции каротидной эндар-терэктомии у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью 183
4.3 Выбор доступа для ткрытой реконструкции 1 сегмента подключичной артерии 185
4.4 Обоснованность метода реконструкции 1 сегмента подключичной артерии 187
4.5. Обоснованность открытой реконструкции 1 сегмента позвоночной артерии 190
4.6 Необходимость увеличения количества шунтирующих операций на 3 сегменте позвоночной артерии 191
4.7 Обоснованность выполнения гибридных операций на артериях вертебрально-базилярного бассейна 196
Заключение 197
Выводы 198
Практические рекомендации 200
Список литературы 203

Диагностика синдрома вертебрально-базилярной недостаточности
Изолированная каротидной эндартерэктомией
Результаты реконструктивных операций на 1 сегменте подключичных артерий
Необходимость увеличения количества шунтирующих операций на 3 сегменте позвоночной артерии

Диагностика синдрома вертебрально-базилярной недостаточности
Головокружение, нарушение равновесия, координации, зрения, слуха, характерные для синдрома ВБН, встречаются и при других заболеваниях.
Наиболее часто встречающимися из них являются онкологические заболевания: опухоль задних отделов головного мозга, ствола, мостомозжечкового угла; конституциональные дефекты развития краниовертебральной области: аномалия Арнольда-Киари, базилярная импрессия, платибазия, аномалия Ки-мерле; демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз или рассеянный энцефаломиелит, субтенториальные очаги демиелинизации в головном мозге; нейроинфекция (базальный менингит, стволовой энцефалит, лептоменингит мосто мозжечкового угла); вегетативно дизрегуляторные состояния: мигрень с аурой, базилярная мигрень; ЛОР патология с вовлечением структур внутреннего уха и лабиринта: болезнь Меньера, лабиринтит, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, вестибулярный нейронит, сенсоневральная тугоухость, средний отит; экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия); осложнения соматической патологии (анемия, эритремия, лейкозы, гипогликемия, гипотиреоз, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, патология сердца и др.); неврозы, психосоматические и соматоформные расстройства (постуральный фобический синдром); вегетативная дисфункция (вегетативно-сосудистая дистония) с вегетативными кризами (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные); черепно-мозговая травма и ее последствия (посттравматическая энцефалопатия, вестибулопатия); эпилепсия и эпилептические синдромы [22, 26, 87].
Таким образом, для установления диагноза и решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства принципиально важным является исключение других патологических состояний, которые могли обуславливать существующую клиническую картину.
Для установления причины клинических проявлений спектр применяемых исследований широк, однако роль и место каждого вида диагностики для установления этиологии заболевания и выбора оптимальной тактики лечения до настоящего времени дискутируются [48, 138].
По мнению многих авторов, решающая роль в определении ведущей причины развития симптомов ВБН принадлежит скоординированной работе терапевта, невропатолога, отоневролога и сосудистого хирурга [18, 24, 26, 62, 69, 74, 82, 84].
Но, несмотря на значительный арсенал диагностических средств, в клинической практике до настоящего времени нет объективных критериев, по которым можно было бы дать ответ на важнейший вопрос о том, какая патология у конкретного больного является ведущей в возникновении у него симптомов ВБН [18, 26, 33, 39].
Диагностика ВБН осложняется” ещё и тем, что необходимость использования большого количества исследований значительно удлиняет срок пребывания пациента в стационаре [46, 47].
Особое значение на догоспитальном этапе имеет изучение вертеброген-ных факторов с помощью рентгенографии шейного отдела позвоночника. У многих больных на обзорных и функциональных спондилограммах выявляются признаки остеохондроза (сглаженность шейного лордоза, умень шение высоты межпозвонковых дисков, удлинение и заострение вершин крючковидных отростков, увеличение угла их наклона к телу позвонка и т.д.), травматические изменения, аномалии развития [5, 6, 25, 47, 54]. Поэтому без участия невролога постановка диагноза практически невозможна. Консульта ция отоневролога позволяет, в ряде случаев, дифференцировать сосудистое поражение ВББ с заболеваниями вестибулярного аппарата [45, 47]. Кровоснаб жение зрительного анализатора из ВББ обуславливает высокую значимость офтальмологического исследования пациентов в топической диагностике ВБН, определении локализации поражения [25, 67].
