Клиническое течение и лечение синдрома болезненного мочевого пузыря у женщин Игнашов Юрий Анатольевич

brief description

Игнашов Юрий Анатольевич. Клиническое течение и лечение синдрома болезненного мочевого пузыря у женщин: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.23 / Игнашов Юрий Анатольевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 142 с.
Клиническое течение и лечение синдрома болезненного мочевого пузыря у женщин Игнашов Юрий Анатольевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Игнашов Юрий Анатольевич
ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА БОЛЕЗНЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Терминология

1.2 Исторические аспекты изучения синдрома

болезненного мочевого пузыря

1.3 Эпидемиология

1.4 Этиология и патогенез

1.5 Симптоматика

1.6 Диагностика

1.7 Лечение

Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1 Характеристика больных

2.2 Методы обследования больных

2.3 Методы лечения больных

2.4 Методы статистической обработки

Глава 3 СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА

БОЛЕЗНЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН

3.1 Клиническое течение синдрома болезненного мочевого пузыря

3.2 Оценка симптоматики синдрома болезненного мочевого пузыря

с помощью специализированных опросников

3.3 Оценка качества жизни больных с синдромом

болезненного мочевого пузыря

3.4 Результаты цистоскопии у больных с синдромом

болезненного мочевого пузыря

Глава 4 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА БОЛЕЗНЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У ЖЕНЩИН