Основным методом диагностики поражения артерий ВББ на амбулаторном и стационарном этапе в настоящее время являются ультразвуковая до-пплерография. Преимуществами данного метода являются: неинвазивность, безопасность, возможность повторения неограниченное количество раз, воспроизводимость, информативность, доступность [88, 108, 109, 125, 157, 180, 256].
Ультразвуковое исследование проводят во всех сегментах артерий, используя датчики от 2,5-5 МГц [88, 272]. Существуют различные анатомические варианты строения ПА. Знание их особенностей, позволяет более точно проводить диагностику у пациентов с клиникой ВБН [125, 157, 272].
Гипоплазия ПА может вызывать диагностические сложности в дифференциальной диагностике с окклюзией, стенозом, или диссекцией позвоночной артерии [231]. У ряда пациентов одна из ПА может заканчиваться формированием изолированной задней нижней мозжечковой артерии вместо слияния с контралатеральной ПА [199].
Учитывая возможность развития артерио-артериальных эмболий в ВББ при ультразвуковом исследовании требуется тщательная оценка покрышки и структуры бляшки. Однако это не всегда возможно из-за ограничений метода в связи с глубоким расположением устьевого и интракраниального сегментов позвоночной артерии и ее малым диаметром. Для этого требуется использование аппаратуры высокого класса и хорошие технические навыки врача [16, 83, 122, 191].
По данным литературы, критерии значимого стеноза несколько разняться. Так критерием стеноза ПА 50% является увеличение пиковой систолической скорости в месте стеноза 100 см/сек [122, 191]. Koch S, с соавторами показали, что пиковая систолическая скорость в месте стеноза более 114 см/с является наиболее точным диагностическим параметром по сравнению с ан-гиографическими данными и обладает диагностической точностью 82%, при чувствительности 71% и специфичности 90% в выявлении стеноза более 50% [191].
Ультразвуковым критерием стеноза более 50% интракраниального сегмента ПА является увеличение скорости более 120 см/с при 100% чувствительности, специфичности и высокой прогностической значимости положительного и отрицательного результатов [258, 264, 275].
В зависимости от места возникновения окклюзии возможно развитие различных коллатеральной путей [272]. При окклюзии или стенозе более 70% устья ПА можно выявить выраженные коллатеральные сосуды, соединяющие ПА с реберно-шейным или щито-шейным стволами с хорошим антеградным кровотоком в интракраниальном сегменте [125, 272].
Диагностический тест с поворотом головы в противоположную сторону часто используется в клинической практике. Посредством него определяют функциональное состояние ВББ пациента или состоятельность коллатерального кровообращения [212, 214, 239, 283].
Используются ультразвуковые методы и у больных с диссекцией ПА. Они помогают выявлять состояние истинного и ложного каналов или признаков стенозирования истинного канала с увеличением скорости кровотока или окклюзии сосуда [107, 265].
Объемный коровок является важным интегральным параметром для оценки перфузии в ВББ [244]. Есть сообщения о нормальных значениях объемного кровотока в ВББ, которые составляют около 200 мл/мин [96]. Исходя из этого, был предложен произвольный порог в 200 мл/мин в качестве критерия объемного кровотока в ВББ, ниже которого у пациентов могут развиваться симптомы вертебрально-базилярной ишемии [96].
Одностороннее снижение объемного кровотока, не пропорциональное диаметру ПА, как правило, указывает на значимый проксимальный или ди-стальный стеноз ПА. Двухстороннее же снижение кровотока может указывать на значимый стеноз основной артерии [200, 244].