4.1 Результаты оценки эффективности 1-й линии лечения

4.2 Результаты оценки эффективности 2-й линии лечения

4.3 Результаты оценки эффективности 3-й линии лечения

4.4 Критерии эффективности лечения синдрома

болезненного мочевого пузыря

4.5 Алгоритм лечения синдрома болезненного мочевого пузыря

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

bibliography

Этиология и патогенез
СБМП является полиэтиологическим заболеванием, причины которого к настоящему времени до конца не установлены [18, 20, 37, 59, 92]. Существуют несколько основных теорий развития СБМП.
Молекулы гликозаминогликана (ГАГ) относятся к семейству полисахаридов, которые, наряду с коллагеном, эластином, фибронектином и ламинином, составляют основную структуру внеклеточного матрикса [122]. Молекулы ГАГ имеют важное значение для ферментативной модуляции, факторов роста, ингибиторов протеина и цитокинов. В мочевом пузыре наиболее часто встречающиеся молекулы ГАГ включают гиалуронат, кератансульфат, дерматансульфат, хондроитинсульфат, гепарин и гепарансульфат [146, 157].
В биомеханических условиях слой ГАГ действует как подушка «гидратированного геля» [122]. При исследовании клеток стенки мочевого пузыря у больных с СБМП было обнаружено, что содержание ГАГ значительно снижено [147]. Поскольку мочевой пузырь обладает функцией накопления мочи, в его полости происходит избирательный обмен определенных электролитов и неэлектролитов. Повреждение слоя ГАГ любым биологическим (инфекция, воспаление) или физиологическим (механическая травма, прижигание) агентами может привести к нарушению его проницаемости, что приводит к частым мочеиспусканиям, уменьшенной ёмкости мочевого пузыря и болям в тазовой области [177].
Уротелий эпителий, выстилающий поверхность мочевого пузыря и состоящий из трех слоев: базального клеточного слоя, промежуточного слоя и поверхностного слоя, состоящего из «зонтичных клеток». Эта тонкая клеточная линия также покрыта мукополисахаридами, которые обволакивают слизистую и создают что-то подобное защитному чехлу. Важной функцией уротелия является создание барьера для защиты подлежащих тканей от мочи [85, 114, 218, 238]. Некоторые химические или физические раздражители, воздействующие на стенку мочевого пузыря, способствуют высвобождению молекул-нейротрансмиттеров, в частности, аденозинтрифосфата (АТФ), ацетилхолина (AХ), простагландинов или оксида азота (NO), способных модулировать активность мочевого пузыря [116, 126, 192]. Например, АTФ и AХ, синтезированные уротелием, передают физиологические сигналы в ЦНС (ощущение наполнения), а также участвуют в регуляции кровотока и обеспечивают сократительную активность детрузора. Нарушение проницаемости ГАГ слоя и уротелия могут приводить к развитию клинических проявлений СБМП или гиперактивности мочевого пузыря [187, 228]. Оксид азота также играет важную роль в регуляции афферентной активности в мочевом пузыре. Показано, что у больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей вследствие спинальной травмы, димиелинизирующих заболеваний или болезни Паркинсона отмечается увеличение выработки уротелием АТФ и уменьшение продукции NO [194], что клинически проявляется симптомами гиперактивности мочевого пузыря [30]. Более того, при наличии язв Гуннера содержание NO выше, чем у больных с неязвенной формой заболевания и у здоровых [125]. Следовательно, изменение проницаемости уротелия может вести к нарушению функционирования нейромедиаторной связи между слизистой оболочкой, мышечным слоем и афферентной нейронной системой стенки мочевого пузыря. Для восстановления проницаемости уротелия проводится пероральная или внутрипузырная заместительная терапия с использованием ГАГ, но этот подход у пациентов с СБМП не всегда оказывается эффективным [118, 161].
Попадание инфекции в мочевой пузырь вызывает изменения в структуре и составе ГАГ, что приводит к аутоиммунному ответу и воспалению стенки мочевого пузыря. Ранее многие эксперты считали, что ИЦ/СБМП является инфекционным заболеванием (бактериального, вирусного или даже грибкового происхождения) из-за наличия Helicobacter pylori (и других микроорганизмов) и его сходства с хроническим гастритом [81, 83, 109, 240, 265, 268]. В одном из исследований авторы предположили наличие связи между развитием СБМП и выявлением патологических агентов, названных Nanobacteria [106]. При этом большинство исследователей не придают инфекционным агентам существенного патогенетического значения в развитии СБМП и считают выявление инфекции в мочевом пузыре у таких больных ложно-положительным феноменом, а не фактором, влияющим на начало заболевания [110]. Это согласуется с доказанным фактом, что моча даже у здорового человека является нестерильной [36, 44, 143].
В этой связи на сегодняшний день инфекция нижних мочевых путей не включена в клинические рекомендации в качестве фактора патогенеза или диагностического критерия СБМП [140].
Любые аномальные изменения в гомеостазе тканей и клеточной среде приводят к химической секреции или сигналу, который активирует специализированную группу иммунных клеток, известных как тучные клетки. Тучные клетки обычно происходят из костного мозга и (в некоторой степени) участвуют в аутоиммунных и нейрогенных иммунных ответах, а также во врожденном иммунитете [242]. Некоторые биологически активные молекулы, такие, как гистамин, гепарин, серотонин, кинины, протеазы, фосфолипазы, хемотаксические факторы, цитокины и вазоактивный кишечный пептид секретируются тучными клетками. Тучные клетки могут быть активированы анафилатоксинами, антигенами, брадикинином, цитокинами/лимфокинами, гормонами, иммуноглобулином E, нейротрансмиттерами, нейропептидами, бактериальными токсинами, вирусами и некоторыми лекарственными препаратами [220, 270]. Повреждение уротелия также может приводить к активации тучных клеток и способствовать развитию воспаления, фиброза, появлению боли, вазодилатации, сокращению гладких мышц, что рассматривают как факторы патогенеза ИЦ/СБМП [92, 96, 97, 203]. Клинические и экспериментальные исследования показали, что содержание гистамина и его метаболитов в моче при наличии СБМП выше, чем в норме [167, 200]. Впервые на возможную роль тучных клеток в патогенезе интерстициальном цистите указали J.L. Simmons и P.L. Bunce (1958), которые рекомендовали назначать таким больным антигистаминные препараты. На сегодняшний день известно, что у пациентов с СБМП повышено содержание тучных клеток в стенке мочевого пузыря, особенно в детрузоре. При этом показано, что с высокой плотностью тучных клеток коррелируют повышенные экспрессия простагландина E2, концентрация эозинофилов в стенке мочевого пузыря и содержание белка в моче [183]. Установлено, что активация тучных клеток, расположенных в непосредственной близости от нервных окончаний, может происходить под влиянием эстрадиола и кортиколиберина, а концентрация большого числа тучных клеток в эпителии мочевого пузыря может быть обусловлена повышенной эпителиальной экспрессией фактора стволовых клеток и интерлейкина-6 [178]. T. Lundeberg и соавт. (1993) обнаружили, что повышение числа тучных клеток сопровождается увеличением плотности нервных окончаний в подслизистом слое мочевого пузыря и детрузоре у больных с СБМП, указывая таким образом на наличие связи между нервной системой и воспалением. Большинство авторов указывают, что увеличение концентрации тучных клеток, содержания гистамина и повышение экспрессии NO-синтазы характерно только для язвенной формы заболевания [91, 158, 203]. В этой связи ряд исследователей сомневаются в патогенетическом значении тучных клеток в развитии СБМП, поскольку не обнаружено повышения содержания мастоцитов в детрузоре и слизистой оболочки мочевого пузыря у пациентов с неязвенной формой интерстициального цистита [242].
Методы обследования больных
Всем участвующим в настоящем исследовании 110 больным с СБМП проводили комплексное урологическое обследование, которое включало в себя сбор жалоб и данных анамнеза заболевания, физикальное обследование, заполнение специализированных опросников и дневников мочеиспускания, выполнение лабораторных и инструментальных исследований, а также лидокаиновый тест.
Для выполнения поставленных в работе задач была разработана карта обследования пациентов, в дальнейшем трансформированная в электронную базу данных в среде программных средств пакета Microsoft Office. Данная информационная карта включала в себя 82 характеристики, отражавшие жалобы, данные анамнеза, результаты анкетирования, обследования и лечения больных. Ряд показателей характеризовали изменение клинической картина заболевания в процессе лечения пациентов.
Карта обследования пациента включала в себя основные сведения о пациенте: возраст, характеристика расстройств мочеиспускания, наличие болевого синдрома. При сборе анамнеза оценивали продолжительность и возраст начала клинической симптоматики, характер и локализацию боли, связь возникновения боли с различными провоцирующими факторами, причины обострения симптоматики. Особое внимание уделяли наличию в анамнезе заболеваний тазовых органов, оперативным вмешательствам на органах таза, акушерско-гинекологическому анамнезу. При наличии сопутствующих заболеваний пациенты предоставляли медицинские заключения соответствующих специалистов. Для выявления наследственной предрасположенности к СБМП выясняли наличие данного заболевания у родственников пациентов.
Физикальное обследование заключалось в измерении роста и массы тела, расчета индекса массы тела, измерение артериального давления и частоты пульса. Всем пациентам проводили оценку сохранности тазовых рефлексов анального (усиление сокращения анального сфинктера при введении пальца в прямую кишку), исследование тазового дна, во время которого оценивали состояние и чувствительность кожи промежности, тонус перинеальных и перивагинальных мышц, наличие пролапса тазовых органов, а также проводили кашлевой тест для выявления стрессового недержания мочи. Исследование тазового дна и кашлевой тест проводили при наполнении мочевого пузыре не менее 120 мл по данным ультразвукового исследования.
Для детальной оценки характера мочеиспускания все пациенты заполняли дневники мочеиспускания, где указывалась частота мочеиспускания, в том числе ночью, ургентное, стрессовое недержание мочи, объём остаточной мочи, средний объём мочеиспускания за сутки, объём выпитой жидкости. Дневники мочеиспускания больные заполняли с момента утреннего подъема после сна до подъема следующего дня. Во время заполнения дневника мочеиспускания больным рекомендовали не изменять свой обычный объём потребления жидкости. Для определения степени клинических проявлений, а также эффективности лечения все пациенты заполняли специализированные опросники. В настоящем исследовании нами были использованы следующие опросники:
1. Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащённого мочеиспускания (Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Scale, PUF Scale) [243]. Этот опросник состоит из 12 вопросов, оценивающих степень нарушения мочеиспускания, а также сексуальные расстройства. Максимальное количество баллов составляет 35. В ходе проведения исследования была впервые выполнена валидизация русскоязычной версии этого опросника (таблица 3).
2. Шкала оценки боли в мочевом пузыре при интерстициальном цистите (Bladder Pain/Interstitial Cystitis Symptom Score, BPIC-SS; Version 3.0) [237]. Данный опросник состоит из 9 вопросов, максимальное количество баллов 38. При заполнении опросника учитывается частота возникновения различной болевой симптоматики в области мочевого пузыря.
3. Индекс симптомов Университета Висконсина (University Of Wisconsin Symptom Instrument, UWSI) [168]. Опросник состоит из 25 вопросов, максимальное количество баллов 150. Используется для определения частоты возникновения сопутствующей симптоматики (головная боль, боль в пояснице, головокружение, чувство нехватки воздуха, шум в ушах, спазмы в животе и т.д.) и жалоб, связанных с дискомфортом в малом тазу, характерном для СБМП.
4. Индекс симптомов интерстициального цистита О Лири-Санта (O Leary-Sant Interstitial Cystitis Symptoms Index, ICSI) [241]. Состоит из 4 вопросов, каждый из которых оценивается от 0 до 5 баллов. Максимальная сумма баллов 20. Вопросы касаются выраженности основных симптомов СБМП за последний месяц до анкетирования: как часто были императивные позывы на мочеиспускание, как часто необходимость мочиться менее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания, как часто возникает необходимость мочиться ночью, а также оценивается длительность болей в мочевом пузыре.
5. Показатель проблем, связанных с интерстициальным циститом (Interstitial Cystitis Problem Index, ICPI) [241]. Данный опросник предложен теми же авторами, что и предыдущий опросник, и также состоит из 4 вопросов, за ответы на которые присваивается от 0 до 5 баллов. Максимальная сумма баллов составляет 20. Но в отличие от предыдущего опросника в данной анкете оценивается влияние симптомов СБМП на повседневную жизнь, то есть фактически оценивается качество жизни пациентов.
6. Показатель мочеполовой боли у женщин (Female Genitourinary Pain Index, F-GUPI) [260] Опросник состоит из двух частей: первая часть характеризует ощущения пациента в течение предшествующих 24 часов (F-GUPI 24), вторая часть в течение последних семи дней (F-GUPI 7). Данный опросник состоит из 9 вопросов, максимальная сумма баллов составляет 45. Вопросы касаются дискомфорта в области мочевого пузыря, малого таза, насколько присутствующий дискомфорт ухудшает качество жизни.
7. Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D) [216]. Данный опросник состоит из 20 вопросов, каждый из которых определяет выраженность одного из симптомов депрессии и ответ на который проранжирован от 0 (симптом обнаруживается очень редко или вообще никогда) до 3 (симптом присутствует постоянно). Максимальная сумма баллов 60.
8. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). Данная шкала используется для определения интенсивности болевого синдрома. Минимальное значение 0 баллов, характеризуется полным отсутствием болевого синдрома; максимальное значение 10 баллов, что соответствует нестерпимой боли (рисунок 1).