Таким образом, не существует четких пороговых значений объемного кровотока сопряженных с ВБН [188].
Одной из количественных характеристик ауторегуляции мозгового кровотока является показатель его реактивности. Уровень реактивности мозговых и прецеребральных сосудов, определяющий их способность к дополнительному увеличению кровотока, обозначают как церебрально-перфузионный резерв [52, 77, 165]. Измерения цереброваскулярного резерва предоставляют достоверную информацию о возможности кровообращения по изменению кровотока в ответ на различные физиологические и фармакологические раздражители. В качестве провоцирующих, могут использоваться различные вазоак-тивные стимулы [165]. Сохранный цереброваскулярный резерв обеспечивает функциональную устойчивость системы в целом [52, 165].
Для определения перфузионного резерва существует несколько методов. Описан метод определения индекса церебрального перфузионного резерва в сонных артериях. Данный метод осуществляют при выполнении транскраниальной допплерографии. Для его измерения выполняют определение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии до и после пробы с ги-перкапнией (увеличение СО2). По результатам производят расчет индекса церебрального перфузионного резерва [9, 72].
Изолированная каротидной эндартерэктомией
В I совокупность больных были включены 297 человек.
Критерии включения пациентов в I совокупность были: 1) преобладание у пациентов клиники ВБН, 2) отсутствие значимого поражения ПА и ПКА, 3) наличие значимого (стеноз более 70%) поражения бифуркаций сонных артерий, 4) отсутствие значимого поражения бифуркации сонной артерии с другой стороны, 5) стабильное состояние и отсутствие клинических признаков декомпенсации кровообращения в ВББ на момент начала исследования.
Клинический диагноз устанавливался неврологом. Клиническая картина дисциркуляции в ВББ проявлялась у пациентов I совокупности несколькими группами клинических симптомов. Основные группы этих расстройств, представлены на рисунке 12.
Выраженность клинических проявлений ВБН оценивали по шкале Hoffer-berth (1990) [18]. Распределение больных в зависимости от дооперационной степени выраженности симптомов ВБН представлены в таблице 4.
Средний балл по шкале Hofferberth до операции был 15,2±4,21. Конечными точками исследования больных I совокупности были результаты клинической эффективности операции КЭАЭ в плане купирования клиники ВБН.
Результаты клинической эффективности оценивали как улучшение и отсутствие изменений. Улучшение констатировали в тех ситуациях, когда происходило полное исчезновение субъективных жалоб и исчезали неврологические дефекты или, когда происходило уменьшение выраженности симптомов ВБН в соответствии со шкалой Hofferberth. Отсутствие изменений констатировали в ситуациях, когда количество баллов по шкале Hofferberth сохранялось без изменений, или когда уменьшение количества баллов не сопровождалось переходом в более легкую степень тяжести.
По наличию или отсутствию ЗСА, как путей коллатеральной компенсации между каротидным и ВББ, пациенты I совокупности были разделены на 2 группы: с замкнутым (группа I.A) и разомкнутым ВК по заднему типу (группа I.B).
Из 297 пациентов ВК был замкнут в задних отделах (группа I.A) у 211 (71,1%), разомкнут у 86 (28,9%) (группа I.B) (рисунок 13).
Средний возраст пациентов на момент начала исследования составил 59,94±7,50. Продолжительность заболевания до операции 6,17±3,51. Женщин было 159 (53,5%), мужчин 138 (46,5%).
Клинические проявления ВБН до поступления на оперативное лечение у больных I совокупности (рисунок 14).
После обследования всем пациентам под общей анестезией была выполнена операция каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ).
Общая характеристика групп пациентов I совокупности представлена в таблице №5.
Таким образом, обе группы больных I совокупности были сопоставимы по основным параметрам. Значимые различия в группах были установлены только по клиническим формам ВБН.